1. DIAGNOSI E COMPLICANZE DELLA CELIACHIA Clinica di Gastroenterologia ed Ambulatorio Celiachia, Università Politecnica delle Marche – Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti di Ancona” Dr. Antonio Di Sario

2. “ THE CELIAC ICEBERG” Malattia Celiaca sintomatica Malattia Celiaca silente Malattia Celiaca latente Suscettibilità genetica : - DQ2, DQ8 Sierologia positiva Intestino danneggiato Intestino normale

3. DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA BIOPSIA INTESTINALE COMPATIBILE IN PAZIENTI CON ANTICORPI ANTI-GLUTINE POSITIVI

6. IgA AGA in bambini di età < 2 anni Lagerqvist C et al, JPGN 2008

8. PROBLEMA DEL DEFICIT SELETTIVO DI IgA FALSI NEGATIVI!!!

9. Overall, CD was diagnosed in 11 of our 126 subjects with SIgAD (8.7%).

10. CRITERI ISTOLOGICI COMPATIBILI MA NON SPECIFICI PER CELIACHIA Lesione tipo 1 (Marsh-Oberhuber) presente anche in: allergia alimentare, infezioni intestinali, infezione da HP, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa, patologia autoimmune Solo il 10% di questi pazienti svilupperà la celiachia Fenomeno crescente: overdiagnosi di celiachia sulla base di criteri istologici aspefici IEL >30

12. ATROFIA DEI VILLI NON GLUTINE-DIPENDENTE

13. PERCORSO CELIACHIA Amb. Celiachia Anamnesi Esame Obiettivo Programmazione esami Genetica (Immunoematologia) Sierologia (Laboratorio Immunologia) Endoscopia EGDS con biopsia enteroscopia videocapsula Radiologia Densitometria TC addome Ecografia Rx clisma tenue Anatomia Patologica Biopsia duodenale Corso di educazione alimentare con Supporto psicologico c/o servizio di Dietetica Clinica

14. Percorso

16. CELIACHIA IDENTIFICATA IN CORSO DI GRAVIDANZA Iter diagnostico EmA+/tTG+ in gravidanza HLA DQ2 o DQ8 + Dieta aglutinata Challenge con glutine post-partum e biopsia Non biopsia

19. EFFETTO DELLA DIETA AGLUTINATA SUI LIVELLI SIERICI DEGLI ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI E SUL GRADO DI DANNO ISTOLOGICO Dieta libera Dieta aglutinata Dieta libera Dieta aglutinata Anticorpi anti- transglutaminasi (U/ml) Grado istologico P <0.001 P <0.001 Di Sario A, 2010

20. LIVELLI SIERICI DEGLI ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI IN RELAZIONE AL GRADO ISTOLOGICO NEI PAZIENTI IN DIETA AGLUTINATA Anticorpi anti-transglutaminasi (U/ml) Tipo 0 Tipo 1 Tipo 3a 1,2  1 3,6  4,6 27,2  21,1 NS P <0.02 P <0.01 Di Sario A, 2010

21. r=0.54 P < 0.01 CORRELAZIONE, DOPO DIETA PRIVA DI GLUTINE, TRA GRADO ISTOLOGICO E LIVELLI SIERICI DEGLI ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI Grado istologico Anticorpi anti-transglutaminasi (U/ml) Di Sario A, 2010

25. PREVALENZA DEL DIABETE MELLITO INSULINO-DIPENDENTE E DELLE TIREOPATIE IN UNA SERIE DI 130 PAZIENTI CON MC % dei pazienti Diabete mellito Tireopatie Positività anticorpi anti-tiroide 2,6 12,1 3,4

27. DENSITA’ MINERALE OSSEA E CELIACHIA Celiaci non trattati Celiaci trattati Volontari sani P <0.05 P <0.01 P <0.01 Corazza GR, Di Sario A, 1995 Densità minerale ossea (Z-score)

28. DENSITA’ MINERALE OSSEA E CELIACHIA: RUOLO DEL PATTERN DI PRESENTAZIONE CLINICA Celiaci classici Celiaci subclinici Volontari sani P <0.01 P<0.01 P <0.01 Corazza GR, Di Sario A, 1996 Densità minerale ossea (Z-score)

29. PATOGENESI DELLA PERDITA OSSEA NELLA MALATTIA CELIACA Danno intestinale Malassorbimento di calcio Ipocalcemia Ridotto apporto alimentare Aumentata secrezione intestinale Precipitazione intraluminale  Paratormone  Rissorbimento osseo  25(OH)D 3  1,25(OH) 2 D 3  Turnover osseo Malnutrizione OSTEOPENIA

30. CORRELAZIONE TRA CALCEMIA E PARATORMONE E TRA PARATORMONE E LIVELLI SIERICI DI CTX NEI PAZIENTI CON MALATTIA CELIACA CLASSICA E SUBCLINICA Celiaci classici Celiaci subclinici Paratormone (pg/ml) Paratormone (pg/ml) Calcemia (mg/dl) Calcemia (mg/dl) Paratormone (pg/ml) Paratormone (pg/ml) CTX (ng/ml) CTX (ng/ml) r=0.79 P < 0.01 r=0.60 P < 0.01 r=0.82 P < 0.01 r=0.43 P < 0.05

31. 2007 Bambini Adulti

32. DENSITA’ MINERALE OSSEA IN PAZIENTI CON MC SUDDIVISI IN BASE ALL’ETA’ ALLA DIAGNOSI COLONNA LOMBARE (mediana) Densità minerale ossea (t-score) -1 -1,8 -2,88 P <0.05 P <0.02 P <0.01 COLONNA FEMORALE (mediana) Densità minerale ossea (t-score) -0,53 -1,14 -1,9 P <0.01 P <0.05 P <0.01 19-30 31-50 51-76 19-30 31-50 51-76

33. EFFETTO DELLA DIETA AGLUTINATA SULLA MASSA OSSEA (I) Corazza GR, Di Sario A, 1996

34. EFFETTO DELLA DIETA AGLUTINATA SULLA MASSA OSSEA (II) Massa ossea (T-score) MASSA OSSEA LOMBARE MASSA OSSEA FEMORALE Dieta libera Dieta aglutinata Dieta libera Dieta aglutinata + 0,40 P <0.001 + 0,32 P <0.001

36. COMPLICANZE DELLA MALATTIA CELIACA: DIGIUNITE ULCERATIVA Febbre, dolori addominali, calo ponderale, diarrea, anemia e grave disprotidemia, leucocitosi non responsive alla GFD. Ostruzione, emorragia o perforazione intestinale, peritonite.

37. COMPLICANZE DELLA MALATTIA CELIACA: SPRUE COLLAGENOSICA

38. Well differentiated lymphocytic 2 1.7% Undifferentiated large cell 9 7.6% Histiocytic (EATL) 107 89.9% Mycosis fungoides 1 0.9% Unclassified 14 10.5% Swinson, 1983 COMPLICANZE DELLA MALATTIA CELIACA: LINFOMA INTESTINALE

39. Entheropathy-Associated T-cell Lymphoma EATL

40. Cancer in CD 1964-1994 Site n SIR (95%CI) All cancer 249 1.3 (1.2-1.) Oral 8 2.3 (1.0-4.5) Oesophagus 6 4.2 (1.6-9.2) Small intestine 8 10 (4.4-20) Large intestine 26 1.9 (1.2-2.8) Primary liver 11 2.7 (1.3-4.7) NHL 38 6.3 (4.2-125) All lymphomas 44 5.9 (4.3-7.9) Breast 7 0.3 (0.1-0.5) Askling, 2002 COMPLICANZE DELLA MALATTIA CELIACA: NEOPLASIE

41. COMPLICANZE DELLA MALATTIA CELIACA: CELIACHIA REFRATTARIA TIPO 1 TIPO 2

42. COMPLICANZE DELLA MALATTIA CELIACA: RUOLO DELLA CAPSULA ENDOSCOPICA Sprue refrattaria Digiunite ulcerativa Neoplasia digiunale Linfoma

43. Am J Gastroenterol 2007 Celiachia refrattaria Digiunite ulcerativa Linfoma

44. MORTALITA’ NELLA MALATTIA CELIACA 1072 pazienti celiaci 53 pazienti deceduti; 25.9 attesi SMR 2.0 Pattern di presentazione Severa 2.5 Lieve 1.1 Asintomatica 1.2 Ritardo diagnostico =<12 1.5 (mesi) 12-119 2.6 =>120 3.8 Aderenza alla dieta Si 0.5 No 6.0 Si/No 2.0 Corrao 2001

45. Causes of death Obs Exp SMR P Malignant diseases 24 9.1 2.6 <0.0001* NHL 16 0.2 69.3 <0.0001* Other 8 8.9 0.9 NS Circulatory system 7 9.9 0.7 NS Respiratory system 5 1.4 3.6 0.03* Digestive system 11 1.8 6.1 <0.0001* Other causes 6 3.7 1.6 NS Corrao 2001 MORTALITA’ NELLA MALATTIA CELIACA

46. Conclusioni Approccio razionale alla Malattia Celiaca Applicazione del Protocollo Diagnosi Applicazione del Protocollo Follow-up Monitoraggio: compliance alla dieta, patologia autoimmune, alterazioni metaboliche, complicanze neoplastiche e non-neoplastiche Incremento del numero delle diagnosi (rapporto casi diagn./attesi 1:6) Verifica della correttezza diagnostica (troppe diagnosi fasulle)