Revista Annals d’Urologia 2004-11

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La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

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Revista Annals d’Urologia 2004-11

  1. 1. EDITORIAL F. J. Blasco Casares Director de Annals d´Urologia EDITORIAL: CITA CON…PAGINAS WEB En pocos años existirán muchas más revistas electrónicas que las actuales, muchas más, muchísimas más. En unos años, no muchos, se citarán, tanto en artículos escritos al modo clásico como en artículos como el que esta usted leyendo ahora mismo, numerosas referencias e informaciones médicas leídas, comentadas, extractadas o encontradas en internet sin que existan ni el papel ni otro soporte que las avalen. A veces ese pensamiento da miedo. Esto crea sin duda, cierta incertidumbre sobre la capacidad de la ciencia de preservar la verdad sin cambios, la verdad sin modificaciones ni desapariciones o adiciones posteriores. Es una preocupación que afecta a todos aquellos que nos interesamos en la información médica y en sus mecanismos de difusión. Por ello, se impone hacer una serie de consideraciones de máxima actualidad e interés. Para empezar nuestra muy modesta revista Annals d´Urologia ya se comprometió en su momento a garantizar (por eso los formatos PDF) la inmutabilidad de los artículos sin que éstos puedan ser cambiados. Se comprometió también a no hacerlos desaparecer, conformando así una revista clásica. Pero es que desde la SCUWEB, la página web de la Societat Catalana d`Urologia, también tenemos ese mismo compromiso. El compromiso de dejar bien claro que información se actualiza y por tanto "se pierde", se renueva, y que información es estable, no cambiable y acumulativa. Y para quede claro a todo el mundo, a lo largo de 2005 todas las secciones de la página web incorporarán en su ventana correspondiente una muy breve explicación del tipo de contenido que el internauta va a encontrar, si es información pura u opinión, si se renueva con una cadencia determinada o si es acumulativa y permanente. Informaremos de que partes de la web se sustituyen y desaparecen con el transcurso de las semanas y los meses y cuales no. Y eso es un compromiso que no todos estarían dispuestos a llevarlo a cabo. Nosotros sí. No conocemos ninguna web que lo haga, aunque es probable, por lo simple que resulta, que sí exista. Y el motivo de eso viene de la mano de una interesante carta publicada en Medicina Clinica (1) en la que se comentan aspectos importantes de las páginas web como referencias bibliográficas, la forma de hacerlo y los problemas de todo tipo que puede conllevar. El primer problema es la enorme cantidad de información a la que se tiene acceso desde internet con cerca de 8 millones de páginas nuevas al día, teniendo en cuenta, además, que el recambio (desaparición - aparición) es brutal. Los autores de la carta dan el dato de que la permanencia media de una página web es de tan sólo dos años. Otro gran problema de las citas de las páginas web es el hecho de no poder llegar a ellas por pequeños errores tipográficos, fallos técnicos o por desaparición de la revista y el poco control que existe tanto en la puesta en marcha de una página como en su mantenimiento. Cualquier persona puede colgar cualquier idea. Hay mucha basura, hay mucho engaño, hay mucha mentira y hay mucho aprovechado. Por eso, internet, como concepto, deberá buscar mecanismos de protección para que al menos en el ámbito científico solo se puedan o se deban citar notificaciones de fuente controladas o que se puedan controlar. De esta forma, páginas como la nuestra, Organo Oficial de una Sociedad con muchos años de historia son las que deben ocupar ese lugar de privilegio en el uso de la información por internet. Y para ello se necesita de entrada citar correctamente las referencias de internet. Por ello, recalcamos que cuando se cite una referencia de una página web hay que hacerlo de la siguiente forma: primero el/los autor/es, después el título, la referencia expresa de que se trata de una revista electrónica; a continuación, tal y como se hace con las revistas en papel, el año, el volumen, el número y, dato importante, la fecha de la consulta; fnalmente la dirección en donde puede consultarse, por ejemplo, http://www.scurologia.org/ejemplo/annals.html. Si la cita no proporciona estos datos no debería aceptarse la información que da. Debería ser obligatorio poder acceder a esta web y de no poderlo conseguir por no encontrase no debería aceptarse esa cita bibliográfica y lo que de ella se desprenda. Excepción se puede hacer cuando la página existe pero problemas técnicos no la dejan consultar (lo que todavía ocurre con mucha frecuencia), motivos todos ellos por lo que quizás sería aconsejable la impresión en papel de la información consultada o algo que sirva de verificación de la misma y su inclusión en el artículo remitido a la editorial. Puede resultar exagerada la insistencia de un buen control de las citas bibliográficas de internet pero no olvidemos que las mejores revistas en papel del mundo son muy capaces de remitirte una nota de un artículo en principio aceptado señalando les facilites una fotocopia del artículo objeto de una referencia que no es conocida por ellos. Y si lo digo es porque me ha pasado. 1. Ríos Zambudio A, Parrilla Paricio P. Las páginas web como referencia bibliográficas. Med Clin (Barc), 123: 437, 2004 Página 1 de 1Annals d'Urologia 05/02/2007file://E:Docs Internetwebswww.scurologia.catannalsanticnumero11editorial.html
  2. 2. Annals d`Urologia, Vol. 4, n. 2, 2004 Revisió / Revisión POSIBILIDADES DE LA NEFRECTOMIA PARCIAL EN CIRUGIA ONCOLOGICA F. J. Blasco Casares. Servicio de Urología. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Indicaciones Las patologías que habitualmente pueden ser susceptibles de tratarse quirúrgicamente con nefrectomía parcial son muy diversas. Así, la podemos aplicar en afecciones tan dispares como: tumores, litiasis, infección urinaria-pielonefritis crónica, anomalías congénitas, hipertensión vásculo-renal, alteraciones vasculares y fístulas arteriovenosas, traumatismos renales, etc. Es decir, con unos condicionantes para cada caso particular, la nefrectomía parcial puede estar indicada en buena parte del amplio espectro de la patología renal, aunque tiene un especial interés en el capítulo de los tumores, benignos o malignos. La rápida evolución de técnicas diagnósticas y terapéuticas ha provocado un cambio sustancial en el manejo de las masas renales. Aunque este artículo se centrará principalmente en la nefrectomía por vía abierta de tumores de riñón, resulta sumamente interesante repasar las distintas posibilidades de hoy en día y que al mismo tiempo se aprecie el porque de esos cambios. Un interesante estudio de la Universidad de Texas (Lotan, 2004) se centra en los realizado desde enero de 200 hasta julio de 2002 con 190 masas renales diagnosticadas en 180 pacientes. Noventa y siete de esas masas eran menores de 4 cm, 47 entre 4 y 7 y 46 > de 7 cm. La mayoría de tumores de más de 7 cm. se intervinieron quirúrgicamente por vía abierta para hacer una nefrectomía radical. El 80% de los tumores entre 4 y 7 cm se intervinieron vía laparoscópica para hacer una nefrectomía radical y un 20% por vía abierta para hacer nefrectomía parcial. Los de menos de 4 cm. fueron tratados de diversas formas. La más usada de ellas fue la nefrectomía parcial abierta, seguida de la parcial laparoscópica y de la abalación del tumor por vía percutánea, técnica ésta últioma en franco aumento en cuanto a su frecuencia de aplicación. De todas las masas operadas el 20% de las de menos de 4 cm. resultaron ser benignas, un 17% de las de 4 a 7 cm. y ninguna de las de más de 7 cm. de diámetro. La ablación percutánea puede realizarse con crioablación o con radiofrecuencia (Abreu, 2004). La condición universal para la aplicación de esta técnica se basará en la necesidad de preservar la función renal, ya sea por encontrarnos ante un riñón único o por presentar el paciente una función renal previamente alterada. Sin embargo, no siempre es así y hoy en día asistimos a un incremento en el interés por la nefrectomía parcial en diversas patologías que no comprometen el funcionalismo renal global.
  3. 3. En el caso de los tumores renales, parenquimatosos o de vía urinaria, el planteamiento se dará con más frecuencia en el caso de tumores en riñón solitario, o en el caso menos frecuente de tumores renales bilaterales, como los asociados a la enfermedad de Von Hippel-Lindau. También es posible plantear esta técnica para los casos de tumores parenquimatosos unilaterales con riñón contralateral sano. Nosotros estamos practicando con relativa frecuencia nefrectomías parciales en pacientes afectos de adenocarcinoma renal, en dependencia, sobre todo, del aparente estadio de la enfermedad y de la posible resecabilidad del tumor con un buen margen de seguridad. La nefrectomía parcial para pequeñas neoplasias es un tema a debate. Es aquí donde la nefrectomía parcial tiene su cabida aunque el riñón contralateral esté sano. Esto será posible en caso de encontrarnos ante tumores de pequeño tamaño (< 4-5 cm), que en su mayoría van a ser incidentales. Otra cuestión es cuando el riñón contralateral sano esté afectado por una enfermedad que en el futuro pueda comprometer su función, como es el caso de la diabetes, estenosis de la arteria renal, hidronefrosis, pielonefritis crónica, reflujo ureteral, litiasis o nefroesclerosis. Esta cirugía de preservación renal también puede ser útil en los casos de neoplasia renal metastásica con riñón único, siempre que dichas metástasis sean extirpables quirúrgicamente en su totalidad (Novick, 1995). Es necesario tener en cuenta que la nefrectomía parcial realizada en condiciones imperativas, lo que suele representar alrededor de un 20% de los casos a tenor de lo expresado por Uchida et al (Uchida, 2004), por las condiciones expresadas anteriormente y otras similares, tiene una tasa de complicaciones mayor que la nefrectomía radical, pero no así cuando se realiza de forma electiva en casos seleccionados. Por ejemplo, la tasa de recidiva en nefrectomía parcial de tumores renales cuando se hizo de forma imperativa es superior a cuando la indicación fue electiva. Además, esta tasa de recidiva posiblemente sea debido al empleo de la cirugía de enucleación y/o de nefrectomía parcial en T3, ambos supuestos lejos de la nefrectomía parcial ideal. Todavía quedan algunos años para que se confirme que la vía laparoscópica tiene idénticos resultados que la vía abierta, aunque todo parece indicar que así será. Como máximo se le podrá acusar de las mismas deficiencias que a la enucleación a la parcial de T3 como hemos mencionado con anterioridad en este mismo párrafo. Aunque algunos estudios confirman que la nefrectomía unilateral se tolera bien respecto a la función renal (Higashihasa, 1990), tampoco puede negarse que en algunos casos la nefrectomía va a descompensar una función renal ya ajustada o que simplemente incrementa las posibilidades de futuras complicaciones. Sin embargo, estudios recientes indican que la isquemia de hasta 55 minutos necesaria para realizar una paricla por vía laparoscópica no ha significado aparición de insufiencia renal, al menos en los casos de Bhayani et al (Bhayani, 2004)
  4. 4. En contra de las nefrectomías parciales existen también argumentos. Uno de los más esgrimidos es el de la multifocalidad de los tumores renales, lo que sucede en cerca del 7% de los casos. Sin embargo, hasta en ese punto se debe matizar. Así, la multifocalidad es menor cuando el tumor es pequeño, inferior a 3 cm, en los de bajo grado y en los de estadios I. Medidas generales preoperatorias Considerando aquellos casos en los que vamos a intervenir pacientes con la función renal comprometida y teniendo en cuenta que precisaremos un tiempo de isquemia sobre el riñón en cuestión, será aconsejable tomar una serie de medidas preoperatorias, de cara a mantener de manera óptima dicha función renal global y disminuir de esta manera en lo posible la necrosis tubular postoperatoria que puede afectar al riñón intervenido, tras un período de isquemia. Recordemos de nuevo que estudios muy recientes atemperan esta condición y en los 48 enfermos con más de 30 minutos de isquemia caliente del autor, no se desarrolló en los siguientes 28 meses de media ningún caso de incremento significativo de la creatinina (Bhayani, 2004). La primera de estas medidas consistirá en instaurar una buena hidratación parenteral del paciente, así como evitar la práctica de exploraciones radiológicas con contraste intravenoso durante las 48 horas previas a la misma, como urografías o arteriografías. Con ello, disminuiremos la incidencia de necrosis tubular aguda tras el período de isquemia arterial. Aunque no sea tratamiento médico si es importante tener una buena planificación de la cirugía que se va a afrontar, para lo que es de gran ayuda un DIVAS o una arteriografía. Medidas generales intraoperatorias No menos importantes serán las precauciones a tomar durante la intervención. No hay que menospreciar detalles. La colocación de una sonda vesical evitará la sobredistensión vesical y su posible repercusión en el sistema urinario superior durante la intervención, además de facilitar el control de la diuresis. Durante la intervención será aconsejable evitar la hipotensión, manteniendo al paciente con cifras de tensión arterial. Con ello, disminuiremos el riesgo de espasmo arterial y evitaremos una insuficiente hemostasia del lecho quirúrgico, lo que puede acarrear graves consecuencias en el postoperatorio inmediato. El uso de anestesia local sobre la arteria renal también puede ser de gran ayuda para disminuir el espasmo arterial. Una opción, aunque no estrictamente necesaria, es la descoagulación intraoperatoria con heparina durante todo el acto quirúrgico, con lo cual disminuiremos la incidencia de trombosis arterial. Esta medida resulta más útil en pacientes añosos, en los cuales el riesgo trombótico es más alto y puede compensar la posibilidad del aumento de pérdidas hemáticas durante y tras la intervención.
  5. 5. De cara a disminuir la posible necrosis tubular aguda tras el período de isquemia vascular, ya hemos mencionado anteriormente que una buena medida es la correcta hiperhidratación preoperatoria, aunque otra opción complementaria es la administración de un diurético como el manitol administrado en bolus, antes de la oclusión arterial, evitando en lo posible el uso de diuréticos nefrotóxicos. Técnica quirúrgica Ante la realización de una nefrectomía parcial, es imprescindible mantener unos principios generales básicos: disponer de un correcto control de la vascularización renal, mantener un tiempo lo más breve posible de isquemia renal, procurar un cierre estanco del sistema colector urinario renal y realizar una meticulosa hemostasia del lecho quirúrgico. Considerando la alta variabilidad que presenta la anatomía de la vascularización renal, es importante tener en cuenta que un estudio angiográfico previo puede ser de gran ayuda ante esta intervención quirúrgica. Hoy en día cabe distinguir claramente la vía de abordaje clásica de la laparoscópica. En este artículo nos centraremos en la clásica. La vía de abordaje abierta será habitualmente la misma que usaríamos para realizar una nefrectomía total, usualmente a través de la 12ª costilla, con resección de la misma. Si se realiza la intervención sobre el lado izquierdo, la ligadura y sección de los vasos gonadales y suprarrenales puede facilitar la exposición del pedículo renal. Una vez controlada la arteria renal, se puede liberar la cápsula renal y se practica disección roma hasta reflejarla 1 o 2 cm por debajo de la línea de incisión, aunque esta maniobra nosotros no la hemos practicado nunca, y no la hemos echado de menos. No siempre es estrictamente necesario el control de la arteria renal. En algunos pocos casos, en tumores de menos de 4 cm de polo renal, muy extrarrenales no hemos controlado la arteria y la hemostasia se hacía en función de la compresión entre el pulgar y el índice del riñón, lo que permitía la colocación de puntos hemostáticos y su inmediata comprobación. Figura 1. Exposición de la masa renal
  6. 6. La sección del parénquima renal puede llevarse a cabo mediante una incisión "en cuña" o bien "en guillotina", siendo esta última la más fácil de hacer. Lo más habitual es un paso intermedio entre una verdadera cuña y una guillotina recta. La incisión en cuña facilita el cierre del parénquima, pero tiene la desventaja de poder provocar isquemia en los bordes de la sutura y ofrecer una peor exposición del sistema calicilar. Estas incisiones serán de fácil realización para lesiones de los polos renales, pero dificultosas en el caso de que el parénquima a escindir se encuentre en el tercio medio del riñón. Figura 2. Pieza de nefrectomía parcial Es principalmente en esta situación donde algunos autores se plantean con mayor frecuencia la práctica de la enucleación de la lesión, sobretodo en el caso de tumores renales. Cabe tener en cuenta que el procedimiento de la enucleación puede practicarse en todas las áreas del riñón. Sin embargo, la enucleación no debe considerarse salvo en casos extremos. A pesar de la facilidad que proporciona la existencia de una cápsula quirúrgica que facilita la enucleación, creemos que este tipo de "parcialidad" no debe realizarse y que siempre se pueda hacer, o casi siempre, una nefrectomía con escisión de tejido sano en suficiente cantidad como para asegurar que los bordes no están afectos. Un centímtero es margen suficiente en la nefrectomía parcial por tumores de 4 o menos cm de diámetro (Li, 2003). Un recurso útil para facilitarnos la escisión del parénquima renal, será la ligadura de una arteria polar o bien una arteria renal secundaria, inyectando distalmente un colorante como índigo carmín. Esta maniobra puede ayudarnos a delimitar el límite de la incisión, definido por el árbol vascular del segmento afectado.
  7. 7. Tras la exéresis parcial del riñón, procederemos a la sutura estanca del sistema colector, para lo cual usaremos suturas reabsorbibles de dexon de rápida absorción o Vicryl de 5-0. Un recurso para comprobar la estanqueidad de la sutura, consiste en inyectar posteriormente azul de metileno en la pelvis renal, para comprobar posibles fugas. La hemostasia la realizaremos con suturas también reabsorbibles, en este caso de 4-0 y los vasos sangrantes de la cortical serán ligados siempre que sea posible en el lado medular, debido a la mayor resistencia del tejido en esta área, mientras que los vasos interlobares se controlaran pasando la aguja a través del infundíbulo adyacente. Es conveniente desclampar la arteria renal antes de dar por concluida la hemostasia, para así cerciorarnos de que no dejamos ninguna boquilla vascular abierta. El parénquima, el lecho, se aproximará con puntos de colchonero, de dexon grueso. El borde de la incisión se puede cerrar muy finamente con un punto de 5/0 continuo, sin cojer mucho material, quedando muy estanco, aunque que creemos que no es necesario. Cuando la nefrectomía ha sido de la zona media es muy útil, en nuestra experiencia cubrir el lecho con la grasa perirrenal que antes habremos guardado. Figura 3. Grasa en el lecho También es discutible si se tiene o no que dejar siempre, además de un drenaje en la celda renal, un drenaje de la vía urinaria, ya sea en forma de nefrostomía o mediante un catéter ureteral. Nosotros no lo hemos hecho en bastantes casos con excelente resultado. Durante el acto quirúrgico hay que tener presente que el riñón tolera una isquemia caliente de 10 minutos sin problemas, pero a los 20 minutos empieza a sufrir alteraciones, presentando lesiones irreversibles a partir de los 50 minutos. Bajo isquemia fría, mediante suero salino helado, el límite de seguridad se establece alrededor de los 25 minutos, pudiendo llegar a un tiempo de isquemia de hasta 2 horas sin excesivo riesgo, en caso de poder mantener el riñón a una temperatura inferior a los 10º C. Algunos autores, como Novick, logran extender este tiempo hasta las 3 horas utilizando un catéter de Swan-Ganz intraarterial, realizando de esta manera una perfusión renal "in situ".
  8. 8. La cirugía de banco puede en ocasiones facilitar la nefrectomía parcial, cuando el campo quirúrgico presenta dificultades para realizar la intervención, aunque no tenemos experiencia con ella en esta circunstancia. Esta técnica, desarrollada a partir de los conocimientos adquiridos en el trasplante y autotrasplante renal, se beneficia de los modernos líquidos de perfusión renal, para de esta manera poder obtener la posibilidad de extraer el riñón y practicar sobre él la cirugía requerida de una manera cómoda y con pocos riesgos. Es evidente que las indicaciones para practicar una nefrectomía parcial mediante cirugía de banco son muy limitadas, pero hoy en día es un recurso que se ha de tener en cuenta. Nefrectomía parcial en patología tumoral Ya hemos mencionado anteriormente las principales indicaciones de la nefrectomía parcial en esta patología. De cara a la intervención, deberemos tener en cuenta una serie de particularidades que influyen en la técnica quirúrgica. Ante un tumor de células transicionales, se puede pensar en realizar una nefrectomía parcial sólo en el caso de tratarse de un tumor de bajo grado en un riñón solitario, o cuando ante una tumoración diseminada queramos evitar las complicaciones locales y mantener al paciente sin diálisis. Con ello no aumentaremos su supervivencia, pero si su calidad de vida. En el caso de los carcinomas de células renales, diversos estudios han apuntado que la supervivencia de los enfermos tratados mediante nefrectomía parcial en riñón único, es la misma que para los pacientes tratados mediante nefrectomía total y hemodiálisis posterior, manteniendo los primeros una calidad de vida superior. Cuando realizamos una enucleación tumoral, tenemos que tener presente que alrededor del tumor se establece una cápsula fibrosa, presente en el 80% de los casos para los tumores de tamaño inferior a 7 cm y que actúa como una barrera natural. Es una técnica sencilla y con pocas complicaciones, adaptable principalmente a tumores de localización periférica, perihiliares o multifocales, siendo su principal inconveniente su menor radicalidad. Por ello, repetimos que no consideramos que sea la técnica de elección en casi ningún caso. De hacerse, será aconsejable practicar biopsias múltiples peroperatorias del lecho quirúrgico, antes de dar por concluida la intervención y analizar también intraoperatoriamente la existencia de la pseudocápsula fibrosa. Como norma general, tendremos siempre en cuenta que la nefrectomía parcial es preferible a la tumorectomía, aunque para algunos autores los resultados puedan ser similares. Diversos estudios actuales ponen en evidencia que los carcinomas renales tratados mediante nefrectomía parcial tienen la misma tasa de supervivencia que los tratados mediante nefrectomía radical. El índice de recidivas ha disminuido considerablemente, en cuanto se ha realizado una mejor selección de los pacientes candidatos a esta cirugía, basada principalmente en el menor tamaño de estos tumores. En lineas generales estas recidivas oscilan entre el 3 y el 12% (Marberger, 1981; Smith, 1984; Zincke, 1985; Novick, 1989; Bazeed, 1986; Carini, 1988).
  9. 9. Debido a que cada día aumenta más el número de exploraciones radiológicas rutinarias, como la ecografía, estamos presenciando un aumento progresivo del diagnóstico de tumores renales asintomáticos y, por tanto, en estadíos precoces. Ello supondrá, sin duda, una planteamiento cada vez más frecuente de la posibilidad de practicar una cirugía renal conservadora (Fujii et al., 1995). Complicaciones de la nefrectomía parcial Las principales complicaciones derivadas de esta técnica quirúrgica son: hemorragia, fístulas, pérdida de función renal, malformaciones arteriovenosas (fístulas y aneurismas), hipertensión arterial, obstrucción ureteral e infecciones. La hemorragia postoperatoria, arterial o venosa, es la complicación más frecuente y habitualmente no es susceptible de tratarse mediante embolización. Supone la primera causa de nefrectomía postoperatoria. Las fístulas urinarias se deben a un mal cierre del sistema colector, en ocasiones debido a una hiperpresión del sistema colector secundaria a obstrucción ureteral por coágulos, aunque también pueden ser secundarias a procesos infecciosos. Habitualmente, son controlables mediante tratamiento conservador o cateterismo ureteral. Para evitar estas fístulas, habrá que procurar no dejar ninguna papila sin drenaje hacia el sistema colector y realizar las suturas de cierre con meticulosidad. La localización central del tumor, su tamaño superior a 4 cm y la cirugía de banco, son factores predisponentes a la formación de estas fístulas. La principal causa de pérdida de la función renal es por daño vascular. Toda nefrectomía parcial supone un deterioro temporal de la función del riñón, más acusado en caso de existir riñón contralateral. Esta pérdida de función renal estará en directa relación con la isquemia sufrida por el riñón durante la intervención y la cantidad de parénquima escindido, precisando algunos pacientes hemodiálisis temporal tras la intervención. Diversos estudios han demostrado la viabilidad de la función renal hasta en casos de escisión del 85% del parénquima renal, objetivándose en estos riñones un cierto grado de hipertrofia compensadora tras la cirugía. Los pacientes que sufren una pérdida de parénquima renal superior al 50%, tienen un mayor riesgo de desarrollar proteinuria (habitualmente el primer signo), glomerulopatía e insuficiencia renal. En resumen, los principales factores de riesgo de afectación de la función global del riñón, son: tumores mayores de 7 cm, exéresis de una cantidad de parénquima superior al 50%, un tiempo de isquemia que sobrepase los 60 minutos, y, la práctica de cirugía de banco.
  10. 10. Bibliografía Abreu SC, Gill IS. Renal cell carcinoma: modern surgical approach. Curr Opin Urol. 13: 439, 2003 Bazeed MA, Scharfe T, Becht E, Jurincic C, Alken P, Türoff JW. Conservative surgery of renal cell carcinoma. Eur Urol. 12: 238, 1986 Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, Ong AM, Allaf ME, Trock BJ, Jarret TW, Kavoussi LR. Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol, 172: 1264, 2004 Butler B, Novick AC, Miller D, Campbell SC, Licht MR. Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron-sparing surgery. Urology. 45: 34, 1995 Carini M, Selli C, Barbanti G, Lapini A, Turini D, Constantini A. Conservative surgical treatment of renal cell carcinoma: clinical experience and reappraisal of indications. J Urol. 140: 725, 1988 Fujii Y, Ajima JI, Oka K, Tosaka A, Takehava Y. Benign renal tumors detected among healthy adults by abdominal ultrasonography. Eur Urol. 27: 124, 1995 Higashihasa E, Horie S, Takeuchi T, Nutahara K, Aso Y. Long-term consequence of nephrectomy. J Urol. 143:239, 1990 Li QL, Guan HW, Zhang QP, Zhang LZ, Wang FP, Liu YJ. Optimal margin in nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma 4 cm or less. Eur Urol. 44: 448, 2003 Licht MR, Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol. 149: 1, 1993 Lotan Y, Duchene DA, Cadeddu JA, Sagalowsky AI, Koeneman KS. Changing management of organ-confined renal masses. J Endourol. 18: 263, 2004 Marberger M, Pugh RCB, Auvert J, Bertermann H, Constantini A, Gammelgaard PA, Peterson S, Wickham JEA. Conservative surgery of renal cell carcinoma: the EIRSS experience. Br J Urol. 53: 528, 1981 Novick AC, Streem S, Montie JE, Pontes JE, Siegel S, Montague DK, Goormastic M. Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients. J Urol. 141:835, 1989
  11. 11. Smith RB, deKernion JB, Ehrlich RM, Skinner DG, Kaufman JJ. Bilateral renal cell carcinoma and renal cell carcinoma in the solitary kidney. J Urol. 132: 450, 1984 Steinbach F, Novick AC, Zinche H, Miller DP, Williams RD, Lund G et al. Treatment of renal cell carcinoma in Von Hippel-Lindau disease: A multicenter study. J Urol. 153: 1812, 1995 Uchida K, Takahashi A, Masumori N, Yanase M, Itoh N, Tsukamoto Y. Partial nephrectomy for small localized renal cell carcinoma. Hinyokika Kiyo. 50: 389, 2004 Zincke H, Engen DE, Henning KM, McDonald MW. TReatment of renal cell carcinoma by in situ partial nephrectomy and extracorporeal operation with autotrasplantation. Mayo Clin Proc. 60: 651, 1985
  12. 12. Annals d`Urologia, Vol. 4, n. 3, 2004 Resumen Original / Resúmen Original PTOV1 , UN NUEVO GEN SOBREEXPRESADO EN EL CANCER DE PROSTATA QUE CODIFICA PARA UNA NUEVA FAMILIA DE PROTEINAS J. Morote1,2 , P. Benedit2 , A. Santamaría2 , R. Paciucci2 , T. M. Tompson3 , P. Fernández4 , J. Reventós2 1 Servicio de Urología, Hospital Universitario Vall d´Hebrón, Barcelona. 2 Unitat de Recerca Biomédica, Hospital Universitario Vall d´Hebrón, Barcelona. 3 Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), Barcelona. 4 Institut d´Investigacions Biomédicas August Pi Sunyer (IDIBAPS), Barcelona. Introducción Mediante la técnica de differential display, realizada a partir del RNA obtenido en fragmentos de tejido benigno y neoplásico, microdisecado en especimenes de prostatectomía radical congelados en el área quirúrgica, se identificaron tres bandas con expresión diferencial de las cuales una correspondió a un gen no descrito hasta la fecha, al que denominamos PTOV1 “Prostate Tumor Overexpressed One”. La secuencia esta banda aislada no mostró homologías significativas con ninguno de los genes conocidos. Se diseñaron primers para realizar ensayos de RT-PCR semicuantitativa con el objetivo de analizar la expresión de los niveles de tránscritos de PTOV1 en diversos tipos de tejido prostático congelado y microdisecado. Se observó que los niveles de PTOV1 fueron significativamente superiores en las áreas de cáncer y en la zona benigna periférica de los pacientes con cáncer prostático, en comparación con la HBP y tejido prostático normal, obtenido a partir de donantes de órganos varones con edad inferior a 30 años. La secuenciación del cDNA de PTOV1 permitió predecir que la proteína codificada por este gen contiene 416 aminoácidos y que está muy conservada en la escala filogenética, ya que se expresa con elevada homología en roedores y drosophila melanogaster. La proteína para la que codifica PTOV1 consiste en dos bloques similares en “tandem” que contienen 151 y 147 aminoácidos respectivamente, con una identidad del 69% y una similitud del 79%. Ninguno de los dos módulos mostró similitud con ningún dominio proteico conocido. El gen PTOV1 fue aislado, secuenciado y enteramente analizado, observando que se compone de 12 exones. Mediante análisis FISH de cromosomas humanos en metafase, el gen PTOV1 fue localizado en 19q13.3-13.4.
  13. 13. 2 Expresión de PTOV1 en tejidos y regulación por andrógenos Mediante la técnica de northern blot en mRNAs de tejidos normales se observó que el tránscrito de 1.8Kb correspondiente a PTOV1 se hallaba abundantemente expresado en cerebro, corazón, músculo esquelético riñón e hígado, mientras que en la próstata normal su expresión estaba muy reducida. También se analizó si PTOV1 estaba regulado por andrógenos. Para ello se analizó su expresión en cultivo de células LNCaP, modulado por la exposición a concentraciones crecientes 5-DHT. Las células crecidas en medio carente de esteroides mostraron una baja expresión de PTOV1 mientras que cuando las células se crecieron en un medio enriquecido con 50 nM de DHT se indujo en 1.5 veces la expresión de PTOV1 después de 48 de cultivo, confirmándose por tanto su regulación por andrógenos. Localización subcelular de PTOV1 Para establecer la localización subcelular de PTOV1, primeramente se generaron anticuerpos específicos contra PTOV1 que eran capaces de detectar una proteína de 58 Kd en tumores prostáticos. Se confirmó la presencia de la proteína PTOV1 mediante western blod, comprobando su expresión en lisados de células tumorales mientras que era muy débil en lisados de próstata normal. Mediante análisis de inmunofluorenscencia con microscopio confocal en líneas PC-3 se demostró que la proteína endógena para la que codifica PTOV1 se localiza preferentemente en el citoplasma perinuclear. Cuando se estudió la expresión exógena de PTOV1 en las mismas líneas PC-3 mediante la transfección de la construcción quimérica de GFP-PTOV1, se pudo demostrar que la GFP (green fluorencent protein) colocalizaba con PTOV1 en la zona perinuclear, observándose además expresión intranuclear. Expresión de la proteína PTOV1 en tumores prostáticos PTOV1 no se expresó mediante inmunohistoquímica en tejido prostático normal, en coherencia con la falta de expresión detectada previamente mediante western blot o RT-PCR. En contraste, la expresión fue intensa en 11 tumores y en áreas de HGPIN. El patrón de expresión fue intenso en el citoplasma y en la región yuxtanuclear de las células neoplásicas mientras se observó una expresión apenas existente áreas de HBP. En los tumores estudiados en esta serie no se observó una relación entre la
  14. 14. 3 intensidad de la expresión de PTOV1 y el grado de Gleason, estadio clínico o niveles de PSA. Análisis inmunohistoquímico de PTOV1 y marcadores de proliferación celular en adenocarcinomas prostáticos Para estudiar si PTOV1 se relaciona con el estatus proliferativo de los tumores prostáticos, se estudió la expresión inmunohistoquímica de PTOV1, Ki67 y p27 en 38 adenocarcinomas prostáticos obtenidos mediante prostatectomía radical y 6 próstatas normales. Se escogió Ki67, para este estudio, por ser un indicador de proliferación celular y p27 por se un regulador de la transición de la fase G1 a fase S. Al igual que en el estudio previo, cuando se observó una tenue tinción citoplasmática se clasificó como nivel 1. El nivel 3, máximo en intensidad, fue detectado en el citoplasma de algunas glándulas aisladas, aunque ocasionalmente coexistía con tinción nuclear. También se detectó una intensa positividad en las células endoteliales, correspondientes a secciones de algunos vasos. De los 38 adenocarcinomas estudiados, en 27 (71%) se encontró una sobreexpresión de PTOV1 (niveles 2-3), en 8 de 10 áreas de HGPIN (80%), en una de las 29 zonas de tejido benigno periférico (3,4%) y en ninguna de las 6 próstatas normales (0%). Al analizar la relación entre la expresión de PTOV1 y la de K167 y p27 se observó una relación significativa entre la expresión de PTOV1 y Ki67 mientras que no se detectó relación alguna con la expresión de P27. La expresión de Ki67 se calculó en forma de índice, estimando la proporción de núcleos positivos y el número total de núcleos de tamaño comparable. Globalmente cuando el nivel de tinción de PTOV1 fue 1, el índice Ki67 fue de 42,5% frente a 74,5% cuando el nivel de PTOV1 fue 2/3, p 0,013. La relación entre expresión nuclear de PTOV1 y el índice de proliferación fue más intensa cuando se consideró solamente los casos con tinción nuclear PTOV1, observándose un índice de Ki67 del 83,6%. Cuando se analizó la relación entre algunos parámetros clínicos y la expresión de PTOV1 se observó una concentración sérica media de PSA de 12,6 ng/ml en el grupo de pacientes con expresión de nivel 2/3 mientras que en aquellos con expresión de 1 fue de 8,6 ng/ml. Cuando se consideró solamente la expresión nuclear de PTOV1, la concentración media de PSA fue de 13,8 ng/ml en pacientes con expresión nuclear frente a 8,7 ng/ml en el grupo de pacientes con expresión exclusiva en el citoplasma, p 0,019. Sin embargo, no se detectó una relación significativa entre el nivel de expresión de PTOV1 y su localización con la suma de Gleason. En resumen, niveles altos de expresión de PTOV1 en
  15. 15. 4 cáncer de próstata parecen estar relacionados con el estado proliferativo y con frecuencia, la sobreexpresión de PTOV1 se asocia con una localización nuclear. Cambios de la localización subcelular de PTOV1 en función del ciclo celular Los hallazgos descritos anteriormente sugieren una relación entre el estado proliferativo de las células neoplásicas prostáticas y la localización subcelular de PTOV1. Para estudiar si su localización subcelular depende de la fase del ciclo celular, células PC-3 y PZ- HPV-7 en cultivo fueron sometidas a deprivación de suero bovino durante 48 horas y reinducidas a entrar en un nuevo ciclo celular enriqueciendo el medio nuevamente con suero bovino fetal al 10%. Durante este proceso se analizó la expresión de PTOV1 mediante inmunocitoquímica. Para monitorizar el estado proliferativo de las células también se estudio la expresión de Ki67, ya que es conocido su falta de expresión en células quiescentes, adoptar una expresión de localización nuclear en la primera parte de la fase S y perinuclear hasta el final de la fase S momento en el que se concentra en los cromosomas durante toda la mitosis. Después de 48 de supresión de suero bovino las células quiescentes mostraron ausencia de expresión de Ki67 y una expresión citoplasmática de PTOV1. Después de 9 horas de enriquecimiento del medio Ki67 se detectaba en el núcleo en el 50-80% de las células, indicando la entrada en la fase S. En esta fase, PTOV1 se detectaba en el citoplasma y en el núcleo, manteniéndose ahí durante toda la fase S. Cuando las células entraban en estado mitótico PTOV1 se mantenía en el núcleo pero excluido de los cromosomas, en contraste con Ki67 que se incorporaba en ellos. Después de 24 horas, PTOV1 nuevamente era detectado mayoritariamente en el citoplasma celular. Estos hallazgos parecen coherentes con las observaciones previas en las que se observó una distribución de la expresión inmunohistoquímica de PTOV1 heterogénea. Ahora podemos afirmar que su localización esta vinculada al estado asincrónico de crecimiento celular existente en cualquier muestra de adenocarcinoma prostático. Con el objetivo de validad estos resultados, se realizó un experimento similar al anterior pero utilizando ciclina D1, de la cual conocemos que es necesaria para la transición de las células entre la fase G1 y S, observándose que PTOV1 seguía el mismo patrón de localización que el descrito anteriormente.
  16. 16. 5 También se estudiaron los niveles de la proteína PTOV1 mediante western blot durante las diversas fases de los experimentos anteriores, no detectándose cambio alguno de su nivel cuantitativo en las diferentes fases del ciclo celular. Este resultado confirmaría que el nivel de PTOV1 no se modifica durante el ciclo celular y que existe una traslocación subcelular. Efectos de la sobreexpresión de PTOV1 en el ciclo de las células del cáncer de próstata Debido a que PTOV1 se halla en localizaciones subcelulares distintas en función del estado proliferativo de las células, nos preguntamos si ejerce un papel relevante en alguna de las transiciones del ciclo celular y además, si la expresión artificial de elevados niveles de PTOV1 en células en cultivo induce su proliferación. Con estos objetivos se utilizó la construcción quimérica GFP-PTOV1, descrita anteriormente, para analizar el efecto de la transfección de PTOV1 en la proliferación celular. Se cultivaron líneas celulares PC-3, PZ-HPV-7 y COS7, estas últimas procedentes de fibroblastos de riñón de mono verde. Para evaluar el estado proliferativo se estudió la expresión inmunocitoquímica de Ki67, además de citometría de flujo y western blot de ciclina D1. En todos los casos se analizaron células no transfectadas, transfectadas con GFP y con la construcción GFP-PTOV1. En todas las líneas estudiadas se observó un incremento significativo de la expresión de Ki67 respecto a las células no transfectadas o transfectadas con GFP. Para confirmar estos resultados, que sugieren que PTOV1 induce proliferación celular se estudió el estado del ciclo celular mediante citometría de flujo en las mismas situaciones establecidas previamente a 24 y 48 horas de la transfección. Para cada transfección se analizó la distribución de DNA y el perfil del ciclo celular, analizando por separado las poblaciones de células GFP- negativas y GFP-positivas. Los resultados obtenidos fueron similares en todas las líneas celulares estudiadas. Mientras que en las células no transfectadas y en las transfectadas con GFP no se detectaron efectos significativos en el perfil del ciclo celular, en las células transfectadas con GFP-PTOV1 se observó un incremento significativo de la proporción de células en fase S, acompañándose este efecto de la correspondiente reducción de células en fase G1. Finalmente, en experimentos paralelos también se observó que las células forzadas a entrar en fase S mediante la expresión ectópica de PTOV1 contenían niveles significativamente elevados de ciclina D1 en los western blots realizados en lisados de células
  17. 17. 6 transfectadas con POV1. Estos resultados confirman claramente que PTOV1 induce la proliferación forzando a las células a entrar en fase S. Conclusiones 1. PTOV1 es un nuevo gen descubierto mediante diffential display, que se halla sobre-expresado en cáncer de próstata. 2. La proteína para la que codifica PTOV1 contiene dos dominios en “tandem” y un total de 416 aminoácidos. 3. El gen PTOV1 se localiza en 19q13.3, contiene 12 exones, esta regulado por andrógenos y mantenido filogenéticamente en roedores y drosophila melanogaster. 4. La proteína PTOV1 se expresa en el cáncer de próstata, en el tejido benigno periférico de las próstatas neoplásicas y en el HGPIN. Contrariamente, no se expresa en la HBP ni en la próstata normal. 5. La proteína PTOV1 se localiza preferentemente en el citoplasma perinuclear y en el núcleo, bien en una de ellas o en ambas localizaciones. 6. Los niveles elevados de PTOV1 se relacionan con un incremento en el índice proliferativo Ki67 y una traslocación de PTOV1 al núcleo. Sin embargo, en las células quiescentes se localiza en el citoplasma perinuclear. 7. Trás la inducción de la proliferación celular, PTOV1 se trasloca al núcleo al final de la fase S, permaneciendo en esa localización durante toda la fase de mitosis. 8. La transfección de PTOV1 provoca la entrada de las células en fase S, acompañándose este fenómeno de in incremento en la expresión de ciclina D1. 9. Los datos anteriores sugieren que PTOV1 contribuye al estado proliferativo de las células del cáncer de próstata, hallándose presente en las fases iniciales de la oncogénesis. Por todo ello estamos frente a un potencial marcador pronóstico del cáncer de próstata y una posible diana terapéutica. Bibliografía Benedit P, Paciucci R, Thomson TM, Valeri M,Nadal M, Caceres C, de Torres I, Estivill X, Lozano JJ, Morote J, Reventos J. PTOV1, a novel protein overexpressed in prostate cancer containing a new class of protein homology blocks. Oncogene 22:1455, 2001.
  18. 18. 7 Santamaría A, Fernandez PL, Farré X, Benedit P, Reventós J, Morote J, Paciucci R, Thomson TM. PTOV-1, a Novel Protein Overexpressed in Prostate Cancer, Shuttles between the Cytoplasm and the Nucleus and Promotes Entry into the S Phase of the Cell Division Cycle. Am J Pathol. 162:897, 2003. Agradecimientos Este proyecto se esta llevando a cabo desde 1999 en el Servicio de Urología y la Unitat de Recerca Biomédica del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona con las siguientes ayudas: Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS 98/0199 y FIS 01/1519). Marató (TV3/1999). Fundación para la Investigación el Urología (2000). Ministerio de Ciencia y Tecnología (SAF 1997- 0084, SAF 2000-0195 y SAF2001-1969). Fundación Científica, Asociación Española Contra el Cáncer (becas predoctorales para PLF y AS). Fundación para la Investigación Vall d´Hebrón (beca predoctoral para MV). CIRIT (beca predoctoral para PB).
  19. 19. Annals d`Urologia, Vol.4, n. 3, 2004 Premis / Premios PREMIOS DE LA REVISTA ANNALS D`UROLOGIA Los resultados de la I Convocatoria de los premios de la revista electrónica Annals d`Urologia patrocinados por laboratorios MSD has sido los siguientes: En la categoría de mejor artículo publicado en la revista el premio ha sido otorgado a J.J. Ballesteros Sampol como único autor por su artículo “Perspectiva del urólogo ante las dos formas de tratamiento radical del cáncer de próstata localizado”, publicado en el primer volumen de Annals, número 1 del año 2001. En la categoría de mejor publicación en revista Nacional o Extranjera el premio ha sido para el grupo de J. Morote, P. Benedit, A. Santamaría, R. Paciucci, TM Tompson, P. Fernández y J. Reventós por su artículo originalmente publicado en el año 2003 en la revista American Journal of Pathology y cuyo resumen nos fue remitido para su publicación en Annals d`Urologia. Nuestras más sinceras felicitaciones a los premiados y nuestro mayor agradecimiento a laboratorios MercK Sharp and Dhome (MSD) por su desinteresada colaboración.

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