1. TECNICA CHIRURGICA INNOVATIVATECNICA CHIRURGICA INNOVATIVA
NELLA MALATTIA DI BARLOWNELLA MALATTIA DI BARLOW
C. SANTIC. SANTI , S. SPAGNOLO,, S. SPAGNOLO,
P. KALANDADZE,P. KALANDADZE,
V. ARONE, A. CAPUANI,V. ARONE, A. CAPUANI,
E. PANZERI, M. A. GRASSOE. PANZERI, M. A. GRASSO
Dipartimento di Cardiologia eDipartimento di Cardiologia e
CardiochirurgiaCardiochirurgia
Policlinico di MonzaPoliclinico di Monza
Istituto di Ricovero e Cura ad altaIstituto di Ricovero e Cura ad alta
SpecializzazioneSpecializzazione

2. MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI
Caratteristiche della popolazioneCaratteristiche della popolazione
N. Pazienti 32 (giugno 1997 - dicembre 2001)
Sesso (M/F) maschi: 21(65,6%) femmine: 11(34,4%)
Eta` media (range) anni 39 ( anni 28 - 42 )

3. MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
diam.
V.
diam.
A.
insuff. NYHA
DTD>55mm
DTS <40mm
DTS >40mm
diam atrio <42mm
diam atrio >42mm
Imi ++++
Imi +++
NYHA III
NYHA IIII
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Meccanismo determinante
l'insufficienza
prolasso 2 lembi
dil e dist anulus
rottura di P2
rottura di P1
rottura di P3

4. MATERIALIMATERIALI
Reperto agiografico:
Severo prolasso del lembo anteriore della mitrale verso la cavità
atriale (frecce)
Prolasso del lembo posteriore della mitrale
Insufficienza mitralica quantizzata ++++/++++
Legenda:
AML prolasso anteriore, PML prolasso posteriore, LA atrio sinistro, LV ventricolosin,
R rigurgito

5. MATERIALIMATERIALI
Reperto intraoperatorio:
Severo prolasso dell’intero
lembo anteriore
Assottigliamento dell’area A2
Reperto ecografico doppler
Jet da rigurgito che origina a livello
della commissura anteriore dell’orifizio
mitralico e si porta in direzione postero
mediale

6. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
La Nostra tecnica chirurgica si
prefigge tre punti:
uno dinamico mirato a rispettare
la fisiologia normale
dell’apparato valvolare,
uno terapeutico per evitare
l’utilizzo degli anticoagulanti e
l’ultimo, ma non il meno
importante, di tipo prognostico
per ridurre i rischi di trombosi e
quelli legati ai danni da
malfunzionamento protesico.

7. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
1° tempo chirurgico:
Resezione quadrangolare della
porzione centrale del lembo
posteriore associata a riduzione
dell’altezza del lembo con
tecnica di scorrimento da P1 a P3
Ricostruzione in continua 5/0 per
la riduzione e a punti staccati di
prolene 5/0 per la resezione
quadrangolare.
2° tempo chirurgico
Trasferimento delle corde
tendinee beanti sul bordo libero
del lembo anteriore con
angolatura di 45 gradi in
corrispondenza del tessuto in
eccesso

8. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
3° tempo chirurgico
Riduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3
mm dall’anulus modulando la distanza
del’ampliamento sul versante del lembo in base
all’area di maggior tessuto prolassante,
corrispondente al segmento A1 o A2 o A3.
Le due porzioni vengono successivamente suturate
con prolene 6/0 in continua.
4°tempo chirurgico
La scelta dell’anello mitralico mira a ristabilire un
normale rapporto tra la misura dell’orifizio mitralico
e la quantità di tessuto disponibile per la chiusura
della valvola. In questa patologia il miglior risultato
si è ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile
al lembo anteriore.
Anelli di misura inferiore al lembo portano a
SAM+IM, causa una riduzione dell’angolo aorto
mitralico. Anelli di misura superiore al lembo
portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona
centrale, con aumento dell’angolo aorto mitralico.

9. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
3° tempo chirurgico
Riduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3
mm dall’anulus modulando la distanza
del’ampliamento sul versante del lembo in base
all’area di maggior tessuto prolassante,
corrispondente al segmento A1-A2-A3.
Le due porzioni vengono successivamente suturate
con prolene 6/0 in continua.
4°tempo chirurgico
La scelta dell’anello mitralico mira a ristabilire un
normale rapporto tra la misura dell’orifizio mitralico
e la quantità di tessuto disponibile per la chiusura
della valvola. In questa patologia il miglior risultato
si è ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile
al lembo anteriore.
Anelli di misura inferiore al lembo portano a
SAM+IM, causa una riduzione dell’angolo aorto
mitralico. Anelli di misura superiore al lembo
portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona
centrale, con aumento dell’angolo aorto mitralico.

10. TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
MISURA DELL’ANELLO
Secondo eziologia
ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35
Barlow + ++ +++ ++ +
Reumatico + +++ +++ +
Endocardite ++ +++ ++
Ischemico ++ +++ ++
ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38

11. RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZA
Percentuali gradiente diastolico medioPercentuali gradiente diastolico medio
0
0,02
0,04
grad.diast.med.
6 mesi n.31 paz.
12 mesi n. 31 paz.
36 mesi n. 22 paz.
60 mesi n. 14 paz.

12. RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZA
Classe funzionale N.Y.H.A. post-opClasse funzionale N.Y.H.A. post-op
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
36 mesi
n.21 paz.
60 mesi
n.14 paz.
classe NYHA I
classe NYHA II
classe NYHA IV
classe NYHA III

13. RISULTATIRISULTATI
MVI = pazienti n. 1MVI = pazienti n. 1
SAM = pazienti n. 0SAM = pazienti n. 0
COMPLICANZE :COMPLICANZE :
1.1. ARITMICHEARITMICHE
2.2. EMODINAMICHEEMODINAMICHE

14. RISULTATIRISULTATI
Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi
0%
20%
40%
60%
80%
100%
DTD<50mm
continenza
Imi ++

15. MORTALITA` e COMPLICANZEMORTALITA` e COMPLICANZE
0%
3%
Osp deg med
9gg
Tardiva 60gg compl. Post-op
58° gg. post-op58° gg. post-op
endocardite conendocardite con
parziale distacco anelloparziale distacco anello
protesico. Impianto diprotesico. Impianto di
protesi meccanicaprotesi meccanica
(0 PZ.)(0 PZ.) (1 PZ.)(1 PZ.)

16. CONCLUSIONICONCLUSIONI
Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il
70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza mitralica pura può beneficiare di un intervento
ricostruttivo.
Per quanto riguarda la malattia di Barlow, con rottura di corde tendinee, sono state proposte alcune opzioni
chirurgiche interessanti come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a l’interposizione di corde
tendinee artificiali che non concedono però, errori sull’esatta determinazione della lunghezza e del punto di
impianto.
Altre prevedono una resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee. Ultima tra
queste tecniche quella definita “edge-to-edge”, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa
generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio.
Nella Nostra esperienza, la tecnica adottata ha dato buoni risultati nelle lesioni di entrambi i lembi, associate a
dilatazione e distenzione dell’anulus con rottura delle corde tendinee.
La tecnica ha permesso di correggere il prolasso dei due lembi forzando la coaptazione, caratteristica questa che
fornisce alla procedura elevata predicibilità del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio. E’ certo
che questa casistica non ci permette ancora una sicura analisi dei risultati che abbisognerà di un ulteriore periodo di
osservazione conseguente alla possibilità di sottoporre a questa tecnica un ulteriore numero di pazienti.