Enviar búsqueda
Cargar
Tham Do O Bung
•
1 recomendación
•
479 vistas
sangbsdk
Seguir
tham do o bung
Leer menos
Leer más
Educación
Deportes
Denunciar
Compartir
Denunciar
Compartir
1 de 5
Descargar ahora
Descargar para leer sin conexión
Recomendados
Mo Va Dong Thanh Bung
Mo Va Dong Thanh Bung
sangbsdk
Mo Ong Tieu Hoa
Mo Ong Tieu Hoa
sangbsdk
Caithuocla
Caithuocla
sangbsdk
Khau Noi Ruot
Khau Noi Ruot
sangbsdk
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Khoa Dương
Do Hau Mon Ok
Do Hau Mon Ok
Khoa Dương
Dao tao Tham van 6
Dao tao Tham van 6
foreman
Tham van 5
Tham van 5
foreman
Recomendados
Mo Va Dong Thanh Bung
Mo Va Dong Thanh Bung
sangbsdk
Mo Ong Tieu Hoa
Mo Ong Tieu Hoa
sangbsdk
Caithuocla
Caithuocla
sangbsdk
Khau Noi Ruot
Khau Noi Ruot
sangbsdk
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Tran Khi Mp Tu Phat Ok
Khoa Dương
Do Hau Mon Ok
Do Hau Mon Ok
Khoa Dương
Dao tao Tham van 6
Dao tao Tham van 6
foreman
Tham van 5
Tham van 5
foreman
Tham Van gia dinh3
Tham Van gia dinh3
foreman
Hau Mon Nhan Tao Ok
Hau Mon Nhan Tao Ok
Khoa Dương
Tran Dich Mang Phoi Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Khoa Dương
Genou 1
Genou 1
sangbsdk
Genou 2
Genou 2
sangbsdk
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
nataliej4
Dan Luu Ok
Dan Luu Ok
Khoa Dương
Xoan Dai Trang Ok
Xoan Dai Trang Ok
Khoa Dương
Nd146
Nd146
guest5619e2
Bien Chung Ok
Bien Chung Ok
Khoa Dương
Phinh Dm Chu Bung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Khoa Dương
Tam ly tri lieu la gi?
Tam ly tri lieu la gi?
foreman
Tri Ok
Tri Ok
Khoa Dương
Viem Ruot Thua Ok
Viem Ruot Thua Ok
Khoa Dương
Ky Nang Ok
Ky Nang Ok
Khoa Dương
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Khoa Dương
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
nataliej4
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Khoa Dương
Vo Cam Ok
Vo Cam Ok
Khoa Dương
Tham Van 1
Tham Van 1
foreman
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
share-connect Blog
K Vu Ok
K Vu Ok
Khoa Dương
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
Tham Van gia dinh3
Tham Van gia dinh3
foreman
Hau Mon Nhan Tao Ok
Hau Mon Nhan Tao Ok
Khoa Dương
Tran Dich Mang Phoi Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Khoa Dương
Genou 1
Genou 1
sangbsdk
Genou 2
Genou 2
sangbsdk
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
nataliej4
Dan Luu Ok
Dan Luu Ok
Khoa Dương
Xoan Dai Trang Ok
Xoan Dai Trang Ok
Khoa Dương
Nd146
Nd146
guest5619e2
Bien Chung Ok
Bien Chung Ok
Khoa Dương
Phinh Dm Chu Bung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Khoa Dương
Tam ly tri lieu la gi?
Tam ly tri lieu la gi?
foreman
Tri Ok
Tri Ok
Khoa Dương
Viem Ruot Thua Ok
Viem Ruot Thua Ok
Khoa Dương
Ky Nang Ok
Ky Nang Ok
Khoa Dương
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Khoa Dương
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
nataliej4
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Khoa Dương
Vo Cam Ok
Vo Cam Ok
Khoa Dương
La actualidad más candente
(19)
Tham Van gia dinh3
Tham Van gia dinh3
Hau Mon Nhan Tao Ok
Hau Mon Nhan Tao Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Tran Dich Mang Phoi Ok
Genou 1
Genou 1
Genou 2
Genou 2
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Tính toán thiết kế kho lạnh bảo quản cá với nhiệt độ bảo quản là -18 o C
Dan Luu Ok
Dan Luu Ok
Xoan Dai Trang Ok
Xoan Dai Trang Ok
Nd146
Nd146
Bien Chung Ok
Bien Chung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Phinh Dm Chu Bung Ok
Tam ly tri lieu la gi?
Tam ly tri lieu la gi?
Tri Ok
Tri Ok
Viem Ruot Thua Ok
Viem Ruot Thua Ok
Ky Nang Ok
Ky Nang Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
Thoat Vi Thanh Bung Ok
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
DANH MỤC THIẾT BỊ TỐI THIỂUDẠY NGHỀ CÔNG NGHỆ ÔTÔ
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Tac Dm Ngoai Bien Ok
Vo Cam Ok
Vo Cam Ok
Similar a Tham Do O Bung
Tham Van 1
Tham Van 1
foreman
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
share-connect Blog
K Vu Ok
K Vu Ok
Khoa Dương
Tham Van2
Tham Van2
foreman
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
youngunoistalented1995
Thiết kế quy trình gia công chi tiết giá đỡ G3
Thiết kế quy trình gia công chi tiết giá đỡ G3
nataliej4
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
Hoàng Thái Việt
Duong mo nguc khau vt tim phoi
Duong mo nguc khau vt tim phoi
vinhvd12
534894r8+4
534894r8+4
huuquan0101
Phuc hoi chuc nang bai nao
Phuc hoi chuc nang bai nao
CAM BA THUC
Tran Dich Mang Tim Ok
Tran Dich Mang Tim Ok
Khoa Dương
Ve hspbn
Ve hspbn
nguyenthetrinh
Khoi u hgjhvung co
Khoi u hgjhvung co
quynhhuong119
Khoi u vung co
Khoi u vung co
quynhhuong119
Phcn gay xuong
Phcn gay xuong
Nguyễn Bá Khánh Hòa
hoccokhi.vn Công Nghệ Chế Tạo Máy 1 - Lưu Đức Bình, 197 Trang
hoccokhi.vn Công Nghệ Chế Tạo Máy 1 - Lưu Đức Bình, 197 Trang
Học Cơ Khí
Giao trinh may xay dung
Giao trinh may xay dung
khaluu93
[123doc] giao-trinh-may-xay-dung
[123doc] giao-trinh-may-xay-dung
Bùi Cường
An toanbaomatthongtin
An toanbaomatthongtin
Ninh Thanh Tam
Phinh Giap Nhan Ok
Phinh Giap Nhan Ok
Khoa Dương
Similar a Tham Do O Bung
(20)
Tham Van 1
Tham Van 1
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
K Vu Ok
K Vu Ok
Tham Van2
Tham Van2
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Đề cương ôn tập Giải phẫu người Y HN
Thiết kế quy trình gia công chi tiết giá đỡ G3
Thiết kế quy trình gia công chi tiết giá đỡ G3
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
xây dựng phục hồi sủa chữa bộ ly hợp ma sát
Duong mo nguc khau vt tim phoi
Duong mo nguc khau vt tim phoi
534894r8+4
534894r8+4
Phuc hoi chuc nang bai nao
Phuc hoi chuc nang bai nao
Tran Dich Mang Tim Ok
Tran Dich Mang Tim Ok
Ve hspbn
Ve hspbn
Khoi u hgjhvung co
Khoi u hgjhvung co
Khoi u vung co
Khoi u vung co
Phcn gay xuong
Phcn gay xuong
hoccokhi.vn Công Nghệ Chế Tạo Máy 1 - Lưu Đức Bình, 197 Trang
hoccokhi.vn Công Nghệ Chế Tạo Máy 1 - Lưu Đức Bình, 197 Trang
Giao trinh may xay dung
Giao trinh may xay dung
[123doc] giao-trinh-may-xay-dung
[123doc] giao-trinh-may-xay-dung
An toanbaomatthongtin
An toanbaomatthongtin
Phinh Giap Nhan Ok
Phinh Giap Nhan Ok
Más de sangbsdk
minh da co mot thoi gian nhu the
minh da co mot thoi gian nhu the
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
SvaÍVong c
SvaÍVong c
sangbsdk
2biquyet
2biquyet
sangbsdk
Pn A I D S
Pn A I D S
sangbsdk
Buom Std
Buom Std
sangbsdk
Buomphong
Buomphong
sangbsdk
Tu Duy Dich Chuyen
Tu Duy Dich Chuyen
sangbsdk
B8.The Power Of Imagination
B8.The Power Of Imagination
sangbsdk
Suc Manh Cua Nao Bo
Suc Manh Cua Nao Bo
sangbsdk
8 Nagn Luc Tu Duy
8 Nagn Luc Tu Duy
sangbsdk
yahoo
yahoo
sangbsdk
The Power Of Memory
The Power Of Memory
sangbsdk
Thinking Hats
Thinking Hats
sangbsdk
B1.Mindmap Lesson
B1.Mindmap Lesson
sangbsdk
Phoi Thai
Phoi Thai
sangbsdk
Di Tgruyen Y Hoc
Di Tgruyen Y Hoc
sangbsdk
Histology Introduction
Histology Introduction
sangbsdk
Más de sangbsdk
(20)
minh da co mot thoi gian nhu the
minh da co mot thoi gian nhu the
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
SvaÍVong c
SvaÍVong c
2biquyet
2biquyet
Pn A I D S
Pn A I D S
Buom Std
Buom Std
Buomphong
Buomphong
Tu Duy Dich Chuyen
Tu Duy Dich Chuyen
B8.The Power Of Imagination
B8.The Power Of Imagination
Suc Manh Cua Nao Bo
Suc Manh Cua Nao Bo
8 Nagn Luc Tu Duy
8 Nagn Luc Tu Duy
yahoo
yahoo
The Power Of Memory
The Power Of Memory
Thinking Hats
Thinking Hats
B1.Mindmap Lesson
B1.Mindmap Lesson
Phoi Thai
Phoi Thai
Di Tgruyen Y Hoc
Di Tgruyen Y Hoc
Histology Introduction
Histology Introduction
Último
20 ĐỀ DỰ ĐOÁN - PHÁT TRIỂN ĐỀ MINH HỌA BGD KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 MÔ...
20 ĐỀ DỰ ĐOÁN - PHÁT TRIỂN ĐỀ MINH HỌA BGD KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 MÔ...
Nguyen Thanh Tu Collection
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Nguyễn Quang Huy
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
hazzthuan
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
TrnHiYn5
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Nguyen Thanh Tu Collection
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
dnghia2002
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
TrangNhung96
ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 BIÊN SOẠN THEO ĐỊNH HƯỚNG ĐỀ BGD 2025 MÔN TOÁN 10 - CÁN...
ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 BIÊN SOẠN THEO ĐỊNH HƯỚNG ĐỀ BGD 2025 MÔN TOÁN 10 - CÁN...
Nguyen Thanh Tu Collection
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Nguyen Thanh Tu Collection
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
Nguyen Thanh Tu Collection
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
NgocNguyen591215
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
pmtiendhti14a5hn
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
Xem Số Mệnh
60 CÂU HỎI ÔN TẬP LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ NĂM 2024.docx
60 CÂU HỎI ÔN TẬP LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ NĂM 2024.docx
asdnguyendinhdang
Giới Thiệu Về Kabala | Hành Trình Thấu Hiểu Bản Thân | Kabala.vn
Giới Thiệu Về Kabala | Hành Trình Thấu Hiểu Bản Thân | Kabala.vn
Kabala
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
ltbdieu
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
hoangtuansinh1
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
Xem Số Mệnh
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
PhamThiThuThuy1
Giáo trình xây dựng thực đơn. Ths Hoang Ngoc Hien.pdf
Giáo trình xây dựng thực đơn. Ths Hoang Ngoc Hien.pdf
4pdx29gsr9
Último
(20)
20 ĐỀ DỰ ĐOÁN - PHÁT TRIỂN ĐỀ MINH HỌA BGD KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 MÔ...
20 ĐỀ DỰ ĐOÁN - PHÁT TRIỂN ĐỀ MINH HỌA BGD KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT NĂM 2024 MÔ...
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Kiến thức cơ bản về tư duy số - VTC Net Viet
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
Giáo trình nhập môn lập trình - Đặng Bình Phương
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
bài thi bảo vệ nền tảng tư tưởng của Đảng.docx
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
C6. Van de dan toc va ton giao ....pdf . Chu nghia xa hoi
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
các nội dung phòng chống xâm hại tình dục ở trẻ em
ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 BIÊN SOẠN THEO ĐỊNH HƯỚNG ĐỀ BGD 2025 MÔN TOÁN 10 - CÁN...
ĐỀ KIỂM TRA CUỐI KÌ 2 BIÊN SOẠN THEO ĐỊNH HƯỚNG ĐỀ BGD 2025 MÔN TOÁN 10 - CÁN...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
TUYỂN TẬP ĐỀ THI GIỮA KÌ, CUỐI KÌ 2 MÔN VẬT LÍ LỚP 11 THEO HÌNH THỨC THI MỚI ...
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
Bài giảng môn Truyền thông đa phương tiện
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
xemsomenh.com-Vòng Lộc Tồn - Vòng Bác Sĩ và Cách An Trong Vòng Lộc Tồn.pdf
60 CÂU HỎI ÔN TẬP LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ NĂM 2024.docx
60 CÂU HỎI ÔN TẬP LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ NĂM 2024.docx
Giới Thiệu Về Kabala | Hành Trình Thấu Hiểu Bản Thân | Kabala.vn
Giới Thiệu Về Kabala | Hành Trình Thấu Hiểu Bản Thân | Kabala.vn
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
26 Truyện Ngắn Sơn Nam (Sơn Nam) thuviensach.vn.pdf
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
Danh sách sinh viên tốt nghiệp Đại học - Cao đẳng Trường Đại học Phú Yên năm ...
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Giáo trình xây dựng thực đơn. Ths Hoang Ngoc Hien.pdf
Giáo trình xây dựng thực đơn. Ths Hoang Ngoc Hien.pdf
Tham Do O Bung
1.
5. Th¨m dß
æ bông Môc tiªu: 1. M« t¶ ®−îc kü thuËt th¨m dß gan, ®−êng mËt ngoµi gan vµ l¸ch. 2. Tr×nh bµy ®−îc kü thuËt th¨m dß d¹ dµy. 3. M« t¶ c¸ch th¨m dß c¸c t¹ng cßn l¹i. 1. ®¹i c−¬ng Th¨m dß æ bông lµ th× ®Çu tiªn ®Ó quyÕt ®Þnh mäi can thiÖp vµo c¸c t¹ng trong æ bông. Thñ thuËt nh»m x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, tÝnh chÊt cña tæn th−¬ng, liªn quan cña nã víi c¸c t¹ng kh¸c, nhÊt lµ c¸c t¹ng l©n cËn ®Ó cã quyÕt ®Þnh phÉu thuËt thÝch hîp. §©y lµ mét thñ thuËt kinh ®iÓn, ngµy nay nhê cã c¸c tiÕn bé vÒ néi soi tiªu hãa, soi æ bông nªn c¸c th−¬ng tæn bÖnh lý ®· ®−îc x¸c ®Þnh tr−íc mæ t−¬ng ®èi ®Çy ®ñ, tuy vËy mäi quyÕt ®Þnh c¸ch thøc phÉu thuËt vÉn ph¶i dùa trªn tæn th−¬ng cô thÓ ®−îc x¸c ®Þnh qua th¨m dß sau khi më bông, nhÊt lµ ®èi víi vÕt th−¬ng thÊu bông th× th¨m dß æ bông lµ b¾t buéc kh«ng thÓ bá qua. Nguyªn t¾c cña thñ thuËt lµ ph¶i x¸c ®Þnh ®Çy ®ñ c¸c th−¬ng tæn, kh«ng ®−îc bá sãt, nhÊt lµ trong chÊn th−¬ng bông th× ph¶i th¨m dß kü toµn bé æ bông. Nh÷ng tr−êng hîp th¨m dß bÖnh lý cña tõng t¹ng riªng biÖt th× ta cã nh÷ng ®−êng mæ t−¬ng øng, nh−ng nÕu cÇn ph¶i th¨m dß toµn bé æ bông th× tèt nhÊt lµ më ®−êng gi÷a trªn vµ d−íi rèn ®Ó cã thÓ th¨m dß réng r·i vµ dÔ dµng. 2. Th¨m dß gan vµ ®−êng mËt ngoµi gan 2.1. §−êng më bông Th«ng th−êng mæ ®−êng gi÷a trªn rèn, ngoµi ra cßn ®i ®−êng d−íi bê s−ên ph¶i hoÆc ®−êng gi÷a trªn rèn phèi hîp më vu«ng gãc sang bªn ph¶i, hai ®−êng nµy c¾t ngang qua nhiÒu c¬ g©y th−¬ng tæn gi¶i phÉu nÆng cho thµnh bông. 2.2. Th¨m dß thïy ph¶i vµ ®−êng mËt ngoµi gan - Th¨m dß mÆt trªn: Sau khi ®· më thµnh bông vµ bäc mÐp vÕt mæ, ®Æt mét van cho ng−êi phô n©ng bê s−ên ph¶i lªn vµ mét van mÒm ®Ì ®¹i trµng gãc gan, t¸ trµng xuèng d−íi, chiÕu ®Ìn mæ vµo vïng d−íi s−ên ph¶i. Ng−êi mæ quan s¸t mÆt trªn gan b»ng m¾t, ®ång thêi dïng bµn tay luån gi÷a c¬ hoµnh vµ vßm gan (lßng bµn tay «m lÊy mÆt trªn gan) ®Ó t×m th−¬ng tæn cña gan. Th¨m dß tæn th−¬ng mÆt trªn gan lµ khã v× gan th−êng ¸p s¸t víi vßm hoµnh. 2.3. Th¨m dß mÆt d−íi vµ ®−êng mËt ngoµi gan (H×nh 5.1) §Æt mét van vµo n©ng mÐp ph¶i vÕt mæ vµ bê d−íi gan ph¶i lªn, mét van mÒm ®Ì nhÑ t¸ trµng xuèng d−íi ta cã thÓ nh×n thÊy râ mÆt d−íi gan, tói mËt. NÕu ®Æt mét van dµi h¬n n©ng nhÑ c¶ tói mËt vµ mÆt d−íi gan lªn ta cã thÓ thÊy râ cuèng gan, gåm èng mËt chñ ë phÝa bªn ph¶i, ®éng m¹ch gan ë phÝa bªn tr¸i, tÜnh m¹ch cöa n»m phÝa sau hai thµnh phÇn trªn. 32
2.
H×nh 5.1. MÆt
d−íi gan. 1. Tói mËt. 2. MÆt d−íi gan. 3. T¸ trµng. 4. §éng m¹ch gan. 5. TÜnh m¹h cöa. 6. èng mËt chñ 2.4. Th¨m dß thïy tr¸i Thïy tr¸i cña gan th¨m dß th−êng dÔ, ®Æt van n©ng vÕt mæ lªn ®· cã thÓ thÊy ®−îc mÆt trªn thïy tr¸i, dïng tay Ên nhÑ bê d−íi thïy tr¸i xuèng ta sÏ kiÓm tra ®−îc toµn bé mÆt trªn thïy gan tr¸i. KÐo d¹ dµy xuèng d−íi, n©ng vÕt mæ lªn ta sÏ nh×n thÊy mÆt d−íi thïy gan tr¸i. 3. th¨m dß l¸ch L¸ch n»m rÊt s©u, s¸t vßm hoµnh tr¸i vµ thµnh ngùc sau bªn nªn th¨m dß t−¬ng ®èi khã. §Æt mét van kÐo mÐp tr¸i vÕt mæ sang tr¸i, kÐo d¹ dµy xuèng d−íi vµ sang ph¶i, chiÕu ®Ìn mæ vµo vïng l¸ch ta cã thÓ quan s¸t ®−îc cuèng l¸ch, phÝa tr−íc cña l¸ch. Ng−êi mæ luån bµn tay ph¶i s¸t thµnh bông lªn d−íi vßm hoµnh tr¸i lßng bµn tay «m toµn bé mÆt ngoµi cña l¸ch ®Ó t×m tæn th−¬ng. 4. th¨m dß d¹ dµy 4.1. Th¨m dß mÆt tr−íc d¹ dµy Më bông ®−êng gi÷a trªn rèn, banh réng vÕt mæ b»ng van tù gi÷ ta thÊy ngay mét phÇn cña mÆt tr−íc d¹ dµy, gãc bê cong nhá vµ mét phÇn cña bê cong lín. 4.2. Th¨m dß phÇn trªn cña d¹ dµy Gåm cã t©m vÞ vµ phÇn trªn th©n vÞ, ®Òu n»m ë bªn tr¸i cét sèng. - Dïng mét van banh vÕt mæ ®Æt ë mÆt d−íi gan tr¸i n©ng thuú gan tr¸i lªn vµ kÐo mÐp tr¸i cña vÕt mæ sang tr¸i ®Ó cho ng−êi phô gi÷. - Ng−êi mæ dïng g¹c lín kÐo d¹ dµy xuèng d−íi vµ sang ph¶i sÏ thÊy ®−îc ph×nh vÞ lín, phÇn ®øng bê cong nhá, t©m vÞ - thùc qu¶n, cã thÓ nh×n hoÆc sê thÊy d©y thÇn kinh sè X tr¸i nh− sîi c−íc ch¹y däc tr−íc thùc qu¶n - t©m vÞ. 4.3. Th¨m dß phÇn d−íi cña d¹ dµy Gåm cã mÆt tr−íc cña hang vÞ, m«n vÞ vµ hµnh t¸ trµng, c¸c th−¬ng tæn bÖnh lý nh− loÐt, ung th− d¹ dµy th× cã kho¶ng 70% lµ ë vïng nµy. VÞ trÝ cña m«n vÞ vµ hµnh t¸ 33
3.
trµng ë bªn
ph¶i cét sèng, s¸t víi ®Çu tôy, cuèng gan. §Ó th¨m dß vïng nµy ta tiÕn hµnh nh− sau: - Dïng mét van banh vÕt mæ ®Æt vµo mÆt d−íi gan ®Ó n©ng mÆt d−íi gan ph¶i vµ tói mËt lªn ®ång thêi kÐo mÐp ph¶i cña vÕt mæ sang bªn ph¶i, giao cho ng−êi phô gi÷. - Ng−êi mæ dïng g¹c lín kÐo d¹ dµy sang tr¸i vµ xuèng d−íi ta sÏ thÊy ®−îc: + PhÇn ngang bê cong nhá, bê cong lín vµ mÆt tr−íc hang vÞ. + M«n vÞ vµ hµnh t¸ trµng, th«ng th−êng cã mét tÜnh m¹ch ch¹y v¾t ngang phÝa tr−íc m«n vÞ. - KiÓm tra lu«n c¶ tói mËt, cuèng gan, ®Çu tôy vµ c¸c h¹ch ë vïng nµy. - Trong tr−êng hîp ung th− d¹ dµy ë phô n÷ nhÊt thiÕt ph¶i th¨m dß buång trøng hai bªn xem cã u hay kh«ng. 4.4. Th¨m dß mÆt sau MÆt sau d¹ dµy lµ thµnh tr−íc cña hËu cung m¹c nèi, v× vËy muèn th¨m dß mÆt sau d¹ dµy ta ph¶i ®i vµo hËu cung m¹c nèi. Khi th¨m dß chó ý kh«ng ®−îc bá sãt c¸c th−¬ng tæn ë mÆt sau th©n vÞ. §Ó cã thÓ béc lé réng r·i mÆt sau d¹ dµy, trong sè c¸c ®−êng vµo hËu cung m¹c nèi ta chØ dïng ba ®−êng ®Ó vµo th¨m dß mÆt sau d¹ dµy sau ®©y: §−êng qua hai l¸ tr−íc cña m¹c nèi lín: - KÐo nhÑ m¹c nèi lín vµ ®¹i trµng ngang xuèng d−íi ®ång thêi kÐo d¹ dµy lªn trªn ®Ó thÊy râ nh÷ng kho¶ng v« m¹ch ë phÝa ngoµi cung m¹ch bê cong lín cña d¹ dµy. Chäc thñng hai l¸ tr−íc cña m¹c nèi lín, më réng vÒ hai phÝa, nÕu cã c¾t ph¶i nh÷ng m¹ch m¸u nhá th× cÇm m¸u kü, ta cã mét ®−êng vµo hËu cung m¹c nèi kh¸ réng r·i, béc lé mÆt sau d¹ dµy ®Ó kiÓm tra mét c¸ch dÔ dµng. - Sau khi th¨m dß xong ph¶i kh©u kÝn l¹i chç më nµy. §−êng qua hai l¸ sau cña m¹c nèi lín: (H×nh 5.2) H×nh 5.3. Më qua m¹c treo ®¹i trµng ngang. H×nh 5.2. Më hai l¸ sau cña m¹c nèi lín. - C¨ng ®¹i trµng ngang, kÐo toµn bé m¹c nèi lín lªn phÝa trªn ®Ó lé râ khe gi÷a ®¹i trµng ngang vµ m¹c mèi lín. R¹ch vµ c¾t hai l¸ sau cña m¹c mèi lín däc theo ®¹i trµng ngang, më mét ®−êng kh¸ réng r·i vµo hËu cung m¹c nèi ®Ó th¨m dß mÆt sau d¹ dµy. 34
4.
Chó ý: khi
r¹ch ph¶i cÇm m¸u kü vµ tuyÖt ®èi kh«ng ®−îc lµm tæn th−¬ng ®¹i trµng ngang. - Sau khi th¨m dß xong chØ cÇn ®Æt l¹i m¹c nèi lín phñ lªn trªn ®¹i trµng ngang lµ ®−îc kh«ng cÇn kh©u. §−êng qua m¹c treo ®¹i trµng ngang: (H×nh 5.3) Më qua m¹c treo ®¹i trµng ngang vµo hËu cung m¹c nèi th−êng dïng trong c¸c thñ thuËt ®−a miÖng nèi d¹ dµy - hçng trµng xuèng tÇng d−íi cña m¹c treo ®¹i trµng. §Ó th¨m dß mÆt sau d¹ dµy ng−êi ta còng cã thÓ sö dông ®−êng nµy, tuy nhiªn ®−êng më chØ ®−îc giíi h¹n trong mét kho¶ng v« m¹ch, kh«ng ®−îc c¾t vµo c¸c nh¸nh chÝnh cña m¹ch m¸u nu«i d−ìng ®¹i trµng ngang, v× ®¹i trµng ngang rÊt nghÌo m¹ch m¸u nu«i d−ìng nÕu mét nh¸nh chÝnh bÞ c¾t cã thÓ dÉn tíi ho¹i tö ®¹i trµng. V× vËy nÕu qua ®−êng nµy mµ th¨m dß mÆt sau cña th©n vÞ vµ ph×nh vÞ lín d¹ dµy th× sÏ gÆp khã kh¨n v× hÑp. Thñ thuËt ®−îc tiÕn hµnh nh− sau: - C¨ng ®¹i trµng ngang vµ m¹c treo cña ®¹i trµng lªn, nh×n râ nh÷ng kho¶ng v« m¹ch, dïng dao hoÆc kÐo më m¹c treo ë gi÷a vïng v« m¹ch vµo hËu cung m¹c nèi, qua ®ã kÐo mÆt sau d¹ dµy xuèng ®Ó kiÓm tra. - Sau khi th¨m dß xong, ph¶i kh©u kÝn lç më m¹c treo l¹i ®Ó tr¸nh ruét chui vµo g©y tho¸t vÞ trong sau nµy. Khi kh©u chó ý kh«ng ®−îc kh©u vµo c¸c nh¸nh m¹ch m¸u chÝnh cña ®¹i trµng, nÕu gÆp nh÷ng nh¸nh nhá ch¶y m¸u th× ph¶i cÇm m¸u kü nÕu kh«ng sÏ g©y ch¶y m¸u trong æ bông sau mæ. Ngoµi nh÷ng ®−êng trªn, ta cßn cã thÓ th¨m dß mÆt sau d¹ dµy qua ®−êng ngoµi bê cong lín ë phÝa trong cung m¹ch d¹ dµy nh−ng ®−êng nµy c¾t ®øt rÊt nhiÒu m¹ch m¸u nu«i d¹ dµy vµ dÔ ch¶y m¸u nhiÒu nªn kh«ng dïng khi chØ cÇn th¨m dß d¹ dµy ®¬n thuÇn. §−êng qua m¹c nèi nhá chØ cã thÓ th¨m kh¸m hai mÆt cña bê cong nhá d¹ dµy mµ th«i. 4.5. Th¨m dß mÆt trong Nh÷ng tr−êng hîp tæn th−¬ng cña d¹ dµy cßn ë trong líp niªm m¹c mµ nh×n vµ sê n¾n bªn ngoµi kh«ng thÊy ®−îc, nh− æ loÐt non, ch¶y m¸u trong lßng d¹ dµy, gi·n tÜnh m¹ch d−íi niªm m¹c do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa g©y ch¶y m¸u, ta ph¶i th¨m dß mÆt trong cña d¹ dµy, hµnh t¸ trµng. - Dïng dao th−êng hoÆc dao ®iÖn r¹ch däc mÆt tr−íc d¹ dµy, chó ý cÇm m¸u tèt v× líp d−íi niªm m¹c cña d¹ dµy m¹ch m¸u rÊt phong phó. Tèt nhÊt lµ kh©u 2 ®−êng song song toµn thÓ cña thµnh d¹ dµy tr−íc. Sau khi më qua niªm m¹c, banh réng ®Ó quan s¸t mÆt trong d¹ dµy, nÕu cÇn cã thÓ dïng tay lén niªm m¹c ra ®Ó kiÓm tra. - Sau khi th¨m dß vµ xö lý theo yªu cÇu xong, ph¶i kh©u l¹i d¹ dµy cÈn thËn theo ®óng nguyªn t¾c cña kh©u èng tiªu hãa. - NÕu ph¶i th¨m dß mÆt trong cña m«n vÞ vµ hµnh t¸ trµng th× më däc tõ hang vÞ, m«n vÞ xuèng hµnh t¸ trµng, sau ®ã kh©u l¹i theo chiÒu ngang ®Ó tr¸nh hÑp chç kh©u (nh− thñ thuËt t¹o h×nh m«n vÞ). 5. th¨m dß c¸c t¹ng cßn l¹i 5.1. Th¨m dß tôy 35
5.
Qua c¸c ®−êng
vµo hËu cung m¹c nèi ®Ó th¨m dß mÆt sau d¹ dµy ë trªn ta còng thÊy t×nh tr¹ng cña tôy vµ hËu cung m¹c nèi. 5.2. Th¨m dß ruét non, m¹c treo vµ ®¹i trµng Muèn th¨m dß toµn bé ruét non, ®¹i trµng vµ phÇn trªn trùc trµng ta ph¶i më bông ®−êng gi÷a d−íi rèn kÐo dµi lªn trªn rèn. 5.3. Th¨m dß ruét non KÐo ruét non ra ngoµi kiÓm tra thµnh ruét, m¹c treo ruét, ph¶i kiÓm tra tõ gãc t¸ hçng trµng ®i xuèng ®Õn gãc håi manh trµng hoÆc ng−îc l¹i. Gãc t¸ hçng trµng vµ gãc håi manh trµng lµ hai ®o¹n ruét non cè ®Þnh vµo thµnh bông sau. - Th¨m dß ®¹i trµng: §Æt van kÐo vÕt mæ vÒ phÝa cÇn th¨m dß, ®Èy ruét non vÒ phÝa ®èi diÖn ®Ó kiÓm tra toµn bé ®¹i trµng, tõ manh trµng ®Õn phÇn trªn trùc trµng. 5.4. Th¨m dß tiÓu khung Më bông ®−êng gi÷a d−íi rèn lµ ®−êng tèt nhÊt ®Ó th¨m dß vïng tiÓu khung, ®−êng vßng cung trªn x−¬ng mu còng cã thÓ th¨m dß ®−îc nh−ng g©y nhiÒu th−¬ng tæn gi¶i phÉu cho thµnh bông. Banh réng vÕt mæ, kiÓm tra mÆt trªn vµ sau bµng quang, ë phô n÷ kiÓm tra tö cung, buång trøng vµ vßi trøng hai bªn, kiÓm tra ph¶i tíi tói cïng Douglas. 5.5. Th¨m dß thËn vµ hÖ tiÕt niÖu ThËn vµ niÖu qu¶n n»m sau phóc m¹c, c¸c thñ thuËt cña hÖ tiÕt niÖu ph¶i ®i ngoµi phóc m¹c, cã c¸c ®−êng mæ riªng. ChØ trong tr−êng hîp ®· cã më bông s½n th× ta cã thÓ th¨m dß mÆt tr−íc thËn vµ niÖu qu¶n gi¸n tiÕp qua phóc m¹c thµnh bông sau. C©u hái l−îng gi¸: 1. Tr×nh bµy c¸c nguyªn t¾c th¨m dß æ bông. 2. Tr×nh bµy kü thuËt th¨m dß gan, ®−êng mËt ngoµi gan vµ l¸ch. 3. Tr×nh bµy c¸c b−íc th¨m dß mÆt tr−íc, mÆt sau vµ mÆt trong cña d¹ dµy. 4. Tr×nh bµy kü thuËt th¨m dß ruét non, ®¹i trùc trµng vµ tiÓu khung. 5. Tr×nh bµy c¸c ®−êng vµo hËu cung m¹c nèi. 36
Descargar ahora