Enviar búsqueda
Cargar
Mo Va Dong Thanh Bung
•
1 recomendación
•
566 vistas
sangbsdk
Seguir
mo va dong thanh bung
Leer menos
Leer más
Educación
Deportes
Denunciar
Compartir
Denunciar
Compartir
1 de 6
Descargar ahora
Descargar para leer sin conexión
Recomendados
Tham Do O Bung
Tham Do O Bung
sangbsdk
Caithuocla
Caithuocla
sangbsdk
Mo Ong Tieu Hoa
Mo Ong Tieu Hoa
sangbsdk
Khau Noi Ruot
Khau Noi Ruot
sangbsdk
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Khoa Dương
Dao tao Tham van 6
Dao tao Tham van 6
foreman
Do Hau Mon Ok
Do Hau Mon Ok
Khoa Dương
Hau Mon Nhan Tao Ok
Hau Mon Nhan Tao Ok
Khoa Dương
Recomendados
Tham Do O Bung
Tham Do O Bung
sangbsdk
Caithuocla
Caithuocla
sangbsdk
Mo Ong Tieu Hoa
Mo Ong Tieu Hoa
sangbsdk
Khau Noi Ruot
Khau Noi Ruot
sangbsdk
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Khoa Dương
Dao tao Tham van 6
Dao tao Tham van 6
foreman
Do Hau Mon Ok
Do Hau Mon Ok
Khoa Dương
Hau Mon Nhan Tao Ok
Hau Mon Nhan Tao Ok
Khoa Dương
Tran Dich Mang Phoi Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Khoa Dương
Genou 1
Genou 1
sangbsdk
Genou 2
Genou 2
sangbsdk
Phan Tich Httt Bang Um Le
Phan Tich Httt Bang Um Le
gueste9722d
Tri Ok
Tri Ok
Khoa Dương
Viem Ruot Thua Ok
Viem Ruot Thua Ok
Khoa Dương
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
nataliej4
Nd146
Nd146
guest5619e2
Xoan Dai Trang Ok
Xoan Dai Trang Ok
Khoa Dương
Phinh Dm Chu Bung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Khoa Dương
Tam ly tri lieu la gi?
Tam ly tri lieu la gi?
foreman
Dan Luu Ok
Dan Luu Ok
Khoa Dương
Giáo dục de phát trien
Giáo dục de phát trien
foreman
Ky Nang Ok
Ky Nang Ok
Khoa Dương
Bien Chung Ok
Bien Chung Ok
Khoa Dương
Tham Van 1
Tham Van 1
foreman
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Khoa Dương
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Khoa Dương
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
nataliej4
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
youngunoistalented1995
Giáo Trình Ngắn Mạch Trong Hệ Thống Điện
Giáo Trình Ngắn Mạch Trong Hệ Thống Điện
nataliej4
Tham Van2
Tham Van2
foreman
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
Tran Dich Mang Phoi Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Khoa Dương
Genou 1
Genou 1
sangbsdk
Genou 2
Genou 2
sangbsdk
Phan Tich Httt Bang Um Le
Phan Tich Httt Bang Um Le
gueste9722d
Tri Ok
Tri Ok
Khoa Dương
Viem Ruot Thua Ok
Viem Ruot Thua Ok
Khoa Dương
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
nataliej4
Nd146
Nd146
guest5619e2
Xoan Dai Trang Ok
Xoan Dai Trang Ok
Khoa Dương
Phinh Dm Chu Bung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Khoa Dương
Tam ly tri lieu la gi?
Tam ly tri lieu la gi?
foreman
Dan Luu Ok
Dan Luu Ok
Khoa Dương
Giáo dục de phát trien
Giáo dục de phát trien
foreman
Ky Nang Ok
Ky Nang Ok
Khoa Dương
Bien Chung Ok
Bien Chung Ok
Khoa Dương
Tham Van 1
Tham Van 1
foreman
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Khoa Dương
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Khoa Dương
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
nataliej4
La actualidad más candente
(19)
Tran Dich Mang Phoi Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Genou 1
Genou 1
Genou 2
Genou 2
Phan Tich Httt Bang Um Le
Phan Tich Httt Bang Um Le
Tri Ok
Tri Ok
Viem Ruot Thua Ok
Viem Ruot Thua Ok
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Nd146
Nd146
Xoan Dai Trang Ok
Xoan Dai Trang Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Tam ly tri lieu la gi?
Tam ly tri lieu la gi?
Dan Luu Ok
Dan Luu Ok
Giáo dục de phát trien
Giáo dục de phát trien
Ky Nang Ok
Ky Nang Ok
Bien Chung Ok
Bien Chung Ok
Tham Van 1
Tham Van 1
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
Similar a Mo Va Dong Thanh Bung
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
youngunoistalented1995
Giáo Trình Ngắn Mạch Trong Hệ Thống Điện
Giáo Trình Ngắn Mạch Trong Hệ Thống Điện
nataliej4
Tham Van2
Tham Van2
foreman
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
sangbsdk
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
sangbsdk
534894r8+4
534894r8+4
huuquan0101
Bai 20 rhm
Bai 20 rhm
thuccotruyen
free jav, video jav, jav download
free jav, video jav, jav download
xuan ty
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
share-connect Blog
Đồ Án Công Nghệ & Dây Chuyền Sản Xuất Thuốc Viên
Đồ Án Công Nghệ & Dây Chuyền Sản Xuất Thuốc Viên
nataliej4
Trieu chung hoc uiv
Trieu chung hoc uiv
Nguyen Binh
Xa hoi hoc suc khoe
Xa hoi hoc suc khoe
foreman
5.tran duc ngon
5.tran duc ngon
anthao1
Siêu âm tụy
Siêu âm tụy
Nguyễn Cảnh
Duong mo nguc khau vt tim phoi
Duong mo nguc khau vt tim phoi
vinhvd12
Mẫu co cứng
Mẫu co cứng
Nguyễn Bá Khánh Hòa
U xuong
U xuong
Phùng Long
Thi cong lap dat duong ong cap nuoc va thoat nuoc
Thi cong lap dat duong ong cap nuoc va thoat nuoc
Bowen Ngo
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Yugi Mina Susu
Vận động trị liệu
Vận động trị liệu
Nguyễn Bá Khánh Hòa
Similar a Mo Va Dong Thanh Bung
(20)
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Giáo Trình Ngắn Mạch Trong Hệ Thống Điện
Giáo Trình Ngắn Mạch Trong Hệ Thống Điện
Tham Van2
Tham Van2
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
534894r8+4
534894r8+4
Bai 20 rhm
Bai 20 rhm
free jav, video jav, jav download
free jav, video jav, jav download
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Đồ Án Công Nghệ & Dây Chuyền Sản Xuất Thuốc Viên
Đồ Án Công Nghệ & Dây Chuyền Sản Xuất Thuốc Viên
Trieu chung hoc uiv
Trieu chung hoc uiv
Xa hoi hoc suc khoe
Xa hoi hoc suc khoe
5.tran duc ngon
5.tran duc ngon
Siêu âm tụy
Siêu âm tụy
Duong mo nguc khau vt tim phoi
Duong mo nguc khau vt tim phoi
Mẫu co cứng
Mẫu co cứng
U xuong
U xuong
Thi cong lap dat duong ong cap nuoc va thoat nuoc
Thi cong lap dat duong ong cap nuoc va thoat nuoc
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Vận động trị liệu
Vận động trị liệu
Más de sangbsdk
minh da co mot thoi gian nhu the
minh da co mot thoi gian nhu the
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
SvaÍVong c
SvaÍVong c
sangbsdk
2biquyet
2biquyet
sangbsdk
Pn A I D S
Pn A I D S
sangbsdk
Buom Std
Buom Std
sangbsdk
Buomphong
Buomphong
sangbsdk
Tu Duy Dich Chuyen
Tu Duy Dich Chuyen
sangbsdk
B8.The Power Of Imagination
B8.The Power Of Imagination
sangbsdk
Suc Manh Cua Nao Bo
Suc Manh Cua Nao Bo
sangbsdk
8 Nagn Luc Tu Duy
8 Nagn Luc Tu Duy
sangbsdk
yahoo
yahoo
sangbsdk
The Power Of Memory
The Power Of Memory
sangbsdk
Thinking Hats
Thinking Hats
sangbsdk
B1.Mindmap Lesson
B1.Mindmap Lesson
sangbsdk
Phoi Thai
Phoi Thai
sangbsdk
Di Tgruyen Y Hoc
Di Tgruyen Y Hoc
sangbsdk
Histology Introduction
Histology Introduction
sangbsdk
Sinh Hoc Tap 3
Sinh Hoc Tap 3
sangbsdk
Más de sangbsdk
(20)
minh da co mot thoi gian nhu the
minh da co mot thoi gian nhu the
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
SvaÍVong c
SvaÍVong c
2biquyet
2biquyet
Pn A I D S
Pn A I D S
Buom Std
Buom Std
Buomphong
Buomphong
Tu Duy Dich Chuyen
Tu Duy Dich Chuyen
B8.The Power Of Imagination
B8.The Power Of Imagination
Suc Manh Cua Nao Bo
Suc Manh Cua Nao Bo
8 Nagn Luc Tu Duy
8 Nagn Luc Tu Duy
yahoo
yahoo
The Power Of Memory
The Power Of Memory
Thinking Hats
Thinking Hats
B1.Mindmap Lesson
B1.Mindmap Lesson
Phoi Thai
Phoi Thai
Di Tgruyen Y Hoc
Di Tgruyen Y Hoc
Histology Introduction
Histology Introduction
Sinh Hoc Tap 3
Sinh Hoc Tap 3
Último
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
Nguyen Thanh Tu Collection
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
hoanhv296
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
namc250
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
hoangtuansinh1
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Yhoccongdong.com
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
THAO316680
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
Điện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
myvh40253
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
Nguyen Thanh Tu Collection
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
Nguyen Thanh Tu Collection
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
dtlnnm
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
TrnHoa46
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
hoangvubaongoc112011
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Nguyen Thanh Tu Collection
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Nguyen Thanh Tu Collection
Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................
TrnHoa46
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
myvh40253
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
KhnhHuyn546843
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
hoangtuansinh1
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
Nmmeomeo
Último
(20)
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
BỘ LUYỆN NGHE VÀO 10 TIẾNG ANH DẠNG TRẮC NGHIỆM 4 CÂU TRẢ LỜI - CÓ FILE NGHE.pdf
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
Kiểm tra cuối học kì 1 sinh học 12 đề tham khảo
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
CD21 Exercise 2.1 KEY.docx tieng anh cho
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
Các điều kiện bảo hiểm trong bảo hiểm hàng hoá
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI KỸ NĂNG VIẾT ĐOẠN VĂN NGHỊ LUẬN XÃ HỘI 200 C...
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
Nhiễm khuẩn tiêu hóa-Tiêu chảy do vi khuẩn.pptx
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
Chuong trinh dao tao Su pham Khoa hoc tu nhien, ma nganh - 7140247.pdf
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
Mo Va Dong Thanh Bung
1.
4. Më vµ
®ãng thµnh bông Môc tiªu: 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c tiªu chuÈn cña mét ®−êng më bông tèt. 2. Tr×nh bµy ®−îc kü thuËt chung vÒ më vµ ®ãng thµnh bông. 3. M« t¶ ®−îc mét sè ®−êng më bông th−êng gÆp. 1. §¹i c−¬ng C¸c phÉu thuËt trong æ bông hiÖn nay ®−îc chia lµm hai kiÓu nh− sau: - PhÉu thuËt qua néi soi æ bông (th−êng gäi lµ mæ kÝn ): kh«ng cÇn r¹ch më thµnh bông mµ chØ cÇn chäc Troca cña m¸y néi soi qua thµnh bông råi luån c¸c dông cô vµo vµ nh×n trªn mµn h×nh ®Ó tiÕn hµnh thñ thuËt. - PhÉu thuËt më th«ng th−êng: lµ kiÓu mæ kinh ®iÓn, phÉu thuËt nµy cÇn cã ®−êng r¹ch ë thµnh bông, më mét ®−êng vµo trong æ bông ®Ó nh×n b»ng m¾t th−êng vµ thao t¸c trùc tiÕp b»ng tay cña phÉu thuËt viªn qua c¸c dông cô phÉu thuËt. Tïy thuéc vµo tõng bÖnh lý cô thÓ, ®iÒu kiÖn trang bÞ vµ phÉu thuËt viªn mµ cã thÓ quyÕt ®Þnh chän kiÓu mæ nµo thÝch hîp. Trong ph¹m vi bµi nµy chØ ®Ò cËp tíi kü thuËt më vµ ®ãng thµnh bông cho c¸c phÉu thuËt më, vÒ kü thuËt mæ néi soi sÏ ®−îc tr×nh bµy trong mét bµi kh¸c. Tiªu chuÈn cña mét ®−êng më bông tèt - T¹o mét lèi vµo gÇn nhÊt ®Õn t¹ng cÇn phÉu thuËt, ®−êng r¹ch ®ñ réng, ®¶m b¶o thao t¸c dÔ dµng vµ an toµn. - Ýt g©y th−¬ng tæn vÒ gi¶i phÉu: Ýt hoÆc kh«ng c¾t ngang c¸c c¬, m¹ch m¸u vµ thÇn kinh. - Cã thÓ kÐo dµi ®−êng r¹ch khi cÇn thiÕt. - §ãng l¹i dÔ dµng vµ ch¾c, tr¸nh sæ bông vÒ sau. - §¶m b¶o mü thuËt, nhÊt lµ víi phô n÷. H×nh 4.1. ThiÕt ®å c¾t ngang thµnh bông tr−íc. A. C¾t ngang vïng trªn rèn. B. C¾t ngang vïng d−íi rèn. 1. C©n n«ng vµ tæ chøc mì d−íi da. 2. C¬ chÐo ngoµi, 3.C¬ chÐo trong. 4. C¬ ngang. 5. C¬ th¼ng. 6. C©n ngang. 7. M¹c ngang. 8. Phóc m¹c tr−íc. 9. D©y ch»ng trßn. 10. C¬ th¸p. 11. §éng m¹ch rèn. 12. Rèn. 13. Nh¸nh ®éng m¹ch th−îng vÞ tr−íc. 14. C©n rèn tr−íc bµng quang. 26
2.
2. kü thuËt
chung vÒ më thµnh bông Tïy tõng lo¹i phÉu thuËt mµ cã nh÷ng ®−êng r¹ch t−¬ng øng nhÊt ®Þnh, vÞ trÝ ®øng cña ng−êi mæ kh«ng bÞ v−íng tay, th«ng th−êng mæ vïng trªn rèn ng−êi mæ ®øng bªn ph¶i, vïng d−íi rèn ng−êi mæ ®øng bªn tr¸i. BÖnh nh©n n»m ngöa trªn bµn mæ, gi¶m ®au: g©y mª, g©y tª tñy sèng hoÆc t¹i chç. 2.1. R¹ch da - X¸c ®Þnh ®−êng r¹ch. - Dïng dao mæ th−êng ®Ó r¹ch da, b¾t ®Çu r¹ch th× cÇm dao vu«ng gãc víi mÆt da, sau ®ã nghiªng 45 ®é vµ khi ®Õn cuèi ®−êng r¹ch l−ìi dao l¹i vu«ng gãc víi mÆt da. §−êng r¹ch ph¶i liªn tôc, s¾c gän, kh«ng nham nhë trªn toµn bé ®−êng r¹ch. - R¹ch tæ chøc d−íi da: dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn, nÕu dïng dao ®iÖn th× Ýt bÞ ch¶y m¸u h¬n, cÇm m¸u nh÷ng chç ch¶y m¸u trªn ®−êng r¹ch. 2.2. R¹ch líp c©n c¬ Dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn, ph¶i r¹ch hÕt chiÒu dµi cña ®−êng r¹ch da, nÕu cã c¾t ngang c¬ th× ph¶i cÇm m¸u kü. HÕt líp c©n c¬ sÏ tíi m¹c ngang vµ phóc m¹c. 2.3. R¹ch m¹c ngang vµ phóc m¹c Ph¶i t¹o nÕp phóc m¹c ®Ó më vµo æ bông, tr¸nh lµm th−¬ng tæn c¸c t¹ng n»m ë bªn d−íi. H×nh 4.2. Lµm nÕp phóc m¹c H×nh 4.3. Më phóc m¹c Lµm nÕp phóc m¹c vµ më vµo æ bông: - Dïng mét kÑp Kocher kh«ng cã mÊu hoÆc kÑp r¨ng chuét (Chaput) kÑp vµo phóc m¹c ë gi÷a vÕt mæ råi ®−a cho ng−êi phô gi÷ n©ng lªn. 27
3.
- Ng−êi mæ
dïng mét kÑp phÉu tÝch kÑp vµo phóc m¹c, ®èi diÖn vµ c¸ch kÑp tr−íc kho¶ng 1 cm, cïng n©ng lªn t¹o thµnh mét nÕp phóc m¹c c¸ch biÖt víi c¸c t¹ng ë d−íi (H×nh 4.2.) - Dïng dao hoÆc kÐo r¹ch phóc m¹c ë trªn nÕp nµy, sau khi më phóc m¹c lµ vµo tíi æ bông (H×nh 4.3.) NÕu cã ruét hoÆc m¹c nèi lín lßi ra th× dïng g¹c lín chÌn vµo. Më réng phóc m¹c xuèng d−íi: Qua lç më phóc m¹c, ng−êi mæ luån ngãn trá vµ ngãn gi÷a tay tr¸i vµo trong æ bông n©ng thµnh bông phÝa bªn ph¶i cña vÕt mæ lªn, tay ph¶i cÇm dao th−êng hoÆc dao ®iÖn r¹ch phóc m¹c ®Õn c¸ch ®Çu d−íi cña vÕt mæ 1 cm th× dõng l¹i (H×nh 4.4.) Më réng phóc m¹c lªn trªn: Ng−êi mæ dïng ngãn trá tay tr¸i n©ng mÐp vÕt mæ phÝa m×nh, ng−êi phô còng dïng ngãn trá tay tr¸i n©ng mÐp vÕt mæ ®èi diÖn. Tay ph¶i cña ng−êi mæ cÇm kÐo hoÆc dao ®iÖn c¾t phóc m¹c ®Õn c¸ch ®Çu trªn vÕt mæ 1 cm th× dõng l¹i. (H×nh 4.5). Trong qu¸ tr×nh më thµnh bông, nÕu cã c¸c t¹ng ¸p s¸t hoÆc dÝnh vµo phóc m¹c thµnh bông th× ph¶i rÊt cÈn thËn, kh«ng ®−îc lµm th−¬ng tæn c¸c t¹ng ë bªn trong, khi më réng thµnh bông vÒ hai phÝa nÕu cã nh÷ng m¹ch m¸u nhá bÞ c¾t ch¶y m¸u th× ph¶i cÇm m¸u kü. H×nh 4.5. Më réng phóc m¹c lªn trªn. H×nh 4.4. Më réng phóc m¹c xuèng d−íi. 2.4. Bäc c¶ hai mÐp vÕt mæ Dïng g¹c lín bäc kÝn hai mÐp vÕt mæ nh»m tr¸nh c¸c nhiÔm khuÈn lan vµo vÕt mæ trong qu¸ tr×nh phÉu thuËt. 3. Kü thuËt chung vÒ ®ãng thµnh bông Sau khi c¸c thñ thuËt trong æ bông ®· hoµn thµnh, tïy theo ®−êng mæ bông vµ tÝnh chÊt cña tõng phÉu thuËt mµ ®ãng bông. 3.1. §ãng thµnh bông theo líp gi¶i phÉu 28
4.
Thùc hiÖn cho
nh÷ng ®−êng mæ d−íi rèn vµ phÉu thuËt v« khuÈn. - Kh©u líp phóc m¹c riªng biÖt, cã thÓ kh©u v¾t, kh©u tói, mÐp phóc m¹c ph¶i lén ra ngoµi ®Ó tr¸nh c¸c t¹ng dÝnh vµo mÆt trong vÕt mæ. - §ãng líp c©n c¬: Kh©u b»ng chØ bÒn, ch¾c, kh«ng tiªu hoÆc tiªu chËm, víi nh÷ng mòi kh©u rêi. Víi c¸c lo¹i chØ nh©n t¹o tiªu chËm, trong c¸c phÉu thuËt s¹ch, cã thÓ kh©u v¾t. - Kh©u líp mì d−íi da b»ng chØ tù tiªu. - Kh©u da: Víi c¸c phÉu thuËt s¹ch, v« khuÈn, chØ liÒn kim 3-0, 4-0, cã thÓ kh©u trong da b»ng mét ®−êng kh©u v¾t hai mÐp vÕt mæ. Th«ng th−êng kh©u da mòi rêi b»ng chØ kh«ng tiªu, chó ý sao cho hai mÐp c¾t cña da ¸p s¸t ®óng vµo nhau, tr¸nh bÞ chång mÐp hoÆc lÖch mÐp da (H×nh 4.6) §ãng bông theo líp gi¶i phÉu lµ nguyªn t¾c, ®Ó phôc håi l¹i ®óng c¸c líp gi¶i phÉu cña thµnh bông, cã −u ®iÓm sÑo mæ rÊt ch¾c kh«ng cã nh÷ng kho¶ng chÕt gi÷a c¸c líp kh©u. H×nh 4.6. Kh©u da. H×nh 4.7. §ãng bông 1 líp da hë. 3.2. §ãng thµnh bông hai líp Th−êng ¸p dông cho mæ ®−êng gi÷a trªn rèn. - Kh©u phóc m¹c vµ c©n c¬ hai mÐp l¹i víi nhau b»ng chØ kh«ng tiªu hoÆc tiªu chËm sè 1 hay sè 0. - Kh©u da: Th−êng kh©u kiÓu mòi rêi (H×nh 4.6.) 3.3. §ãng thµnh bông mét líp - Kh©u mét líp da hë: dµnh cho nh÷ng phÉu thuËt nhiÔm khuÈn, kh©u phóc m¹c vµ c©n c¬ lµm mét líp b»ng chØ sè 1 hay sè 0, kh«ng tiªu, mòi rêi. Sau khi buéc chØ kh«ng c¾t chØ thõa mµ tóm l¹i thµnh tõng bói, kh«ng kh©u da (®Ó hë), thay b¨ng hµng ngµy (H×nh 4.7). Sau hai tuÇn lÔ líp phóc m¹c vµ c©n c¬ ®· liÒn ch¾c, c¾t rót tõng mòi chØ mét. Líp da sÏ tù liÒn hoÆc kh©u da th× hai nÕu cÇn. - Kh©u mét líp da kÝn: dïng trong nh÷ng tr−êng hîp mæ viªm phóc m¹c nÆng, vÕt mæ cã nguy c¬ nhiÔm khuÈn rÊt cao, kh©u mét líp ®i tõ da xuyªn vµo tíi phóc m¹c cña mét mÐp vÕt mæ (gåm tÊt c¶ c¸c líp) vµ tiÕp tôc tõ phóc m¹c ra tíi da cña mÐp vÕt mæ ®èi diÖn råi th¾t chØ. Ph−¬ng ph¸p kh©u nµy ph¶i dïng c¸c lo¹i chØ kh«ng tiªu sè 1 hay 29
5.
sè 0 hoÆc
chØ kim lo¹i vµ kh©u b»ng c¸c mòi kh©u rêi, mòi nä c¸ch mòi kia kho¶ng 2 cm. Sau hai tuÇn hoÆc l©u h¬n, khi sÑo mæ liÒn ch¾c míi c¾t chØ. 4. mét sè ®−êng më bông th−êng gÆp 4.1. Më bông theo ®−êng tr¾ng gi÷a bông §©y lµ ®−êng mæ ®−îc ¸p dông nhiÒu nhÊt trong c¸c phÉu thuËt æ bông, ®−êng mæ nµy kh«ng c¾t ngang c¬, m¹ch m¸u, thÇn kinh, khi ®ãng bông phôc håi dÔ vµ sÑo ch¾c. VÒ gi¶i phÉu th× ®−êng tr¾ng gi÷a réng nhÊt lµ ë s¸t trªn vµ d−íi rèn, cµng xa rèn th× cµng nhá dÇn l¹i, v× thÕ nªn b¾t ®Çu t×m ®−êng gi÷a tõ gÇn rèn ®i ra xa dÇn ®Ó khái bÞ lÖch. Më bông ®−êng gi÷a trªn rèn (H×nh 4.8.1): R¹ch theo ®−êng tr¾ng gi÷a tõ mòi øc ®Õn rèn, ¸p dông cho c¸c phÉu thuËt ë tÇng trªn m¹c treo ®¹i trµng ngang, khi cÇn më réng cã thÓ kÐo dµi ®−êng r¹ch xuèng d−íi rèn. Më bông ®−êng gi÷a d−íi rèn (H×nh 4.8.3): - Dïng cho nh÷ng phÉu thuËt c¸c t¹ng ë tÇng d−íi m¹c treo ®¹i trµng ngang ®Õn tiÓu khung. - Tr−íc khi mæ cÇn ®Æt èng th«ng bµng quang ®Ó tr¸nh ch¹m ph¶i bµng quang khi kh«ng cÇn thiÕt. - R¹ch da tõ bê trªn x−¬ng mu tíi rèn theo ®−êng tr¾ng gi÷a. Chó ý ®−êng tr¾ng gi÷a d−íi rèn rÊt nhá, tõ 3 cm d−íi rèn trë xuèng c©n c¸c c¬ n«ng thµnh bông ®Òu ch¹y ra tr−íc c¬ th¼ng to nªn mÆt sau cña c¬ nµy trùc tiÕp víi m¹c ngang vµ phóc m¹c. §Ó tr¸nh bÞ lÖch nªn b¾t ®Çu tõ ngay d−íi rèn ®i xuèng, qua líp c©n sÏ thÊy thí däc cña c¬ th¼ng to hai bªn, banh r«ng ra ta sÏ thÊy m¹c ngang vµ phóc m¹c. - Khi ®ãng bông cÇn l−u ý kh©u riªng líp phóc m¹c ®Ó tr¸nh ruét dÝnh vµo vÕt mæ g©y t¾c ruét sau mæ. Líp c©n th−êng bÞ kÐo sang hai bªn, cÇn t×m ®Ó kh©u chÝnh x¸c, tr¸nh tho¸t vÞ vÕt mæ sau nµy. H×nh 4.8. C¸c ®−êng më bông theo ®−êng tr¾ng. 1. §−êng gi÷a trªn rèn. 2. §−êng gi÷a trªn vµ d−íi rèn. 3. §−êng gi÷a d−íi rèn. 4, 5. §−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to. 30
6.
Më bông ®−êng
gi÷a trªn vµ d−íi rèn (H×nh 4.8.2): §−êng mæ nµy ¸p dông cho c¸c phÉu thuËt æ bông cÇn th¨m dß réng r·i, ®−êng r¹ch theo ®−êng tr¾ng gi÷a mét phÇn ë phÝa trªn, mét phÇn ë phÝa d−íi vµ vßng qua bªn tr¸i rèn. 4.2. Më bông theo ®−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to (H×nh 4.8.4,5). §−êng r¹ch theo bê ngoµi c¬ th¼ng to, tïy tr−êng hîp mµ r¹ch ë bªn ph¶i, bªn tr¸i, ®o¹n trªn, ®o¹n d−íi hoÆc toµn bé ®−êng nµy. 4.3. Mét sè ®−êng më bông kh¸c - §−êng Mac - Burney: hoÆc ®−êng ngang ë hè chËu ph¶i ®Ó mæ viªm ruét thõa. Chó ý thµnh bông ë ®©y c¸c thí c©n c¬ chÐo lín ®i vu«ng gãc víi thí c©n c¬ chÐo bÐ vµ c¬ ngang bông, v× vËy sau khi r¹ch da ®−êng r¹ch ph¶i ®i theo c¸c thí c©n, kh«ng ®−îc c¾t ngang c©n, c¬. Khi ®ãng bông còng ph¶i kh©u tõng líp c©n c¬ theo ®óng tr×nh tù cña nã. (H×nh 4.9.2,3) - §−êng r¹ch vßng cung trªn x−¬ng mu ®Ó vµo bµng quang, tiÓu khung. - §−êng r¹ch d−íi bê s−ên bªn ph¶i hoÆc bªn tr¸i. - C¸c ®−êng r¹ch kh¸c cßn l¹i th−êng Ýt khi dïng nh− c¸c ®−êng r¹ch ngang, r¹ch vu«ng gãc phèi hîp... H×nh 4.9. C¸c ®−êng më bông kh¸c. 1. §−êng d−íi bê s−ên ph¶i. 2. §−êng Mac - Burney. 1 3. §−êng theo nÕp l»n bông ngang. 2 3 c©u hái l−îng gi¸: 1. Tr×nh bµy tiªu chuÈn cña mét ®−êng më bông tèt. 2. Tr×nh bµy c¸c b−íc kü thuËt më bông ®−êng gi÷a trªn rèn. 3. Tr×nh bµy c¸c b−íc kü thuËt ®ãng bông 3 líp. 4. Tr×nh bµy c¸ch ®ãng bông 2 líp. 5. Tr×nh bµy c¸ch ®ãng bông 1 líp. 6. KÓ c¸c ®−êng më bông chÝnh, ¸p dông. 31
Descargar ahora