Este documento fornece um resumo dos principais pontos sobre tratamentos cirúrgicos para homens subférteis. Ele discute varicocelectomia, reversão de vasectomia, tratamento de obstruções nos dutos e extração de espermatozóides. O documento também diferencia entre azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva.

1. Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo

2. Objetivos
Conhecer os tratamentos cirúrgicos
disponíveis para o homem subfértil,
indicações e resultados.
Conhecer as técnicas cirúrgicas de
extração de espermatozóides na
reprodução assistida, indicações e
resultados.
Esteves, 2

3. Cenário Atual
8% dos
atendimentos
urológicos
englobando homens
na idade reprodutiva
referem-se à queixas
de infertilidade.
Vital and Health Statistics, series 23, no. 26, CDC 2002; www.cdc.gov
Esteves, 3

4. Fatores Causais na
Infertilidade Masculina
2.383
homens
inférteis
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
Esteves, 4
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

5. Tratamento Cirúrgico
Extração
Convencional
Espermatozóides
Azoospermia
Varicocele
Obstrutiva
Obstrução Azoospermia
Sistema Não-
Ductal obstrutiva
Esteves, 5

6. Varicocele
• Efeitos
Tratamento Cirúrgico
• 35% dos • Diminuição estresse oxidativo
casos
Varicocele
• Melhora integridade DNA espermático
infertilidade • Melhora qualidade seminal
masculina • Aumento chances gestação
espontânea ou assistida
• Indicações:
Varicocele clínica (palpável) associada à
alteração parâmetros seminais
Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.
Esteves, 6 Adv Urol 2012; 2012:597495

7. Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Fertil Steril 2007;88:639–48.
Esteves, 7

8. Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Técnica Ligadura vv. Ligadura vv. Recidiva Risco Gravidez
Espermáticas espermáticas hidrocele
internas externas Pos-op
Retroperitoneal
Sim Não 7-35% 6-10% 25-55%
(Palomo)
Laparoscópica Sim Não 2-7% 0-9% 14-42%
Embolização Sim Não 2-24% NR 20-40%
Inguinal
Macroscópica Sim Sim 0-37% 7% 34-39%
(Ivanissevich)
Subinguinal
Microcirúrgica
Sim Sim 0-1% 0-1,6% 33-56%
Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.
Adv Urol 2012; 2012:597495
Esteves, 8

9. Miyaoka & Esteves. Critical appraisal on the role of varicocele in male infertility.
Esteves, 9
Adv Urol 2012; 2012:597495

10. Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Normalização Melhora Potencial Fértil:
Potencial Fértil:
Resultados
Gravidez TRA
Espontânea
Resultados Extração
Espermatozóides na
ANO
Esteves, 10

11. Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Clinical Outcome of Intracytoplasmic Sperm Injection in Infertile Men
With Treated and Untreated Clinical Varicocele
SC Esteves, FV Oliveira, RP Bertolla
ANDROFERT, Campinas, BRAZIL and Division of Urology,
São Paulo Federal University, São Paulo, BRAZIL.
The Journal of Urology; Vol. 184: 1442-1446, October 2010
Tratamento
microcirúrgico antes ICSI
(N=80)
ICSI na presença da
varicocele (N=162)
Esteves, 11

12. Varicocele & Azoospermia
Resultados da Varicocelectomia microcirúrgica para Homens com
Azoospermia Não-obstrutiva e Varicocele Clínica
Esteves & Glina Weedin et al. Meta-
Análise
No. de Pacientes 17 233
Idade (média) 34,2 30,1
Sptz Móveis Ejaculado Pos-op.; N (%) 6/17 (35,3) 91/233 (39,0)
Concentração Sptz Pós-op. (média; x106/mL) 0,8 (0,1-1,8) 1,6 ± 1,2
Intervalo entre Cirurgia e Presença Sptz (meses) 5 (3-9) NR
Resultado pela Histopatologia Testicular; N (%)*
Hipoespermatogênese 5/6 (83,3) 30/55 (54,5)
Parada de Maturação 3/5 (75,0) 24/57 (42,0)
Sertoli-cell only 0/6 (0,0) 5/44 (11,4)
Gestação Espontânea; N (%) 1 (5,8) 14 (6,0)
Seguimento (média; meses) 18,9 13,3
Adaptado de: Esteves SC: Varicocele. In: S.J. Parekattil and A. Agarwal (eds.), Male
Infertility: Contemporary Clinical Approaches, Andrology, ART & Antioxidants,
DOI 10.1007/978-1-4614-3335-4_24, Springer Science+Business Media New York 2012
Esteves, 12

13. Varicocele: Tratamento Cirúrgico
Sperm Retrieval and Intracytoplasmic Sperm Injection in Men
With Nonobstructive Azoospermia, and Treated and Untreated
Varicocele
K Inci, M Hascicek, O Kara et al. Department of Urology, School of Medicine,
Hacettepe University, Ankara, Turkey.
The Journal of Urology; Vol. 182: 1500-1505, October 2009
Sucesso Extração Sptz
Tratamento
microcirúrgico antes OR: 2.63 (95% CI: 1.05-6.60; P=0.03)
extração
espermatozóides (N=66) 53%
Extração Sptz na 30%
presença varicocele
(N=30)
Treated Varicocele
Untreated Varicocele

14. Tratamento Cirúrgico na Infertilidade
Masculina - Obstruções
Dutos
Ejaculatórios
Epidídimo
Deferente
Esteves, 14

15. Deferentes e Epidídimo
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

16. Reversão de Vasectomia
Macro vs microcirúrgica
100
88
90
80
70 59
60 49
50 patência (%)
40 32 gravidez (%)
30
20
10
0
Macro Micro
Derrick 1973 Owen 1977
Lee & McLoughlin 1980 Silber 1977
Soonawala, Lal 1984 Lee & McLoughlin 1980
Middleton 1987 Cos et al. 1983
Meinertz 1990 Requeda et al. 1983
Kabalin 1991 Owen & Kapila 1984
Soonawala, Lal 1984
Lee 1986
VVSG 1991
Esteves, 16
Fox 1994

17. Reversão Microcirúrgica Vasectomia
Autor N Técnica Patência Gravidez
(%) (%)
Vasovasostomia
Belker et al. 1991 1.247 Plano único, modificada 89 57
Dois planos 86 51
Boorjian & Lipkin 2004 159 Dois planos 95 83
Chan & Goldstein 2004 1.048 Dois planos 99 54
Kolettis et al. 2006 34 Ambas 76 35
Vasoepididimostomia
Silber 1978 139 Término-lateral 78 56
Thomas 1987 137 Término-lateral 79 50
Berger 1998 12 Triangulação 92 NR
Marmar 2000 9 Triangulação modificada 78 22
Chan et al. 2005 68 Triangulação 84 40
Término-terminal 73
Término-lateral 74
Schiff et al. 2005 153 Intussuscepção (sutura tripla) 84
Intussuscepção (sutura NR
dupla) 80
Esteves et al. Surgical treatment of male infertility in the era of ICSI.
Esteves, 17 CLINICS 2011; 66:1462-77.

18. Reversão da Vasectomia:
Obstrução Epididimária vs
Intervalo de Obstrução
Espermatozóides ausentes nos
% 30 côtos deferenciais 80
75
25
Taxa de Gravidez (%) 70
60
20
53 50
15
44 40
10 30 30
20
5
10
9% 14% 20% 27%
0 0
<3 3-8 9-14 >/= 15
intervalo de obstrução (anos)
Belker, Thomas Jr, Fuchs, Konnak Sharlip: Vasovasostomy Study Group.
Esteves, 18 J Urol 145, 1991

19. Reversão Vasectomia
Fatores Prognósticos Sucesso Cirúrgico:
1. Tempo de obstrução
2. Presença de granuloma espermático (efeito protetor)
3. Hidrocele (obstrução epididimária?)
Fatores prognósticos intra-operatórios:
1. Experiência/técnica do cirurgião (microcirurgia)
2. Avaliação microscópica do fluido (espermatozóides)
3. Avaliação macroscópica do fluido (claro e fluido)
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
Esteves, 19
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

20. Obstrução Ductos Ejaculatórios
Diâmetro A-P (USTR):
> 1,5 cm
USTR
Obstrução Obstrução
TC/RNM congênita adquirida
coil endoretal Cisto prostático Iatrogênica
Cisto duto Pós-infecção
Aspectos Clínicos: ejaculador
Azoospermia Obstrutiva
Hipospermia (<1,5 mL)
pH ácido sêmen: <7,2
~30% casos AO + hipospermia
Esteves, 20

21. Tratamento Cirúrgico:
Obstrução Dutos Ejaculatórios
Ressecção Transuretral dos Ductos
Ejaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.
Esteves, 21

22. Indicações Técnica Resultados
Preferencial
Varicocele Varicocele Clínica Microcirúrgica Melhora sêmen: 70%
associada alterações subinguinal Gestação*: 30-40%
seminais (inclusive
azoospermia)
Obstrução Vasectomia Vasovasostomia/ Patência: 50-95%;
Deferente/ Infecções Vasoepididimostomia Gestação*: 30-75%
Epidídimo Herniorrafia Microcirúrgica
Obstrução Congênitas ou Ressecção TU Patência: 50-75%
Duto Adquiridas endoscópica Gestação*: 20-30%
Ejaculatório
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

23. Tratamento Cirúrgico
Extração
Convencional
Espermatozóides
Azoospermia
Varicocele
Obstrutiva
Azoospermia
Reversão
Não-
Vasectomia
obstrutiva
Obstrução
ductos
ejaculatórios
Esteves, 23

24. Azoospermia: Definições
• Ausência completa espermatozóides
Azoospermia no ejaculado após a centrifugação
• 1-3% população masculina
Prevalência • 10% homens inférteis
• Obstrutiva
Tipos • Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
Esteves, 24
CLINICS 2011;66:1-10.

25. Azoospermia
Não-
Obstrutiva obstrutiva
• Produção normal Sptz • Produção Sptz muito
deficiente ou ausente
• Bloqueio mecânico
• Criptorquidia, orquite,
• Vasectomia, pós-infecção, radiação ionizante,
genética quimioterapia, trauma,
genética, gonadotoxinas,
idiopática
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Esteves, 25 Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

26. Técnicas Extração Espermatozóides
Técnica Acrônimo Indicações
Aspiração percutânea de PESA Azoospermia obstrutiva (AO)
espermatozóides do epidídimo
Aspiração microcirúrgica de MESA Azoospermia obstrutiva (AO)
espermatozóides do epidídimo
Aspiração percutânea de TESA; AO: Falha PESA ; Agenesia
espermatozóides do testículo TEFNA epidídimo (ACVD)
ANO: Histologia testicular
favorável; sucesso tentativa
anterior de TESA
Extração de espermatozóides TESE AO: Falha PESA e TESA
do testículo (biópsia única ou Azoospermia não-obstrutiva (ANO)
múltipla)
Extração microcirúrgica de Micro- Azoospermia não-obstrutiva (ANO)
espermatozóides do testículo TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Esteves, 26 Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

27. Azoospermia Obstrutiva
http://androfert.com.br/videos
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.
In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone.
Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in
Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53

28. AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
100% 100% 97.9%
95.3%
Genética Vasectomia Pós-infecção Total
(N=30) (N=64) (N=48) (N=142)
Esteves SC, Verza Jr S, Prudencio C, Seol B. Success of percutaneous sperm
retrieval and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in obstructive azoospermic (OA)
men according to the cause of obstruction. Fertil Steril. 2010;94 (Suppl):S233.
Esteves, 28

29. ICSI c/Espermatozóides Ejaculados vs
Extraídos Cirurgicamente na Azoospermia
Obstrutiva
Ejaculado Epidídimo/Testículo
73,6
70 NS
48,5 46,3 51,3
43,2
20
12,1
Taxa Fertilização %TQE Gravidez (%) Aborto (%)
(%)
Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated
with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.
Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
Esteves, 29

30. Azoospermia
Não-
obstrutiva
• Produção Sptz muito
deficiente ou ausente
• Criptorquidia, orquite,
radiação ionizante,
quimioterapia, trauma,
genética, gonadotoxinas,
idiopática
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
Esteves, 30 CLINICS 2011;66:1-10.

31. Azoospermia Não-
Obstrutiva
Não-
tratável
 Geralmente testículos volume
reduzido/FSH elevado/”estéreis”
 Espermatogênese ausente ou muito
reduzida
 Padrão heterogêneo de produção nos
túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
Foco único de produção sufieiente para
extrair Sptz para ICSI
 Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Localização geográfica imprevisível
Esteves, 31

32. É Possível Predizer o Resultado da
Extração de SPtz na
Azoospermia Não-Obstrutiva?
Importância:
1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI .
2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado
ao procedimento cirúrgico.
Esteves, 32

33. Azoospermia Não-Obstrutiva
Valor Preditivo Métodos Não-invasivos
FSH Testosterona
Volume Testicular
Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus
conventional single-biopsy testicular sperm
extraction in nonobstructive azoospermia: a
prospective controlled study
Fertil Steril 2011; 96: S53
Esteves, 33

34. Valor Preditivo da Histologia Testicular
na Extração de Sptz na ANO
Sensibilidade Especificidade Acurácia
(95% CI) (95% CI) (%)
HYPO 93 (66-100) 70 (54-82)
81.9
MA 64 (31-89) 59 (44-73)
SCO 20 (08-37) 20 (07-41)
Esteves, 34 Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53

35. Valor Preditivo dos Marcadores na
Extração de Sptz na ANO
Marcadores refletem estado geral
Chance de encontrar Sptz
do testículo, mas não indicam a
depende da área mais avançada
existência de área focal com
de espermatogênese no interior
produção de Sptz num testículo
do testículo
disfuncional
A extração cirúrgica
é a única forma de
descobrir se existem
Sptz no testículo
Esteves, 35

36. Resultados das Técnicas
Convencionais de Extração de Sptz
na Azoospermia Não-Obstrutiva
Estudos Aspiração Biópsia
controlados percutânea aberta
(múltipla)
Friedler et al., 4/37 (11%) 16/37 (43%)
Human Reprod 12:1488, 1997
Ezeh et al. 5/35 (14%) 22/35 (63%)
Human Reprod 13:3075, 1998
Esteves, 36

37. TESE Convencional (biópsia aberta) na
Azoospermia Não-Obstrutiva
25
Número de pacientes
20
15
10
5
0
1 2 3 4 7 8 9 10 14
Número de Fragmentos Removidos na TESE
(biópsias abertas)
Ostad et al., Urology 52:692, 1998.
Esteves, 37

38. Azoospermia Não-Obstrutiva
Microdissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is)
de produção
– Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica
– Identificar locais produção
– Preservação vasculatura testicular
– Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
Esteves, 38

39. Assista o video: http://androfert.com.br/videos

40. Micro-TESE vs TESE
Taxas de Sucesso - Séries Controladas
Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Micro-
Okada et al. 2002 TESE
43%-53%
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
TESE
Esteves et al. 2011 25%-41%

41. Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
93%
Método Comparação pareada
P=0,0005 entre grupos
64% 64%
histológicos
45% P<0,0001
25%
20%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Esteves, 41

42. Conventional TESE Micro-TESE
Micro-TESE vs TESE
na ANO
Fragment weight Fragment weight
Quantidade de
Parênquima Testicular
Removido
TESE Micro- P-
Convencional TESE value
Parênquima removido 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
(mg)
Esteves, 42 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

43. Normal
Parada Maturação
Verza Jr & Esteves. Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012

44. Hipoespermatogênese
Sertoli cell-only
Verza Jr & Esteves. Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012

45. Relação entre Diâmetro do Túbulo
Seminífero e Presença de Sptz
420
400
380
Max. Tubule Diameter
360
N = 54; Tubule Diameter:
340
KW-H(1;54) = 25,213; p < 0,0001
320
300
280
260
240
220
200
180 Median
160 25%-75%
yes No 5%-95%
Raw Data
Presence of Sperm
Esteves, 45 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril, submitted

46. Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes 255
Taxa Sucesso (%) 51,1
No. ciclos ICSI 328
Idade (média ± SD)
Homem 37,0 ± 7,6
Mulher 32,4 ± 4,7
No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2
Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9
No. Transferências Embrionárias 298
No. Embriões Transferidos 2,4
No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)
No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)
Esteves, 46

47. Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Bebês Nascidos 102
Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)
Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7
Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601
Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3
No. Mortes Perinatais 6 (5,9)
No. Malformações (%) 3 (2,9)
Esteves, 47

48. Chance de Sucesso na Extração
de Sptz na ANO por Etiologia
 Criptorquidia 52-74%
 Varicocele 63-68%
 Infecção (orquite viral, etc) 67%
 Torsão >50%
 Radiação/quimioterapia 55-75%
 Genética (Klinefelter, microdeleção Y) 0-75%
 Idiopática 50-60%
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170;
2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Esteves, 48

49. Conclusões
Produção Espermática Normal
Sucesso Extração Sptz ~100%
Independe da causa de obstrução;
Independe da técnica de captação;
Independe da fonte (testículo ou epidídimo);
Resultados ICSI iguais (ou melhores) sêmen ejaculado.
Esteves, 49

50. Conclusões
Azoospermia Não-obstrutiva:
Forma mais grave de infertilidade masculina
Não é sinônimo de esterilidade
Marcadores não-invasivos não são preditivos.
Sítios isolados de produção espermática
~40-50% casos
Localização geográfica imprevisível
Micro-TESE:
Taxa sucesso extração Sptz signitivamente maior
Oferece chance real de paternidade biológica
Esteves, 50