Revista Annals d'Urologia 2001-03

323 visualizaciones

Publicado el

La Revista Annals d’urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
323
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
9
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Revista Annals d'Urologia 2001-03

  1. 1. EDITORIAL F. J. Blasco Casares Director de Annals d´Urologia NO HAY DOS SIN TRES Se hace camino al andar, dijo el poeta. Cuando hace ya bastantes años se inició la publicación de Annals d´Urologia en formato de revista en papel se consiguió editar un volumen anual en el que se recogía mayoritariamente la actividad de la Societat Catalana d´Urologia. Fueron cuatro años que no pudieron tener continuidad en el siguiente curso, viviéndose con cierta amargura la interrupción de la publicación. Finalmente en el año 2000 y ante la imposibilidad de editar en papel se tomó la decisión de publicar en internet y abandonar definitivamente el papel. Se contactó con una editorial y en 2001 se construyó el primer número, pero jamás llegó a editarse del todo. Nuevamente la economía, la falta de medios y la falta de seriedad de la editorial, muy conocida por otra parte en nuestro medio, mantuvieron la revista en el limbo del olvido durante una temporada. dado que los compromisos adquiridos no se cumplieron se intentaron otras vías que igualmente fracasaron, muchas de ellas por un problema lingüistico, el uso del catalán. Nos enorgullece señalar que por ello jamás se bajó la guardia ni se cambió un ápice nuestra intención de seguir adelante con este proyecto. La creación de la web de la Catalana, que tampoco se ha escapado a períodos de desánimo y de dificultad, permitieron retomar la idea de poder publicar lo que, en boca de algunos miembros de nuestra propia Societat tan sólo es un vano esfuerzo de publicar algo sin importancia. Pese a ello y gracias al apoyo de las Juntas de la Societat se continuó en el esfuerzo que pretende culminar con la salida a escena del Organo de Difusión de la Societat Catalana d´Urologia. Cuando se creo la web se decidió retomar todo lo publicado en internet y todo lo que estaba preparado para ello para que, con el respaldo de la Societat Catalana fuese una publicación estable y perpetua. Por ello, se comenzó por el volumen 1 número 1 y se redistribuyó lo publicado y lo anunciado, manteniendo el 2001como la fecha de origen. Quizás no les falte razón a quienes han criticado, no sin cierta amabilidad, todo hay ue decirlo, la creación, aparición y mantenimiento de esta revista. No obstante, otras personas han creído que con paciencia y tenacidad se podía construir algo que, como mínimo, fuese merecedor del mismo respeto que otras publicaciones y permitiese a todos los urólogos catalanes publicar sus experiencias e inquietudes. Y puedo asegurar que cuesta mucho. En este nuevo volumen que comienza para el año 2002 vamos a pasar de dos números a tres. Esta progresión natural es muy pequeña pero hemos de recordar que cuando Annals existía en formato papel sólo existía un número por año y así durante cuatro años. Confiamos en que para años venideros se pueda aumentar la frecuencia. En cuanto a la calidad, y aunque a algunos les cueste creerlo, se han rechazado varios trabajos que pese a su calidad intrínseca no se ajustaban al encargo realizado, a la extensión requerida, o al contenido o forma de ejecutarlo. Personalmente prefiero diez artículos en todo un año que quince de los que no me pueda sentir orgulloso. Nuestra revista se basa hasta ahora sobre todo en los casos clínicos y en las revisiones. Y es esa una buena acotación que, sin embargo, esperamos superar en el futuro con la aparición de secciones más variadas y más atractivas. También nos gusta señalar que competiremos con nosotros mismos en la propia web pues en ésta habrá secciones de carácter científico. Página 1 de 1Annals d'Urologia 03/02/2007file://E:Docs Internetwebswww.scurologia.catannalsanticnumero3editorial.html
  2. 2. INTRODUCCIÓ Les fístules arterioureterals són una rara entitat que usualment es desenvolupa com a resul- tat d´una pressumpta necrosi de la zona de creuament de l´urèter amb els vasos ilíacs. La seva incidència està augmentant a les darreres dues dècades, degut a l´increment en la prevalencia dels factors implicats en la seva etiologia. Considerades com una urgència vital, es troban associades a una elevada mortalitat. El seu trac- tament clàssic ha estat la cirurgia oberta, repre- sentant l´abordatge endovascular una nova alternativa a l´esmentat tractament. CAS CLÍNIC Malalta dona de 59 anys d´edat que ingressa al nostre hospital a través d´Urgències per quadre d´hematúria macroscòpica anemitzant. Antecedents patològics d´exanteració pelviana posterior, 18 mesos abans, per adenocarcinoma de sigma amb afectació uterina (Anatoma Patològica: pT4 pN0, estadi 3 B de Dukes). Tractament complementari amb radioteràpia y quimioteràpia posterior. Portadora de catèters ureterals bilaterals permanents per quadre de fibrosi retroperitoneal, que ha condicionat epi- sodi d´insuficiència renal aguda per uropatia obstructiva. Tres mesos abans de l´ingrés, presenta per pri- mera vegada quadre d´hematúria macroscòpica, motiu pel qual ingressa a un altre centre, realit- zant-se diferents exploracions complementàries (TAC abdominal i pèlvica, arteriografia, cistos- copia) que són normals. La malalta presenta una milloria progressiva, desapareixen l´hematúria, motiu pel qual es donada d´alta amb funció renal estable. Davant un nou quadre d´hematúria macroscòpi- ca amb coàguls, la malalta ingressa al nostre centre, per nova valoració i intent de tractament. Desprès del seu ingrés, es realitza una UIV que demostra catèter pig-tail bilateral, morfologia renal bilateral normal, eliminació renal dreta als 5 minuts, retard funcional renal esquerre i vies dilatades bilateralmente. La TAC abdominopèl- vica informa d´ectasia pielocalicial dreta, anul.lació funcional renal esquerra, augment de trabeculació al greix retroperitoneal y pèlvic (fibrosi), sense imatges suggestives de metàstasi, recidiva o adenopaties (Figura 1) . El renograma isotòpic evidencia disminució del FPR amb dis- tribució simètrica i alteració parenquimatosa bilateral. Per últim es realitza cistoscopia que mostra bufeta de petita capacitat, amb sagnat actiu pel meat ureteral esquerre; davant d´aquest fet es realitza una pielografia ascendent esquerra en el mateix acte, essent aquesta sug- gestiva d´ocupació de pelvis renal i urèter per coàguls (Figura 2) . Amb la sospita de sagnat ureteral esquerre (terç mig i/o distal) es demana arteriografia renal i ilí- aca urgent, en la qual es demostra la presència d´un aneurisma a l´artèria ilíaca externa esque- rra (a la zona de creuament amb l´urèter), essent sugestiva de fístula arterioureteral (Figures 3 i 4) . Davant la persistència de la hematúria i el pre- cari estat general de la malalta, es decideix con- juntament amb l´Unitat d´Angioradiologia, rea- litzar un intent de tractament endovascular. Es practica nova arteriografia Ilíaca selectiva que demostra aneurisma d´uns 2-3 cm de diàmetre (ha augmentat respecte a l´exploració prèvia) a HEMATÚRIA PER FÍSTULA ARTERIOURETERAL. TRACTAMENT ENDOVASCULAR L.M. Marco Pérez, A. Ponce Campuzano, E. Trilla Herrera, F. Vigués Julia, J. Domínguez Elías*, N. Serrallach i Mila Servei d’Urologia. Servei de Radiodiagnòstic. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 1 ᭡ Figura 1. TAC: ectasia pielocalicial dreta i anul.lació funcional renal esquerra.
  3. 3. l´artèria ilíaca externa esquerra en contacte amb l´urèter (el comprimeix), col.locant-se pròtesi endovascular coberta a l´artèria ilíaca esquerra (6 cm de longitut i 10 mm de diàmetre) que recobreix l´ostium de l´aneurisma, prèvia embo- lització de l´artèria hipogàstrica esquerra. Comprovació amb permeabilitat de l´eix ilíaca primitiva-ilíaca externa i exclusió de l´aneuris- ma (Figures 5 i 6) . Evolució posterior favorable, amb desaparició de la hematúria i millora de la funció renal pro- gressiva. El renograma de control informa de millora del FRPE total per recuperació del ronyó dret, continuant el ronyó esquerre amb funció semblant a la registrada previament. Després de tres mesos de control, la malalta no ha tornat a presentar cap nou episodi d´hematúria i la seva funció renal és normal. COMENTARI Com ja s´ha comentat abans, les fístules arte- rioureterals són una entitat poc freqüent, però en les darreres dècades s´obseva un increment en la seva incidència. Dintre dels factors implicats en la seva etiologia es troben la cirurgia sobre l´àrea pèlvica (vascu- lar, digestiva, urològica o ginecològica), la radioteràpia sobre l´àrea pèlvica, la permanèn- cia perllongada de catèters ureterals i la presèn- cia de patologia vascular concomitant (infecció, aneurismes, pròtesi). Tots aquests factors tenen en comú el generar canvis degeneratius a la paret dels vasos i/o de l´urèter, alterant la normal irrigació dels mateixos i possibilitant la formació de zones de necrosi, essent aquest el punt de partida pel posterior desenvolupament d´una fís- tula. A la revisió de la literatura igual que al cas pre- sentat, el més freqüent és que els pacients afec- tes d´aquesta patologia presentin més d´un dels factors etiològics implicats. La clínica de presentació és en forma d´hematú- ria macroscòpica, normalment d´inici intermi- tent que precedeix al quadre d´hematúria per- manent amb possible afectació hemodinàmica del malat. Es troba associada a una elevada mor- talitat (entorn al 35% de mortalitat acumulada), tot i que, si tenim en compte únicament els casos publicats les dues darreres dècades, ha disminuit significativament (quasi bé no arriba al 20% de mortalitat), per les millores establertes al diagnòstic i al tractament. HEMATÚRIA PER FÍSTULA ARTERIOURETERAL. TRACTAMENT ENDOVASCULAR Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 2 ᭡ Figura 2. Pielografia ascendent: ocupació de pelvis renal i urèter per coàguls. ᭡ Figures 3 i 4. Arteriografia: aneurisma a l´artèria ilíaca externa esquerra (zona de creuament amb l´urèter).
  4. 4. El principal problema d´aquesta patologia es troba en el seu difícil diagnòstic, ja que en nom- broses ocasions no s´arriba al mateix fins la rea- lització d´una exploració quirúrgica. La majoria dels medis diagnòstics radiològics habituals no ofereixen cap rentabilitat (urografia endovenosa, ecografia, TAC). Les exploracions més sensibles són l´arteriografia y la pielografia ascendent, malgrat cap de les dues té un rendimient supe- rior al 50% dels casos descrits. El diagnòstic s´ha de fonamentar en la sospita clínica del mateix, davant la presència d´hemorràgia ureteral en un malat amb factors predisponents dins dels seus antecedents patològics. El tractament clássic de la fístula arterioureteral ha estat la cirurgia oberta, tant en la seva vessant vascular com urològica. La cirurgia vascular estarà condicionada per la presència d´infecció local associada, la presèn- cia de patología vascular concomitant i la viabi- litat de la circulació col.lateral. Dintre de les intervencions vasculars realitzades podem citar: lligadura arterial, reparació primària, reparació mitjançant bypass (associat o no a embolització prèvia). La cirurgia urològica ha de regir-se per la pre- missa de que el prioritari és l´intent de salvar l´unitat renal afectada. Així, podem citar com a tècniques empreades: ureteroureterostomia transversa, nefrostomia cutània i lligadura distal de l´urèter, ureterolisi i reparació, autotranspla- ment renal, nefroureterectomia. L´ utilizació del tractament endovascular és una nova aportació a aquesta patològia, sent una alternativa al ja descrit tractament clàssic. En el nostre cas suposa el no afegir la morbilitat que comporta un acte quirúrgic al ja precari estat general de la malalta. Segons la literatura, el cas aquí descrit represen- ta el segon cas de fístula arterioureteral tratada segons aquesta pauta terapèutica no agressiva. BIBLIOGRAFIA • Batter SJ, McGovern FJ, Cambria RP. Ureteroarterial fistula: case report and review of the literature. Urology 1996; 48(3): 481-89. • Gibbons M, O´Donnel S, Lukens M, Meglin A, Costabile RA. Treatment of a ureteroiliac artery fistula with an intraluminal endovascu- lar graf. J Urol 1998; 159: 2083-84. • Vandersteen DR, Saxon RR, Fuchs E, Keller FS, Tailor LM, Barry JM. Diagnosis and manege- ment of ureteroiliac artery fistula: value of pro- votive arteriography followed by common iliac artery embolization and extraanatomic arterial bypass grafting. J Urol 1997; 158: 754- 58. HEMATÚRIA PER FÍSTULA ARTERIOURETERAL. TRACTAMENT ENDOVASCULAR Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 3 ᭡ Figura 5. Arteriografia de comprovació: exclusió de l´aneurisma i permabilitat eix ilíaca primitiva-ilíaca exter- na esquerre. ᭡ Figura 6. Rx simple: catèter ureteral esquerre, coils d´ambolització a l´artèria hipogàstrica esquerra i pròtesi a la artèria ilíaca externa esquerra.
  5. 5. Annals d `Urologia, Vol. 2, num. 1, 2002 Original / Original APARICIÓ DE LA UROLOGIA A CATALUNYA, ASPECTES HISTÒRICS I TÈCNICS F. Cid Històricament, l’aparició de la Urologia com a especialitat mèdica, definida pel seu contingut biològic, és un tema que planteja moltíssims problemes conceptuals difícils de resoldre en termes absoluts. No solament en allò que fa referència a Catalunya, part essencial de l’escrit, sinó àdhuc en aquells països que figuren, amb totes les atribucions, com a capdavanters dels sabers urològics. En efecte, només interpretant el complex capítol de la metodologia històrica, clau de volta en les recerques per a establir el valor crític que manté el passat mèdic, en el nostre cas concret veurem que no es poden establir prioritats a costa de significacions; els drets, si se’m permet l’expressió, van per una altra banda. Les especials i específiques característiques morfològiques de l’aparell Urogenital, amb unes funcions excretores patents, en teoria a l’abast del físic, han originat que historiadors qualificats comencin a situar els orígens de la Urologia a l’entorn del segle XII. Recolzats en el Colliget d’Averroes, i, especialment, 2en el Teisir d’Avenzoar que realment prestà atenció a la litigis renal i vesical, tumoracions, hematúries i malalties localitzades en els testicles i el penis. Ara, a despit que puguem completar aquestes referències amb l’instrumental urològic, que Abulcasis inclou en el seu text quirúrgic, des d’un punt de vista epistemològic els enunciats orígens són més una curiositat històrica, que no pas una confirmació
  6. 6. científica vàlida o tanmateix segura. Per la simple i senzilla raó que la historiografia mèdica no és essencialment un exercici d’erudició, sinó un esforç per a establir uns valors científics. En un mot, la Medicina hispano- àrab es limità a recollir el que fins aleshores s’havia dit o escrit sobre la qüestió; una actitud que segons veurem es repetirà al llarg de bastants segles amb una tossuda insistència. Les reserves conceptuals expressades és factible estendre-les a nivell local. Senzillament, invocant o situant el consilium d’Arnau de Vilanova, del que se’n van fer edicions a partir dels inicis del cinc-cents. Tota vegada que quatre dels capítols que formen l’escrit s’ocupen de les alteracions originades pel mal de pedra. Arnau, defineix la malaltia calculosa com una disposició preternatural dels ronyons, que altera les seves funcions i provoca paroxismes dolorosos. Així mateix, a més d’analitzar les causes efectuà unes distincions realment interessants. Car, d’una manera sumària, establí que els càlculs renals eren petits i rogencs, i, els de la bufeta urinària, ultra d’ésser més voluminosos presentaven un color blanquinós. Altrament, en el camp terapèutic recomanà xarops, sagnies i purgues a l’efecte d’actuar sobre la litiasi. En fi, exhaurint les referències de caire local, que ben apamat no són gaires, cal recordar la presència de Micer Johan, autor d’un manuscrit del segle XV en català titulat Llibre de receptes per més senyes. Johan comença parlant sobre el coneixement de les orines aplegant les conclusions pròpies de l’època; tant en allò que pertany als aspectes teòrics com terapèutics en el sentit ampli de l’acceptació. Insistint en les reserves conceptuals emplaçades, situar la figura d’Arnau com un antecedent urològic en el solar patri, al meu entendre implicaria una exageració numeral. Car, apart que el consilium no passa d’ésser una simple recopilació a l’entorn dels coneixements aleshores en
  7. 7. voga, l’obre d’Arnau transcendeix les meres cites puntuals. Segons han posat de manifest seriosos especialistes sobre l’obra mèdica d’Arnau, investigant la seva síntesi sobre els fonaments de la patologia a l’entorn del tema dietètic-higiènic. Quelcom semblant succeeix, bé que amb matisos, amb l’aportació de Johan al respecte. Car, apart de construir una obra menor, Johan parla amb clau genètica. És a dir, manejant un numeralisme circumstancialment referit als problemes urològics. Breument, en ambdós escrits no hi ha l’esforç d’una novetat; esdevenen una Ciència mèdica ideal contrastant amb l’estatut històric, en forma d’un esbós provisional, que tractem de presentar. En el decurs del segle XVI, o sigui una obligada cronologia, la lectura dels textos editats més importants, entre els quals inclouria el Remedio de cuerpos humanos de L. Lobera i l’Opera omnia de L. Mercado, aquests escrits poques novetats ofereixen en comparació amb la literatura mèdica anterior. No obstant això, es produïren uns canvis que a la llarga van significar rectificacions profundes. Exactament, una actitud distinta davant les dolences urològiques al considerar que els metges havien de tractar- les, i, per altra banda, els cirurgians atendre la seva curació. Si bé aquests últims malgrat incloure en els seus llibres les tècniques quirúrgiques, d’una manera raonablement completa, van traslladar als empírics la responsabilitat d’executar-les. De cara a les rectificacions abans assenyalades, doncs, podem subratllar que els coneixements teòrics, sobretot en el camp terapèutic, començaren a ésser contrastats amb els guanys quirúrgics; no cal aclarir limitats al tractament de les concrecions calcàries localitzades en els trams baixos del conducte urinari. Les qüestions epistemològiques poden oferir els elements per a pensar rigorosament en les qüestions històriques. I, en aquest cas, és oportú comentar que en el mateix segle XVI l’obre de F. Díaz,
  8. 8. Tratado…de todas las enfermedades de los Riñones, Vexiga, y Carnosidades de la Verga, y Orina, reimprès en els sis-cents, assoleix una importància especial en el tema que ens ocupa. Car, apart de sistematitzar amb contribucions pròpies l’arsenal quirúrgic de caràcter urològic, Díaz oferí una síntesi dels coneixements fins aleshores existents. Superant amb escreix una respectable llista d’autors que començaren a interessar-se pels problemes que suscitava la patologia renal. Una línia ascendent que es dibuixa en el sis-cents. No solament a través dels autors que apareixen, sinó mesurant l’ampliació de coneixements urològics que es van dilucidar, discutir i fins a cert punt resoldre. És a dir, sobre la plataforma d’uns quadres litiàsics més perfilats, es comencen a dibuixar les ulceracions del penis és de suposar d’origen veneri, les tumoracions testiculars conegudes com apostemas, l’hidrocele de caràcter herniari, les lesions endouretrals definides ben gràficament com a malalties cortesanes, les alteracions renals identificades com nafres, la participació de la pròstata en els trastorns de la micció, etc. De la mateixa manera que, en l’àmbit quirúrgic, s’inicià un esbós tècnic de l’uretrotom i es sistematitzà la talla vesical per a l’extracció de càlculs. El panorama urològic, per tant, podem dir que començava a cobrar consciència de l’acceleració del temps científic, que en altres sectors mèdics es definia d’una manera més patent o explícita; tractant d’escatir temes fins aleshores pràcticament no considerats. En el transcurs del sis-cents, i sense ànims de manejar comparacions gratuïtes, sinó simplement quantificar uns fets, el nostre país continuà manifestant una evident desatenció vers la patologia urològica. En aquest sentit la llista d’autors ibèrics, en relació amb els que recull la historiografia local, és francament superior. L’única figura que ressalta és la de J. Andreu, i, cal avisar, tenint en compte que les dolences
  9. 9. urològiques no foren el seu focus d’atenció preferent. Andreu, contemporani de J. d’Alòs, un personatge cabdal en la divulgació de la fisiopatologia cardíaca del segle XVII a nivell ibèric, Andreu, dèiem, en el seu text Practicae gotholanorum pro curandis humani corporis morbi cita alguns patiments urogenitals. Exactament, en els vuit capítols del primer volum esposa la simptomatologia del còlic nefrític. Junt amb les molèsties originades per la inflamació renal, pels processos ulcerosos del ronyó i de la bufeta urinària, etc. Andreu, continuà incloent la diabetis en les afeccions renals d’acord amb els preceptes aleshores instaurats. Ara, en la Practicae d’Andreu no s’esmenten les indicacions quirúrgiques, ja que l’autor perseverà en la idea de deixar-les en mans dels operadors, o, en el seu defecte, dels empírics. En definitiva, la participació d’Andreu es limità als aspectes estrictament mèdics. Entrat el set-cents, sense que puguem parlar d’un obstacle epistemològic en l’evolució de la Urologia, o sigui una troballa que invalida els coneixements anteriors i esdevé la base dels sabers moderns, en el decurs del segle XVIII es produïren una sèrie de fets mèdics que cal ordenar. Dintre els límits establerts i en relació amb el tema en litigi. En efecte, a pesar que no es pugui afirmar plenament l’existència en el progrés científic de la Urologia, es produí un esclat de coneixements clínics i de proposicions quirúrgiques. De tal manera que, la clínica urològica al costat de les solucions quirúrgiques, deixà d’ésser un simple moviment reformador per a convertir-se en un moviment definit per la seva pròpia utilitat. A despit que segons els paràmetres científics actuals les solucions proposades invitin a considerar el contrari. Un parany en el qual no es pot caure. Donat que això suposaria trencar tot l’esquema científic del pasta. No. Els canvis haguts, enmig d’un teixit de relacions, iniciaren constitució d’uns sabers científics, tenaçment organitzats, que permeteren desplaçar
  10. 10. un bon nombre de sistematitzacions a compta d’uns programes en els que els físics, continuem servant la denominació antiga, es van proveir dels primers elements operatius; en el si d’un ambient de novetats i de reformes que en la mesura d’allò possible tractarem de resumir a continuació. Globalment, els canvis indicats es produïren a tres nivells. Conseqüència directa de l’aparició dels Col.legis de Cirurgia, els quals van suscitar la necessitat d’ampliar i perfeccionar l’instrumental quirúrgic, que, de retruc, incidí en la confecció de textos reflectint els resultats clínics i terapèutics aconseguits amb les noves tècniques. En aquesta disjuntiva, la Història confirma que les reiteracions són la regla, malgrat els avantatges considerats una plèiade de cirurgians continuaren mantenint-se ferms en les concepcions tradicionals. Els oficiants en la matèria ho han aclarit amb prestesa. No obstant això, la realitat guanyà terreny. Tota vegada que el secret de la Ciència en general, el de les ciències mèdiques en particular, deixa d’ésser-ho quan es produeix una comprovació directa sobre l’estructura dels mètodes científics. En conseqüència, efectuat aquest aclariment, o acotació al marge, és hora de repassar els canvis enunciats. Durant el divuit, no direm res de nou, els cirurgians van assolir carta de ciutadania científica. A l’incloure’s la Cirurgia en els estudis mèdics. Històricament, és un capítol fascinant, complex, que solament podem apuntar remarcant, això sí, que esdevingué fonamental en el desenvolupament mèdic. Pel simple fet que els cirurgians aportaren uns coneixements bàsics en el terreny de la clínica, ja que els físics es conformaven amb un exercici teòric recolzat en la patologia humoral. A pesar que en les escoles italianes s’iniciaven ja les primeres observacions necroscòpiques, sobre la idea de la configuració de la malaltia proposada per T. Sydenham en ple disset. És a dir, reprenent el fil, en el desenvolupament dels sabers quirúrgics els col·legis de Cirurgia assoliren
  11. 11. un paper destacat. Repartint uns beneficis docents centrats en l’estudi sistematitzat de l’Anatomia Descriptiva, porta d’entrada per a l’Anatomia Topogràfica o Quirúrgica. Els al·ludits Col·legis, doncs, menaren a terme una enorme tasca en els programes d’ensenyament mèdic, compaginada amb unes actualitzacions científiques a la llum de les anomenades juntas literarias. Junt amb la positiva participació, en el context hispànic, de les Acadèmies i Societats entre les que sens dubte brillà amb llum pròpia la Regia Sociedad Médica de Sevilla; amb un gruix d’aportacions notables de cara al temps en que posà en marxa els seves activitats. En allò que ateny als Col.legis de Cirurgia la participació venclada agafa un gruix considerable. Primordialment, centrat en l’obra de P. Virgili al llarg del set-cents. Aquest personatge fundà el Colegio de Cirugía de Cádiz a meitat del segle en qüestió, i, poc després, el de Barcelona que reuní unes característiques similars. Virgili, instaurà una completa renovació en l’ensenyament i pràctica de la Cirurgia ibèrica de cara als metges de l’Armada. Virgili, vencent no poques trifulgues i reserves, des d’ambdues institucions dissenyà un nou pla d’estudi, cercà llibres i instruments a l’estranger, seleccionà el cos de professors, i, per últim, imposà unes rigoroses condicions en el procés de selecció de l’alumnat. En suma, acotant que el nostre home deixà una nodrida i excel·lent escola quirúrgica justament fargada en els col·legis, en la qual destaca A. de Gimbernat, anotem les repercussions que els sabers quirúrgics tingueren en els reductes urològics. Virgili, des d’un punt de vista bibliogràfic no deixà gran cosa. En bona part degut a les responsabilitats assumides com a fundador i organitzador d’unes institucions mèdiques de gran abast. No obstant això, se’l pot considerar com un del pioners de la litotomia, pràctica que per cert li valgué un plet professional amb obertura de procés informatiu que es
  12. 12. resolgué favorablement. Val a dir ultra d’haver executat amb èxit dotzenes de litotrícies. Més, deixant de banda aquests fets puntuals, recordem l’al·ludida influència que els Col·legis tingueren en l’evolució de la urologia, repetim, encara totalment lligada a la teoria i pràctica quirúrgica en general. Doncs bé, en aquesta vessant és pertinent subratllar que d’entrada els col·legis es limitaren a valorar, tanmateix verificar, els presumibles beneficis que s’aconseguien amb les indicacions urològiques. Principalment, centrades en la litotomia qualificada com a gran aparell, la talla suprapúbica. És a dir, i en xifres rodones, el reduït nombre d’accessos operatoris que permetien els medis de l’època; moltes vegades àdhuc amb unes limitacions que no vénen a tomb. En el context dels al·ludits avenços, respectant l’ordre adoptat, les novetats heurístiques referents a l’arsenal quirúrgic en matèria urològica ofereixen unes característiques especials. Al meu parer denotant, prèvia una anàlisi comparativa, que l’increment d’instruments quirúrgics en l’àmbit urològic d’entrada no aportà gaires elements específics. És a dir, sobre els instruments de tall i de pressió. La Urologia només es beneficià d’un joc de sondes, algunes tallants destinades als processos endouretrals, i de varis tipus de trocars de paracentesi. Tota vegada que s’idearan per a reparar les hidroceles, fins aleshores anomenats hèrnies aquoses, també tractats amb els cauteris actuals. L’única novetat específica que es por incloure dins el període examinat justament ve de la mà de Gimbernat per ésser exactes. O sigui una contribució local que cal incloure sense exageracions ni prioritats reivindicatives. Senzillament, tractant de posar les coses a lloc, que també és un tasca reservada a l’historiador. En uns mots, d’una manera indirecta, ja que les dades consten en la biografia de Gimbernat redactada pel seu fill, el nostra personatge simplificà l’operació de la talla vesical. Introduint un litotom amb tenalla i un catéter dard o llenceta, que a
  13. 13. grans trets pretengueren aconseguir unes intervencions menys cruentes. En fi, l’atenció que l’escola barcelonina prestà a la talla queda parent en els escrits de Vidal, G. Oliveras i J. Torner; bé que els dos darrers ja situats a cavall del vuit-cents. Aquesta ràpida visió sobre el set-cents, imposada per les circumstàncies, es pot completar sumant la presència d’un bon nombre de traduccions al castellà de textos de figures europees. Malgrat que sembli el contrari resultaria prolix enumerar-les. No obstant això, als nostres efectes seria incorrecte no citar les Instituciones Chirúrgicas de L. Heister i els Aphorismos de Cirugía de H. Boerhaave. Juntament amb la producció de l’escola francesa encapçalada per C.R. Beauregart, Le Ran i P. Lassús. Recapitulant, la renovació impulsada pels Col.legis de Cirurgia, recolzada en una escollida bibliografia forània, ultra de les verificacions que s’efectuaren, sense descomptar l’experiència adquirida durant la segona meitat de segle, aquests factors esdevenen una fita en l’evolució de la urologia ibèrica. Resumida i completada gràcies al Tratado d’Urologia de J. Naval, que regala la més brillant i completa aportació sobre els coneixements urològics compresos en el segle XVIII; en aquest punt el criteri dels historiadors de la Medicina és unànime. La metodologia epistemològica mostra, en aquestes breus notes s’ha tractat de reflectir, que la Medicina es desenvolupa a l’empar de la reorganització dels seus principis biològics. Existeixen moments crítics que tan en l’ordre teòric com pràctic provoquen unes ruptures, les quals indiquen que apareixen uns nous coneixements per a lluitar contra la malaltia. En línies anteriors, comentant la idea d’obstacle epistemològic, s’ha expressat que en el set-cents sorgiren uns factors de canvis encaminats a millorar els coneixements urològics, els quals sense ésser definitius marcaren un nou gir en el panorama de l’especialitat. Doncs bé,
  14. 14. entrat el vuit-cents les noves concepcions científiques, marcades per l’aparició de la Medicina experimental, van desencadenar una sèrie de relacions recíproques que convindrà examinar amb una major atenció; pensant que assenyalen la naixença de la Urologia com a especialitat amb nom propi. Durant la primera meitat del segle XIX, les dades són fefaents, la terapèutica directa de la patologia urogenital quedà sota la jurisdicció dels cirurgians en general. De la mateixa manera que els generalistes abarcaren la clínica de les dolences del tram urinari. No té res de particular. Àdhuc és lògic, acostant simplement que les especialitat encara no estaven definides. En aquest estat de coses, situació mèdica, seria obvi situar la historiografia urològica local en el context hispànic. Car, ambdues parts, es tornaren a nodrir de les traduccions de textos quirúrgics redactats per figures estrangeres, com, per exemple, J.F. Malgaigne, G. Dupuytren, C. Sédillot, etc. Decisivament, l’escissió científica de la Urologia, insistim en el context mèdic i quirúrgic, es produí gràcies a l’esclat tècnic que justament tingué lloc a meitat del vuit-cents; un fenomen àmpliament estudiat pels oficiants en la matèria, però, que poquíssimes vegades s’ha relacionat amb els efectes que tingué en el món mèdic. A partir de la implantació de l’anestèsia, i poc després de l’antisèpsia, les sales d’operacions acusaren uns canvis extraordinaris. A títol informatiu, o si es prefereix d’exemples concrets, seguint els catàlegs de les primeres indústries dedicades a fabricar material mèdic, repassant-los comprovarem que la comercialització de prototipus fou colossal. Entre els novetats més significatives, començant per la xeringa hipodèrmica de Pravaz, tenim una curada fabricació de pinces, dilatadors del camp operatori, sondes, sistemes de drenatge, nous embenatges i apòsits, etc. La segona meitat del vuit-cents ofereix una activitat heurística excepcional,
  15. 15. que de fet s’erigeix en el punt de partença de l’actual i esplèndida tecnologia. Agafant el clàssic catàleg de C. Truax publicat a final del vuit- cents, The Mechanisms of Surgery, en el camp que ens interessa hi ha inscrits uns dos-cents instruments que pertanyen a la Urologia operatòria. Resposta als fundadors de l’especialitat entre els quals destaquen J. Civiale, J.F. Guyon i M. Nitze. Antecessors de J. Albarrán, l’hispano-cubà afincat a Paris que sens dubte es pot considerar el pare de la Urologia moderna ; instaurant la necessitat d’aplicar els coneixements anatomopatològics i fisiopatològics propis del sistema orgànic en qüestió. Tècnicament, l’aparició del Citoscopi inventa per Nitze, i perfeccionat per Albarrán, fou la porta d’entrada per a profunditzar en les malalties del tram urinari. A l’igual que l’aparició dels raigs X, mitjançant els contrasts, esgotà la fase anatomopatològica. Ara, respectant l’ordre del discurs, tanmateix el títol proposat, a continuació pertoca seguir les repercussions d’aquests avenços a l’escala local. És més, sense oblidar les relacions que es van establir en el conjunt ibèric. En efecte, s´ha de ponderar que les primeres nefrectomies, cistotomies, correccions uretrals, etc., els nostres uròlegs les van compartir amb F. Rubio, E. Suender, R. Mollà, M. Barragán, R. Jiménez, etc. Els rastres és factible seguir-los a través de les primeres publicacions periòdiques sobre el tema. D’entrada, en la polifacètica Revista especial de Oftalmología, Sifilografía, Dermatología y afecciones urinarias apareguda a Madrid l’any 1877, que dóna peu a pensar en una certa confusió entre les malures de l’aparell urogenital. En segon lloc, ja centrada en l’especialitat, la Gaceta de las enfermedades de los órganos génito-urinarios, també editada a Madrid al cap de du anys, malgrat que efímera acomplí amb una informació fonamental. I, per últim, la Revista quirúrgica de enfermedades de las vías urinarias, impresa a Barcelona a partir del
  16. 16. 1890, des de punt de vista històric no té rèplica. En definitiva, sospesant les ulteriors relacions que es van establir en al Sociedad Española de Urología, és ja hora d’entrar en el tram final; unes notes sobre l’aparició de l’especialitat a Catalunya amb totes les seves atribucions. Aproximadament, car la documentació escasseja, el primer Servei d’Urologia es situa en l’antic Hospital de Santa Creu a l’entorn del 1870, segons referències indirectes. Ara, analitzant la trajectòria, amb prou feines acomplí amb discreció la comesa prevista. Degut a que el primer responsable, J. Marsillach, de fet era un sifilògraf amb una certa habilitat quirúrgica, que el portà a intervenir amb prudència afeccions de les vies urinàries baixes. En efecte, superant aqueix centre hospitalari la figura de V. Azcarreta, un biscaí que s’instal·là a la ciutat comtal, acapara tota l’atenció històrica. Car, entre altres innovacions, donà a conèixer el cistoscopi i localment propagà el seu ús. Azcarreta, des de la seva clínica particular, s’especialitzà en la Cirurgia Urològica menant a terme vàries nefrectomies amb èxit. Essent un dels primers cirurgians que s’acollí als beneficis dels raigs X. Unes recents recerques em permeteren comprovar que amb la col·laboració de C. Comas, el pare de la Radiología ibèrica, Azcarreta atacà la litigis renal operant un important nombre de malalts que patien tan aparatosa afecció. Recapitulant, en aquesta etapa, un parell de dècades abans de finalitzar el vuit-cents, junt amb Azcarreta excel·leix la tasca de J. Pagès, el qual inaugurà la pràctica de la prostatectomia per via perineal. Sens dubte ambdós personatges, conjuntament amb l’escola urològica que citarem a continuació, van consolidar l’especialitat justificant la necessitat d’incloure les indicacions quirúrgiques en el context d’uns coneixements clínics; la confirmació dels quals Aixa mateix exigia la pràctica d’una elaborada semiologia instrumental. Històricament, la Urologia es sedimentà, al costat dels autors citats,
  17. 17. a l’Hospital de Santa Creu després del tímid inici línies amunt esbossat. Just el moment en el qual J. Mestres, diguem que format amb Marsillach, es féu càrrec del Servei. Ara, sospesant les circumstàncies, és lícit sospitar, o si es prefereix deduir, que Mestres tot i essent un professional competent es recolzà en la categoria dels seus col·laboradors. Seguint una ordre d’aparició en principi trobem els primers passos de V. Company, que s’integrà d’una estada a l’Hospital Necker parisenc. Company, realitzà les primeres cistoscòpies a l’Hospital de Santa Creu, abordant els aspectes urològics aleshores més candents. Les verificacions de Company, amb abundants observacions de collita pròpia, consten al llarg d’una bibliografia copiosa publicada al llarg de la primera dècada d’aqueix segle ple d’inquietuds i d’esperances. Company, manejant una sòlida base anatomopatològica, els principis fisiològics propugnats per Albarrán, tractà extensament el tema de les hipertròfies prostàtiques i de les afeccions uretrals; sense ometre unes notables consideracions tècniques referents al nou arsenal que aleshores es proposà en les prostatectomies transversals. E. Perearnau també s’incorpora al Servei de Mestres després d’un període de formació a l’Hospital Necker. La contribució de Perearnau és significativa i plural d’acord amb la seva extensa bibliografia. Perearnau, immers en els problemes de l’època, apart d’incidir en la patologia prostàtica prestà una particular atenció a la tuberculosi renal, aleshores una afecció correntíssima contra la qual tan sols la Cirurgia era capaç d’oferir solucions terriblement pràctiques. Perearnau, convé subratllar, seguí una línia més fisiopatològica, obrint, d’aquesta guisa, uns camins urològics inèdits. En fi, afegint que enmig d’aqueix grup o nucli científic hi començà a treballar com intern S. Gil Vernet, Aixa consignat considerarem acabada, valgui l’expressió, aquesta primera part sobre l’aparició de la Urologia vernacla.
  18. 18. Globalment, en una aproximació al tema, car de fet aquestes ratlles no pretenen res més que això, les fonts bibliogràfiques mostren que la Urologia a Catalunya seguí una marxa ascendent. No cal aclarir completant i eixamplant l’escola del centenar Hospital Santa creu, supeditat a l’espera de poder modernitzar la seva estructura assistencial. En efecte, a la Facultat de Medicina de Barcelona, sota el benefici de les noves instal·lacions inaugurades l’any 1907, E. Sacanella encetà una via que aventuraria no ha gaudit de la deguda atenció. Exactament, l’estudi anatomopatològic de la pròstata que l’emmenà a una anàlisi comparativa sobre les tècniques d’accés, entre les quals s’afegí a la prostectomia transvesical. Sacanella, traçà un inici que successivament fou reprès o continuat per J.M. Bartrina, deixeble d’Albarrán, i, d’una manera definitiva, per Gil Vernet autor d’un tractat sobre patologia urogenital que encara permaneix a l’espera d’estudis seriosos. En fi, alertant que els dos darrers personatges depassen el temps històric compromès, solament manca completar la llista de pioners; ni que sigui d’una forma testimonial. Es feia esment a l’ajornada contribució de M. Serés marcada per unes notables incursions experimentals. Sense deixar de banda les seves conclusions respecte a l’oportunitat d’efectuar la prostatectomia perineal, un treball en el qual no es limità a unes simples verificacions, sinó que hi va incloure experiències personals. Serés publicà un tractat sobre Cirurgia urològica, i , per últim, deixà una nodrida escola en la qual, entre altres, consignarem P. Gausa i A. Puigvert com a elements més destacats. En fi, Serés, a més de la seva docència com anatomista en l’àmbit universitari, assentà les bases de la Urologia moderna; unes bases que el seu successor Gil Vernet, segons abans avançàrem, superà col·locant-les a un nivell científic inqüestionable. Solament resta acotar, posar punt final a qualsevol treball
  19. 19. invariablement promou recances, que les presents notes sobre l’aparició de la Urologia a Catalunya no passen d’ésser, la veritat, una visió epistemològica moderada. És a dir, no he caigut en la pretensió de fer reviure el pasta, sinó que he optat per resumir unes modestes valoracions històriques seguint un ordre de complexitat creixent; la marcada per uns fets científics amb els quals, aquest és el nostre cas, s’ha tractat de lluitar contra la malaltia com a dolor d’ésser home.
  20. 20. INTRODUCCIÓN Los divertículos vesicales se pueden clasificar en primario, congénito o no obstructivo y en secundario, adquirido o yatrogénico1. El divertí- culo congénito es una herniación de la mucosa vesical a través de las fibras del músculo detru- sor de la vejiga2, su origen congénito está apo- yado en evidenciar su presencia en fetos y recién nacidos, a pesar que durante el creci- miento el divertículo puede sufrir modificacio- nes que le aportan elementos adquiridos; siendo los divertículos adquiridos aquellos secundarios a la obstrucción mecánica o funcional del trac- to urinario inferior o los yatrógenos1, 3. La clínica que normalmente lleva al estudio y diagnóstico del divertículo vesical congénito es la infección urinaria de repetición4,5. CASO CLÍNICO Paciente varón de 5 años que acude a nuestro servicio. Inicia su clínica urológica a los 2 años de edad con polaquiuria y episodios de infec- ciones de tramo urinario de vías bajas. A los 4 años presenta episodios de pielonefritis aguda por lo que es estudiado en su localidad, eviden- ciándose por ecografía un riñón derecho con dilatación ureteral hasta pelvis y un riñón izquierdo dentro de la normalidad; vejiga urina- ria trabeculada y diverticular. Se realiza renogra- ma diurético que pone de manifiesto una ure- terohidronefrosis derecha no obstructiva. Gammagrafía renal que evidencia riñones de aspecto normal con captación para riñón dere- cho del 54% y del 46% para el izquierdo. Con el diagnóstico de vejiga neurógena acude a nuestro centro en régimen de autocateterismos. A la exploración física y neurológica no se apre- cian alteraciones estando la analítica dentro de los parámetros de la normalidad. La ecografía renal muestra unos riñones de tamaño y ecos- tructura normal con dilatación de la vía urinaria derecha y una vejiga urinaria diverticular. La cis- tografía de relleno demuestra una vejiga de capacidad notablemente aumentada con múlti- ples divertículos de gran tamaño, con marcado residuo postmiccional sin evidenciar reflujo vésico-ureteral (Figura 1) . En la urografía intra- venosa se aprecian unos riñones con funciona- lismo conservado y vías urinarias de aspecto hipotónico con posible megauréter derecho. Se practica una uretrocistoscopia que muestra una uretra anterior y posterior de calibre normal sin evidenciar causas obstructivas y una vejiga con múltiples divertículos de gran tamaño. En el estudio urodinámico se evidencia una vejiga de gran capacidad sin contracciones no inhibidas, sin lograr poner de manifiesto la contracción del detrusor, existiendo una micción por crede con silencio electromiográfico, no pudiendo valorar DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO D. Salinas, F. Monreal, J. Iriarte, K. Bakali, J.M. Garat Servicio de Urología IUNA. Fundació Puigvert. Barcelona. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 4 ᭡ Figura 1.
  21. 21. la acomodación por fuga de presión a los diver- tículos (Figura 2) . Se realiza una resonancia magnética nuclear en la que se aprecian los grandes divertículos que llegan hasta el polo renal izquierdo sin apreciar lesiones neurológi- cas (Figura 3). Ante la posibilidad de que se trate de una alteración funcional vesical secundaria a la existencia de unos divertículos congénitos que no permitieran la correcta contracción del detrusor y no una alteración funcional que hubiera provocado los divertículos, se realiza una diverticulectomía vía abierta (Figuras 4 y 5) . En el postoperatorio inmediato se realiza: una cistografia de relleno en la que se visualiza una vejiga piriforme, ausencia de fugas y reflujo vesicoureteral bilateral grado V derecho y grado IV izquierdo (Figura 6) y estudio urodinámico que demuestra una disminución tónica de la acomodación demostrándose contracciones voluntarias del detrusor, con micción voluntaria y ausencia de obstrucción infravesical. DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 5 ᭡ Figura 2. ᭡ Figura 3. ᭡ Figura 4. ᭡ Figura 5. ᭡ Figura 6.
  22. 22. Tras 6 meses postintervención se repite la cisto- grafía de relleno persistiendo el reflujo bilateral aunque de menor grado (grado III derecho y grado II izquierdo) y en el estudio urodinámico se evidencia una capacidad y acomodación nor- males sin contracciones no inhibidas y con con- tracciones voluntarias del detrusor y ausencia de obstrucción (Figura 7) . Tras la intervención se ha producido una mejoría urodinámica que, aunque en un inicio presentó hipoacomodación, en la actualidad presenta una acomodación normal; han reaparecido las mic- ciones voluntarias, realizando el paciente un autocateterismo semanal para controlar el resi- duo, siendo éste menor al 15% de la micción (50 ml) y en tratamiento con quimioprofilaxis para evitar las ITU al haber aparecido reflujo vésicou- reteral bilateral, que si bien ha mejorado desde su aparición, no ha desaparecido. Por los hallazgos en las pruebas diagnósticas y su evolución tras la intervención quirúrgica pen- samos que se trata de un paciente afecto de divertículos vesicales congénitos que por su tamaño habían alterado el funcionalismo nor- mal de la vejiga y no en una alteración funcio- nal que hubiese provocado la aparición de los divertículos. COMENTARIOS La existencia de divertículos vesicales sin obs- trucción infravesical es bien conocida6, 7. El divertículo vesical primario se define como la herniación de la mucosa vesical debido a un desarrollo incompleto (congénito) del detrusor en ausencia de una presión intravesical aumen- tada. Son muy frecuentes en la zona lateral y posterior al orificio ureteral, punto débil de la musculatura ureteral siendo un punto de con- fluencia embriológica2. Si la boca diverticular y el meato ureteral están separados, el uréter man- tiene su integridad, pero si el divertículo está situado de forma que el uréter se abra en su borde suele ser frecuente el reflujo8. Los divertículos congénitos pueden ocurrir espo- rádicamente como en el caso que se presenta o más frecuentemente asociados a alteraciones de la formación del tejido conectivo como en los síndromes de Ehlers-Danlos, Menkes y Elfin- Facies9-11. Hay que decir que no existe una clínica específi- ca del divertículo vesical primario que haga sos- pechar su existencia4,5,12, siendo el signo que hace pensar en él la presencia de infecciones uri- narias de repetición. La introducción de la cisto- grafía de relleno en los protocolos de estudio de los niños con infecciones urinarias ha hecho que el diagnóstico de divertículos vesicales primarios sea más frecuente de lo que se pensaba. Se ha evidenciado la presencia de alteraciones funcionales vésico-ureterales asociadas a diver- tículo primario en un 73% de los casos, exis- tiendo una clara correlación entre la presencia de alteraciones urodinámicas y los síntomas miccionales; el 100% de los niños con síndrome miccional presentaban un estudio urodinámico anormal en el momento del diagnóstico de divertículo primario4. De esta forma se ha demostrado la persistencia de la alteración uro- dinámica en los niños con divertículos primarios tratados médicamente y la normalización del patrón urodinámico en todos los pacientes inter- venidos en la serie de R. Martín-Crespo et al, lo que indicaría que la alteración funcional vesical sería secundaria a la alteración anatómica del músculo detrusor causante del divertículo. Por lo tanto, el tratamiento indicado en aquellos divertículos de pequeño tamaño y asintomáticos sería el seguimiento de los mismos y la absten- ción quirúrgica, realizando la diverticulectomía en los sintomáticos, con exéresis simple de los divertículos y cierre primario de la vejiga, aso- ciando cirugía antirreflujo si el meato ureteral está incorporado en la pared de los divertículos. BIBLIOGRAFÍA 1. Valadez R, Maizels M, Fernbach S: Lower extremity Cyanosis: An unusual presenta- tion of congenital paraureteral diverticula. J Urol 1987; 138: 364-365. 2. Garat JM. Malformaciones del aparato uroge- nital: Malformaciones vesicales. Urología pediátrica. De J.M. Garat y R. Gonzábez. Salvat De., S.A. Cap. 11, pp 211-414, 1987. 3. Verghese M, Belman AB: Urinary retention secondary to congenital bladder diverticula in infants. J Urol 1984; 132: 1186-1188. 4. Sarihan H, Abes M: Congenital bladder diverticula in infants. Eur Urol 1998; 33: 101-103. DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 6 ᭡ Figura 7.
  23. 23. 5. Martín-Crespo R, Luque R, Navascués JA, Arrojo F. Alteraciones funcionales de la veji- ga en los niños portadores de divertículo vesical primario. Arch Esp Urol 1997; 50, 6: 661-667. 6. Johnston JH. Vesical diverticula without uri- nary obstruction in childhood. J Urol 1960; 84: 535. 7. Hutch JA. Saccule formation at the uretero- vesical junction in smooth walled bladders. J Urol 1961; 86: 390. 8. Stephens FD. The vesicoureteral hiatus and paraureteral diverticula. J Urol 1979; 121: 786-791. 9. Rabbitt DP, Dobbs J, Boedecker RA. Multiple bladder diverticula in Williams Elpin-Facies syndrome. Pediatr Radiol 1979; 8: 29-31. 10. Daly WJ, Rabinovithch H: Urologic abnor- malities in Menkes´ syndrome. J Urol 1981; 126: 262-264. 11. Bade JJ, Ypma AF, Van Elk P et al. A pelvic mass: Bladder diverticulum with hemorrha- ge in Ehlers-Danlos patient. Scand J Urol Nephrol 1994; 28: 319-321. 12. Gepi-Attee S, Feneley RCL. Bladder diverti- culectomy revisited: case reports of reten- tion of urine Caused by diverticula and dis- cussion. J Urol 1994; 152: 954. DIVERTÍCULOS VESICALES EN EL NIÑO Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 2, año 2001 7

×