ENTREVISTA                       HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA                     GUIA DE VALORACION POR DOMINIOSINSTRUC...
ENFERMEDAD ACTUALTratamiento médico actual: El tratamiento médico esta basado en lassiguientes indicaciones:Soluciones par...
Desde cuando____________________________________________________________Conocimientos del daño que ocasiona         Si ( )...
Presencia de:Anorexia ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( ) Polifagia ( ) Disfagia ( ) polidipsia ( )Aumento de la salivación: ( ) D...
DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSOClase 1 .Reposo y sueñoCuantas horas duerme al día:de 5 a 6 horas. Tiempo que tarda en concil...
Clase 4. Equilibrio Cardiovasculares / RespiratoriasFrecuencia cardiaca:76 X’ Tensión Arterial__110/70 mm Hg_____Frecuenci...
Clase 4. CogniciónObservar si existen:Confusión aguda Si ( ) No (X) Cambios transitorios Si ( )        No (X)Actitud psico...
Existencia de preocupaciones: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: por vivir lejos de suspadres y hermanos.Existencia de algún temor: Si ...
DOMINIO 8.SEXUALIDAD / REPRODUCCIONPresencia de:Flujo vaginal: no. Especificar características __________Ruptura de membra...
DOMINIO 9.AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA A ESTRÉS.Clase 1 .respuestas postraumáticaReacciones tras un trauma físico o psicológi...
DOMINIO 10.PRINCIPIOS VITALESActitud religiosa: Si (X)   No ( )Existencia de conflictos internos sobre creencias: Si ( )  ...
Presencia de:Diaforesis: Si ( ) No (X) Agitación: Si ( ) No (X) Gemidos: Si ( ) No (X)Llanto: Si ( ) No (X) Taquicardia: S...
DOMINIO 13.CRECIMIENTO / DESARROLLOClase 1.Crecimiento. Edad: 18 años.Menarquía: 12 años. Días por ciclo: regulares de 30 ...
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  1. 1. ENTREVISTA HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION POR DOMINIOSINSTRUCCIONES:En las siguientes hojas encontrara una serie de aseveraciones en las cuales sedescribe la historia personal de su paciente, mediante datos que se obtengan a travésde una entrevista, observación, documentación y exploración física.El formulario contiene reactivos de diversos tipos de respuestas: cerradas y abiertasentre las cuales usted deberá marcar, seleccionar y contestar solo aquella que reflejesu opinión con respecto a la pregunta que se hace. Y responda de esta manera (x) delo contrario se dejara sin responder ( ).La información que se obtenga será manejada de forma global confidencial y anónimapor lo que puede responder con toda confianza y veracidad ya que se cuenta con laautorización del director de esta clínica para la aplicación del formulario. VALORACIONA.IDENTIFICACION PERSONALFecha:24 de Junio del 2012.Nombre: Manuela Hernández Aguilar. Edad: 18 años. Sexo:Femenino.Estado civil: Unión libre. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Ama de casa.Religión: Católica. Domicilio: Novena sección; Juchitan de Zaragoza Oaxaca.Teléfono:9711464375. Servicio: Ginecología/ Obstetricia. Cama: Nº. 5.B.MOTIVO DE CONSULTADiagnostico medico:Puerperio Fisiológico.Razones para el ingreso:Paciente femenino, acude por haber iniciado con dolortipo cólico aproximadamente desde las 2 am (con 2 horas de evolución); sinpérdidas transvaginales, niega datos de vasoespasmo, así como urinarios.
  2. 2. ENFERMEDAD ACTUALTratamiento médico actual: El tratamiento médico esta basado en lassiguientes indicaciones:Soluciones parenterales:Solución glucosada al 5% de 1000 ml cada 8 horasmás 20 U de Oxitocina.Antibióticos: Ampicilina de 1 g I. V. cada 8 horas.Cuidados específicos:Ketorolaco 60 ml I. V. cada 8 horas. Dieta normal.Signos vitales por turno y Cuidados generales de enfermería. Baño diario.ANTECEDENTESEnfermedades anteriores: Ninguno.Historia familiar de la enfermedad: madre viva aparentemente sana, padre conDM tipo II desde hace 7 años. DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD Enfermedades en anteriores embarazos: No existe; ya que la pacientees primigesta.Clases: toma de conciencia y manejo de la saludConocimiento sobre actividades para mantener la salud: La paciente manifiestano haber llevado a cabo ningún tipo de actividades para la conservación de susalud y resolución exitosa de su embarazo; es decir, que mantenía su estilo devida normal.Actividades que realiza para mantener la salud: Estas actividades son escasas.Existencia de toxicomanías¿Consume alcohol? Si ( ) No (X) ¿Consume cigarrillos? Si ( ) No (X)
  3. 3. Desde cuando____________________________________________________________Conocimientos del daño que ocasiona Si ( ) No (X)Hábitos higiénicos personales:Baño diario, cepillado de dientes, limpiezaperiódica de uñas. Ropa limpia.Inmunizaciones: cartilla con esquema: completo (X) incompleto ( )Vivienda: vive en casa: propia ( ) Rentada (X) Prestada ( )Como es el contornodonde se encuentra: adecuado (X) inadecuado ( )Servicios con los que cuenta la casa: cuenta con todos los servicios básicosnecesarios. – Habitación: completo (X) incompleto ( )Características higiénicas de la vivienda: la casa esta construida de ladrillos ytecho de lámina.Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar:aseo diario de su casa ypatio, así como el lavado de sus baños. Ropa limpia. Mantiene el agua limpia. DOMINIO 2. NUTRICIONConvive con algún animal Si (X-Ratones) No ( )Interés por el cuidado de la salud: Si (X) No ( )Clases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidrataciónHábitos alimenticios: sin control en la ingestión de comidas ( ) con control (X)Dieta especial: Si ( ) No (X) Numero de comidas al día: (1), (2), (3-X),(4).Tipo de dieta: dieta no equilibrada, rica en carbohidratos y grasa; y escasacantidad de proteínas, frutas y verduras; debido sus condiciones económicas.Apetito: regular.Cantidad de líquidos que toma al día:Aproximadamente 1 litro.Existencia de intolerancia alimentaria: Ninguna.Aumento /pérdida de peso: Disminuyo de peso debido al término de suembarazo.Características de: Piel: integra pero pálida. Cabello: con brillo, resistencia ybuen color. Uñas: integras, de buena coloración. Mucosa oral: humectada.Estado dental: dentadura completa, pero con caries. Encías: húmedas ypálidas.Lengua: humectada. Labios: resecos y pálidos. Faringe: sin alteración.
  4. 4. Presencia de:Anorexia ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( ) Polifagia ( ) Disfagia ( ) polidipsia ( )Aumento de la salivación: ( ) Dolor gastrointestinal ( )Problemas cutáneos (descripción y localización): Se observa cierta palidezgeneralizada de la piel; pero sobre todo de la cara.Edema: Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( )Heridas: lesiones relacionadas con el trabajo de parto. DOMINIO 3 .ELIMINACIONClase 1. Sistema UrinarioCaracterísticas de la orina: amarillo ámbar. Olor: normal. Cantidad en 24 horas:aproximadamente 500 ml. Hábitos de eliminación urinaria: 3 veces en 24 horas.Medidas para facilitar la micción: Ninguna.Presencia de: Urgencias para orinar Si ( ) No ( ) Polaquiuria ( ) Disuria ( )Hematuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria( )Nicturia ( ) Goteo ( )Clase 2.Sistema GastrointestinalCaracterísticas de las evacuaciones: de consistencia suave y color marrón.Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs: de 2 a 3 veces.Medidas para facilitar la defecación:Ninguno. Presencia de: Peristaltismo ( ) Distensión abdominal ( ) Incontinencia ( )Flatulencia ( ) Dolor al evacuar (X) Fisuras ( ) Hemorroides ( )Halitosis ( ) Constipación ( ) Masa rectal palpable ( ) Esfuerzo al defecar( )Urgencia para defecar ( )Actividad física insuficiente: Si (X) No ( )Debilidad de los músculos abdominales Si ( ) No (X)Malos hábitos alimenticios: Si (X) No ( )Clase 3. Sistema IntegumentarioClase 4. Sistema PulmonarPresencia de: Esputo ( ) Rinorrea ( ) Función Respiratoria ( ) SecreciónPulmonar ( )
  5. 5. DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSOClase 1 .Reposo y sueñoCuantas horas duerme al día:de 5 a 6 horas. Tiempo que tarda en conciliar elsueño: media hora. Despierta durante el sueño: Si (X) No () Frecuencia:de2 a 3 veces por semana. Como se encuentra al despertar:letárgica.Acostumbra algún método para conciliar el sueño: baño por la noche.Periodos de descanso durante el día: de 3 a 4 horas al día.Presencia de: Insomnio (X) Bostezos: (X) Hipersomnia ( )Pesadillas (X) Alucinaciones ( ) Ojeras (X) Sonambulismo ( ) Ronquidos ( )Terrores Nocturnos ( ) Enuresis ( ) Parpados Inflamados ( ) Enrojecimientode conjuntivas ( ) Temblor de manos ( )Cansancio: Si (X) No ( ) Postura de cansancio: debido a su rol de cuidadora.Factores que interrumpen su descanso y sueño: preocupación por la salud desus padres y por el bienestar de su familia.Clase 2. Actividad / Ejercicio.Hábitos de actividad y ejercicio: Si ( ) No (X)Realización de caminata durante el día: Si ( ) No (X)Actividades recreativas: Si (X) No ( )Limitaciones para el movimiento Si ( ) No (X)Malestar y debilidad con el ejercicio: Si ( ) No (X)Actividades que realiza para su auto cuidado. Baño y cambio de ropaPresencia de reflejos: Si ( ) No (X) ¿Cuáles?: Ninguno.Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable:Si (X) No ( )Clase 3. Equilibrio de la energíaPresencia de: Disnea ( ) Estertores ( ) Arritmias ( ) Cianosis ( ) Fatiga (X) Espasmos ( )Soplos ( )Aleteo nasal ( ) Lipotimias ( ) Vértigos ( ) Tos ( ) Sudoraciónfría ( )Falta de energía ( )
  6. 6. Clase 4. Equilibrio Cardiovasculares / RespiratoriasFrecuencia cardiaca:76 X’ Tensión Arterial__110/70 mm Hg_____FrecuenciaRespiratoria: 20x’ Pulso ______ Llenado Capilar _______ Pulsos Periféricos________Ritmo Cardiaco____ Temp 37.5 ºC. DOMINIO 5.PERCEPCION/COGNICIONClase 1 .AtenciónFalta de atención a estímulos: Si ( ) No ( )Alteración de las capacidades perceptuales: Si ( ) No ( )Presencia de: Hemiplejia Si ( ) No(X) Ceguera Unilateral Si ( ) No (X)Enf. Neurológica Si ( ) No (X)Clase 2. OrientaciónInterpretación del entorno: Si (X) No ( )Falta de orientación respecto a: Tiempo: ( ) Espacio ( ) Persona ( )Desorientación en ambientes conocidos: ___________________Presencia de:Cefalea: ( ) Vértigos ( ) Alteraciones en el lenguaje ( ) Paresias ( )Dolor ( ) Movimientos ( ) Coordinados ( ) Crisis Convulsivas ( )Midriasis ( ) Miosis ( ) Hiperreflexia ( )Alteración en la atención: Si ( )No ( )Clase 3. Sensación / PercepciónPresencia de:Ojos /visuales____________________ Ayuda Si ( ) No (X)Oídos / auditivos ____________________ Ayuda Si ( ) No (X)Nariz / olfatorios ____________________Ayuda Si ( ) No (X)Lengua / gustativos ____________________ayuda SI ( ) No (X)Piel / tacto ____________________Ayuda Si ( ) No (X)Entumecimiento ____________________Ayuda Si ( ) No (X)Observar si presenta: Falta de concentración Si ( ) No(x) Agitación Si ( )No (X)Cambios en el patrón de conducta irritabilidad: Si ( ) No (X)Alteración de los patrones de comunicación. Si ( ) No (X)
  7. 7. Clase 4. CogniciónObservar si existen:Confusión aguda Si ( ) No (X) Cambios transitorios Si ( ) No (X)Actitud psicomotora:normal. Escala de Glasgow: 14.Incapacidad para aprender: Si ( ) No (X) Retener Si (X) No ( ) Recordar Si ( )No (X)Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: Si ( ) No (X)Seguimiento inexacto de las instrucciones: Si ( ) No (X)Interpretación inexacto del entorno: Si ( ) No (X) Facilidad para distraerse Si(X) No ()Clase 5.ComunicacionAtención a mensajes verbales:Si (X) No ()Percepción correcta de mensajes verbales: Si (X) No ()Incapacidad para hablar: Si ( ) No (X)Negativa voluntaria para hablar: Si ( ) No (X)Expresión de mensajes: Claros: Si (X) No () Concisos: Si (X) No ( )Comprensivos: Si (X) No ( ) DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIONAuto descripción: la paciente se describe como una persona optimista, notemerosa ante el futuro incierto, alegre frente a la mayoría de las situacionespor las que pasa. Opinión de sí misma: una persona con muy buen humos,irritable en muy pocas ocasiones, hermosa, gusta de arreglarse (ropa ymaquillaje); a pesar de haber estado embarazada, disfruta la mayor parte desus momentos, aunque ella manifiesta ser muy susceptible ante los conflictos.Factores que afectan su autoestima:ninguno.Alteraciones sensoperceptivas: no presenta. Estado de ánimo: activa.Percepción sobre su estado de salud habitual: ella manifiesta estar bien.Como se siente en el ambiente hospitalario: confiada y seguro de que todosaldrá bien. Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: muy escasos.Habilidad emocional: optimista en su mayoría; pero susceptible ante conflictosintensos.Emoción: manifiesta alegría, seguridad, paz y amor por su esposo y por elnacimiento de su primer hijo. Sin embargo manifiesta temor ante lapreocupación del bienestar de sus padres; ya que estos viven lejos de ella.Conducta de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo:Aceptación en su imagen corporal: Si (X) No ( )
  8. 8. Existencia de preocupaciones: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: por vivir lejos de suspadres y hermanos.Existencia de algún temor: Si ( ) No (X) ¿Cuál?:________________________Existencia de cooperación en los cuidados: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: Ayudacooperando con las indicaciones médicas y de enfermería. DOMINIO 7. ROL / RELACIONES Existencia de sentimientos de perdida: Si ( ) No (X)Personas con las que convive diariamente: con su esposo, su hijo, sus cuñadosy vecinos.Personas significativas para el usuario: su esposo, su hijo, sus cuñados,padres, suegros y hermanos.Características de la relación con la pareja:tienen una relación de confianza yamor entre ellos mismos y por su hijo, se apoyan en toda situación a pesar delos problemas.Existencia de dificultades en la familia: ocasionales, pero siempre encuentran lasolución.Lugar que ocupa en la familia: es la segunda hija. Número de hermanos: seishermanos.Dificultades para el cumplimiento del rol: al principio, ya que al ser madre porprimera vez, tuvo que pasar por un proceso de adaptación con respecto alhorario, para poder satisfacer las necesidades de su hijo y esposo.Personas que dependen del usuario: hijo.Ayuda que la enfermera puede darle: brindarle tiempo para poder conversaracerca de sus inquietudes; y así poder orientarla si es posible, y si no, referirlaa otras personas que cuenten con los conocimientos adecuados acerca deltema.Ocupación (rol) hija Si () No (X)R: El rol que desempeña es el de madre yesposa.Coherencia entre actitud cronológica Si (X) No ()Edad: 18 años.Escolaridad: secundaria. Sexo: femenino. Comportamiento:normal. Peso: 56 Kg. Talla: 153 cm
  9. 9. DOMINIO 8.SEXUALIDAD / REPRODUCCIONPresencia de:Flujo vaginal: no. Especificar características __________Ruptura de membranas: si. Especificar características: presentó ruptura demembranas, con salida de líquido amniótico transvaginal copiosa.Liquido amniótico: normal. Especificar características: sin presencia demeconio. Sangrado transvaginal:moderado Especificar características: de colorrojo claro, con restos de membranas.Contracciones uterinas: normales. Especificar características: contraccionesintensas cada 2-3 minutos. Otros __________________________ Especificarcaracterísticas ___________________Menarquía: 12 años. Días por ciclo:regulares de 30 x 4.FUM: agosto/ 18/ 2011Telarquia:11 años.Pubarquia:12añosMenopausia ___________________Prácticas sexuales:IVSA: 13 años. Número de parejas: 1. Núm. De embarazos: (1) Partos: (1)Abortos:(0) Cesáreas: (0). Legrados: (0). Episiotomías: (0). Hijos de bajo peso:no. Hijos con malformaciones: no.Hijos con patología neonatal: no.Edad materna en el primer embarazo: 18 años. Periodo intergesta: seencuentra en puerperio fisiológico.Fecha probable de parto: junio/12/2012. Fecha ultima de Papanicolaou: no seha realizado un Papanicolaou jamás.Auto exploración de mamas: lo realiza en muy pocas ocasiones. Métodos deplanificación familiar utilizados: ninguno. Deseo de planificar su familia: si.Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido: ninguno. Existencia dedificultades relacionadas con la actividad sexual: manifiesta que en ocasionespresenta dolor al tener relaciones sexuales con su pareja.Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo: si, pero no quisomanifestarlas.Presencia de dismenorrea: no.
  10. 10. DOMINIO 9.AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA A ESTRÉS.Clase 1 .respuestas postraumáticaReacciones tras un trauma físico o psicológico:Falta de atención ( ) Agresión ( ) Alteración del estado del humor ( )Híper vigilancia ( ) Vergüenza ( ) Desesperanzas ( ) Culpa ( )Temor () Negatividad ( )Respuesta física:Deterioro funcional ( ) Dermatitis ( ) Trastornos del sueño ( )Cambio del rol social ( ) Cansancio ( )Clase 2. Respuestas de afrontamientoAfrontamientoInefectivo ( ) Defensivo ( ) Inadaptación ( ) Duelo ( )Negación ( ) Ansiedad ( )Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/orecuperación de salud: Si (X) No ( )Empleo de técnicas de relajación: Si (X) No ( )Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria / familia paraafrontar el estrés: orientar a la usuaria y a su familia sobre métodos derelajación efectivos. Animarlos a seguir adelante.Clase 3. Estrés neurocompartamentalPresencia de:Irritabilidad ( ) Temblores ( ) Movimiento exagerado ( ) Contracciones ( )Movimientos descoordinados ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )Arritmia ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Color pálido ( )Cianótico ()Moteado ( ) Enrojecido ( ) Cefalea ( ) Escalofríos ( ) Sabormetálico en la boca ( )
  11. 11. DOMINIO 10.PRINCIPIOS VITALESActitud religiosa: Si (X) No ( )Existencia de conflictos internos sobre creencias: Si ( ) No ( )Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con el cuidado de suenfermedad:Si ( ) No (X)Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionada con el cuidado: Si (X)No () DOMINIO 11.SEGURIDAD / PROTECCIONPresencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:Mucosa oral: Si ( ) No (X) Integridad cutánea: Si ( ) No (X) Dentición: Si ( )No (X)Integridad tisular: Si (X) No ( )Presencia de riesgos de sufrir:Asfixia: Si ( ) No (X) Limpieza de vías aéreas: Si ( ) No (X) Caída: Si ( )No (X)Traumatismo: Si ( ) No (X) DOMINIO 12. CONFORTProtección:Efectiva: SIInefectiva: NOClase 1. Confort FísicoDolor ( ) Agudo ( )Crónico ( )Localización:________________________________Características:________________
  12. 12. Presencia de:Diaforesis: Si ( ) No (X) Agitación: Si ( ) No (X) Gemidos: Si ( ) No (X)Llanto: Si ( ) No (X) Taquicardia: Si ( ) No (X) Posición Antiálgica paraevitar el dolor: Si ( ) No (X)Dilatación pupilar: Si ( ) No (X)Clase 2. Confort AmbientalCaracterísticas opinión del usuario Opinión del entrevistadorVentilación: la usuaria manifiesta que la unidad hospitalaria cuenta con un buenclima.Iluminación: la usuaria dice que la unidad cuenta con una iluminación adecuadadurante el día y también por la noche.Amplitud: la usuaria dice que cuenta con el espacio suficiente y que se sientecómoda.Privacidad: la usuaria manifiesta que es incómodo compartir la habitación conotras pacientes, debido a que en ciertos procedimientos es inevitable que losdemás la vean; ya que los pacientes solo se encuentran vestidos con la batareglamentaria del hospital, y nada más.Clase 3. Confort SocialPersonas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos): S i (X) No ( )Retraimiento: Si ( ) No (x) Mutismo: Si ( ) No (X) Búsqueda de soledad:Si ( ) NO (X)Interés inadecuado e inmaduro para la edad o etapa del desarrollo:Si ( ) No (X)
  13. 13. DOMINIO 13.CRECIMIENTO / DESARROLLOClase 1.Crecimiento. Edad: 18 años.Menarquía: 12 años. Días por ciclo: regulares de 30 x 4.FUM: agosto/ 18/2011Telarquia:11 años.Pubarquia:12 añosMenopausia ___________________Congruencia entre edad, peso, y talla: Si (X) No ( ) Desnutrición Si () No(X)Aumento / pérdida de peso: Si (X) No ()debido a su embarazo.Anemia: Si ( ) No (X)Trastornos congénitos o genéticos: Si ( ) No (X) Obesidad Si ( ) No (X)Enfermedades crónicas Si ( ) No (X)Anorexia: Si ( ) No(X)Prematuridad: Si ( ) No (X)Clase 2. DesarrolloAlteración del crecimiento físico: Si ( ) No (X)Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras ( ) Sociales ( )Expresivas ( )Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si ( ) No (X)Incapacidad para realizar actividades de auto control propias de la salud:Si ( ) No (X)Estado NutricionalNormal: ( ) _________ % leve ( X) __________%Moderado ( )__________%Severo ( ) _________ %Presencia de violencia ( ) Malos tratos ( ) Estado mental ( )Pobreza ( ).

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