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histoplasmosis, la sarcoid...
tifoidea o la brucelosis. La posibilidad de que la enfermedad del VIH debería tal vez se han
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Histoplasmosis diseminada no tratada es casi siempre mortal, mientras que la sarcoidosis
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  1. 1. CASO CLINICO (DIISCUSION PROGRESIVA) FUENTE NEJM 62 años de edad, pintor , 38,8 ° C, escalofríos, mialgias, cefalea, y disuria de cinco días de duración. Alrededor de tres meses antes, también había sido hospitalizado con fiebre y disuria, que respondió al tratamiento con ciprofloxacina; cultivos de orina y de sangre fueron negativos en ese momento. En un pintor jubilado, uno piensa en la intoxicación por plomo o el alcoholismo crónico. Disuria puede indicar la presencia de la uretritis. La recurrencia de los síntomas después de tres meses plantea la cuestión de un proceso localizado en sistema genitourinario, tal como un absceso prostático o carcinoma de células renales, absceso periapendicular o peridiverticular colindante los uréteres también podría causar disuria. El paciente, que había emigrado desde Italia 35 años antes, vivía en un gran suburbio de Filadelfia. Él no había viajado recientemente dentro de los Estados Unidos. Sin embargo, había pasado varios años en la marina mercante y había viajado a muchos países, entre ellos Grecia. Había visitado Grecia un año antes, y había consumido queso. Un hermano tenía una historia remota de la exposición a la tuberculosis. El paciente no fuma ni bebe. El consumo de queso elaborado con leche sin pasteurizar sugiere brucelosis.Este organismo, que puede ser particularmente difícil de cultivar, se asocia ocasionalmente con epididimitis. Otras infecciones indolentes, como endocarditis y tuberculosis, también deben ser considerados. , un paciente de 60 años podría tambien tener un linfoma. Su temperatura era de 38,3 ° C, FC 79 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria de 20 por minuto, y su presión arterial 95/53. El resto del examen físico, incluyendo el examen de fondo de ojo, era normal, excepto una lesión macular oscura, irregular en el lado superior izquierdo del pecho del paciente de 6-por-4-mm, pigmentada,El recuento de glóbulos blancos era de 3300, el hematocrito 0,36, plaquetas 94.000 GPT 87 U por litro ,F.Alk 337 U por litro, y calcio 7,5 mg. El análisis de orina 6 a 10 células blancas y una célula roja ocasional por campo de alto poder. Los resultados de los estudios de función hepática cabo de unos tres meses antes habían sido normales. Cualquier hiperpigmentación cutánea al menos debería plantear la cuestión de la enfermedad de Addison. Prácticamente todos los pacientes con enfermedad de Addison tienen una presión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg, y algunos fiebre, incluso en ausencia de infección. Esta condición, sin embargo, no explicaría la disuria del paciente o sus síntomas intermitentes. El melanoma maligno tiene manifestaciones proteicas, y como marino mercante, este hombre probablemente tenía una amplia exposición al sol. Sin embargo, los hallazgos de pancitopenia y de
  2. 2. alt de la función hepática son más sugestivas de un proceso infiltrativo como la brucelosis, la histoplasmosis, la sarcoidosis o linfoma. Además, la fiebre tifoidea debe considerarse, dada la marcada disociación entre la temperatura y el pulso. En este punto, se debe realizar una biopsia de la piel y pruebas de imagen abdominales Ampicilina intravenosa y gentamicina fueron administrados por presunta pielonefritis. Sin embargo, el paciente continuó con fiebre, de 39.4 ° C. Glóbulos blancos de 2400 ,hematocrito de 0,25, plaquetas de 63.000 ,GPT 191 U ,F.Alk 337 U por litro, y bilirrubina total de 13,5 Aunque el tratamiento de la paciente para la pielonefritis no es razonable, muchas características de esa condición están ausentes aquí. Ciertamente,la imagen abdominal sigue siendo importante. La leucemia aguda se debe considerar, y una simple revisión del frotis de sangre es por lo tanto valioso. Fiebres elevadas son bastante compatibles con el diagnóstico de leucemia aguda, y también con sarcoidosis y las demás condicionesque ya se ha señalado. Los resultados de las siguientes pruebas y estudios fueron todos negativos: 10 sistemas de cultivos bacterianos de sangre, hemocultivos 2 hongos, 1 cultivo de orina, pruebas serológicas para la hepatitis B y C, las pruebas de esputo y orina inducidas para la tuberculosis, una prueba para Clostridium difficile toxina, títulos de anticuerpos contra citomegalovirus y Brucella, y una prueba de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente fue sometido a una extensa evaluación para la enfermedad fúngica, con un ensayo de inmunodifusión positivo para Aspergillus fumigatus.estudios de fijación del complemento revelaron un título histoplasma de 1: 8 y coccidioides y Blastomyces títulos de 1: 2, que se consideraron resultados negativos. Otras conclusiones pertinentes incluyen un nivel sérico elevado de la encima convertidora de la angiotensina (125 UI por litro) y una velocidad de sedimentación globular elevada (66 mm por hora). Niveles de factor reumatoide y del complemento de suero del paciente eran normales, así como los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares. La radiografía de tórax reveló pequeños derrames pleurales bilaterales. La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis mostró pequeños nódulos en ambos pulmones, los ganglios linfáticos del mediastino agrandados, pequeños derrames pleurales bilaterales, ganglios linfáticos agrandados en porta y celíaca, esplenomegalia, y un lóbulo tiroideo izquierdo ampliado. Se inició un tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Estos medicamentos se interrumpieron después de cinco días, sin embargo, debido a los resultados cada vez más anormales de las pruebas de función hepática. Tal sorprendente serie de estudios se refiere de vez como un "gropagram." En todo caso, puede tomar algún tiempo para que el cultivo de sangre para mostrar resultados positivos para la fiebre
  3. 3. tifoidea o la brucelosis. La posibilidad de que la enfermedad del VIH debería tal vez se han mencionado anteriormente, ya que un marino mercante podría haber adquirido la infección. Las pruebas serológicas negativas para brucella son útiles, aunque en algunos casos de títulos extremadamente altos, el fenómeno prozona requiere dilución de la muestra con el fin de revelar un resultado positivo. Un ensayo de inmunodifusión positivo para Aspergillus es casi seguro que no guarda relación con la condición del paciente. La posibilidad de la histoplasmosis sistémica se evalúa mejor mediante la realización de una prueba de antígeno en orina, que no fue mencionado.El título de fijación del complemento de 1: 8 para histoplasma no proporciona la seguridad de que la enfermedad está ausente. Aunque el laboratorio considera este resultado negativo, numerosos casos de histoplasmosis se han reportado en la que los títulos fueron igualmente baja. Un nivel de conversión de la angiotensina-enzima sérica elevada tiene poca especificidad y sensibilidad diagnóstica pero al menos plantea la cuestión de algún tipo de enfermedad granulomatosa. La presencia de nódulos pequeños a lo largo de los dos pulmones puede estar asociada con numerosas enfermedades, como la tuberculosis miliar, enfermedad fúngica, y sarcoidosis.Además, los ganglios linfáticos agrandados sugieren el diagnóstico de linfoma no Hodgkin. ¿Qué se debe hacer? Sin duda es necesaria una evaluación de parte del tejido. Biopsia de pulmón, ya sea toracoscópica o broncoscopia, abordaría la preocupación por la tuberculosis, enfermedad fúngica, y sarcoidosis. También es necesaria la evaluación de la médula ósea. Si la glándula tiroides se considera nodular, aspiración con aguja fina debe ser considerado. Es difícil saber con certeza el diagnóstico preciso, dado el patrón de afectación de órganos y la marcada superposición de las muchas causas posibles. Espero que las evaluaciones de la médula ósea y las muestras de pulmón a aclarar la situación. Una biopsia de médula ósea reveló bien formada, granulomas no caseosos. Las tinciones para bacilos y metenamina de plata manchas acidorresistentes para hongos fueron negativos. El paciente fue trasladado a un hospital de referencia. Los resultados de los estudios realizados en el primer hospital fueron revisados. Se consultó a especialistas pulmonares y de enfermedades infecciosas. La biopsia transbronquial de un ganglio linfático subcarinal y la biopsia del derecho lóbulo pulmonar inferior reveló bien formada, granulomas no caseosos. Una vez más, las improntas de bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos y tinciones de Gram fueron negativos. Cultivos y citológias de evaluación de una muestra de lavado broncoalveolar no mostró alteraciones. Los consultores pulmonares pensado que el paciente tenía sarcoidosis con enfermedad extrapulmonar prominente. Los consultores de la enfermedad infecciosa aconsejan precaución, con el argumento de que el estado del paciente no parecía ser potencialmente mortal y que la enfermedad fúngica no se había descartado por completo. Sugirieron repetir los estudios serológicos y la realización de una prueba de orina para antígeno Histoplasma capsulatum .
  4. 4. Tres días después de la transferencia del paciente, el equipo médico-sala con la responsabilidad principal de su atención comenzó el tratamiento con corticosteroides por vía intravenosa. Su fiebre resolvió rápidamente, y sus otros síntomas mostraron una mejora dramática, con un retorno gradual a los valores normales de laboratorio. Terapia del paciente se cambió a la prednisona oral. Fue dado de alta cuatro días después Las biopsias de los ganglios linfáticos y el tejido pulmonar parenquimatosa mostraron hallazgos compatibles con el diagnóstico de sarcoidosis. Sin embargo, sigo preocupado por la posibilidad de la tuberculosis y, en cierta medida, la histoplasmosis. Sólo puedo imaginar la intensidad de la discusión entre los consultores y el equipo principal en relación con la gestión adecuada. A menudo he observado una tendencia a que los consultores de subespecialidades que abarcan un diagnóstico en su área de interés, y que seguramente fue el caso aquí. No obstante, es aconsejable repetir los estudios serológicos y ordenar una prueba de antígeno histoplasma urinaria - particularmente el último, dada su alta sensibilidad para la detección de la histoplasmosis sistémica. Sarcoidosis pulmonar en una forma nodular ha sido descrita, pero es bastante inusual;por lo tanto, una cierta precaución es necesaria antes de comenzar el tratamiento con corticosteroides. En cualquier caso, se administraron corticosteroides, y la condición del paciente mejoró. Sin embargo, altas dosis de corticosteroides aliviarán temporalmente casi cualquier condición, incluyendo muchas infecciones. Por lo tanto, una mejora inicial no descarta la infección. Un enfoque más razonable podría haber sido la administración empírica de antituberculoso o incluso los medicamentos antifúngicos azoles - junto con los corticosteroides - hasta que los cultivos de la médula ósea y el tejido hubieran descartado la tuberculosis y las infecciones por hongos. Este caso es un excelente ejemplo de la utilización empírica de un curso de tto. El paciente había estado recibiendo corticosteroides durante 10 días cuando los hemocultivos realizados en el primer hospital se determinó que eran positivas para H.capsulatum. broncoalveolar-lavado, transbronquial-biopsia y cultivos de sangre de bacterias y hongos realizado en el hospital de referencia, posteriormente, también crecieron H.capsulatum. Una revisión de la muestra ósea biopsia ósea mostró H. capsu- latum en portaobjetos con coloración especial para hongos. No hay información sobre urinaria H.capsulatum antígeno estaba disponible, ya que nunca se había realizado esta prueba (a pesar de que se había ordenado tres veces). El paciente se puso en contacto de inmediato, y se inició el tratamiento con itraconazol. El día anterior, había tenido una temperatura de 38,3 ° C. Este resultado no es del todo sorprendente. Las limitaciones del diagnóstico de histoplasmosis con los estudios de fijación del complemento son una vez más evidentes. El examen repetido de
  5. 5. estudios anteriores - en este caso, los estudios de médula ósea - ilustra un principio de la práctica médica que es honrado comúnmente sólo en la brecha. Repitiendo o reconsideración de las pruebas anteriores, en lugar de continuar con estudios más complejos, a menudo dará lugar a un diagnóstico correcto. _____________________________________________________________________________ COMENTARIO Los médicos deben examinar sus errores, con el fin de evitar que otros similares que se realicen en el futuro. ¿Qué salió mal en el proceso de toma de decisiones en este caso, lo que permite al paciente recibir corticosteroides sin tratamiento antimicrobiano de copia de seguridad? Creemos que el error tiene dos causas: los datos primarios no fueron revisados a fondo, y el diagnóstico de presunción se hizo demasiado rápido. Cuando es difícil establecer un diagnóstico, el primer impulso suele acumular más datos mediante la realización de pruebas cada vez más sofisticados, a expensas de una cuidadosa evaluación de los estudios que ya han sido realizadas. Esta situación se produce normalmente cuando los pacientes son trasladados de un hospital a otro. Aunque más pruebas pueden ser apropiadas, el primer paso debe ser una reevaluación rigurosa de los datos existentes. En este caso, los resultados de la biopsia de médula ósea, informó inicialmente como normal, finalmente se interpretan como muestra la presencia de histoplasmosis. Si los médicos que atienden a la paciente después de su transferencia ha sido más persistente, el tratamiento adecuado habría sido iniciado antes. Además, la importancia de la prueba para el antígeno de Histoplasma urinaria no fue totalmente reconocida tanto por el equipo primario o los consultores pulmonares. Aunque esta prueba se le ordenó varias veces, nunca fue realizado. El cuidado apropiado no sólo requiere ordenar los estudios apropiados, sino también asegurarse de que se llevan a cabo. El segundo problema era la manera apresurada en que se hizo el diagnóstico. Los especialistas en enfermedades infecciosas recomienda correctamente precaución y diligencia antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides solos. Los consultores pulmonares, sin embargo, pensaron que el diagnóstico de sarcoidosis era una certeza virtual. De hecho, el equipo principal se sintió obligado a proporcionar tratamiento oportuno a un paciente cuya condición había sido diagnosticada por varias semanas. Además, dadas las actuales presiones de alta a los pacientes tan pronto como sea posible, los médicos probablemente deseaban minimizar la estadía en el hospital. Pesar de estas consideraciones, la terapia con corticosteroides solos no haya estado justificada. Aunque en retrospectiva no hay evidencia de que el paciente se vea perjudicada por los corticosteroides, la fiebre recurrente, después de nueve días de tratamiento puede haber sido un presagio de deterioro clínico. Esto no fue, sin embargo, un caso sencillo. Como se discutió recientemente Kopelman y colegas,1 la decisión de comenzar el tratamiento con corticosteroides es a menudo un desafío en un paciente con enfermedad granulomatosa difusa. Sarcoidosis extrapulmonar e histoplasmosis diseminada son ambas enfermedades granulomatosas que pueden implicar múltiples
  6. 6. órganos.Algunos incluso la hipótesis de que la histoplasmosis diseminada y sarcoidosis constituyen manifestaciones diferentes de una única enfermedad. Trigo y colegas describieron 11 pacientes con evidencia clínica de histoplasmosis que respondieron al tratamiento con corticosteroides, postulando que estos agentes pueden reducir la respuesta inflamatoria crónica provocada por la histoplasmosis. 2 Reporte de un caso reciente es el de un paciente con una larga historia de sarcoidosis bien documentado que presentó con fiebre de origen desconocido y se encontró que tenía histoplasmosis diseminada. 3 A pesar de tales teorías son interesantes, una cuestión más relevante es si hay indicios clínicos que pueden ayudar a distinguir entre las dos condiciones. Lynch y colegas 4 proporcionan importantes datos clínicos que pueden ayudar a diferenciar las infecciones fúngicas diseminadas desde la sarcoidosis extrapulmonar. En, adenopatía hiliar bilateral en general, uveítis anterior, lupus pernio, y la hipercalcemia son muy sugestivos de la presencia de sarcoidosis y rara vez se asocia con infecciones por hongos. Hepatitis granulomatosa, afectación de la médula ósea con granulomas no caseosos, y la fiebre se asocian más a menudo con las infecciones por hongos. En este paciente, fiebre, afectación de la médula ósea, disfunción hepática, y piuria estéril fueron distinguiendo hallazgos. La mayoría de los pacientes con histoplasmosis diseminada son febril, 5,6mientras que sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con sarcoidosis tienen fiebre. 4,7 Menos del 5 por ciento de los pacientes con sarcoidosis tienen noncaseating granulomas en la evaluación de la médula ósea 4 ; de hecho, los cambios hematológicos son mucho más característica de la enfermedad infecciosa infiltrante de la sarcoidosis. 4,8 Aunque la mayoría de los pacientes con sarcoidosis tienen afectación hepática, pocos tienen la disfunción hepática clínicamente significativa 9 visto en este paciente, que se asocia a menudo con histoplasmosis diseminada . 4,8Finalmente, alteraciones urinarias son más frecuentes en pacientes con histoplasmosis que en aquellos con sarcoidosis. 10 Dada la superposición clínica, sin embargo, se requiere una evaluación metódica. La prueba más sensible es un ensayo radioimmunologico para el antígeno urinario, que es positivo en más del 90 por ciento de los pacientes con histoplasmosis. 11,12 Aunque los resultados de las pruebas serológicas como la inmunodifusión y fijación del complemento son en última instancia positivo en el 70 al 96 por ciento de los pacientes con histoplasmosis, 6,8,13 no puede ser positivo para hasta seis semanas después de la aparición de la enfermedad. 6,8,13 En la etapa inicial de la histoplasmosis, un título de fijación del complemento tan bajo como 1: 8 se puede considerar . positiva 6,8,13 Aunque la mayoría de las manchas de hongos son positivos en pacientes con histoplasmosis, riguroso examen de las muestras de biopsia se requiere claramente, 6,8,13 como demuestra este caso. Pulmón, médula ósea, o lisis-centrifugación hemocultivos también son positivas en la mayoría de los pacientes con infección diseminada, pero el crecimiento no pueden comenzar por varias semanas. 6,8,13 La médula ósea es tal vez el mejor de órgano desde el que obtener muestras de tejido inicialmente, ya que el rendimiento de la biopsia de médula ósea es a menudo alta y la tasa de complicaciones es bajo.
  7. 7. Histoplasmosis diseminada no tratada es casi siempre mortal, mientras que la sarcoidosis extrapulmonar, usualmente, no lo es. Las indicaciones para el tratamiento con corticosteroides inmediata en pacientes con sarcoidosis incluyen oculares, neurológicas, cardiacas o afectación pulmonar progresiva e hipercalcemia. 7,9 Aunque este paciente era obviamente enfermo, no había ninguna indicación clara de tratamiento esteroideo inmediata, aunque tuviera la sarcoidosis. Por lo tanto, los médicos probablemente tenían toda la información necesaria para seguir el curso de acción correcto. Aunque las características clínicas realizadas infección fúngica diseminadaparecen ser el diagnóstico más probable.Dadas las potenciales consecuencias letales de corticosteroides a partir de un paciente con una enfermedad infecciosa no se trata, sin embargo, habría sido prudente esperar los resultados finales de las culturas, mientras que la revisión de los datos primarios. La intervención terapéutica más importante para este paciente habría sido el tiempo.

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