Experiencias de mejora de la EPOC en dos Áreas de salud de Ávila: Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidad en el Servicio de EPOC de Piedrahita. Pablo Blázquez Crespo y Mª Concepción Ledesma Martín. Estrategia en Epoc del Sistema Nacional de Salud. (Madrid, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009).

1. Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidaden el servicio de EPOC en Piedrahita Planificar, desarrollar, controlar, ajustar…planificar... Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

2. Planificar para mejorar Desarrollo de un ciclo de mejora para el servicio de EPOC en Piedrahita (Ávila) 2005 Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

3. Definición del problema No había datos de si los 91 pacientes incluidos en el servicio, cumplían o no los criterios de inclusión. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

4. Justificación Hay baja cobertura en el servicio de EPOC (35.1%) de los casos esperados. Se desconoce si los registrados como pacientes de EPOC cumplen criterios de inclusión Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

5. Criterios de inclusión Paciente mayor de 40 años que tiene realizada una espirometría donde el FEV1 / FVC < 70% y el FEV1 < 80% Paciente mayor de 40 años con antecedente de hábito tabáquico, tos, expectoración y disnea y en cuya espirometría se aprecia un FEV1 /FVC < 70% Paciente menor de 40 años con criterios diagnósticos de EPOC Excepciones: Pacientes de cualquier edad con diagnóstico previo de EPOC a los que hay imposibilidad de realizar espirometría por diversas causas La realización e interpretación de espirometrías es indispensable para la inclusión de pacientes en este servicio salvando las excepciones. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

6. Falta de entrenamiento en la técnica de realización Profesionales Estructura Falta de transporte desde los pueblos al centro No se registran todos los casos Se hacen pocas Espirometrías Sólo hay un espirómetro Se trabaja poco con protocolos No se registran las excepciones Población dispersa Los especialistas la asumen Hay baja cobertura en el servicio de EPOC Baja alerta entre los médicos de la importancia de la espirometría en el diagnóstico No se registran los controlados por el especialista No hay cita previa para espirometrías programadas No hay horario fijado para espirometría programada El paciente no colabora por causas no incluidas en las excepciones El paciente rehúsa hacerse la prueba El espirómetro se saca poco del centro No está definido el profesional responsable de espirometrías programadas Va al especialista directamente Problemas de accesibilidad Organización Usuarios Análisis de causas Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

7. Objetivos Aumentar en un 12% la cobertura en el servicio de EPOC Conseguir que el 90% de los pacientes incluidos cumplan alguno de los criterios de inclusión. Conseguir que los profesionales de la salud conozcan la técnica e interpretación de la espirometría Poner en marcha y establecer un servicio de realización de espirometrías en el centro de salud Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

8. Criterios y estándares de calidad establecidos Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

9. Indicadores Nº de pacientes incluidos en el servicio EPOC/Nº de casos esperados de EPOC Nº de pacientes que cumplen criterios de inclusión/Nº de pacientes totales con EPOC Nº de profesionales que reciben formación en espirometría y EPOC /Nº total de profesionales del equipo Se citan y realizan espirometrías en el Centro de Salud Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

10. Intervención Medidas correctoras Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

11. Tareas a realizar por la responsable de calidad Realizar el documento base Hacer los estudios previos Planificar las actuaciones Organizar el servicio de espirometría Distribuir las tareas Evaluación inicial y final Información al equipo Publicación de resultados Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

12. Tareas a realizar por el grupo de mejora Poner en marcha el servicio de espirometrías Revisión y calibración del espirómetro por parte del equipo técnico de la GAP Establecer un equipo de médic@s y enfermer@s para la realización de espirometrías en el centro de salud Establecer un horario y un sistema de citaciones para este servicio Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

13. Tareas a realizar por cada CPF Revisar sus listadosdel servicio 307 Registrar a pacientes EPOC conocidos y no incluidospor cualquier causa Revisar la historiade los pacientes incluidos y comprobar si cumplen o no cumplenel criterio de inclusión, considerando las excepciones como que sí cumplen. Eliminara los que no cumplen Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

14. Tareas a realizar por el responsable de formación continuada Programar las sesiones formativas para todo el equipo: Un taller práctico de espirometrías Una sesión teórica sobre EPOC: diagnóstico y tratamiento Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

15. ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE ESPIROMETRÍA Se crea un equipo de 1 médic@ y 4 enfermer@s que se entrenan específicamente Se destinan cuatro horas semanales a este servicio Se establece la cita previa a través de mostrador y se asignan 20 min. por espirometría. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

16. Tareas a realizar por el equipo de espirometría Realizar formación especialen técnica e interpretación de espirometrías Realizar la espirometríaa los pacientes que no la tienen hecha, si no son excepciones. Interpretarlos resultados Registrarlos resultados Informaral médico responsable del paciente Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

17. Actividades previas a realizar por el auxiliar de clínica Enviar el espirómetro a la gerencia para su calibración mensual Repuesto de cinta de impresión, papel de impresora y boquillas Control de la carga de batería Limpieza del material Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

18. Criterios técnicos y de calidad exigidos a las espirometrías Aceptabilidad: La morfología de la curva es correcta Reproducibilidad: No existe una diferencia > de 200cc entre el FEV1 o la CVF de las dos mejores curvas Test post-broncodilatación: Positivo si CVF↑ 200 cc y más de un 12% (Si es positivo no es EPOC). Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

19. Resultados Evaluación de una muestra aleatoria obtenida por la GAP entre la población del servicio EPOC Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

20. Datos descriptivos de los pacientes incluidos en EPOC (n=172) Se diagnostica demasiado tarde, Hay un número de mujeres elevado Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

21. Antecedentes de tabaquismo (n =172) Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

22. Antecedentes de tabaquismo

23. Antecedentes de tabaquismo El registro del tabaquismo es bajo En los varones predominan los fumadores En las mujeres predominan las no fumadoras “Sin tabaco no hay EPOC”.

24. Evaluación 2005. Criterio1: Cobertura Indicador = 67,18% Nº de pacientes incluidos en el servicio*100 Nº de casos esperados de EPOC Cumplimiento de criterio: Sí Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

25. Evaluación 2005. Criterio2:Cumplen criterio de inclusión el 90% (n=40) Indicador = 70% Nº de pacientes EPOC que cumplen criterios de inclusión = Nº de pacientes totales con EPOC Cumplimiento de criterio: Parcialmente . (Propuesto el 90% y conseguido el 70%) Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

26. Evaluación 2005. Criterio3:Formación (70%) Indicadores Nº de profesionales que reciben formación en espirometría *100 = 73 Nº total de profesionales del equipo Nº de profesionales que reciben formación en manejo EPOC*100 = 85,7 Nº total de profesionales médicos del equipo Cumplimiento del criterio: Sí Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

27. Se ha puesto en marcha el servicio de realización e interpretación de espirometrías. Se han designado personas responsables que reciben entrenamiento específico Se han designado un día a la semana (4 horas) para su realización Se ha organizado la forma de citación Durante el período de la intervención hemos realizado 35 espirometrías en los que se ha observado la aceptabilidad, reproducibilidad y si es o no diagnóstica, con prueba pre y post- brocodilatación. Cumplimiento de criterio Si Evaluación 2005. Criterio 4:Servicio de espirometrías Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

28. Conclusiones. Hemos avanzado pero no nos damos por satisfechos porque … Los pacientes con EPOC de nuestro Centro de salud, se diagnostican en fases muy tardías de su enfermedad. Solo hay 28 pacientes menores de 70 años (16.18%) Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

29. Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos La población femenina incluida en servicio de EPOC es demasiado alta considerando el antecedente de tabaquismo. Esto nos hace suponer que gran parte de esos casos, no son EPOC sino que, con mayor probabilidad, se encuadran en otros diagnósticos fundamentalmente, el asma. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

30. Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos El antecedente de tabaquismo no está registrado en una importante cantidad de historias clínicas. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

31. Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos El grado de cumplimiento del criterio de inclusión fue de 70 %, a pesar de haber depurado los registros de forma intensiva al inicio del ciclo. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

32. Evaluar para seguir mejorando Atención a pacientes crónicos de EPOC. Segundo ciclo de mejora. Piedrahita (Ávila) 2006 Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

33. Definición del problema Existe un número muy bajo de pacientes con edad inferior a los 70 años en el servicio de EPOC El 30 % de los pacientes del servicio de EPOC, no cumplen criterios espirométricos. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

34. El análisis de causas del nuevo problema Estructura Profesionales No se hace búsqueda activa entre los fumadores Se citan pocos pacientes para espirometría El espirómetro no rinde Se desconoce el antecedente de tabaquismo Están poco sintomáticos No se valora la importancia del diagnóstico precoz Falta rodaje en el servicio de realización de espirometrías Falta de confianza Está anticuado Evitar desplazamientos Se envía al especialista No se calibra en el propio centro Falta reciclaje hospitalario Los pacientes asmáticos se incluyen en el servicio EPOC No tiene programa informático Es un servicio joven Los pacientes de EPOC se diagnostican y en fases avanzadas El 30% no cumple criterios espirométricos Faltan medios de transporte de pacientes Falta un protocolo de asma Se consideraban similares No está hecho el censo de fumadores No son conscientes del problema El registro de las espirometrías hechas y de sus resultados no es adecuado Hay un porcentaje bajo de consultas programadas para actividades preventivas Están asintomáticos o síntomas insidiosos No hay coordinación entre el servicio de tabaquismo y el de EPOC Niegan tener ningún problema de salud en relación con el consumo de tabaco No son capaces de hacer la espirometría correctamente No comunicación ágil entre responsables delservicio de espirometría y el médico del paciente No quieren o no pueden dejar el tabaco Usuarios Organización Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

35. Objetivos Alcanzar la cobertura objetivo de la GAP para 2006 Conseguir que los incluidos en servicio EPOC cumplan criterio de inclusión Diagnosticar la enfermedad más precozmente Conseguir que se registre el hábito de consumo de tabaco Registrar las espirometrías en el Centro

36. Criterios y estándares de calidad Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

37. Indicadores Nº de pacientes incluidos en el servicio EPOC/Nº de casos de EPOC esperados*100= 75,3% Nº de pacientes EPOC que cumplen criterios de inclusión/Nº de pacientes totales con EPOC*100= 90% Edad media EPOC 2005/ Edad media EPOC 2006 ≥ 1,02 Pacientes <70 años 2006/ Pacientes < 70 años 2005 ≥ 1,1 Nº de historias de pacientes incluidos en el servicio de EPOC con registro de tabaquismo/ Nº de historias de pacientes incluidos en el servicio de EPOC Nº de espirometrías registradas en el libro de registro con resultados/Nº de espirometrías citadas por mostrador*100 ≥ 50% Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

38. Intervención Medidascorrectoras Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

39. Actividades a realizar por la responsable de calidad Realizar el documento base Hacer los estudios previos Contacto con los directivos. Petición de un nuevo espirómetro Planificar las actuaciones Mantener el servicio de espirometría. Distribuir las tareas Evaluación inicial y final Información al equipo Publicación de resultados Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

40. Actividades a realizar por la responsable del programa Crear junto con el responsable del servicio de deshabituación tabáquica un censo de fumadores Establecer un protocolo en el centro de captación y derivación a espirometría de los fumadores mayores de 40 años Abrir un libro de registro de las espirometrías que se hacen en el centro donde aparezca el resultado Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

41. Actividades a realizar por cada CPF Revisar sus listadosdel servicio 307 Revisar la historiade los pacientes incluidos y comprobar si cumplen o no cumplen el criterio de inclusión, considerando las excepciones como que sí cumplen. Eliminara los que no cumplen y sobre todo depurar los listados de los pacientes sin antecedente de tabaquismo y con síntomas compatibles con asma Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

42. Actividades a realizar por el responsable de formación continuada Programar y realizar actividad formativa en diagnóstico diferencial Asma / EPOC Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

43. Fumador Ex fumador Riesgo laboral o ambiental Síntomas persistentes de tos, expectoración o disnea Fumador Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

44. Resultados Evaluación de una muestra aleatoria obtenida desde la GAP entre la población EPOC Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

45. Datos descriptivos de la población incluida en servicio (n= 164) Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

46. Comparamos con la evaluación de 2005 Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

47. Criterio 1. La cobertura alcanza el objetivo para el 2006 (189 pacientes que corresponden al 75,3% de los casos esperados) Cobertura alcanzada: 164 (65.3% de casos esperados) Cumplimiento de criterio: Parcialmente Indicador = 65,3% Nº de pacientes incluidos en servicio*100 ≥ 75,3% Nº de casos esperados de EPOC Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

48. Criterio 2. Los pacientes incluidos cumplen criterio de inclusión (90%) (n= 40) Cumplen criterio 27 (67,5%) y no lo cumplen 13 pacientes (32,5 %) Cumplimiento de criterio: Parcialmente Indicador = 67,5% Nº de pacientes EPOC que cumplen criterio de inclusión*100≥90% Nº de pacientes totales con EPOC Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

49. Criterio 3. Se reduce en 2 años la edad promedio de los pacientes. La edad promedio en 2006 es 74,55 años mientras la edad promedio en 2005 era de 76,59 años Cociente =1.02 Cumplimiento de criterio: Sí Indicador = 1, 02 Edad media EPOC 2005 ≥ 1,02 Edad media EPOC 2006 Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

50. Criterio 4. Se incrementa un 10% el número de pacientes <70 años (n=164) Hay 46 pacientes menores de 70 años en 2006 sobre 28 que había en 2005 Cociente = 1.64 Cumplimiento de criterio: Sí Indicador =1,64 Pacientes <70 años 2006 >1,1 Pacientes < 70 años 2005 Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

51. Criterio 5. El 90% de los pacientes debe tener registro sobre hábito de consumo de tabaco(n= 40) En 39 historias (97,5%) hay registro de antecedente de tabaquismo Cumplimiento de criterio: Sí Indicador = 97,5 Historias de EPOC con registro de tabaquismo*100≥90 Historias de EPOC totales Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

52. Criterio 6. Se registran y/o archivan en el Centro las espirometrías realizadas Registradas (130)/ Citadas (169)* 100 = 76,9% Cumplimiento de criterio: Sí Indicador = 76,9% Nº de espirometrías registradas *100 ≥ 50% Nº de espirometrías citadas Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

53. Conclusiones

54. Conclusiones El aumento de cobertura se produjo en el primer ciclo de mejora y en el segundo la hemos mantenido La subida del año 2005 saturó nuestras posibilidades Hemos hecho un esfuerzo por eliminar del listado a las personas sin antecedente de tabaquismo, fundamentalmente mujeres mayores, mientras que los pacientes nuevos incluidos han sido un número menor. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

55. Conclusiones 2.Es difícil mejorar en cumplimiento de criterio de inclusión porque... Los asmáticos se han quedado sin ubicación en la cartera de servicios, a pesar de ser una patología crónica y diferente de la EPOC. Los profesionales se resisten a dar de baja a los pacientes asmáticos en el servicio de EPOC. Los listados no se han depurado lo suficiente por las dificultades en el acceso a MEDORA fuera del núcleo “cabecera”. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

56. Estamos satisfechos porque hemos logrado … Estabilizar el servicio de espirometrías “fiables” Empezar a diagnosticar en fases más precoces Mejorar el registro de tabaquismo en las historias Disminuir el número de no fumadores asignados erróneamente al servicio de EPOC Iniciar la coordinación con el servicio de tabaquismo Establecer una diferenciación entre asmáticos y EPOC que permita un tratamiento específico de cada una de estas patologías Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

57. Muchas gracias