Revista Annals d'Urologia 2001-01

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La Revista Annals d’urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

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Revista Annals d'Urologia 2001-01

  1. 1. EDITORIAL F. J. Blasco Casares Annals d´Urologia es la revista electrónica órgano oficial de difusión de la Societat Catalana d´Urologia. Su objetivo es favorecer la difusión científica en el amplio ámbito de la Urología en general, con especial dedicación a aquellos temas que puedan ser útiles en la práctica diaria, no estando su ámbito geográfico limitado por ningún tipo de barreras, siendo posible su consulta desde cualquier parte del mundo. Por ello, publica artículos en inglés, castellano y catalán, indistintamente. Esta facilidad de acceso a la obra de los autores desde cualquier terminal de ordenador de cualquier parte del planeta, unida a la facilidad dada para que el artículo esté escrito en cualquiera de tres idiomas, lenguas que cualquier miembro de la Societat entiende sean útiles y posibles (por utilidad unas, por deseo otras), hacen factible una auténtica selección natural del lector y del autor. Hay quien querrá leer en un idioma y autores que preferirán exponer sus ideas y experiencias en otra lengua. Unos primarán la posible amplitud en su distribución y otros se acogerán al derecho de comentar sus experiencias a un sector más próximo. Sea como fuere, habrá quienes escribirán y quienes leerán sin fijarse mucho en el idioma. De esta forma, unos ofrecen ideas mientras otros practican la demanda de la oferta desde su domicilio o su puesto de trabajo. Esta revista electrónica, Annals d´Urologia, es una de las pocas publicaciones médicas que sólo existen en la red, sin soporte papel. Nace con el expreso y sincero deseo de ser verdaderamente útil a quien en ella se quiera sumergir. A nadie se le escapa la idea de la gran dificultad que representa poner en marcha un proyecto así, ni a nadie se le escapa tampoco la dificultad que representa mantener vivo el interés por una publicación que, si bien es accesible a todo el mundo, nadie la pone en tu mano, nadie te obliga a leer. Hubo en su momento una publicación escrita que, para quien escribe estas líneas como encargado de su edición, tiene un valor muy especial. Del primer volumen salieron a la luz cuatro números, uno por año. Muchas horas se emplearon para que el producto final tuviera, al menos, dignidad en su forma y contenido. Sin embargo, la implacable ley de la oferta y la demanda, la aparición y rápida extensión de nuevas tecnologías, una cada vez mayor exigencia de inmediatez en la edición científica, etc., hicieron casi inviable una vivir en formato papel, máxime si se tiene en cuenta la ausencia de ayuda económica oficial para esta publicación. La revista electrónica nace con la ilusión, conocedera al mismo tiempo de las nuevas esclavitudes que representa la red informática, de estar constantemente en pantalla desde el primer artículo. Tiene la intención de publicar cuatro números anuales de 5-6 artículos por número, preferentemente de contrenido de interés general, primando las revisiones y actualizaciones que ahorren al lector horas de esfuerzo personal. Se pretende incluir una sección de "Breves" que dará cabida a varios artículos por número y en el que se perfila incluir casos clínicos de muy rápida explicación, con buen material gráfico, cartas al director, artículos cortos en los que se planteen cuestiones que luego puedan ser abordadas en la red, trucos personales en la práctica diaria, listas de direcciones de interés, resumenes de libros, etc. Desde estas líneas animamos a todos a remitir sus trabajos asegurándoles un tratamiento coherente con el nivel de nuestra Urología, una rapidez de publicación correcta y una difusión que, en el fondo, depende exclusivamente de nosotros mismos. F. J. Blasco Casares Director de Annals d´Urologia Página 1 de 1Annals d'Urologia 03/02/2007file://E:Docs Internetwebswww.scurologia.catannalsanticnumero1editorial.html
  2. 2. Ante un cáncer de próstata y desde la perspecti- va del urólogo: ¿cuál es su posicionamiento frente a la decisión de recomendar uno u otro tratamiento radical “con intención curativa”? No olvidemos que la mayoría de pacientes afec- tados de cáncer de próstata (CP) serán vistos, explorados y diagnosticados por nosotros, y que, en buena medida, lo que finalmente el paciente acepte dependerá en mucho de lo que le digamos nosotros. Es, por lo tanto, inexcusa- ble un mejor conocimiento por nuestra parte de la otra alternativa existente a la prostatectomía radical (PR). La perspectiva del urólogo ante el CP cambia radicalmente a principios de los 80, coincidien- do con la difusión y posterior popularización de las aplicaciones clínicas del PSA y de la nueva técnica de PR que propone Patrick Walsh. Tras las iniciales vacilaciones sobre las cifras de “corte” y normalidad del recién llegado PSA se produce un verdadero afán por conseguir diag- nosticar lo más precozmente posible el CP. Se inician campañas de diagnóstico precoz y tam- bién de cribaje (este último aún controvertido) que consiguen invertir los porcentajes de CP diseminados frente a “localizados” que se diag- nosticaban años atrás. En la actualidad y en con- sulta de urología primaria, mi experiencia perso- nal reciente me indica que sólo un 10% de los CP diagnosticados llega a mi consulta con metás- tasis. Siguiendo con datos personales, de este contingente y eliminados los que se llega a com- probar el estado local avanzado, aún en un 40% de los casos la pieza operatoria demostrará infil- tración capsular, de vesículas o márgenes... En todo ese esfuerzo por llegar a diagnóstico precoz, también tenemos que asumir conse- cuencias no del todo “favorables” para los pacientes. Se está creando una llamada PSA-itis que para algunos pacientes puede llegar a ser obsesiva y llevarles a repetir analíticas por su cuenta a ritmos exagerados... Se han multiplica- do también las biopsias prostáticas y muchas de ellas, inicialmente “negativas”, dan origen a un seguimiento, a veces, angustioso para paciente y familia. Conscientes de ello, se ha intentado disminuir ese número de biopsias con el sacrificio menor posi- ble de pacientes con tumor y no diagnosticados. Así tenemos la escala de PSA corregida por la edad del paciente, la introducción de la densi- dad PSA y la velocidad de incremento, así como la del porcentaje del PSA libre. Finalmente, la última consecuencia a asumir es la morbilidad de la cirugía radical. Llevamos cerca de 20 años estudiando y tratan- do a estos enfermos y aún se pueden escuchar preguntas en corrillos médicos y en discusiones de elevado nivel sobre si ¿curamos el CP con la cirugía radical? ¿Son necesarios los programas de cribaje si aún no sabemos si los curamos?; si es que curamos a algunos, ¿no estaremos curan- do a pacientes a los que su cáncer nunca habría matado? ¿Es mejor la PR que el “esperar y ver”? ¿Estamos aún en la duda que expresaba Stamey en 1983 cuando reconocía:... ”I don’t know how to treat clinically localized prostate cancer”? La radioterapia, como tratamiento, es tan antigua como la cirugía, pero hay que reconocer que ha atravesado un largo período en el que no ha sido capaz de infundir seguridad en su eficacia y, ade- más, le ha acompañado una leyenda negra sobre sus efectos secundarios que puede que aún per- dure. Dos matizaciones nos hacen de inmediato los radioterapeutas: una, la de que muchas veces no podían conseguir dar la dosificación adecua- da a cada paciente por la intolerancia al trata- miento que obligaba a suspenderlo y, otra, que los pacientes que recibían RT tenían muchos más factores de comorbilidad que los que se reserva- ban para la cirugía. Para empezar la media de edad era, por término, de 7 a 8 años más eleva- da que la de los que entraban en cirugía. La pato- logía añadida de tipo general, cardíaca, respira- toria o nerviosa y vascular, era siempre mucho más severa en el grupo de irradiados, y no pocas veces se enviaba a irradiar pacientes pluriinter- venidos, donde la PR tiene un índice de morbili- dad mucho más elevado. Junto a estos hechos también hay que reconocer que la radioterapia ha tenido que actuar en muchas ocasiones con mal conocimiento del esta- do gangliobar (N), dificultades en el control local de la enfermedad, así como en el seguimiento postirradiación: nivel de fracaso biológico, utili- dad y valor de las biopsias postirradiación, etc. PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS DE TRATAMIENTO RADICAL DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO J.J. Ballesteros Sampol. Servicio de Urología. Hospital Nuestra Señora de la Esperanza. Barcelona. Palabras clave: Cáncer de próstata. Cirugía. Radioterapia. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 12
  3. 3. La revisión de la literatura no es muy esclarece- dora sobre estudios comparativos de las diferen- tes alternativas. Revisamos dos: uno de Byar, comparando PR y placebo, y otro de Paulson de 19822 comparando PR con RT radical. A ambos estudios se les ha achacado defectos de meto- dología y no podemos partir de ellos con la seguridad de estar pisando terreno firme. Son necesarios estudios bien diseñados pero, ¿quién los hace? El estudio PIVOT norteamericano comparará PR frente a conducta expectante; tendremos que esperar no menos de 15 años para saber algo, pero es que, además, este estu- dio está teniendo problemas de “reclutamiento” ya que hay mucha resistencia a entrar en él sabiendo que uno de los brazos será “observa- ción”. Michael Brawer y Timothy Wilt afirmaban en el AUA NEWS en junio de 1998 que, de un total de 4.949 pacientes “registrados”, un 81,7% parecía tener tumor organoconfinado pero, en los últimos 3 años, sólo 431 varones habían sido aleatorizados. ¿No podríamos estar ya hablando de un sesgo en el estudio? La explicación más frecuentemente aducida para rehusar fue la de no querer dejar a la suerte la decisión de su tra- tamiento (73%)3. Otros estudios en diferentes países van a com- parar RT frente a conducta expectante o compa- rar entre sí diferentes formas de RT con hormo- noterapia neoadjuvante, adjuvante o, incluso, en “sandwich”, pero sigue faltando el estudio en PR vs RT radical4, 5, 6. Siguiendo con la revision de la literatura encon- tramos un trabajo muy interesante encargado por la AUA a un grupo de expertos (comité de líneas maestras para CP) encabezado por Middleton, Oesterling y Resnick4 con el fin de que pudieran dar unas recomendaciones prácti- cas basadas en los resultados que el estudio de la bibliografía permitiera. Este comité revisó 1.453 artículos sobre CP T2 de los cuales se hizo una primera selección, atendiendo a los resúmenes, de 396. De ellos, y ya con los artículos completos, se seleccionaron 165. Sus conclusiones, analizando los trata- mientos de cirugía radical, RT radical, braquite- rapia y espera vigilada, fueron que la literatura médica sobre CP T2 era claramente deficiente. No se podían sacar estimaciones comparables de resultados y emitir recomendaciones prácti- cas. Las principales limitaciones consistieron en la escasez de ensayos clínicos controlados y ale- atorios, datos insuficientes y ausencia de referencia a resultados negativos o equívocos. Sobre la escala conocida de los niveles de reco- mendación terapéutica: “estándar”(unanimidad explícita ante una determinada alternativa); “línea maestra” (mayoría aceptable pero no una- nimidad); “opción” (los resultados y preferen- cias no se conocen lo suficiente), el menciona- do comité de expertos expresó que ninguna de las alternativas hasta hoy podía pasar del límite de “opción”. Como “norma” se admitió la nece- sidad inexcusable de informar de todas las opciones comúnmente aceptadas al paciente considerando como factor determinante en la selección la esperanza de vida. A la vista de estas autorizadas opiniones parece que de poco haya podido servir lo hasta ahora hecho y no sería justo aceptarlo así. Por ello hemos querido reflejar algunas series importan- tes tanto por sus autores como por el tiempo de seguimiento que nos pueden ilustrar del estado actual de las dos terapias radicales hoy propues- tas (Tablas I y II) . La RT es uno de los temas de moda en CP como confirman algunas publicaciones que lo sitúan junto a su asociación con hormonoterapia den- tro de los highlights del pasado año. Será preci- so que conozcamos las actuales técnicas de RT conformada tridimensional que permite reducir los volúmenes de aplicación y aumentar las dosis obviando buena parte de las complicacio- nes derivadas por irradiaciones de zonas veci- nas; los conceptos de “dosis escalada” que per- mite aumentar la dosificación de forma progre- siva, si es preciso; la nueva aplicación de la bra- quiterapia que con la ayuda de los implantes ecodirigidos pueden llegar de forma más unifor- me y completa a toda la glándula. Los urólogos debemos saber que la cirugía radi- cal puede curar el CP por “extirpación” y la RT PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS DE TRATAMIENTO RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 13 Bruta Tumor Libre de PSA específica 5 años 76%-86% 98% 77%-83% 10 años 72%-80% 90%-94% 54%-78% 15 años 61% 82% 40%-67% Autores Dekernion Dekernion Dekernion Scardino Zincke Scardino Zincke Paulson Zincke Paulson Walsh Paulson Nº pacientes 4.265 3.595 6.076 TABLA I. Supervivencia con PR en estadios T1/T2. Cruda Tumor específico A 10 años 60% 70%-86% A 15 años 40%-53% 75% A 20 años 72% Autores RTOG (Hanks) Bagshaw Lee Frodin Shipley (50.000 casos) TABLA II. Supervivencia con RT radical en CP T1/T2.
  4. 4. también por “destrucción”, aunque puede nece- sitar más tiempo. Ello nos introduce de lleno en el concepto de “fase terapéutica” que en el caso de la RT no finaliza con la última de las sesiones, sino que sus efectos pueden acumularse y ser activos hasta dos años después de haber termina- do el tratamiento. Primera consecuencia: el nadir de PSA en RT puede conseguirse a los 2 años del tratamiento y se ha demostrado que biopsias prostáticas positivas dentro de estos 2 primeros años pueden negativizarse a partir de ellos. El problema del cut-off postirradiación ha sido uno de los más controvertidos aunque se va imponiendo el criterio de establecerlo en 1,5 ng/ml y no se desecha su posible rectificación siempre a la baja. Predecir el fallo del trata- miento por el PSA también presentaba dificulta- des. Las recomendaciones consensuadas de la ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology), aparte de indicar que el nadir puede alcanzarse pasados los 2 años de la terapia y que su nivel no prejuzga la posibili- dad de fallo terapéutico, concreta la fecha de “fallo biológico” aquella situada a la mitad del tiempo transcurrido entre el nadir y la primera de dos determinaciones consecutivas superiores al nadir7. Una reciente publicación de Catalona8 aporta datos de la American Cancer Society. Por prime- ra vez se ha observado el descenso en la previ- sión de nuevos casos de CP en EE.UU. para 1997. A las previsiones iniciales de 334.500 nue- vos casos hubo que hacer una rectificación hasta 209.900 y las previsiones para 1998 descendían más hasta 184.500. Con ser esto importante, lo es más aún el que, también por primera vez, la mortalidad por CP ha empezado a descender y su supervivencia a aumentar9, 10, 11. Parece pues que todos los esfuerzos en el diagnóstico precoz del CP están plenamente justificados. ¿Cuál podría ser, entonces, la actitud a seguir por el urólogo ante el CP organoconfinado? Creo que la mejor respuesta viene dada por las conclusiones del trabajo que comentábamos del comité de expertos: “En base a la interpretación del comité de la literatura médica y a su experta opinión, el paciente con mayor probabilidad de beneficiar- se de la prostatectomía radical tendría una espe- ranza de vida relativamente larga, no presenta- ría factores de riesgo importante quirúrgico y preferiría someterse a la cirugía. La principal ventaja de la PR sería su potencial de extracción total del tumor y de “curación” en pacientes seleccionados adecuadamente. Los perjuicios potenciales incluyen la incontinencia y la dis- función eréctil. Debido a que el cáncer puede no ser totalmente erradicado, puede ocurrir la progresión de la enfermedad“. “En base a la interpretación del comité, el paciente que podría beneficiarse de una RT radical tendría una esperanza de vida relativa- mente larga, no presentaría factores de riesgo de toxicidad por radiación y preferiría someter- se al método. Las ventajas de la RT radical serí- an su potencial de curación y buena tolerancia general, con las nuevas técnicas. Sus inconve- nientes potenciales serían las cistopatías y proctitis por irradiación y, también, la disfun- ción eréctil si se analiza a medio plazo. Debido a que se mantiene la próstata en su lugar puede ocurrir la progresión de la enfer- medad“. Finalmente, “…en base a las deducciones del mencionado comité, los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de una “espera vigilada“ presentarían una esperanza de vida más corta y/o un tumor de bajo grado. El bene- ficiario de esta actitud sería la ausencia de morbilidad asociada al tratamiento con un compromiso marginal de supervivencia especí- fica de la enfermedad a los 5-10 años de segui- miento. Debido a que ni se extrae ni irradia la próstata es más probable que la enfermedad progrese.” BIBLIOGRAFIA 1. Byar DP, Corle DK. Vacurg randomised trial of radical prostatectomy for stages I and II prostate cancer. Veterans Administration Cooperative Urological Research Group. Urology 1981; 4 (supl. 17): 7. 2. Paulson DF, Lin GH, Hinsaw W, et al. Radical surgery vs radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1982; 128: 502. 3. Brawer M, Wilt T. Prostate cancer interven- tion vs observation trial (PIVOT). AUA News 1998; May-June; 29. 4. Russell KJ, Caplan RJ, Laramore GE, et al. Pho- tom vs fast neutron external beam radiothe- rapy in the treatment of locally advanced pros- tate cancer: results o frandomized prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28: 47. 5. Pilepich MV, Caplan R, Byhardt, et al. Phase III trial of hormonal cytoreduction in con- junction with definitive radiotherapy in locally advanced prostate carcinoma. The emerging role in PSA in the assesment of outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 1 (supl. 27): 246. 6. Bolla M, González D, Warde P, et al. Inmediate hormonal therapy improves loco- regional control and survival in patients with locally advanced prostate cancer. Results of randomised phase III trial of the EORTC Radiotherapy and Genitourinary tract cancer PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS DE TRATAMIENTO RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 14
  5. 5. Cooperative Group. Proc Am Soc Clin Oncol 1996; 15: abstract 591. 7. Sanda MG. Astro guidelines provide frame- work for evaluating PSA progression-free survival after radiation. AUA News 1998; January-February, p. 8. 8. Smith D, Carvalhal GF, Mager DE, et al. Use of lower PSA cutoffs for prostate cancer scre- ening in black and white men. J Urol 1998; 160: 1.734. 9. Rosenthal DS. Changing trends. CA1998; 48: 3. 10. Wingo PA, Landis S, Riesl A. An adjustment to the 1997 estimate for new prostate cancer cases. CA 1997; 47: 239. 11. Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics. CA 1998; 48: 6. PERSPECTIVA DEL URÓLOGO ANTE LAS DOS FORMAS DE TRATAMIENTO RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 15
  6. 6. CAS CLÍNIC Es presenta un cas de malformació congènita greu que fou remès al nostre centre per a tractament de la incontinència total d’orina que presentava. Es tractava d’una pacient nascuda d’un embaràs normal a terme i amb cariotip 46 XX. Presentava al naixement una comunicació interauricular, un ductus persistent, una imperfo- ració anal, uns genitals externs poc diferenciats i un sinus urogenital. Remesa als 3 anys d’edat des d’un altre centre, li havien realitzat al segon dia de vida una colostomia transversa en dues boques separa- des i una apendicectomia profilàctica per solucionar el seu problema d’imperforació anal. Li fou realitzada una laparoscòpia que evidencià uns genitals interns normals (úter, trompes, ovaris), i una endoscòpia del sinus urogenital que objectivava una petita cavitat bilobulada, sense fístules entèriques, no es visualitzava coll uterí i comunicava àmplia- ment amb l’exterior. L’aspecte extern dels genitals es pot veure a les figures 1 i 2. (Destaquem la clitoromegalia i podem veure l’orifici de l’única cavitat per on drenava constantment orina). Correspondria a un grau III-IV segons la classificació de Prader. Al nostre centre li foren realitzades múltiples explo- racions per tenir un acurat estudi urològic i valo- rar les actituds terapèutiques pertinents. Es va iniciar l’estudi amb una ecografia que va informar d’un únic ronyó, l’esquerre, de mida compensadora i bon gruix parenquimatós, no s’identificava ronyó dret ni bufeta. L’urografia endovenosa (Figura 3) identificava també únicament un ronyó funcionant, l’esque- rre, amb uns calzes lleugerament elongats sense deformació ectàsica i un urèter esquerre normal que drenava a una cavitat irregular situada a nivell pelvià i que corresponia al sinus descrit. Tanmateix s’omplia retrògradament el que iden- tificàvem com a urèter dret ectàsic. No fou pos- sible visualitzar parènquima renal dret. Per apro- fundir en l’estudi funcional renal, es va realitzar una gammagrafia amb DMSA (Figura 4). La fun- ció renal global era acceptable, amb un 93% atribuït al ronyó esquerre i un 6,5%, al dret. La següent prova realitzada fou una genitografia (Figura 5) . La introducció de contrast per l’orifi- ci de l’àrea genital omplia la cavitat visualitzada a la urografia, i posava també de manifest l’e- UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ L. Gausa, J. Caffaratti, A. Orsola, A. Collado, J.M. Garat. Servei d’Urologia. Unitat d’Uropediatria. Fundació Puigvert. Barcelona. Paraula clau: Malformació congènita. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 1 ᭡ Figuras 1 y 2.
  7. 7. xistència d’un reflux ureteral bilateral. Cridava la nostra atenció, en plaques laterals (Figura 6) , la localització tan posterior que presentava el sinus urogenital, trobant-se al costat del sacre. Un enema opac realitzat per la boca distal de la colostomia (Figura 7) omplia l’ampolla rectal de localització anterior i extrapelviana, confirmant la malposició respecte al sinus urogenital. Per tal d’estudiar millor l’anatomia de l’àrea pèlvica fou realitzada una RMN, en seqüències potenciades en T1, T2 i STIR en talls sagitals coronals i axials. A la imatge d’un tall sagital en T1 (Figura 8), hi veiem la localització anterior de l’ampolla rectal, un úter distès per l’acumulació de secreció i el conducte ureteral dret posterior i dilatat. També es va estudiar hormonalment el seu pseu- dohermafroditisme. El test d’ACTH fou normal, però amb un lleu augment de la 17 hidroxipro- gesterona; (< a 10 nmol/1) diagnosticant-se un dèficit no clàssic de l’enzim 21 alfa-hidroxilasa (Figura 9) ; aquest pot donar un augment de la formació d’androstendioma i una explicació al quadre de clitoromegalia de la pacient. No es detectaren altres signes d’hiperandrogenisme com l’augment de l’edat òssia, l’augment de la velocitat de creixement o una adrenarquia pre- coç, però es va considerar necessària una cor- ticoteràpia complementària en situacions d’estrès, ja que el dèficit parcial detectat i unes proves analítiques on figurava una lleugera hipo- natrèmia així ho aconsellaven. Un cop fet tot l’estudi urològic que crèiem con- UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 2 ᭡ Figura 3. ᭡ Figura 4. ᭡ Figura 5. ᭡ Figura 6.
  8. 8. venient es va proposar una cirurgia correctora del seu problema de continència d’orina. La solució era complexa, la colostomia transversa que li fou realitzada en néixer, dificultava la correcta mobilització colònica. Tanmateix, l’a- pendicectomia profilàctica i que desconeixem el motiu pel qual es realitzà, ens impedia fer un reservori vesical amb còlon, com hagués estat la nostra intenció, utilitzant l’apèndix com a meca- nisme Mitroffanof de drenatge. Li vàrem fer una neobufeta ileal. Al mateix acte quirúrgic li fou practicada una nefrectomia dreta del ronyó hipoplàsic respectant l’urèter dret i utilitzant-lo com a mecanisme de drenatge tipus Mitroffanof. A la vegada es va mobilitzar l’am- polla rectal situant-la en posició anatòmica i fixant-la en situació el més baixa possible a nivell de la pelvis (Figura 10) . AGENÈSIA VESICAL. REVISIÓ No es tracta d’una malformació nova, ja que és descrita per Rhodius al 1654. És una malformació poc freqüent, com a referències Glenn al 1959 va recopilar un sol cas després de revisar 600.000 històries de l’Hospital Universitari de Duke i Campbell l’any 1967 descriu set casos de 19.046 autòpsies. A més és una malformació greu, ja que dels 44 casos recopilats tan sols 13 neixen vius i d’aquests 12 són femelles, fet que indica la pre- dominança en la supervivència per aquest sexe. Hi ha diverses hipòtesis que descriuen l’origen d’aquesta malformació: Muecke diu que és una alteració del tabic urorectal; Gray i Skandalakis creuen que el defecte es troba en el desenvolu- pament de la porció craneal de la cloaca ven- tral, i Krull i Cols diuen que es tracta d’una atrò- UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 3 ᭡ Figura 7. ᭡ Figura 8. ᭡ Figura 9. ᭡ Figura 10.
  9. 9. fia del segment vesical de la cloaca que no es disten per la falta d’orina. Sigui com sigui, podem dir que totes elles coincideixen en què el defecte està en la fase de formació cloacal. O sigui, de la quarta a la setena setmana. A més a més aquesta malformació no sol trobar- se de forma aïllada, sinó que sol presentar-se associada a altres malformacions urològiques uretrals, renals, ureterals i de genitals tant interns com externs. Quan es troba aquesta malforma- ció l’abocament dels urèters es troba com- promès i es produeix de forma diferent segons el sexe. En l’home, tan sols poden evocar a l’intes- tí, mentre que a les dones, a causa del normal desenvolupament del conducte de Müller, ho poden fer: a l’úter, a la vagina o a l’introit, i aquesta major facilitat de drenatge urinari expli- ca la major supervivència del sexe femení quan es presenta aquesta malformació. EMBRIOGÈNESI Desenvolupament vesical normal Repasem breument el desenvolupament vesical normal. L’al·lantoides i l’intestí posterior entapis- sats per l’endoderm deriven de la mateixa cavi- tat primitiva. De la quarta a la setena setmana es forma el tabic urorectal o de Köllicker, la cloaca se separa en dues cavitats, una anterior o sinus urogenital primitiu i una posterior o conducte anorectal (Figura 11) . Aquest sinus primitiu seguirà a més una evolu- vió diferent segons els sexes. En el cas femení, com és el que ens ocupa, hi podem distingir les següents porcions: una superior que donarà lloc a la bufeta i als 2/3 superiors de la uretra. Una mitja o també anomenada porció pelviana, que donarà lloc a l’1/3 inferior de la uretra, a l’1/3 inferior de la vagina, al vestíbul i l’intróit. I una porció caudal o fàl·lica, que degenera totalment en el sexe femení (Figura 12) . Desenvolupament normal dels genitals externs Tanmateix també cal veure el desenvolupament seguit pels genitals externs (Figura 13) . Aquests, des d’uns elements indiferents i comuns per ambdós sexes, inicien la seva diferenciació a la tercera setmana. Una migració de cèl·lules mesenquimals al voltant de la membrana cloa- cal donen lloc: als plecs cloacals, al tubercle genital i a les eminències genitals. Tots ells sota la influència estrogènica donaran lloc als geni- tals externs fenotípicament femenins, encara que hi ha d’altres factors desconeguts que també hi participen. Els plecs cloacals situats a la posi- ció més interna, contactant amb la membrana cloacal, donaran lloc als llabis menors. Aquests plecs, al seu extrem cefàlic, s’ajunten i formen el tubercle genital antecessor del clítoris. Per últim, a la part més externa una altra acumulació cel·lular donarà lloc a l’eminència genital que es transformarà en els llabis majors. EXPLICACIÓ EMBRIOLÒGIC A DEL CAS CLÍNIC Recordem ara el nostre cas: es tracta d’una femella, ja que genèticament és 46XX, que pre- sentava al naixement una polimalformació. Destacàvem des del punt de vista urològic el pseudohermafroditisme, l’agenèsia vesical i la imperforació anal, i criden l’atenció la transpo- sició que existia entre el sinus urogenital i l’am- polla rectal. Cal dir que el tabic urorectal es forma, doncs, es troben separades les cavitats urogenitals i rectal, per tant no podem parlar d’una cloaca. La posi- UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 4 ᭡ Figura 11. ᭡ Figura 12. ᭡ Figura 13.
  10. 10. ció anterior de l’ampolla rectal ho explicaríem per una falta de fixació d’aquesta a la membrana cloacal, desplaçant-se seguint la rotació normal de l’intestí mig durant el seu procés formatiu. El normal desenvolupament del conducte para- mesonèfric o de Müller explica la normalitat dels genitals interns, úter i trompes, i segurament va facilitar l’amocament dels urèters al sinus (Figura 14). L’ambigüitat dels seus genitals externs, del seu pseudohermafroditisme, és de causa multifactorial. Per una part tenim l’altera- ció de l’estereidogènesi amb un defecte parcial de la 21 alfahidroxilasa que crearia un hiperan- drogenisme facilitant la clitoromegalia. Per altra part, el defecte mesenquimal a nivell de la mem- brana cloacal també hi participa. Revisant la bibliografia direm que J. Wenstrup a The Journal of Pediatrics, novembre del 1985, aporta 4 casos de pseudohermafroditisme feme- ní amb imperforació anal i alteracions urinàries, però en cap d’elles figura la malposició rectal. COMENTARIS FINALS Actualment, la pacient amb 6 anys ha de realit- zar contínuament autocateterismes pel buidat de la seva neobufeta. A l’estudi urodinàmic tro- bem una bufeta de baixes pressions (acomoda- ció de 23 ml/cm H2O i capacitat de 300 ml). S’ha realitzat una clitoroplàstia de reducció. Resten per solucionar, des de l’aspecte intesti- nal, la seva atrèsia rectal i el tancament de la colostomia. I en la vessant ginecològica una plàstia vaginal i el drenatge uterí. BIBLIOGRAFIA • Langman TW, Sadler Ph D. Aparato Uro- genital. A: Langman TW, Sadler Ph D. Embriología Médica. México. Editorial Panamericana. Séptima edición, 1996. • Smith Agreda V. et al. Embriología del aparato urogenital. A: Jiménez Cruz JF, Rioja Sanz LA. Tratado de Urología. Barcelona. J.R. Prous edi- tores, 1984, págs. 3-16. • Estornell Moragues F. et al. Anomalías congé- nitas vesicales. En: Jiménez Cruz JF, Rioja Sanz LA. Tratado de Urología. Barcelona. J.R. Prous editores, 1984, págs. 1.473-1.497. • Bedós F, Cibert Jª. Malformaciones de la veji- ga. En: Bedós F, Cibert Jª. Urología: la tera- péutica y sus bases. Barcelona. Espax, 1989, págs. 768-803. • Gearhart JP, Jeffs RD. Extrofia vesical, epispa- dias y otras anomalías de la vejiga. En: Campbell Urología. Argentina. Editorial Panamericana. Sexta edición, 1994, págs. 1.759-1.800. • Garat JM. Malformaciones del aparato uroge- nital. En: Garat JM, Gosálvez R. Urología Pediátrica. Barcelona. Ediciones Salvat, 1987, págs. 287-302. • Wenstrup J. Famele pseudohermaphoditism with anorectal, müllerian duct, and urinary tract malformations: Report of four cases. A: The Journal of Pediatrics 1985; 107 (5). • Risto J. Rintala. Anorrectal Malformations: An Overview. En: Mark D. Stringer, et al. Pediatric Surgery and Urology. Long Term Outcomes. London. WB Saunders Company, 1998, págs. 357-387. • Brock WA, Peña A. Cloacal Abnormalities and Imperforate Anus. En: Kelalis King Belman. Clinical Pediatric Urology. Philadelphia Pensylvania. WB Saunders Company. Third Edition, 1992, volumen Two, págs. 920-943. • Hayward IO. Urological Complications of Rectal and Anal Anomalies. En: O’Donnell B, Akoff S. Pediatric Urology. Buter Worth Heinemann. Printed and bound in Great Britain by The University Press Cambridge, 1977, págs. 618-624. UN CAS D’AGENÈSIA VESICAL, IMPERFORACIÓ ANAL I PSEUDOHERMAFRODITISME FEMENÍ Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 5 ᭡ Figura 14.
  11. 11. RESUMEN Objetivo: Analizar la experiencia institucional de nuestro centro en el tratamiento con irradia- ción radical en carcinoma de próstata. Material y métodos: Desde marzo de 1985 hasta diciembre de 1997 se han tratado 81 pacientes con carcinoma de próstata con irra- diación radical. La mediana de PSA de la serie ha sido de 16,5 ng/ml; PSA > 10 ng/ml en 72% (47/65) y Gleason > 6 en 37% (22/59). La téc- nica de irradiación consistió en un fracciona- miento convencional y una dosis total de 66 Gy. La incorporación de simulación virtual y planificación tridimensional ha permitido esca- lar la dosis sin toxicidad llamativa. Los pacien- tes fueron clasificados en los siguientes grupos de riesgo: bajo (PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7), intermedio (un factor elevado) y alto (dos facto- res elevados). Resultados: De todos los factores pronósticos estudiados sólo el nadir de PSA ≤ 1 ng/ml fue un determinante importante de supervivencia libre de fallo a largo plazo. Se ha identificado un grupo con excelente supervivencia a largo plazo en aquellos pacientes con factores de bajo ries- go (PSA < 10 y Gleason < 7) comparado con los otros dos grupos (100% vs 52% y 44%). Conclusiones: La radioterapia permite curar un grupo muy seleccionado de carcinomas de próstata con factores de bajo riesgo. En los demás grupos la combinación terapéutica debe- ría implementarse para mejorar los resultados presentes. El nadir de PSA parece influir de manera importante en la supervivencia a largo plazo. INTRODUCCIÓN Tanto la terapia como la cirugía son las moda- lidades de tratamiento consideradas estándar en el manejo terapéutico del carcinoma de próstata localizado1. A pesar de los resultados no muy satisfactorios publicados inicialmente con radioterapia2, en las series actuales donde se incluyen factores pronósticos similares para ambas modalidades demuestran resultados muy equiparables3. Es conocido una relación dosis- respuesta en el carcinoma de próstata donde a mayor volumen de enfermedad es necesario un incremento de dosis para mejorar el control de la enfermedad4. Este incremento de dosis se puede realizar hoy gracias a la radioterapia con- formada con planificación tridimensional5, 6. La escalada de dosis7, la combinación de la radio- terapia con bloqueo hormonal8 o la radiación postoperatorio después de prostatectomía radi- cal9, 10 son los escenarios dentro de la radio- terapia con una mayor actividad investigadora que pretenden mejorar los resultados obtenidos con técnicas más convencionales. En este estudio se reflejan los resultados obteni- dos con irradiación radical en el carcinoma de próstata desde la puesta en marcha de la unidad en 1984. Los resultados, a pesar de emplear téc- nicas no muy sofisticadas hasta 1995, no pare- cen discrepar en cuanto a toxicidad o resultados finales de lo que habitualmente se conoce en la literatura internacional empleando técnicas con- vencionales de irradiación. La importancia de este estudio radica en actualizar nuestra expe- riencia institucional y servirnos de posible referencia en futuros estudios para comparar posibles avances en el tratamiento del cáncer de próstata localizado. MATERIAL Y MÉTODOS Desde 1985 hasta diciembre de 1997 se han analizado 81 pacientes tratados con radiotera- pia exclusivamente o asociada con bloqueo hor- monal (22 pacientes, 27%). En aquellos pacien- tes tratados pero cuyo seguimiento no ha sido posible documentar, los patrones de fallo no han sido incluidos en el presente estudio. La media- na de edad de los pacientes tratados ha sido de 68 años (límites: 50-80). La mediana de PSA ha sido de 16,5 ng/ml (límites: 1-270) en 65 pacien- tes y la mediana de escala Gleason fue de 6 (límites: 2-10) en 59 pacientes. En el 38% de los casos existía contraindicación quirúrgica por EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL I. Azinovic, M. Cambeiro, R. Cañón, J.F. Fernández1, J.J. Aristu, C. Beltrán, M. Moreno, J. Zudaire*, J.M. Berián*, J. Rebollo**. Oncología Radioterápica. Departamento de Oncología. *Departamento de Urología. 1Departamento de Anatomía Patológica. Clínica Universitaria **Clínica San Miguel. Pamplona. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 6
  12. 12. patología asociada como alteraciones cardíacas, insuficiencia respiratoria y alteraciones osteoar- ticulares importantes. Inicialmente y por motivos puramente adminis- trativos, cualquier paciente con cáncer de próstata era estudiado inicialmente por el depar- tamento de Urología, donde además se les infor- maba de las diferentes opciones terapéuticas, cirugía o radioterapia. Algunos de estos pacien- tes continuaron seguimiento incluso después de finalizado el tratamiento de radioterapia en dicho departamento. A partir de 1991, la opción de radioterapia es explicada y su seguimiento se realiza en Oncología Radioterápica. Los estudios de extensión solicitados han sido: tacto rectal, PSA, estudio histológico (escala Gleason, revisado por JF), gamagrafía ósea, TAC abdominopélvico en caso de PSA por encima de 20 ng/ml. Las características de los pacientes se describen en la Tabla I. En los primeros pacien- tes, tanto el PSA como el grado Gleason no se incluyeron sistemáticamente. Las características de los tumores tratados se describen en la Tabla II, predominando valores de PSA > 10 ng/ml en 47/65 (72%) y tumores con escala Gleason ≥ 7 en 22/59 (37%). La técnica de tratamiento se realizó en un ace- lerador lineal (Mevatron 77, Siemens) mediante cuatro campos (anteroposterior, posteroanterior y dos laterales), empleando energías de fotones de 15 MV hasta administrar una dosis acumula- tiva de 66 Gy. Inicialmente el volumen de irra- diación comprendía tanto el tumor primario como las áreas de drenaje ganglionar pélvicas, administrando 45 Gy. En una segunda y tercera fase se reducía el volumen incluyendo próstata más vesículas seminales para luego sobreimpre- sionar la próstata exclusivamente. Desde 1992 se incluyó sistemáticamente una simulación física del tratamiento y desde 1995 que se incorporó un sistema de planificación en tres dimensiones (Helax, TMS), se procede a una simulación virtual antes de la física. La incorpo- ración de estos dos sistemas ha permitido escalar la dosis de irradiación progresivamente (Figura 1). Las dosis habituales que se vienen adminis- trando actualmente son 72 Gy, empleando frac- cionamientos convencionales de 1,8-2 Gy dia- rios. La sobreimpresión final puede realizarse con 4-6 campos para conseguir una optima con- formación de la dosis final de radioterapia. Todos los pacientes tratados tenían estadios clínicos T1- T4 y 3 pacientes con enfermedad ganglionar han sido incluidos en el análisis definitivo. Por razones de selección de una población de mayor riesgo de fallo bioquímico, los pacientes son estratificados en función de PSA pretrata- miento y escala Gleason, siguiendo un modelo EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 7 n (%) Límites Número 81 Edad (mediana) 68 50-80 PSA (mediana, n=65) 16,5 1-270 Gleason (mediana, n=59) 6 2-10 Trat. hormonal 22 27 Período del estudio: 1985-1997 TABLA I. Características de los pacientes. n (%) PSA < 10 ng/ml 18 28 10-20 ng/ml 24 37 > 20 ng/ml 23 35 Desconocido 16 – Gleason ≤ 6 37 63 7-10 22 37 Desconocido 32 – Permeación perineural Sí 21 34 No 40 66 Desconocido 20 – Estadio* T1-2 64 83 T3-4 14 17 TABLA II. Características del tumor. *Excluidos 3 pacientes con enfermedad ganglionar. ᭡ Figura 1. Características de la radioterapia y relación de la dosis total administrada en relacion al año en que fue- ron tratados los pacientes. La primera fecha corresponde al año en que se incorporó el simulador y la segunda, al año en que se incorporó un sistema de planificación tridi- mensional.
  13. 13. muy similar al descrito por Zelefski y colabora- dores5. Brevemente, los pacientes son divididos en tres grupos de riesgo: bajo, moderado o alto, dependiendo del valor de PSA o escala Gleason. Los pacientes son considerados de bajo riesgo si el PSA < 10 ng/ml y Gleason < 7. En caso de poseer un factor de riesgo PSA > 10 ng/ml o Gleason ≥ 7 son considerados de riesgo inter- medio. Con dos factores de riesgo los pacientes son clasificados de alto riesgo. La invasión peri- neural de la biopsia se analizó como otro posi- ble factor pronóstico. Para evaluar la respuesta al tratamiento realiza- do se ha analizado el nadir de PSA (nPSA). El éxito o fracaso del tratamiento se realiza según la definición de fallo bioquímico o clínico en caso de ser el primer indicio de recurrencia. El fallo bioquímico ha sido definido como tres ascensos consecutivos después de alcanzado el nadir, independiente del valor de éste. El tiempo fijado para valorar el tiempo libre de enferme- dad ha sido el transcurrido entre el nadir y el segundo de los valores en incremento. En los resultados se define como período libre de enfermedad bioquímica (PLE-b) al tiempo trans- currido desde el inicio de la irradiación hasta el fallo bioquímico o recidiva clínica. En la definición de los patrones de fallo se ana- liza el primer fallo descrito en el seguimiento de estos pacientes, que puede ser bioquímico; local, en caso de biopsia, o metástasis, en caso de tener algún estudio por imagen que así lo demostrara. El análisis estadístico de la supervivencia libre de fallo bioquímico se realiza usando el método estadístico de Kaplan-Meier y la comparación entre variables estadísticas se realiza según estu- dio univariado de log-rank11, 12. RESULTADOS El período libre de enfermedad bioquímica ha sido del 50% a 60 meses y del 20% a 160 meses (Figura 2). Analizando aquellos factores pronós- ticos como estadio (T1-2 vs T3-4), escala Gleason (≤ 6 vs 7-10) o PSA (<10 vs 10-19,9 vs ≥ 20 ng/ml), sólo en este último se ha observado una tendencia a obtener diferencias significati- vas en el PLE-b. Con valores de PSA < 10 ng/ml el PLE-b es del 85%, entre 10-20 ng/ml del 60% y > 20 ng/ml del 32% a 60 meses, p=0,08. En aquéllos en que el valor es desconocido es del 52% (Figura 3) . EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 8 ᭡ Figura 2. Período libre de enfermedad incluyendo los 81 pacientes analizados. ᭡ Figura 3. Período libre de enfermedad dependiendo del nivel de PSA en el momento del diagnóstico.
  14. 14. El grado de respuesta al tratamiento realizado medido según el nadir de PSA fue un determi- nante importante de curación a largo plazo sien- do el PLE-b de 65% si nPSA fue ≤ 1 ng/ml vs 7% si era > 1 ng/ml, p=0,0002 (Figura 4) . Clasificando a los pacientes según grupos de riesgo, sólo en aquéllos considerados de bajo riesgo (PSA < 10 ng/ml y Gleason ≤ 6) se ob- tuvieron resultados excelentes a largo plazo, sin objetivarse fallos bioquímicos al cierre del estu- dio. El comportamiento de los pacientes consi- derados de riesgo intermedio o elevado son prácticamente idénticos: 52% y 44%, respecti- vamente. Las diferencias entre ambos adquieren significancia estadística cuando se agrupan estas dos últimas categorías. El tratamiento hormonal asociado a la irradia- ción no ha aportado beneficio a largo plazo. La invasión perineural tampoco empeora el pronóstico aunque se observó una tendencia al fallo bioquímico al presentar esta caracte- rística. Un resumen de los resultados realizando análi- sis univariado está expresado en la Tabla III . Toxicidad La toxicidad aguda descrita ha sido leve en la mayoría de los casos, registrándose rectitis importante (grado III-IV) en 7 pacientes (9%), cistitis en 8 pacientes (10%) y un caso de subo- clusión intestinal. La toxicidad crónica más importante ha consis- tido en rectitis en 9 pacientes (11%) y alteracio- nes vesicales crónicas (hematuria o estenosis uretral) en 8 pacientes (10%). En un caso se tuvo que realizar una colostomía de descarga y dos pacientes desarrollaron segundos tumores pri- marios después del tratamiento realizado (tumor de páncreas y renal). DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en el presente estudio no discrepan de los descritos en la literatura internacional empleando técnicas de irradia- ción convencionales. Según nuestra experien- cia, el candidato ideal para recibir tratamiento con irradiación externa es aquél considerado de bajo riesgo cuando las cifras de PSA son < 10 ng/ml y Gleason < 6, características muy similares al candidato ideal para realizar una cirugía radical. Otras series que identifican gru- pos de riesgo en función de variables biológicas como PSA o Gleason obtienen excelentes resul- tados para este seleccionado grupo13. Los EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 9 ᭡ Figura 4. Influencia del nadir de PSA en el período libre de enfermedad. Sv 5 @ Mediana Valor p Estadio T1-2 49% 50 T3-4 59% 86 0,3 Invasión perineural Sí 40% 42 No 70% 86 0,2 Gleason ≤ 6 59% 63 7-10 66% 90 0,9 Grupo de riesgo Bajo 100% – Moderado 52% 63 Alto 44% 42 0,002 TABLA III. Análisis univariado de los principales factores pronósticos en 81 pacientes analizados.
  15. 15. pobres resultados obtenidos en tumores de moderado y alto riesgo obligan a investigar nuevas opciones terapéuticas como son el incremento de dosis o la combinación con blo- queo hormonal. La respuesta al tratamiento identificada con el nadir de PSA es quizás el dato más relevante de este estudio. Independientemente de la carga de enfermedad al diagnóstico, la respuesta definiti- va es un indicador de curación a largo plazo. Este hallazgo ha sido observado consistente- mente a lo largo de todos los estudios que emplean irradiación radical5, 14-16. La invasión perineural ha sido descrita reciente- mente como un factor de riesgo de recidiva en pacientes de cuyo PSA es menor de 20 ng/ml17. En nuestra experiencia parece observarse una tendencia al fallo pero no ha alcanzado diferen- cias significativas en ninguno de los niveles de PSA estudiados. El hecho de que alguna de las variables estudia- das no hayan tenido relevancia debe ser inter- pretado con cautela ya que este estudio incluye pacientes con un corto seguimiento. Actualmen- te se aconseja un mínimo de dos años para poder expresar los resultados con ciertas ga- rantías, sobre todo en una enfermedad de tan lenta evolución como es el cáncer de próstata18. Otro posible sesgo puede ser el subgrupo de pacientes que fueron tratados con manipulación hormonal aunque al no observarse diferencias significativas se han incluido en el análisis final. La mayoría de estos pacientes tenían estadios T3-4 o grupos de alto riesgo. Probablemente con un mayor seguimiento e inclusión de más pacientes se observen diferencias que actual- mente no se perciben. También hay que resaltar que no todos los pacientes tenían un PSA o esca- la Gleason en el momento del diagnóstico. Al tratarse de una revisión histórica se han incluido en el análisis definitivo, pero en el futuro sólo aquellos pacientes con todos los estudios debe- rían de incluirse para sacar conclusiones váli- das. Una de las observaciones más importantes de los autores es poder expresar resultados muy similares comparados con otras instituciones que incluyen más pacientes y con largos años de experiencia en el tratamiento con irradiación en el carcinoma de próstata16. A pesar de los continuos avances en el desarro- llo terapéutico con irradiación, quedan muchos problemas por resolver en el manejo actual del carcinoma de próstata, sobre todo en los grupos de alto riesgo19. Y en éstos, donde ni la cirugía ni la radioterapia obtienen resultados alentadores, sólo la combinación de tratamientos locales y/o sistémicos pueden producir un beneficio en curaciones a largo plazo. Ejemplo de ello ha sido el demostrado en el carcinoma de recto local- mente avanzado (estadio II y III), donde la com- binación de cirugía y quimioradioterapia es con- siderado tratamiento estándar20 o recientemente en tumores avanzados de próstata21. BIBLIOGRAFÍA 1. NCCN Prostate cancer practice guidelines. Oncology 1996; 10 (suppl.): 265-288. 2. Paulson DF, Lin GH, Hinshaw W. Radical Surgery versus radiotherapy for adenocar- cinoma of the prostate. J Urol 1982; 128: 502-504. 3. Keyser D, Kupelian P, Zippe C, Levin H, Klein E. Stage T1-T2 prostate cancer with pretreatment prostate specific antigen level ≤ 10 ng/ml: radiation or surgery? Int J Radiat Oncol Bid Phys 1997; 38. 4. Hanks GE, Martz KL, Diamond JJ. The effect of dose on local control of prostate cancer. Int J Radiant Oncol Biol Phys 1988; 15: 1299-1305. 5. Zelefsky MJ, Leibel SA, Gaudin PB, Kutcher GJ, Fleshner NE, Venkatramen ES, Reuter VE, Fair WR, Ling CC, Fuks Z. Dose escalation with three dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate can- cer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 491-500. 6. Hanks GE, Hanlon AL, Schultheiss TE, Pinover WH, Movsas B, Epstein BE, Hunt MA. Dose escalation with 3D conformal treatment: five year outcomes, treatment optimization, and future directions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 501-510. 7. Hanks GE, Schultheiss TE, Hanlon AL, Hunt M, Lee R, Epstein BE, Coia LR. Optimization of conformal radiation treatment of prostate cancer: report of a dose escalation study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 543-550. 8. Zelefsky MJ, Lyass O, Fuks Z, Wolfe T, Burman C, Ling CC, Leibel S. Predictors of outcome for patients with localized prostate cancer treated with neoadjuvant androgen ablation and three-dimensional conformal radiotherapy. J Clin Oncol 1998; 16: 3.380- 3.385. 9. Wu J, Kings S, Montana G, McKinstry C, Anscher M. The efficacy of postprostatec- tomy radiotherapy in patients with an isola- ted elevation of serum prostate specific anti- gen. Int J Radiat Onc Biol Phys 1995; 32: 317-323. 10. Morris MM, Dallow KC, Zietman AL, Park J, Althausen A, Heney NM, Shipley WU. Adjuvant and salvage irradiation following radical prostatectomy for prostate cancer. EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA UNIVERSITARIA EN EL CARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON IRRADIACIÓN RADICAL Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 10
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