Revista Annals d’Urologia 2005-14

169 visualizaciones

Publicado el

La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
169
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
14
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Revista Annals d’Urologia 2005-14

  1. 1. Annals d`Urologia Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Editorial ¿SIRVE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE COMO TRATAMIENTO DE LOS CALCULOS DE LOS DIVERTICULOS CALICIALES? F J Blasco Casares Con relativa frecuencia el urólogo se enfrenta a la presencia de divertículos calicilares, bien sea en la búsqueda diagnóstica de una supuesta litiasis, bien sea al encontrarse con la imagen casual que surge al realizar una pielografía por cualquier otro motivo. No suele inquietarnos gran cosa y en ocasiones nos determina a que no se lleve a cabo una litotricia extracorpórea por ondas de choque. También nos permite explicar o justificar una infección urinaria o un episodio de hematuria, teniendo en nuestra mano pocas soluciones. Sin embargo, cabe plantearse si siempre se ha de actuar así, inhibiéndonos, o si podemos hacer algo más que explicar su presencia. Para empezar no se sabe a ciencia cierta si los divertículos son o no congénitos, aunque si se sabe que suelen ser unilaterales, que afectan más a los cálices de la valva posterior del riñón y que la mayoría son asintomáticos, aunque pueden ser causa de hematuria, infección y dolor. Al parecer, si bien el dolor suele ser continuo y sordo, en ocasiones de ruptura del divertículo el dolor puede llegar a ser agudo. Los divertículos comunican con la vía urinaria aunque la estrechez del infundíbulo puede ser tan pronunciado que en una urografía intravenosa estándar no se llegue a rellenar y se vea solamente en una pielografía retrógrada. Esto se traduce en una clara dificultad para expulsar una litiasis, por lo que con frecuencia no sólo se debe obviar la LEOC sino que, de creerse necesaria la total ausencia de cálculo debe emplearse la cirugía. O al menos es lo que casi todos dábamos por sentado pero que algunos estudios permiten una revisión crítica de este extremo.
  2. 2. Annals d`Urologia Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Así, la tasa de éxito medida en función de la ausencia de cálculo va desde un escasísimo 4% hasta un nada despreciable 58% y si nos fijamos en la, por otro lado, subjetiva calificación del bienestar del paciente, se llegan a dar cifras de hasta un 86% de satisfacción y mejoría subjetiva de la sintomatología entre aquellos pacientes a los que se ha sometido a LEOC. Sea como fuere y a pesar de que se ha intentado correlacionar tamaño del cálculo, tamaño del divertículo, distancia entre divertículo y vía urinaria, diámetro del infundíbulo diverticular y otros parámetros, con la facilidad de expulsión total de la litiasis sin conseguirlo, parece lógico pensar que a menor distancia entre divertículo y una vía urinaria sin trabas, a mayor paso del infundíbulo y a menor diámetro de la litiasis, mejores resultados se han de obtener. De hecho, un cálculo inferior a 1 cm y con un cuello diverticular bien visible se considera tributario de LEOC.
  3. 3. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Article Original /Artículo Original ESTUDI DE LES BIÒPSIES RENALS EN DONANTS MARGINALS PER TRASPLANTAMENT: CAL BIOPSIAR AMBDÒS RONYONS ? S. Esquena, J. Planas, JM. Abascal, E. Trilla, Ll. Cecchini, CX. Raventós, J. Morote Servei d’Urologia, Hospital Vall d´Hebron, Barcelona. Introducció En els últims 10-15 anys, s’ha experimentat un desequilibri entre el nombre de donants d’òrgans i el nombre de pacients en un estadi final de malaltia renal, en espera d’un ronyó per trasplantament. Les campanyes de trànsit (que han disminuït clarament el nombre de morts a les nostres carreteres) i les noves campanyes de prevenció de malalties cardiovasculars podrien explicar parcialment la disminució en el nombre de donants “ideals”. Per altra banda, molts treballs demostren que el trasplantament renal és el millor tractament per aquells pacients amb malaltia renal en estadi terminal. Ojo et al.1 estudiaren el risc de mort d’un grup de pacients en estadi renal terminal d’acord amb 3 situacions: pacients en llista d’espera de trasplantament en programa d’hemodiàlisi, trasplantats amb ronyó de donant marginal i trasplantats amb ronyó de donant “ideal” o òptim. Trobaren un millor resultat en els pacients que reberen un ronyó òptim, seguits d’aquells que reberen un ronyó
  4. 4. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 de donant marginal. El pacients en programa d’hemodiàlisi demostraren els pitjors resultats en relació a la supervivència. L’increment en la manca d’òrgans ha conduït a uròlegs i nefròlegs a buscar solucions intentant augmentar el pool de donants: trasplantament de donant viu, donants a cor parat i donants marginals, són les principals opcions que s’han presentat actualment. La United Network for Organ Sharing (UNOS) defineix al 2002 com a donants marginals, aquells pacients majors de 60 anys o que presenten almenys un dels següents criteris: hipertensió arterial, diabetes mellitus o accident vascular cerebral com a causa de la mort del donant. De fet, sabem que la situació i evolució dels pacients que reben un ronyó marginal o subòptim és pitjor comparada amb la d’aquells pacients que reben un ronyó òptim. La qüestió és com podem optimitzar l’ús de donants marginals per augmentar el pool de donants. Forces estudis demostren bons resultats en termes de funció i supervivència de l’empelt quan el ronyó marginal s’implanta en receptors de certa edat, sobretot a partir de més de 55-60 anys 2-6 . L’ús de ronyons de donants marginals ha motivat la recerca de factors predictius relacionats amb l’evolució i supervivència d’aquests ronyons. La correlació entre les troballes histològiques de les biòpsies renals (esclerosi glomerular, atrofia tubular, fibrosi intersticial i estenosi arteriolar) i la funció de l’empelt ha estat un del factors més estudiats. Mentre molts dels treballs defensen la importància de les biòpsies renals prèvies al trasplantament per
  5. 5. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 garantir la integritat estructural i funcional del ronyons donants 7-13 , altres autors no troben informació predictiva a les biòpsies renals abans del trasplantament 14-17 . Quan parlem de biòpsies renals, hi ha un aspecte que cal tenir en compte: Quina és la millor forma d’obtenir una biòpsia? Cal realitzar una biòpsia en tascó o mitjançant una punció amb agulla? La biòpsia en tascó permetrà obtenir major quantitat de teixit renal que la biòpsia per punció per poder avaluar els canvis histològics, però la mostra pot no ser representativa de la totalitat del ronyó si s’obté de l’àrea subcapsular-cortical. Per altra banda, la biòpsia per punció permet obtenir una mostra més profunda, però aquesta és molt més escassa en quantitat de teixit 18-19 . Al revisar la literatura, no existeix cap estudi que compari ambdós tècniques. L’ús d’una o l’altra dependrà exclusivament de cada grup. L’objectiu del nostre estudi és avaluar i comparar les troballes histològiques de les biòpsies de cada ronyó de donant marginal i analitzar si existeixen diferències en relació a la lateralitat, per valorar si és necessari biopsiar ambdós ronyons marginals. Material i mètodes El present estudi retrospectiu es basa en l’anàlisi de les troballes histològiques en 46 parells de ronyons de donants marginals en el que s’analitzen 92 biòpsies renals en el període comprès entre Gener de 2001 i Desembre de 2004.
  6. 6. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Definim com a donants marginals aquells que presenten una edat superior a 55 anys o que compleixen almenys un dels següents criteris: hipertensió arterial, diabetes mellitus o proteinúria. Considerem com a biòpsia representativa aquella obtinguda en tascó, presa del pol superior renal i que contingui un mínim de 25 glomèruls. Les biòpsies renals foren processades en seccions per congelació. S’utilitzà el score de Remuzzi per quantificar el percentatge d’esclerosi glomerular (GS), atròfia tubular (TA), fibrosi intersticial (IF) i estenosi arteriolar (AS) a la biòpsia de cada ronyó de donant marginal (Taula I). També es va definir un Índex de Severitat de Dany Renal (SRDI) calculat en base al score de Remuzzi, que varia entre 0 i 2, per identificar quins ronyons eren vàlids per trasplantament simple (0), quins per doble (1) i quins ronyons no eren vàlids (2) i es descartaven per trasplantament (Taula II). S’usà el test de Fischer-T per realitzar l’anàlisi estadístic (SPSS v.12.0)
  7. 7. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Esclerosi Glomerular Global Informa del nombre de glomèruls esclerosats expressats en percentatge. 0 absència d’esclerosi glomerular 1 <20% esclerosi glomerular 2 20 al 50% esclerosi glomerular 3 >50% esclerosi glomerular Atròfia Tubular 0 absent 1 <20% de túbuls afectats 2 20 al 50% de túbuls afectats 3 >50% de túbuls afectats Fibrosi Intersticial 0 absent 1 <20% de teixit renal reemplaçat per teixit connectiu fibrós. 2 20 al 50% de teixit renal reemplaçat per teixit connectiu fibrós. 3 >50% de teixit renal reemplaçat per teixit connectiu fibrós. Estenosi Arteriolar Per les lesions vasculars, si els canvis són focals, la lesió més severa donarà el grau d’afectació. 0 absent 1 augment del gruix mural però en menor grau que el diàmetre de la llum. 2 gruix mural igual or lleugerament superior al diàmetre de la llum. 3 gruix mural que excedeix el diàmetre de la llum amb estenosi extrema o oclusió Taula I. Score de Remuzzi. SRDI 0 Score Remuzzi 0 a 3 Ronyó acceptat per trasplantament simple 1 Score Remuzzi 4 a 6 Ronyó acceptat per trasplantament doble 2 Score Remuzzi 7 a 12 Ronyó descartat per trasplantament Taula II. Índex de Severitat de Dany Renal (SRDI).
  8. 8. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Resultats L’edat mitja dels donants fou 56.89 + 11.76 anys. 26 donants eren dones (56.5%) i 20 homes (43.4%). Analitzant la causa de la mort dels donants s’observà que 28 moriren per malaltia vascular cerebral (60.8%), 15 per traumatisme cranio-encefàlic (32.6%) i 3 per anòxia cerebral (6.5%). En relació als criteris de donants marginals, 15 patien hipertensió arterial (32.6%) i 3 diabetes mellitus (6.5%) Cap dels donants estudiats presentava proteinúria. Considerem l’esclerosi glomerular (GS) com el paràmetre més sensible per discriminar els donants marginals. En el nostre protocol, només trasplantem aquells ronyons que presenten menys d’un 20% de GS. Per aquesta raó vam començar el nostra estudi analitzant la GS com una variable independent. La Taula III mostra la comparació de GS per cada parell de ronyons. S’observà que 33 parells de ronyons (71.7%) presentaven menys d’un 20% de GS, i per tant, eren aptes per trasplantament, mentre que 5 parells de ronyons (10.9%) presentaven més del 20% de GS i foren descartats. Per altra banda, s’observà una disparitat histològica en el 17.4% de casos (8 parells de ronyons), on existien diferencies en el paràmetre GS entre els 2 ronyons de la mateixa parella (major o menor del 20%). Per tant, s’observà un 82.6% de concordança i un 17.4% de disparitat quan s’avaluà el percentatge de GS en les parelles de biòpsies renals (p 0.008).
  9. 9. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 GS Ronyó Esquerra < 20% > 20% Total < 20% 33 (71.7%) 4 (8.7%) 37 (80.4%)GS Ronyó Dret > 20% 4 (8.7%) 5 (10.9%) 9 (19.6%) Total 37 (80.4%) 9 (19.6%) 46 (100%) Taula III. Es mostra la comparació del percentatge de GS entre els ronyons dret i esquerra per cada parella de ronyons marginals biopsiats. També s’analitzà la correlació del Índex de Severitat de Dany Renal (SRDI) a cada parell de ronyons de donants marginals (Taula IV). S’observà un 69.6%, 8.7% i 4.3% de concordança quan el SRDI era 0, 1 i 2 respectivament. Per qualsevol valor del SRDI, s’observà un 82.6% de concordança global (p 0.001). Es classificà el grau de disparitat del SRDI en lleu (SRDI 0/1-1/0), moderada (SRDI 2/1-1/2) i severa o extrema (SRDI 2/0-0/2). 6 parells de ronyons (13%) van presentar una disparitat lleu del SRDI, 1 parell de ronyons, una disparitat moderada (2.2%) i un altre parell de ronyons (2.2%) una disparitat severa. Aquest únic cas de disparitat del SRDI severa o extrema fou de gran interès perquè en aquesta situació, un ronyó era vàlid per trasplantament simple mentre que l’altre es descartava per trasplantament.
  10. 10. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 SRDI Ronyó Esquerra 0 1 2 Total 0 32 (69.6%) 4 (8.7%) 1* (2.2%) 37 (80.4%) 1 2 (4.3%) 4 (8.7%) 0 (0%) 6 (13%) SRDI Ronyó Dret 2 0 (0%) 1 (2.2%) 2 (4.3%) 3 (6.5%) Total 34 (73.9%) 9 (19.6%) 3 (6.5%) 46 (100%) Taula IV. Es mostra la correlació en l’Índex de Severitat de Dany Renal (SRDI) a cada parell de ronyons de donant marginals (* disparitat extrema). Discussió Després de realitzar una exhaustiva revisió de la literatura, destaquem alguns treballs on es realitza una comparació de les troballes histològiques en les parelles de biòpsies renals. Wang et al. 9 trobaren una correlació en el percentatge de GS només en aquelles biòpsies que contenien més de 14 glomèruls (només 16 casos), i un 80% de correlació en hialinosi arteriolar quan van considerar totes les biòpsies de l’estudi sense reparar en el nombre de glomèruls continguts a les biòpsies. En aquest treball ni la TA ni la IF mostraren cap correlació a les biòpsies de parelles renals. En un altre treball, Pokorna17, 20 observa un 88% de correlació de GS i un 99% de correlació d’estenosi arteriolar a les primers 29
  11. 11. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 parelles de biòpsies renals. Analitzà 103 biòpsies amb més de 25 glomèruls. La correlació obtinguda a les troballes histològiques motivà els autors a només biopsiar un dels 2 ronyons de cada parella a la resta de l’estudi. Edwards et al 21 en una revisió de 3.444 trasplantaments de donant cadàver, obtingueren un 57% de correlació de GS entre les parelles de biòpsies renals. Com es pot observar, existeixen diferents resultats depenent de cada autor. La varietat dels resultats pot estar influïda pel tipus i localització de la biòpsia, la tècnica usada per examinar-la i el nombre de glomèruls analitzats. Un aspecte important que cal considerar és, com es pren la biòpsia i quan glomèruls ha de contenir. Encara que no hi ha consens a la literatura sobre quin tipus de biòpsia és millor, preferim realitzar una biòpsia en tascó del pol superior renal contenint un mínim de 25 glomèruls. Sabem que una biòpsia en tascó pot reflectir un fals alt percentatge de GS que una biòpsia per punció 19 , però considerem que una biòpsia amb més de 25 glomèruls pot donar-nos una mostra força representativa de la histologia renal. Els nostre grup utilitza seccions per congelació de les mostres per realitzar l’estudi histològic de les parelles de biòpsies renals. Coneixem les limitacions d’aquesta tècnica, i estem en el camí d’establir una avaluació histològica amb tècniques de parafina. Els nostres resultats de correlació de GS no difereixen excessivament dels obtinguts pel grup de Pokorna. Contràriament a la decisió presa per aquest grup sobre només biopsiar un dels dos
  12. 12. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 ronyons de cada parella, nosaltres pensem que el 17.4% de disparitat que observem a la nostra sèrie a l’avaluar la GS a les parelles de biòpsies renals, és suficientment alta per recomanar la biòpsia d’ambdós ronyons. Conclusions A la nostra sèrie observem un 82.6% de concordança histològica, però també un 17.4% de disparitat (sent en un cas, extrema) entre les biòpsies de les parelles de ronyons marginals. Basant-nos en aquests resultats recomanaríem continuar realitzant una biòpsia de cada ronyó. Bibliografia 1. Ojo A, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol; 12: 589-597. 2001 2. Kumar A, et al. Long-term function and survival of elderly donor kidneys transplanted into young adults. Transplantation; 65(2): 282-285. 1998 3. Hariharan S, et al. Risk factors for renal allograft survival from older cadaver donors. Transplantation; 64(12): 1748-1754. 1997 4. Waiser J, et al. Age-matching in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant; 15: 696-700. 2000
  13. 13. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 5. Vistoli F, et al. Kidney transplantation from donors aged more than 65 years. Transplant Proc; 36: 481-484. 2004 6. Gourishankar S, et al. Donor tissue characteristics influence cadaver kidney transplant function and graft survival but not rejection. J Am Soc Nephrol; 14: 493-499. 2003 7. Randhawa P. Role of donor kidney biopsies in renal transplantation. Transplantation; 71(10): 1361-1365. 2001 9. Wang et al. On the influence of sample size on the prognostic accuracy and reproducibility of renal transplant biopsy. Nephrol Dial Transplant; 13: 165-172. 1998 10. Bernadet-Monrozies P, et al. Néphroangiosclérose du transplant: influence sur la survie du greffon. Étude de 33 cas. Arch Mal Coeur; 88: 1153-57. 1995 11. Nicholson ML, et al. Early measurement of interstitial fibrosis predicts long-term renal function and graft survival in renal transplantation. British Journal of Surgery; 83: 1082-1085. 1996 12. Gaber et al. Glomerulosclerosis as a determinant of postransplant function of older donor renal allografts. Transplantation; 60(4): 334-339. 1995 13. Karpinski J, et al. Outcome of kidney transplantation from high- risk donors is determined by both structure and function. Transplantation April; 67(8): 1162-1167. 1999 14. Neuzillet Y, et al. Faible intéret pronostique de la biopsie chirurgicale avant transplantation des bons transplants rénaux. Progres en Urologie; 14: 24-28.2004
  14. 14. Annals d´Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 15. Curschellas E, et al. Morphologic findings in “zero-hour” biopsies of renal transplants. Clinical Nephrology; 36(3): 215-222.1991 16. Satu RK, et al. Histopathological findings in renal allografts at time of transplantation and correlation with onset of graft function. APMIS; 107: 945-950.1999 17. Pokorna E, et al. Proportion of glomerulosclerosis in procurement wedge renal biopsy cannot alone discriminate for acceptance of marginal donors. Transplantation; 69(1): 36. 2000 18. Corwin H, et al. The importance of sample size in the interpretation of the renal biopsy. Am J Nephrol; 8: 85-89.1988 19. Muruve N, et al. Are wedge biopsies of cadaveric kidneys obtained at procurement reliable? Transplantation; 69(11): 2384- 2388. 2000 20. Pokorna E, et al. Adverse effect of donor arteriolosclerosis on graft outcome after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant; 15: 705-710.2000 21. Edwards E, et al. Reasons for non-use of recovered kidneys: the effect of donor glomerulosclerosis and creatinine clearance on graft survival. Transplantation; 77(9): 1411-1415. 2004
  15. 15. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 ANÀLISI EPIDEMIOLÒGICA I PATOLÒGICA DELS TUMORS GERMINALS TESTICULARS DURANT EL PERIODE 1996-2004 A. Celma, E. Trilla, S. Esquena, JM. Abascal, R. Martos, C. Ramirez, C. Salvador, E.Gómez , J.Bestard, C. Raventós, Ll. Cecchini, J. Planas, J. Morote. Servei d´Urologia. Hospital General Universitari Vall d´Hebrón. UAB. Barcelona INTRODUCCIÓ Els tumors germinals testiculars són neoplàssies poc freqüents, representant un 1-2% dels tumors que afecten al varó jove. No obstant sembla que en els últims anys estem assistint a un augment de la seva incidència tal i com ho reflexen algunes dades de la literatura mèdica. La cirurgia juntament amb els protocols de quimioteràpia actuals permeten assolir alts nivells de curació. MATERIAL I MÈTODES Revisem retrospectivament la nostra sèrie de tumors testiculars germinals, durant el període comprés entre gener de 1996 i juliol de 2004. Evaluem la seva incidència i les característiques histopatològiques més importants.
  16. 16. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 RESULTATS Durant el període estudiat, hem registrat un total de 66 tumors germinals (no valorem els tumors no germinals) dels quals 32 son drets i 34 esquerres. L´edat mitja al diagnòstic dels pacients és de 33.8 anys (rang 18-79 ). La incidència per anys ha estat: 4 casos al 1996, 4 al 1997, 2 al 1998, 6 al 1999, 4 al 2000, 5 al 2001, 13 al 2002, 19 al 2003 i 9 durant els primers sis mesos de 2004. Dels tumors evaluats, 31 son TG seminomatosos ( 26 clàssics i 5 anaplàsics) i la resta, 35 casos, TGNS majoritàriament de composició mixta. En quant a l'estadiatge, 45 casos foren pT1 i 11 pT2. CONCLUSIÓ En relació a les nostres dades, destaquem un important augment de la incidència de tumors germinals en els últims anys amb un clar punt d´inflexió al 2002. No trobem, en canvi diferencies en quant a la proporció de TGS i TGNS. Per tant hauriem d'evaluar possibles factors relacionats amb aquest augment del número de casos mitjançant estudis epidemiològics.
  17. 17. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 DIFERENCIACIÓ SARCOMATOIDE DEL CARCINOMA DE CÈL·LULES RENALS: REVISIÓ DE LA NOSTRA SÈRIE S. Esquena, R. Martos, C. Ramírez, JM. Abascal, A. Celma, C. Salvador, J. Bestard, E. Gómez-Lanza, I* De Torres , J. Morote. Servei d’Urologia i d’Anatomia Patològica*1 , Hospital Vall d´Hebron, Barcelona. INTRODUCCIÓ I OBJETIUS El carcinoma de cèl·lules renals (CCR) sarcomatoide és un diagnòstic poc freqüent. No és un entitat histològica pròpia, sinó que representa una transformació d’alt grau de diferents subtipus de CCR. Sol caracteritzar-se per un curs clínic agressiu amb una ràpida progressió de la malaltia. El seu patró histològic és molt semblant a les diferents formes cel·lulars que poden presentar els sarcomes. La demostració de l’origen epitelial d’aquestes cèl·lules mitjançant la immunohistoquímia facilitarà el diagnòstic definitiu. Com a la resta de tumors renals, el seu tractament és essencialment quirúrgic. MATERIAL I MÈTODES Entre el període comprès entre 1996 a 2004 s’han intervingut 203 tumors renals, 6 d’aquests presentaren diferenciació sarcomatoide, representant un 2.9% del total. Histològicament aquests tumors solen presentar una doble població cel·lular: les cèls. renals típiques de cada subtipus histològic i les cèls. fusocel·lulars. Els trets sarcomatoides foren establerts com un predomini del component fusocel·lular. Immnunohistoquímicament, per identificar el component epitelial dels tumors, els CCR sarcomatoides son generalment positius per citoqueratines AE1/AE3 i vimentina, i negatius per desmina, actina i S-100.
  18. 18. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 RESULTATS Foren 5 dones i 1 home, amb una mitjana d’edat de 60.6 anys (rang 45 a 84). 5 pacients presentaren el tumor al costat esquerra i 1 al dret. De les diferents estirps de CCR que acompanyaven al component sarcomatoide, la més freqüent fou el carcinoma de cèls clares (4 casos), sent els altres 2, cromòfobs. La mitjana de tamany tumoral fou 13,6 cm (rang 9 a 19). La majoria de casos foren estadis TNM elevats (3,T3; 2, T2 i 1 T4).Es realitzà nefrectomia radical en tots els casos. A l’any de seguiment, 3 pacients havien estat exitus per malaltia metastàsica, un altre, als 6 anys de control, ha estat reintervingut de 2 recidives locals, i els últims 2 pacients, als 8 i a l‘any de seguiment respectivament, estan lliures de malaltia, coincidint amb els estadis més benignes. CONCLUSIONS És important identificar el component sarcomatoide en els carcinomes renals pel seu característic alt grau i la seva associació a estadi elevat. Amb els nostres resultats, com a la resta de la literatura, confirmem que el carcinoma de cèl·lules renals amb diferenciació sarcomatoide sovint implica major invasió local, metàstasi a distància i mal pronòstic a curt termini.
  19. 19. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 PRIAPISME D’ALT FLUXE SECUNDARI A TRAUMATISME PERINEAL X. Pascual, L. Gausa, J. Sarquella, A. Bujos, JC. Iglesias, H. Villavicencio. Servei d’Urologia i Andrologia. Fundació Puigvert, Barcelona. Introducció Es presenta el cas d’un pacient que després de patir un traumatisme acut al nostre centre per priapisme, no dolorós, de dies d’evolució. Cas Clínic Pacient baró sense antecedents d’interès, de 22 anys, que acudeix al nostre Centre per un priapisme de 7 dies d’evolució secundaria traumatisme perineal. Després d’apreciar la no detumescència de la seva erecció, acut al nostre Centre per a valoració. Es decideix ingrés amb gaseometria arterial de cossos cavernosos (ph 7,41, PO2 89, PCO2 41, HCO3 26, SO2 de 96). Es realitza ecografia doppler peneana a on s’evidència a nivell perineal i en el espessor del cos cavernós es visualitza lesió vascular de senyal intensa que conté vas arterial i un altre venós comunicats entre si. Arteriografia que confirma el trajecte fistulós bulbo cavernós dret i procedint-se a la posterior embolització distal de l’artèria pudenda dreta. A les 48 hores, després l’embolització, nova ecografia doppler peneana que informa de disminució de la vascularització. El pacient acudeix a controls, explicant ereccions voluntàries com involuntàries.
  20. 20. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Comentaris El priapisme d’origen arterial és d’alt fluxe i no isquèmic, es produeix per excessiu aport sanguini. Es presenta amb erecció no dolorosa continua i generalment incompleta. El eco- doppler és la tècnica que permet detectar, identificar i localitzar la lesió causant del priapisme. El tractament d’elecció és la embolització arterial selectiva és un mètode segur i efectiu. Es pot utilitzar material reabsorvible, consistent en trombos autòlegs o esponges de gelatina, alguns autors utilitzant material irreabsorvible com el coil de platí (en el nostre cas, es va utilitzar el coil). Les avantatges d’aquesta tècnica són l’escàs trauma peneà i l’avaluació immediata dels resultats per via angiogràfica. Les complicacions són poques i amb detumescència ràpida. Quan no es possible, s’opta per la lligadura arterial. El temps transcorregut entre la lesió del pacient i la realització de l’embolització fou de 10 dies. La principal complicació del priapisme és la impotència secundària, sent de pitjor pronòstic el priapisme d’origen venòs. En el nostre cas, el pacient ha recuperat l’erecció després de l’embolització. Conclusió Davant d’un pacient amb priapisme arterial, el tractament d’elecció és l’embolització per a provocar pocs efectes secundaris.
  21. 21. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 PRIAPISME MALIGNE EN UN CAS D’ADENOCARCINOMA DE RECTE H. Ascaso, J. Sarquella, L. Gausa, V. Monllau, JM. Santaularia, E. Ruiz Castañé, H. Villavicencio Serveis d’Urologia i Andrologia de la Fundació Puigvert. Barcelona. Introducció El priapisme maligne es defineix com una erecció dolorosa i permanent del penis per infiltració metastàsica dels cossos cavernosos. Presentem el cas d’un priapisme maligne secundari a metàstasi d’adenocarcinoma de recte. Cas clínic Home de 64 anys. Amputació de recte per adenocarcinoma. Disfunció erèctil postquirúrgica. 8 mesos després, presenta erecció dolorosa i permanent d’un mes d’evolució. Exploració física: suggeria priapisme d’estasis. Gases sanguinis en cos cavernós i estudi doppler compatibles amb priapisme d’alt flux. No efectives la punció i irrigació d’etilefrina: escissió distal bilateral d’albuginia i teixit cavernós sbjacent i legat de cossos cavernosos: remeten la turgència del glande i el dolor. No la rigidesa. Histopatologia: teixit conectiu muscular difusament infiltrat per adenocacinoma, necrosis, compatible amb origen intestinal. TAC abdominal: metàstasis hepàtiques. Mor 5 mesos després.
  22. 22. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Discussió Descrits uns 300 casos d’infiltració de penis. Origen primari: 70% tracte genitourinari. 23% gastrointestinal. La resta, menys freqüents. Només un 40% dels casos, aquesta infiltració produeix “priapisme maligne” (9 casos deguts a neoplasia primària en tracte gastrointestinal). Ni fisiopatologia ni disseminació clares. Possible invasió d’espais sinusoidals, sense afectació del component arterial o irritació de les vies neuronals. Disseminació més freqüent: venosa retrògrada. Altres: linfàtica, arterial i directa. Priapisme d’alt flux més freqüent en aquests casos i estudi Doppler i gases sanguínies orienten el diagnòstic. 80-90%, la invasió peniana és signe de disseminació metastàsica multiorgànica i mal pronòstic. Tractament segons tamany, localització, temps d’evolució, pronòstic i naturalesa del tumor. Exèresis local de la lesió o penectomia parcial o total. Tractament paliatiu del dolor i l’erecció: resecció bilateral porció distal de cossos cavernosos i creació d’un shunt o legat.
  23. 23. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 URÉTERO-PIELOPLÀSTIA LAPAROSCÒPICA. CASUÍSTICA DELS PRIMERS DEU CASOS JM. Gaya, L. Gausa, A. Rosales, G. Neyra, J. Ponce de León, M. Montlleó, J. Caparrós, H. Villavicencio Unitat d’Urología General i Reconstructiva. Servei d’Urología. Fundació Puigvert. Barcelona. Espanya. Introducció Tècnica reconstructiva que s’intueix d’elecció per la seva menor agressivitat quirúrgica, ràpida recuperació y suposada eficàcia. Objectiu Valorar: particularitats de la tècnica, complicacions immediates i a curt termini, objectivar resolució de la obstrucció a mig termini. Material i Mètodes Estudi observacional: 10 urétero-pieloplàsties laparoscòpiques (Febrer 2003- Agost 2004). Edat mitja: 22.9 (13-40). 6 homes, 4 dones. 5 dretes, 5 esquerres. Compleixen criteris d’actuació reconstructiva protocolitzats en el nostre centre.
  24. 24. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Resultats Urétero Pieloplàstia Desmembrada Laparoscòpica Transperitoneal. Temps mig de cirurgia 203 minuts (180-260). Tots presenten vas polar. No reconversió ni complicació intaoperatòria remarcable. 2 pacients portaven doble J preoperatori y uns altres 2 SNF. Es va col·locar doble J intraoperatori de forma anterògrada en 4, impossible en 2 colocant-se pielostomia laparoscòpica. 2 pacients col·locació de catèter anterogradament, prèvia cateterització endoscòpica retrògrada fins zona mitja lumbar. Estada mitja 5,1 dies (3-9). El pacient pediàtric 17 dies. Retirada del doble J a les 4 setmanes. Mitja de seguiment 10,5 mesos (8-13). 8 pacients (80%) assimptomàtics. 6 amb renograma isotòpic a 3 mesos, absència d’obstrucció i millora funcional. 2 pacients (20%) presentant reestenosis. Un immediata, impossible la tutorització de l’anastomosis, realitzant-se dilatació amb baló y pendent de retirar doble J. L’altre va fracassar després de retirar el doble J, havent fracassat també la dilatació amb baló y una endopielotomia. Conclusions Tècnica útil en el tractament de l’estenosis de la unió (80% assimptomàtics). Necessitat d’un domini laparoscòpic per millorar el temps quirúrgic. Millora en l’estada hospitalària i del temps de convalescència del pacient.
  25. 25. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 COMPARACIÓ DELS 30 PRIMERS CASOS DE TVT I TOT X. Pascual, M. Prados, M. Musquera, C. Errando, P. Arañó, H. Villavicencio Servei d’Urologia. Fundació Puigvert, Barcelona. Introducció En els darrers anys s’han descrit múltiples tècniques quirúrgiques per al tractament de la Incontinència d’orina d’esforç femenina, com el TVT i el més recentment descrit TOT. Es tracta en els dos casos de la col·locació d’una cinta de polipropile sense tensió a nivell d’uretra mitra mitjançant dos abordatges diferents (retropúbic i transobturatriu respectivament). Material i Mètodes Hem volgut comparar aquestes dues tècniques en els seus primers 30 casos de TVT i TOT realitzats en el nostre centre. Resultats L’edat mitjana del TVT fou de 51,4 anys respecte a 57 anys en el cas del TOT. Els dos tipus de cirurgia es van realitzar en dos amb incontinència d’orina amb uretra hipermòbil i no recidivada. El temps mitra de la cirurgia en la col·locació del TVT fou de 60 minuts respecte als 40 minuts emprats en la col·locació del TOT. En els dos procediments la sonda es va retirar al dia següent de la cirurgia i estada mitja fou de 3 dies. El TVT es va associar a colporrafia en 6 casos i el TOT en 9 casos.
  26. 26. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 En cap de les dues tècniques hi ha hagut hematomes ni erosions uretrals per la malla. En el cas del TOT dues pacients van presentar dolor abdominal que es va resoldre de forma espontània. Hi hagut una perforació vesical intraoperatoria en la col·locació del TVT. En un mateix seguiment de 7 mesos els resultats obtinguts són: Resultat TVT TOT curada 86,7% 87,6% Fallo 13,3% 12,6% Les complicacions tardanes han estat 3 urgències de novo en el cas del TVT i 2 en el cas del TOT. Mitjançant la col·locació del TVT no hem tingut cap cas d´ obstrucció infravesical al igual que en TOT. No s’ha hagut de retirar la malla. Conclusions Les dues tècniques quirúrgiques son fàcils de realitzar amb poques complicacions i sembla ser que el TOT presenta menys temps de cirurgia i poques complicacions. Encara que segurament per poder trobar major diferencia entre les dues tècniques seria necessari un major número de pacients.
  27. 27. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 REVISIÓ DE LA PROSTATECTOMIA RADICAL AL NOSTRE CENTRE H. López Llauradó, J. Saenz de Cabezón Martí, J. Pinzón Guerrero, T.Bosch García, J.M. Malet Carreras. Althaia Xarxa assistencial de Manresa. Servei d'Urologia. Presentem la revisió de pacients amb diagnòstic de Carcinoma Prostàtic subsidiari segons estadiatge de tractament quirúrgic (Prostatectomia Radical), efectuades des de l'any 2002 al 2004 (n=47). Comentem aspectes epidemiològics, d'estadiatge, correlació anatomopatològica entre biòpsia transrectal i la peça quirúrgica, complicacions inmediates i tardanes de la cirurgia.
  28. 28. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 MANIFESTACIÓ CLÍNICA INFREQÜENT D’UNA ESTENOSI D’ARTÈRIA RENAL A. Ponce, J. Comet, N. Torrent, V. Montserrat, M. Vallés*, J. Bronsoms* i M. Ordis. Serveis d’Urologia i Nefrologia*. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. Girona. INTRODUCCIÓ Presentem un cas clínic d’estenosi d’artèria renal dreta en un pacient jove, monorré quirúrgic, que inicialment ens va fer pensar en un quadre obstructiu urinari peró que finalment va ser diagnosticat després de practicar una angio-RMN d’artèries renals. S’ha de sospitar aquesta entitat infreqüent davant de l’HTA associada a urèmia de causa desconeguda i davant d’un empitjorament brusc de la funció renal en un pacient hipertens conegut. CAS CLÍNIC Home de 18 anys d’edat amb antecedents patològics de retràs psicomotor profund secundari a encepalopatia hipòxico- isquèmica d’origen perinatal, refluxe vesico-ureteral esquerre amb anulació funcional renal practicant-se nefrectomia esquerra als 20 mesos, crisis convulsives desde els 10 mesos i HTA detectada feia 1 any. Ingressa procedent del servei d’Urgències del nostre centre per quadre d’anúria total i vòmits de 48 hores d’evolució. A l’exploració física destaca hipertensió arterial de 190/110 mmHg, reste anodí. Es practica analítica urgent que mostra insuficiència renal amb xifres de creatinina de 6.8 mg/dl i urea de 114 mg/dl essent la resta tot normal. Sediment orina: proteinuria de 500 mg/dl. Urocultiu: negatiu. Es practica ecografia abdominal que mostra ronyó dret únic amb lleugera ectàsia pieloureteral sense poder determinar si existeix o no obstrucció de la via. Davant de la sospita d’una probable obstrucció ureteral en pacient monorré es practica cateterisme ureteral simple dret sense dificultat.
  29. 29. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Posteriorment el pacient inicia diuresi abundant (poliuria desobstructiva) i es normalitzen les xifres d’urea i creatinina. Amb catèter ureteral col.locat es practica ureteropielografia retrògada que resulta normal sense evidència d’obstrucció a la via urinària i T.A.C. abdomino-pèlvica que també resulta normal, descartant-se la fibrosi retroperitoneal. Es decideix retirar el catèter ureteral. Posteriorment pressenta de nou quadre d’anúria total i insuficiència renal a l’analítica. D’acord amb el Servei de Nefrologia s’inicien bolus de corticoides per sospita de possible patologia parenquimatosa renal sense èxit. Es tornen a practicar dos cateterismes més però el pacient continua anúric i és precís de realitzar sessions d’hemodiàlisi. Es practica renograma isotópic que mostra captació tubular progressiva amb manca d’excreció renal i disfunció tubular. Per sospita de patologia vascular renal es sol.licita angio-RMN d’artèries renals mostrant estenosi significativa del 70-80% al terç de l’artèria renal dreta amb absència d’eliminació del contrast per part del ronyó dret. Finalment es practica dilatació transluminal percutània sota sedació via femoral del segment estenòtic amb posterior recuperació d’una diuresi normal i normalització de les xifres de funció renal. DISCUSSIÓ L’estenosi d’artèria renal (EAR) té com a conseqüència l’HTA (HTA renovascular). L’HTA renovascular es defineix com un augment sostingut de la tensió arterial secundari a una estenosi de l’artèria renal fisiològicament significativa que es pot corretgir amb la reparació de la lesió estenòtica o l’extirpació del ronyó. S’ha de sospitar HTA renovascular davant de la presència d’HTA en pacient jove i amb urèmia de causa desconeguda. Goldbaltt va descriure que per produir HTA la lesió estenòtica ha de ser funcionalment significativa, és a dir, ha de mantenir un gradient de pressió i una disminució del fluxe sanguini significatius per activar la secreció de renina.
  30. 30. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Selkurt va quantificar el gradient de pressions a través de l’artèria renal en 40 mm Hg per produir un canvi en el fluxe plasmàtic renal, la filtració glomerular, l’excreció de sodi i el fluxe urinari. També va establir que el diàmetre intern d’una artèria ha de reduir-se més d’un 75% per produir un descens del fluxe sanguini funcionalment significatiu. Com a mètodes de diagnosi per l’imatge tenim: DIVAS, eco- Doppler d’artèria renal, angio-RMN i T.A.C. helicoidal. Com a mètodes de tractament tenim: l’angioplastia transluminal percutània, la revascularització quirúrgica i la nefrectomia en aquells casos de pèrdua funcional de la unitat renal.
  31. 31. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 ÚS DE LA URETEROCALIORRAFIA EN UROLOGÍA PEDIÀTRICA O. Angerri, J. Caffaratti, E. de la Peña, JM. Garat, H. Villavicencio Unitat d’Urologia Pediàtrica. Servei d’Urologia. Fundació Puigvert (Barcelona) Introducció Existeixen diferents situacions clíniques i quirúrgiques en las que la reconstrucció de la continuïtat urèter-pièlica pot ser dificultosa: pieloplasties secundàries, cirurgies sobre pelvis intrasinusals, llargues estenosis proximals ureterals, fibrosis peripièliques, ronyons en ferradura, traumatismes o iatrogenies quirúrgiques. De la disponibilitat de tots els recursos quirúrgics depèn la preservació de l’òrgan, fet especialment important en la pràctica pediàtrica. Objectius Descrivim diferents situacions clíniques i quirúrgiques en las que la realització amb èxit d’una ureterocaliorrafia ha permès conservar tres unitats renals. Metodologia Tres nens de 8, 4 i 1 any foren intervinguts des de gener a desembre de 2002 per litiasi pièlica (2) i reestoni ureteropièlica, respectivament, practicant-se ureterocaliorrafia. L’anastomosi es va realitzar de forma reglada seguint els principis tècnics de la ureterocalicostomia basats en la dissecció calicilar del parènquima circumdant, ressecant una cunya parenquimatosa i l’anastomosi de mucosa a mucosa, després d’espatulació ureteral, tutoritzant mitjançant catèter l’anastomosi. Es va efectuar control radiològic i gammagràfic als tres mesos.
  32. 32. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Resultats Les tres unitats renals han pogut preservar-se, mantenint una adequada funcionalitat, sense haver presentat complicacions immediates o a mitjà termini. Conclusions La ureterocaliorrafia ha de ser considerada com una alternativa adequada en diferents situacions en que la continuïtat ureteropièlica pot veure’s compromesa. Es més segur practicar una ureterocaliorrafia que una complexa anastomosi ureteropièlica (amb teixits desvitalitzats i/o sutures a tensió).
  33. 33. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 ... QUELCOM A PROP DEL PREPUCI DIT EN “IGLÚ” ... C. Pellicé (1), ME. Pares (2), JJ. Ballesteros(2) CAP PAMEM (1) / Hospital de l`Esperança(2) RESUM Resten aportats uns succints comentaris i la iconografia dels casos a prop de dos barons joves afectes d’una atípica però tanmateix considerada normal conformació de la pell distal prepucial, es el que es coneix com a prepuci en “iglú”. INTRODUCCIÓ A l’any 1998 la literatura urològica en llengua castellana va referí un treball titulat: “Prepucio semejante a un iglú / López et als.: Actas Urol.Esp. 1998; 22:175”. Els seus autors aportaven una revisió bibliogràfica, comentaven dos casos i en definien l’entitat (Com si fos una cúpula un prepuci redundant recobriria completament el glande i presentaria la seva obertura en la cara ventral del mateix a nivell del solc balanoprepucial). Manifestaven aquests autors que aquesta era una anomalia congènita sense la major importància i no necessàriament associable a altres. En aquests casos i de presentar-se estaria indicada la circumcisió sols de sol·licitar-la el baró a petició pròpia per adduir motius estètics o com en els nostres casos, per presentar mantinguts episodis de balanopostitis de repetició.
  34. 34. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 OBSERVACIONS CLÍNIQUES Joves de 16 y 18 anys , sense comentar cap antecedent d’ interès. Manifestaren episodis de balanopostitis de repetició ja atesos pels seus metges de família amb tractaments tòpics i que al no millorar es remeteren a la valoració del uròleg. L’exploració física evidencià el estar al davant d’un “prepuci en iglú” i realment fora dificultosa en un cas rebatre el prepuci sobre el solc. Es realitzà la circumcisió sota una anestesia local, restant resoltes les infeccions en els teguments penians. COMENTARIS En estadis embrionaris i en la setmana 6 ja hi ha constància del prepuci com una estructura epidèrmica diferenciada. En la setmana 16 aquesta va creixen i progressa distalment cap al glande i no es fins la setmana 24 en que ja resten individualitzats el glande del prepuci. Es freqüent que des el naixement i fins els dos anys d’edat hi hagin adherències i sigui prou dificultosa la retracció del prepuci sobre el solc balànic. Amb el pas del temps es va adquirint la retractabilitat, afavorida per l’esmegma i les lògiques i obligades mesures higièniques iniciades pels seus pares. Així als tres anys el 10% dels nens el retrauen i als 17 ja son mes del 99%. Sense tenir en lògica consideració la “circumcisió ritual” pròpia de certes creences religioses o l’adducció de motius estètics, el comú dels uròlegs prou bé sabem de les precises indicacions per a la pràctica d’una postectomia. La literatura descriu casos d’alteracions atípiques de la normal morfologia prepucial i no por això tributaries, “a priori”, d’una circumcisió. Actuals treballs i revisions bibliogràfiques fan mes estrictes les seves indicacions. En els nostres casos restà indicada no per haver adduït motius estètics, si mes no per sorneguers episodis de balanopostitis no resolts amb els tractaments tòpics administrats.
  35. 35. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 1 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Resum Original / Resúmen Original IN VITRO MUSCULAR CELLS PROGRESSION TO DNA OR PROTEIN SYNTHESIS IS DETERMINED BY THE DEGREE OF MECHANICAL DEFORMATION IN BLADDER CELLS A. Orsola*, RM. Adam, CA. Peters, MR. Freeman. The Urologic Laboratory, Department of Urology, Children’s Hospital Boston, and Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Estados Unidos. * Clínica Platón (*Research fellow at time of submission) Introduction and Objectives During development and in later life the bladder wall undergoes mechanical deformation during cycles of bladder filling and emptying as a low-pressure storage vessel for urine 1 . The maintenance of compliant urine storage function is a critical issue, because both renal function and ureteral urine transport depend on the bladder’s ability to store urine at adequate pressure over a wide range of volumes. Bladder outlet obstruction (BOO) in the adult with benign prostatic hyperplasia (BPH), prostate cancer (PCa), urethral stenosis, etc. or in the fetus with posterior urethral valves, Prune Belly syndrome or urethral atresia, puts increasing demands on the bladder’s ability to fill, hold and expel urine. Functionally, the bladder primarily responds in a compensatory manner with overactivity, increased bladder pressure and increasing force of contractility. Prolonged obstruction triggers the decompensated phase of BOO and ends up developing higher pressures and secondary increase in bladder mass and wall stiffness 2 . Mounting evidence indicates that the thickness of the detrusor wall increases depending on the extent of BOO and this observation is supported by both ultrasound and hystologic studies 3,4 .
  36. 36. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 2 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Bladder obstruction animal models in the fetal and growing bladder and in the adult have been developed to explain the mechanistic pathway and the cellular and molecular remodeling responses to obstruction as well as to desobstruction or cycling reinitiation. In the rodent model, partial outlet obstruction initiates a multi-step process that evolves to dramatic increases in bladder size and weight 5 . It has been shown that distention secondary to partial obstruction initiates a proliferative response that may serve to maintain the structural and functional integrity of the bladder. Levin and co-workers have described three phases of the bladder’s response to partial outlet obstruction in the rabbit model 6 : 1. an initial phase, involving bladder dilatation accompanied by a progressive increase in bladder mass; 2. a compensated phase, in which bladder mass and contractile responses to various stimuli are relatively stable but where morphological changes are evident; and 3. a decompensated phase, in which the functional properties of the bladder rapidly deteriorate. Interestingly, bladder mass can increase in both the initial and decompensated phases of obstruction, although in the decompensated phase the volume fraction containing smooth muscle elements declines and may be replaced by fibrous elements 6 . Presumably the stimuli evoking cell growth in these phases of tissue remodeling are distinct. Both cellular hypertrophy and/or hyperplasia have been observed in animal models of bladder obstruction and in human bladder tissue obtained from patients with obstructive 7-12 . Mechanical forces such as strain, pressure and shear stretch have been linked to physiologic and pathologic tissue remodeling in many organ systems including the cardiovascular, musculoskeletal and urinary system. Recent evidence indicates that bladder smooth muscle cells (SMC) respond to mechanical stresses by altering their program of gene and protein expression 13-15 . External stimuli impinge first on the cell membrane particularly sensitive to physical changes. It has been proposed that conformational changes in receptors, ion channels as well as in growth factors, extracellular matrix and cytoskeleton may function as sensors for external mechanical forces 16 .
  37. 37. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 3 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Initially, immediate early genes (such as c-fos proto-oncogens) are induced, followed by overexpression of multiple growth factors with final effect being cell growth both in size and number 11 . Mechanical stimuli allow for a perfect balance between these two adaptive responses, namely protein and DNA synthesis, both important growth mechanisms closely regulated during bladder development and capable of changing bladder function. However, the specific role of mechanical stress, in isolation from other potential hypertrophic stimuli, such as increased pressure 17,18 or hypoxia 19 , in the promotion of bladder muscle cell growth is still poorly understood. In addition, the potential for mechanical signals to induce a hypertrophic as opposed to a hyperplastic response in bladder SMC is unknown. Are these responses restricted to specific cellular compartments, or can mechanical stimuli induce both processes in bladder SMC? In the current study, we addressed this question using human bladder SMC in an in vitro cell stretch model. This involved the translation of an ongoing system using rodent cells into a human cell background. By modeling a range of pressure from normal cycling to obstruction, we analyzed the cell cycle and synthetic responses of bladder muscle cells to repetitive stretch. The main objective was to evaluate the role the degree of stimulus exerts on whether cells progress through the DNA synthetic phase (hyperplasia), or, alternatively whether cells primarily grow larger and synthesize more protein without dividing (hypertrophy).
  38. 38. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 4 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Methods Repetitive physical deformation is a prominent feature of bladder environment during filling and emptying of urine. Responses occur in a time-dependent manner and across several tissue compartments. In consequence, in animal models (intact animals) it is extremely difficult to isolate and evaluate the role of external load in the regulation of muscle growth and gene expression. Similar limitations have other experimental systems such as bladder strips, organ baths, skinned fibers and whole bladder preparations that aim to reproduce the effect of the urodynamically overloaded bladder 20,21 . To study specific intracellular pathways of responses it is required to have isolated cell types 22 . Primary culture and Immunocytochemical Characterization of bladder smooth muscle cells Culture systems in vitro have made possible the scientific study of cell growth and differentiation properties of isolated cell populations. Isolation and propagation of Human bladder SMC in culture is done by the explant method 23 even though the enzimatic procedure (by trypsinization) is also feasible. Briefly the submucosa, serosa and fatty tissues are carefully removed from the bladder biopsy. The remnant tissue (muscularis) is then divided into approximately 1mm pieces, arranged in close proximity on a sterile culture plate, air-dried and then fed with Dulbecco’s modified Eagle medium (DMEM, GIBCO) supplemented with 10% fetal bovine serum (FBS, HyClone Laboratories, Logan, UT), penicillin (100 U/ml) and streptomycin (100 µg/ml). Once grown, cells are tripsinized and replated (passaged) to expand the culture. Primary cultures are initially characterized as SMC by morphological criteria including spindle shape, hill-and-valley pattern. A more detailed characterization is obtained by immunocytochemistry that allows the identification of specific smooth muscle markers expression, such as calponin, smooth muscle α-actin and smooth muscle myosin. Passage-2 cells are grown in chamber slides and fixed with formaldehyde. Immunoreactivity for SMC markers is determined by incubation with primary antibody and visualized using a biotinylated anti- mouse secondary antibody together with the avidin-biotin detection system (Vectastain Elite ABC Kit) as previously described 23 .
  39. 39. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 5 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Application of cyclical stretch-relaxation The lack of a well-characterized in vitro model of load-induced stress in the bladder hampered further mechanistic investigation in this area until, based on a modification of a system originally developed by Vandenburgh and Kaufman 24 , the Flexcercell Unit was developed 25 . This system is a stretch-inducing device based on a method that applies regulated strain to cultured cells by growing them on an elastic surface (silicone elastomer-bottomed collagen coated plates) (Bioflex, Flexcell, Hillsborough, NC) and deforming the surface with pressure (Figure 1). Figure 1: The Flexcell Stretch System: composed by a base-plate that is placed in the incubator and where cells are grown on elastomer-bottom 6-well culture plates. The system is connected to a computer driven vacuum in charge of generating the established pressure. Base Plates Computer Control Flexcell Tension System A software program establishes the pressure gradient developed by the vacuum and a microprocessor controls the valves allowing for varying degrees of deformity and cycle frequency. According to the cell type, cells are seeded at different concentrations, cultured and posteriorly rendered quiescent by incubation on low serum (or serum free) medium.
  40. 40. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 6 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 The aim of quiescence is to assure that the responses obtained from the experiment are really attributable to the effect of stretch. In the bladder model, the standardized percent stretch induced generates a maximum radial stretch at the periphery of the membrane of a 25%. For this set of experiments each cycle consisted of 5 s of stretch and 5 s of relaxation (0.1Hz) but different percentages of deformation were induced. Cyclic, rather than tonic, stretch was applied to mimic increased tension with bladder filling and emptying, however matching frequency and degree of mechanical deformation to voiding is not attempted. This system thus, has the important limitation of how physiologically relevant is the stimulus applied, however it serves as a mechanistic model of pressure in isolated in-vitro cells. In vitro Growth Parameters; Quantitation of DNA and protein synthesis rates The proliferative response of cells exposed to certain conditions, can be evaluated using DNA synthesis assays that identify cells in S phase, i.e. replicating its genome. When labeled DNA precursors are added to the cell culture, cells that are about to divide incorporate them into their DNA. Similarly, by determining the amount of radioactively labeled amino acid incorporated in the cells, cell hypertrophy in terms of protein synthesis can be assessed. In these study, the DNA and protein synthesis response to stretch was determined by incorporation of tritiated thymidine (3 H TdR) or tritiated leucine (3 H Leu), respectively, into acid- precipitable material. To assay DNA synthesis, 0.1µCi/ml 3 H TdR was added to cells, including non-stretched controls, 8 h prior to termination of stretch. For measurement of protein synthesis, three hours prior to harvest, the medium was changed to leucine-free DMEM containing 0.1µCi/ml 3 H Leu. At the end of the incubation period, monolayers were fixed with 5% trichloroacetic acid (TCA), washed with methanol and allowed to air-dry. Cells were then solubilized with 0.3N NaOH/1% SDS (for DNA synthesis) or 0.3N NaOH/1% Triton-X-100 (for protein synthesis), and the resulting solution mixed with Optifluor scintillant. Samples were analyzed using a Rackbeta liquid scintillation counter (LKB Wallac, Gaithersburg, MD).
  41. 41. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 7 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Comparison between different conditions of mechanical stretch was performed using Student’s t-test and one-way analysis of variance (ANOVA) with significance defined at p ≤ 0.05. Results Characterization of Primary Cultures More than 95% of SMC cultures stained positively for the smooth muscle markers smooth muscle α-actin, smooth muscle myosin and calponin, and negatively for CD-31 (Figure 2). Together with morphological criteria, these data indicate a smooth muscle phenotype, consistent with previous studies by us and others 26,27 . Figure 2: Immunocytochemical staining for bladder SMC allows for its characterization; as shown, passage 2 cells stained positively for smooth muscle α- actin. Similarly SMC showed positivity for other smooth muscle markers such as calponin and myosin and negative staining for CD34 to rule out endothelial cells overgrowth (data not shown). IMMUNOCYTOCHEMISTRY CHARACTERIZATION Smooth muscle α-actin negative control Fig.1Fig.1
  42. 42. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 8 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Effect of Mechanical Stretch on DNA and Protein Synthesis To determine the extent to which bladder SMC underwent DNA and protein synthesis in response to application of mechanical forces, cells were exposed to cyclic stretch-relaxation (0.1 Hz) at 6%, 12% or 20% elongation settings for different times. Cells were pulsed with either radiolabeled thymidine or leucine prior to termination of the experiment. Mechanical stretch increased thymidine incorporation in a dose and time-dependent manner (Figure 3A). At 36 h after application of the stretch stimulus, DNA synthesis in response to 20% elongation was significantly greater than that achieved with either 6% (p<0.001) or 12% (p<0.01) Figure 3A: Mechanical stretch elicits changes in DNA and protein synthesis in a dose- and time-dependent manner. The graph illustrates thymidine incorporation in human bladder SMC with time in response to 6%, 12% or 20% elongation. 0 1 2 3 4 5 0 8 16 24 32 40 48 * * H3-ThymidineIncorporation(cpm) (foldstimulationoverbasal) Time (hours) 6% elongation 12% elongation 20% elongation Diferential DNA Synthesis Fig.1A elongation was 2.8-fold over baseline. At 48h after stimulation, 20% elongation elicited a 4.5-fold increase in DNA synthesis over baseline; this was significantly greater than DNA synthesis observed
  43. 43. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 9 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 in response to 6% (1.0-fold, p<0.001) or 12% (1.7-fold, p<0.001) elongation. These data indicate that high-intensity of mechanical stimulation at 20% elongation induces primarily a "hyperplastic" response in bladder SMC. Cyclic stretch of bladder SMC was also found to affect protein synthesis rates, as determined by uptake of tritiated leucine. At 12h following application of stretch, tritiated leucine uptake was significantly increased in response to 12% elongation, relative to 6% (p<0.05) or 20% (p<0.01) elongation (Figure 3B). At 36h after stimulation, protein synthesis elicited by 12% elongation was significantly greater than that induced by 20% elongation. There was no significant difference in protein synthesis rate in response to 6%, 12% or 20% elongation at 48h. Notably, in contrast to the effect of stretch on DNA synthesis, cells exposed to 20% elongation displayed no significant increase in protein synthesis relative to control at any timepoint. These findings indicate that a lower degree of mechanical deformation i.e. 12% elongation elicits primarily a "hypertrophic" response. Figure 3B: The graph describes leucine incorporation in SMC exposed to 6%, 12% or 20% elongation. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 0 8 16 24 32 40 48 * 6% elongation 12% elongation 20% elongation H3-LeucineIncorporation(cpm) (Foldstimultionoverbasal) Time (hours) Fig. 1B Diferential Protein Synthesis
  44. 44. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 10 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Comment This study has demonstrated for the first time that a mechanical signal, cyclic stretch-relaxation, is capable of inducing either accelerated entry into S-phase (increased rate of DNA synthesis) or increased rates of protein synthesis, either with or without a corresponding increase in DNA synthesis rate in human bladder SMC. These findings provide evidence that stretch alone is capable of inducing both hypertrophic and hyperplastic responses in human bladder muscle cells and they suggest that cells in the bladder detrusor might be initiated to grow in vivo during the compensatory phase of obstructive tissue remodeling by a mechanical stimulus as the primary initiating event. Our results also indicate that bladder SMC are capable of altering the pattern of growth in response to the intensity of the mechanical stress. Overdistension (i.e. bladder wall stretch) has been suggested by others to be the primary trigger of hypertrophic changes in the bladder 28 . Our findings are consistent with this hypothesis and further suggest that the initial biologic response in SMC exposed to modest overdistension may be, primarily, increased protein synthesis (hypertrophy), with increased DNA synthesis a secondary event as distension of the bladder wall becomes more pronounced. The physical and molecular mechanisms underlying detrusor changes lead by the urodynamic load experienced by obstruction are poorly understood. Ischemia has been proposed as one primary stimulus in bladder wall remodeling subsequent to partial obstruction 29 . Alternatively, Kaefer and co-workers have demonstrated the induction of transferable, mitogenic factors in bladder SMC in response to pressure as an isolated stimulus, supporting a model where pressure alone could stimulate hypertrophic growth 17,18 . Our group has recently focused on the hypothesis that physical stretch might be an important initiating stimulus in bladder growth. Hypertrophy and hyperplasia are generally though of as simultaneous and the question of whether they do happen at the same time and under equal conditions of stimuli is what we intend to address in this paper.
  45. 45. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 11 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Even though many reports agree on the observation of an increase in SMC as a response to physical stresses, different patterns cell labeling with tritiated thymidine have been reported. Partial obstruction in the rabbit induces rapid and extensive labeling of cell nuclei (DNA synthesis) of the urothelium, followed by DNA synthesis in the serosa, but not at the level of SMC 9 . In contrast to obstruction, “modest increases in bladder stretch” elicited incorporation of labeled thymidine and increase in DNA concentrations into SMC nuclei 30 . These data suggests that modest increases in bladder mass and the ensuing increases in contractile function are a normal and beneficial physiological response to “diuresis” (mild-moderate increase of pressure) as opposed to “severe obstruction”. Collectively, these observations demonstrate a range of potential cellular adapting responses to different obstructive conditions that represent the multiple clinical scenarios that evoke bladder wall thickening. The precise sequence of events, the amount of pressure (or degree of obstruction) as well as timing of obstruction and of relief of obstruction might play a role in these responses. A relatively small number of studies have identified potential molecular mediators of tissue growth subsequent to outlet obstruction. Chen and co-workers initially demonstrated that the expression of several genes (heat shock protein-70, TGFß1, basic fibroblast growth factor, c-fos and c-jun) known to be involved in cell cycle regulation and cell survival is rapidly altered by acute overdistension of the rabbit bladder 28 . Similar gene expression changes were identified in partial outlet obstruction experiments in this system 29 . These findings are consistent with a model where muscle stretch is an important signaling event in preparing the tissue for a compensatory response to the obstructive insult. Our laboratory has demonstrated that gene and protein expression for HB-EGF, an activating ligand for the EGF receptor, are rapidly induced following in vitro stretch of bladder SMC and in the bladder muscle after acute obstruction in the mouse 13-15,23,26 .
  46. 46. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 12 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 Park et al. demonstrated that expression of this potent mitogen and cell survival factor in response to stretch in bladder SMC may involve similar or identical pathways to the cardiovascular system, in which increases in mechanical load and muscle stretch also result in activation of muscle trophic factors such as angiotensin II and HB- EGF 13,14 . More recently, in a related project, we demonstrate increase proliferation and upregulation of this growth factor gene expression in response to stretch in exstrophy bladder SMC, suggesting that exstrophic SMC retain the ability to respond to appropriate external stimuli, despite their derivation from a defunctionalized bladder 31 . It is likely that expression of many other genes and proteins besides those mentioned above are modulated by mechanical signals in the bladder. Further studies should clarify the relative contribution of stretch, pressure, hypoxia, inflammatory infiltrates and other potential mediators of hypertrophic growth. Identifying cellular mechanisms responsible for bladder dysfunction induced by partial outlet obstruction provides new possibilities for non-surgical treatment of bladder obstruction both in the adult and the child. The present system, in which two distinct biological responses were identified in human bladder cells in response to quantitative variations in a single mechanical stimulus, may be useful in the analysis of molecular pathways relevant to pathologic changes that can occur in the urinary tract. This article is a extended resumed of previous article32 .
  47. 47. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 13 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 References 1. Close CE, Carr MC, Burns MW, Mitchell ME. Lower urinary tract changes after early valve ablation in neonates and infants: is early diversion warranted?.J Urol. 157: 984, 1997 2. Mauroy B. Bladder consequences of prostatic obstruction. Eur Urol. 32: 3, 1997 3. Gosling JA. Modification of bladder structure in response to outflow obstruction and ageing. Eur Urol. 32: 9, 1997 4. Oelke M, Hofner K, Wiese B, Grunewald V, Jonas U. Increase in detrusor wall thickness indicates bladder outlet obstruction (BOO) in men. World J Urol. 19: 443, 2002 5. Hanai T, Ma FH, Matsumoto S, Park YC, Kurita T. Partial outlet obstruction of the rat bladder induces a stimulatory response on proliferation of the bladder smooth muscle cells. Int Urol Nephrol. 34: 37, 2002 6. Levin RM, Wein AJ, Buttyan R, Monson FC, Longhurst PA. Update on bladder smooth-muscle physiology. World J Urol. 12: 226, 1994 7. Uvelius B, Persson L, Mattiasson A. Smooth muscle cell hypertrophy and hyperplasia in the rat detrusor after short-time infravesical outflow obstruction. J Urol. 131: 173, 1984 8. Ghoniem GM, Regnier CH, Biancani P, Johnson L, Susset JG. Effect of vesical outlet obstruction on detrusor contractility and passive properties in rabbits. J Urol. 135: 1284, 1986 9. Monson FC, McKenna BA, Wein AJ, Levin RM. Effect of outlet obstruction on 3H-thymidine uptake: a biochemical and radioautographic study. J Urol. 148: 158, 1992
  48. 48. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 14 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 10. Tong YC, Monson FC, Erika B, Levin RM. Effects of acute in vitro overdistension of the rabbit urinary bladder on DNA synthesis. J Urol. 148: 1347, 1992 11. Karim OM, Seki N, Mostwin JL. Detrusor hyperplasia and expression of "immediate early" genes with onset of abnormal urodynamic parameters. Am J Physiol. 263: 1284, 1992 12. Elbadawi A, Yalla SV, Resnick NM. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. IV. Bladder outlet obstruction. J Urol. 150: 1681, 1993 13. Park JM, Borer JG, Freeman MR, Peters CA. Stretch activates heparin-binding EGF-like growth factor expression in bladder smooth muscle cells. Am J Physiol. 275: 1247, 1998 14. Park JM, Adam RM, Peters CA, Guthrie PD, Sun Z, Klagsbrun M, Freeman MR. AP-1 mediates stretch-induced expression of HB- EGF in bladder smooth muscle cells. Am J Physiol. 277: 294, 1999 15. Nguyen HT, Adam RM, Bride SH, Park JM, Peters CA, Freeman MR. Cyclic stretch activates p38 SAPK2-, ErbB2-, and AT1-dependent signaling in bladder smooth muscle cells. Am J Physiol Cell Physiol. 279: 1155, 2000 16. Vandenburgh HH. Mechanical forces and their second messengers in stimulating cell growth in vitro. Am J Physiol. 262: 350, 1992 17. Haberstroh KM, Kaefer M, Retik AB, Freeman MR, Bizios R. The effects of sustained hydrostatic pressure on select bladder smooth muscle cell functions. J Urol. 162: 2114, 1999 18. Kaefer M, Vemulapalli S, Freeman MR. A nontoxic diphtheria toxin analogue inhibits neonatal bladder smooth muscle cell proliferation. J Urol. 163 :580, 2000 19. Greenland JE, Brading AF. The effect of bladder outflow obstruction on detrusor blood flow changes during the voiding cycle in conscious pigs. J Urol. 165: 245, 2001
  49. 49. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 15 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 20. Fry CH. Experimental models to study the physiology, pathophysiology, and pharmacology of the lower urinary tract. J Pharmacol Toxicol Methods. 49: 201, 2004 21. Uvelius B. Length-tension relations of in vitro urinary bladder smooth muscle strips. J Pharmacol Toxicol Methods. 45: 87, 2001 22.Baskin L, Howard PS, Macarak E. Effect of physical forces on bladder smooth muscle and urothelium. J Urol. 150: 601, 1993 23. Borer JG, Park JM, Atala A, Nguyen HT, Adam RM, Retik AB, Freeman MR. Heparin-binding EGF-like growth factor expression increases selectively in bladder smooth muscle in response to lower urinary tract obstruction. Lab Invest. 79: 1335, 1999 24. Vandenburgh H, Kaufman S. In vitro model for stretch-induced hypertrophy of skeletal muscle. Science. 203: 265, 1979 25. Banes AJ, Gilbert J, Taylor D, Monbureau O. A new vacuum- operated stress-providing instrument that applies static or variable duration cyclic tension or compression to cells in vitro. J Cell Sci. 75: 35, 1985 26. Nguyen HT, Park JM, Peters CA, Adam RM, Orsola A, Atala A, Freeman MR. Cell-specific activation of the HB-EGF and ErbB1 genes by stretch in primary human bladder cells. In Vitro Cell Dev Biol Anim. 35: 371, 1999 27 Kropp BP, Zhang Y, Tomasek JJ, Cowan R, Furness PD 3rd, Vaughan MB, Parizi M, Cheng EY. Characterization of cultured bladder smooth muscle cells: assessment of in vitro contractility. J Urol. 162: 1779, 1999 28. Chen MW, Krasnapolsky L, Levin RM, Buttyan R. An early molecular response induced by acute overdistension of the rabbit urinary bladder. Mol Cell Biochem. 132: 39, 1994 29. Buttyan R, Chen MW, Levin RM. Animal models of bladder outlet obstruction and molecular insights into the basis for the development of bladder dysfunction. Eur Urol. 32: 32, 1997
  50. 50. Annals d’Urologia, SCU. Bladder SMC stretch responses in-vitro (Orsola et.al.) 16 Annals d´Urologia. Vol. 5, n. 3, julio de 2005 30. Tammela TL, Levin RM, Monson FC, Longhurst PA. Temporal changes in rabbit urinary bladder function and DNA synthesis during chronic treatment with furosemide. J Urol. 151: 503, 1994 31. Orsola A, Adam RM, Estrada CR, Nguyen HT, Retik AB, Freeman MR, Peters CA. Growth and Stretch Response of Human Exstrophy Bladder Smooth Muscle Cells: Molecular Evidence of Normal Intrinsic Function. BJU Int 2004 (in edition) 32. Orsola A, Adam RM, Peters CA, Freeman MR. The Decision to Undergo DNA or Protein Synthesis is Determined by the Degree of Mechanical Deformation in Human Bladder Muscle Cells. Urology, 59, 779, 2002
  51. 51. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 FUSIÓ ESPLENO-GONADAL O. Angerri, J. Caffaratti, JM. Garat, H. Villavicencio Unitat d’Urologia Pediàtrica. Servei d’Urologia. Fundació Puigvert (Barcelona) Introducció La fusió espleno-gonadal és una anomalia benigna extremadament rara que resulta de la fusió entre el teixit esplènic i el gonadal durant el desenvolupament embriològic. Cas clínic Pacient de 14 anys d’edat, que acut a urgències per molèsties en regió escrotal de 3 setmanes d’evolució, més aparent en el costat esquerra. Cap altre simptomatologia acompanyant. Exploració física: abdomen tou, no dolorós, no signe d’irritació peritoneal. Testes en bosses i de característiques normals, així com els seus annexes. La maniobra d’exploració desperta cert dolor, més evident en el testicle esquerra. Mètodes auxiliars del diagnòstic: Ecografia testicle-escrotal i Doppler a color: testis esquerra de volum normal, amb lesió nodular de 8mm hipoecoica, ben delimitada en la regió posterior del pol superior compatible amb tumoració testicular. Epidídims i cobertes normals. Testicle dret normal. Doppler: correcta perfusió testicular amb presència d’una branca arterial mediastínica que queda rebutjada per la lesió. Marcadors tumorals: AFP: 1,90; GCH: < 1,00 U/I; LDH: 196.
  52. 52. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Resultats Es decideix realitzar cirurgia electiva via inguinal per a control del pedicle testicular, exterioritzant el testicle esquerra per a valorar la lesió in situ. Es realitza cirurgia parcial amb blocatge atraumàtic del pedicle, amb diagnòstic anatomopatològic de fusió espleno-gonadal. Conclusions El teixit esplènic fusionat al testicle te una càpsula intacta i histologia normal, la qual cosa en general pot ser dissecat sense dificultat de l’albugínia testicular. Familiaritzar-se amb aquesta anomalia permet el diagnòstic preoperatori i intraoperatori i la preservació de la gònada.
  53. 53. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 ORQUIEPIDIDIMITIS TUBERCULOSA. A PROPÒSIT D’UN CAS CLÍNIC C. Gutiérrez, L. Gausa, M. Musquera, J. Caparrós, H. Villavicencio Servei d’Urologia. Fundació Puigvert, Barcelona. Introducció Definim tuberculosis genitourinària a tota afectació del tram urinari per Mycobacterium tuberculosis complex. Constitueixen la causa més freqüent de tuberculosis extrapulmonar i d’elles, entre el 7-13% afecten al testicle i/o l’epidídim. Presentem un cas d’orquitis d’evolució tòrpida que va necessitar d’orquiectomia per arribar al diagnòstic. Cas clínic Home de 32 anys d’edat, sense antecedents d’interès, que es visita a Urgències per quadre d’epididimitis aguda bacteriana recidivant tot i el correcte tractament antibiòtic. Es realitza ecografia testicular que descarta la presència d’abscés i després de finalitzar tractament antibiòtic es cursen de nou sediment i cultius que són negatius, així com els marcadors serològics, la bacil.loscòpica i tinció de Ziehlnielsen. Es repeteix l’ecografia que informa de la presència de nodulmitis i àrees d’infart a teste esquerre. Davant la persistència de clínica i absència de diagnòstic definitiu, es realitza orquiectomia esquerre més hemiescrotectomia ipsilateal per afectació d’aquest. L’anatomia patològica va informar d’orquiecpididimitis granulomatosa necrotizant amb canvis necròtics i granulomes a hipodermis amb afectació central. El cultiu de la mostra histològica va demostrar la presència de micobacteries tuberculosis comples.
  54. 54. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 L’urografia va presentar lleu dilatació de la via esquerre d’aspecte hipotònic i la radiografia de tòrax va ser normal. El pacient va seguir triple tractament amb bona resposta i actualment està assimptomàtic. Discussió La presentació més freqüent de l’orquiepididimitis tuberculosa és la tumefacció testicular i la clínica d’epididimitis d’evolució tòrpida. La majoria de casos no presenten clínica pulmonar i només el 25% presenten antecedents d’una tuberculosis prèvia. A l’ecografia, l’afectació epididimària és altament suggestiva d’infecció però es poc específica i es caracteritza per la presència de granulomes en cola d’epidídim. Els mètodes diagnòstics específics per detectar la micobacteria als teixits o a l’orina, són el cultiu de Lowenstein, la bacil.loscòpia i la tècnica de PCR per mycobacteries. La bacil.loscòpia només serà positiva a partir de 10.000 a 50.000 bacils/ml, quantitats inferiors només es podran detectar per cultius. La tècnica de PCR té una sensibilitat entre 50-95,2% i una especificitat de 70-98% però depèn molt de la correcta recollida de les mostres. El diagnòstic diferencial de l’orquitis tuberculosa planteja certes dificultats i en els casos que no responen al tractament o que aquest no queda clar, està indicada l’exploració quirúrgica. El tractament de la majoria de casos revisats és la combinació d’epidimectomia amb triple tractament de 6 a 24 mesos.
  55. 55. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 SINDROME DE HINMAN D’APARICIÓ TARDANA JM. Cuadrado, V. Orejas, S. Pastor, N. Camps, F. Aguiló, N. Serrallach Introducció La síndrome de Hinman ( bufeta neurògena no- neurògena) és un trastorn poc freqüent, d’aparició típica a la infància, d’etiologia no clara, que sembla estar produida per una micció no coordinada de tipus adquirit. Cas clinic Malalt de 21 anys amb antecedents d’enuresi nocturna fins als 15 anys. Debuta amb incontinència urinària diurna, tenesme vesical i disminució del volum de diuresi. 1 mes després acudeisx a urgències per dolor lumbar bilateral. A la exploració física destaca globus vesical. Analítica amb Cr de 3’73 i urea 123. Eco RVP: ureterohidronefrosi bilateral grau IV amb bufeta de lluita. Es col.loca sonda vesical millorant de la funció renal. Estudi posterior: Eco: desaparició d’ectasia. Bufeta de lluita. Ronyó dret de 8 cm. Doble sistema esquerre. CUMS no aconsegueix plaques miccionals. Bufeta piriforme. Urodinàmica: detrusor hipocontràctil amb dubtosa obstrucció al fluxe. Falta de relaxació de musculatura estriada a la fase miccional. RMN sense evidencia de patología de columna. EMG dins de la normalitat. Davant del diagnòstic de sd.Hinmam, s’inicia rehabilitació del terra pèlvic (biofeedback), amb notable millora clínica i radiològica inmediates. Discussió Presentem el cas com a exemple de debut tardà d’una patologia poc freqüent, que en general mostra una resposta ràpida i efectiva al tractament conservador amb fisioteràpia del terra pèlvic.
  56. 56. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 LITIASIS EN NEOBUFETA J. Arce, C. Sevilla, F. Millán, A. Rousaud, F. Rousaud, H. Villavicencio Unitat d’Urologia de la Litiasis. Servei d’Urologia. Fundació Puigvert, Barcelona. Introducció La litiasis en pacients amb substitució vesical (neobufeta) secundària a neoplasia vesical, és una patologia en el nostre entorn poc freqüent, sent en la majoria de les ocasions, una troballa casual dins del seguiment d’aquest tipus de pacients. L’objectiu d’aquest estudio, és determinar la incidència i avaluar el maneig terapèutic de litiasis en aquest grup de pacients. Mètodes Estudi retrospectiu de 10 pacients portadors de neobufeta que van requerir intervenció quirúrgica per litiasis. Resultats De un total de 331 pacients intervinguts amb neobufetes en el nostre centre (1985-2004), només 10 casos foren diagnosticats de litiasis vesical i van requerir intervenció quirúrgica per les mateixes, 9 dels quals eren neobufetes tipus Studer i 1 cas substitució tipus Camey (incidència 0.03%). El temps mitjà de diagnòstic fou de 4 anys (1-9 anys) després de cistectomía. En 7 dels 10 casos, es va realitzar abordatje endoscòpic via transuretral, amb un tamany mitjà de la litiasis de 2cm (1-4cm). La resta (3 casos) es realitzà cirurgia oberta amb un tamany mitjà de litiasis de 9cm (7-10cm). En 5 dels 7 casos d’abordatge endoscòpic, es va procedir a la fragmentació mecànica de la litiasis, utilitzant la font electrohidràulica (lithoclast) en 2 dels casos.
  57. 57. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 No es van registrar complicacions en les cirurgies endoscòpiques, presentant en 2 dels casos de cirurgia oberta obertura accidental d’ases d’intestí prim que es van resoldre de forma conservadora. El temps mitjà de cirurgia endoscòpica fou d’1 hora, amb una mitjana en cirurgia oberta de 3 hores. Només es va recollir la composició de la litiasis en 6 dels 10 casos, 4 dels quals van ser de fosfat amònic i els altres 2 restants de fosfocarbonat. Els gèrmens aillats foren en 3 casos el E. Faecalis, en 2 casos Proteus, 1 cas d’E.Coli, 1 cas amb flora intestinal variada, no cultivant-se germen responsable en 3 casos. Conclusions 1. La incidència de litiasis en neobufetes es de 3/100 pacients. 2. Si el tamany de la litiasis no es elevat, el tractament via endoscòpica és una opció eficaç i segura. 3. En cas de litiasis de gran tamany, l’opció és la cirurgica oberta, acceptant el risc d’apertura incidental d’intestí.
  58. 58. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 DIAGNÒSTIC NO INVASIU DEL TUMOR DE CÉL.LULES DE TRANSICIÓ DE TRAM URINARI SUPERIOR MITJANÇANT LA TÈCNICA D’HIBRIDACIÓ IN SITU FLUORESCENT EN ORINA M. Musquera, M. Marín, L. Mengual, C. Sevilla, MJ. Ribal, A. Alcaraz, H. Villavicencio. Fundació Puigvert, Barcelona. INTRODUCCIÓ El carcinoma de cèl·lules de transició pot aparèixer a tot l’arbre urinari: calzes, pelvis renal, urèter, bufeta i uretra. És un tipus de tumor recurrent i multifocal, per la qual cosa es realitzen controls periòdics, i en molts casos calen tècniques diagnòstiques cruentes. La hibridació in situ fluorescent permet de forma incruenta la detecció d’anomalies cromosòmiques (aneuploidies dels cromosomes 3, 7 i 17 i la pèrdua del locus específic 9p21) en orines de pacients afectes de tumors vesicals amb una millor sensibilitat respecte a la citologia (81%) i una especificitat similar (96%). OBJECTIU Hem volgut observar si mitjançant la tècnica hibridació in situ fluorescent (kit Urovysion) podíem diagnosticar a partir de mostres d’orina tumors de cèl·lules transicionals de tram urinari superior amb una bona sensibilitat i especificitat.
  59. 59. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 MATERIAL I MÈTODES Del maig del 2003 al maig del 2004 hem aplicat el test Urovysion a un total de 46 orines, 12 de les quals procedien de voluntaris sans i les 34 restants eren de pacients amb diagnòstic de tumor de tram urinari superior. En el grup de pacients amb la sospita de tumor de tram urinari superior la recollida d’orina es va realitzar el dia abans de la intervenció quirúrgica. El test Urovysion s’ha realitzat en totes les mostres i ha estat llegit per dos observadors diferents. Hem eliminat de l’estudi aquells pacients que en el moment de l’aplicació del test presentaven tumor de bufeta simultani(5 casos), 6 casos més per mostra insuficient i 4 casos en què el resultat ha estat dubtós (un observador ha donat el test com a positiu en dues ocasions i l’altre negatiu). Un cop hem tingut el resultat de l’anatomia patològica l’hem comparat amb el resultat del test. RESULTATS De les 31 orines restants , el 61,3%(19) eren d’homes i el 38.7%(12) dones. El 32,25%(10)dels pacients tenien antecedent de tumor vesical, i el diagnòstic de tumor de tram urinari superior es va fer durant el seguiment d’aquest, en la resta de pacients el diagnòstic fou arrel d’una hematuria, de forma incidental o per dolor lumbar. L’anatomia patològica fou carcinoma de cèl·lules de transició en 18 casos(58,06%) i negatiu a tumor en 13(41,93). Tots els tumors urotelials foren de moderat-alt grau (G2 i G3). Dels 18 pacients amb tumor de tram urinari superior el test va donar positiu en 16 casos i negatiu en dos. Dels 13 sense tumor de tram urinari superior el test fou negatiu en 11 casos y positiu en 2. En el nostre estudi l’aplicació del test ens ha donat una sensibilitat del 88,89% i una especificitat del 84,62%, amb un interval de confiança del 95%. El valor predictiu positiu de 88,9% i el valor predictiu negatiu del 84,89.
  60. 60. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 CONCLUSIONS Podem dir doncs que aquest test ofereix una bona sensibilitat i especificitat pel diagnòstic i seguiment del tumor de vies. Caldria però una major mostra per acabar-ho de confirmar.
  61. 61. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 RECIDIVA URETRAL EN PACIENTS AMB SUBSTITUCIÓ VESICAL ORTOTÒPICA AMB I SENSE AFECTACIÓ DE LA URETRA PROSTÀTICA EN LA PEÇA DE CISTECTOMIA M. Serrallach, M. Crego, J. Huguet, J. Palou, F. Marín, J. Salvador, H. Villavicencio. Unitat d’Urologia Oncològica (Servei d’Urologia). Fundació Puigvert (Barcelona) Objectiu Valorar la incidència global de recidiva uretral (RU) en pacients amb substitució vesical ortotòpica i en el grup de pacients amb afectació per tumor d’uretra prostàtica en la peça de cistectomia. Un grup considerat d’elevat risc de RU. Material i mètodes Entre gener de 1990 i desembre de 2001, es van realitzar al nostre centre 734 cistectomies radicals per tumor transicional en homes. En 195 casos (26%) es van practicar substitució vesical tipus Studer. La presència en la RTU d’estadiatge clínic de tumor vesical o carcinoma in situ en uretra prostàtica foren criteris d’exclusió per a realitzar la derivació ortotòpica. Es van analitzar els pacients que presentaven RU, valorant la seva incidència global i també depenen de la presència d’afectació d’uretra prostàtica en la peça de cistectomia.
  62. 62. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Resultats Cinc pacients ( 2 %) presentaren recidiva uretral, 2 entre 177 substitucions vesicals sense tumor en uretra prostàtica en la peça de cistectomia (1%) i 3 casos entre 18 pacients amb tumor en aquest nivell (15% ). Dels 18 pacients (10%) amb tumor en uretra prostàtica en la peça de cistectomia (afectació no detectada en la RTU de estadiatge clínic); 5 foren Cis , 2 tumor superficial, 5 infiltració de ductus i 6 infiltració d´estroma. Els tres casos de RU apareguts en el grup de pacients de major risc (tumor en uretra prostàtica) es tractaren de forma conservadora (2 amb RTU i 1 amb BCG), sense necessitat d´uretrectomia. Conclusions La incidència recidiva uretral en pacients amb substitució vesical ortotòpica es baixa. En el grup de pacients amb afectació d’uretra prostatica en la peça de cistectomia (considerada d’elevat risc de RU), la incidència també va ser baixa. La majoria de les RU es van tractar de forma conservadora. Amb tot això, concloem que l’afectació per tumor de la uretra prostatica en la peça de cistectomia, probablement, no sigui una contraindicació absoluta per a realitzar derivacions ortotòpiques.
  63. 63. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 ADENOCARCINOMA DE PRÒSTATA I PARANEOPLÀSIA NEUROLÒGICA A. Agud , L. Peri, A. Gutiérrez, A. Arch, E. Garcia, P. Altés, L. Izquierdo, JM. Corral, J. Alcover Servei d’Urologia. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. INTRODUCCIÓ Les síndromes paraneoplàsiques neurològiques són quadres poc freqüents i habitualment molt discapacitants, sense un tractament clarament efectiu i que sovint condueixen a la mort en pocs mesos. Els tumors que s’hi associen més sovint són el carcinoma pulmonar de cèl.lula petita, els linfomes i els ginecològics, però també se n’ha descrit en casos d’adenocarcinoma de pròstata. CAS CLÍNIC Pacient de 70 anys que consultà als servei d’urgències per díspnea i disfàgia progressives de 3 setmanes d’evolució, per afectació de IX, X i XI parells cranials, quadre que desembocà en aturada respiratòria amb requeriment de ventilació mecànica. Com a antecedents patològics destacaven cardiopatia isquèmica, hipertensió arterial, dislipèmia, diabetis mellitus tipus II, hemorràgia subaracnoidea, apendicectomia, pancreatitis aguda a la joventut i un adenocarcinoma de pròstata. L’adenocarcinoma de pròstata havia estat diagnosticat 3 mesos abans, arran de detecció PSA de 82, amb tacte rectal no patològic i biòpsies prostàtiques que objectivaren ADK prostàtic Gleason 9 (4+5) al 100% de la mostra d’ambdós lòbuls. Es completà l’estudi d’extensió amb gammagrafia òssia suggestiva de M1 de branca isquiàtica esquerra i regió sacra dreta i infiltració de vesícules seminals per TAC. Es va iniciar bloqueig hormonal complert.
  64. 64. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 Durant el seu ingrés pel quadre neurològic, 3 mesos després el diagnòstic de la neoplàsia prostàtica, el PSA era de 1.14, ja no s’observaven adenopaties retroperitoneals al TAC ni imatges suggestives de M1 òssies a la gammagrafia. Es realitzaren proves complementàries d’estudi de la seva paràlisi de parells cranials que descartaren la patologia compressiva, tumoral extraprostàtica o vascular com a etiologia de la paràlisi, orientant-se finalment el cas com a una poc habitual neuritis paraneoplàsica amb síndrome d’Ondina (paràlisi respiratòria durant el son) per anticossos anti-Hu, secundària al seu adenocarcinoma prostàtic. Es va mantenir el bloqueig androgènic complert i va rebre tractament inmunoteràpic amb gammaglobulines i corticoides, aconseguint l’estabilització del pacient, que n’ha permès l’alta hospitalària amb nutrició enternal per catéter gàstric i ventilació mecànica nocturna per traqueostomia. OBJECTIUS Presentació de síndrome paraneoplàsica atípica associada al càncer de pròstata i revisió de la literatura. No hi ha evidència de tractament específic efectiu, però un correcte tractament de la neoplàsia de pròstata permetrà si més no evitar la progressió de la lesió neurològica.
  65. 65. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul 2005 Cas clínic / Caso clínico Fístula vesicoescrotal per cisallament iatrogènic del coll vesical, secundari a politraumatisme pelvià J. Pagà*, C. Raventós*, E. Martínez*, R. Sancho** *Servei d’Urologia. ** Servei de C.O.T. Clínica Plató, F.P. Barcelona CAS CLÍNIC Home de 45 anys, sense antecedents patològics d’interès, amb politraumatisme per accident de moto, que presenta: • Fractura de pelvis tipus III (Young i Burges), amb inestabilitat completa de l’anell pèlvic • Hematoma pre-sacre, retrovesical. Evidentment hi havia un gran hematoma i edema perineals, púbics i escrotals i es practicà ecografia que mostra fractura i desestructuració del testicle esquerre. El Servei de Traumatologia l’intervé quirúrgicament, practicant-li una fixació externa amb tres claus a cada cresta ilíaca antero- superior, units per muntatge suprapúbic, amb efecte de divergència en el pla antero-posterior per forçar el tancament del sacroilíac afectat.
  66. 66. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul 2005 Aprofitant la mateixa anestèsia, i amb les dificultats que representa operar entremig de totes les fixacions, es practica orquiectomia esquerra per via inguinal. La primera sorpresa fou l’avís de que sortia orina per la ferida de l’orquiectomia que, naturalment, fou interpretat com a exteriorització, pel drenatge de penrose, de l’edema existent a la zona. Extrem que fou immediatament rectificat al comprovar la concentració d’urea en el líquid excretat. Revisant les exploracions practicades abans i després de la intervenció s’observa hèrnia vesical entre les dues branques de la símfisi del pubis. (FIG 1) Es contempla la possibilitat de que, aquesta porció herniada de la bufeta fora pessigada al corregir la diastasi de la símfisi, produint necrosi i ruptura vesical. Això explicaria la sortida d’orina per la ferida inguinal sense necessitat de traspassar la fàscia endopèlvica, que semblava indemne. Per l’estat precari del pacient, la seva immobilitat i l’existència de les fixacions que impossibilitaven la intervenció quirúrgica sobre la zona, es decidí conducta expectant, esperant la resolució espontània de la fístula.
  67. 67. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul 2005 Efectivament, el cabal de la fístula va anar disminuint fins que es va tancar, però al cap de 24 hores es va poder observar un augment del contingut escrotal esquerre, abans buit, i que a l’expremer-lo, provocava sortida d’orina per la sonda. Amb el diagnòstic de fístula vesico o uretroescrotal, es va començar el llarg pelegrinatge d’exploracions per veure el lloc exacte de la fístula i valorar les possibilitats de tractament quirúrgic. S’ha de dir que l’existència de les fixacions i la immobilitat del pacient van dificultar força les exploracions: • La cistouretrografia dinàmica mostrava un bon desplegament vesical i una pèrdua de contrast impossible de localitzar. (FIG 2) La uretrocistoscòpia, practicada en condicions precàries al no disposar de cistoscop flexible, mostrava integritat vesical fins a coll i un discret edema, a les 3, de la uretra prostàtica. • Les T.A.C. i R.N.M. repetides, i amb reconstruccions diverses, tampoc foren útils per localitzar la fístula. (FIG 3)
  68. 68. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul 2005 Al cap de tres mesos del traumatisme, i un cop retirades les fixacions, es practicà, sota anestèsia general, una cistoscòpia que mostrà integritat de la bufeta i una cavitat de 3 x 4 cm. a cara anterior, distalment al coll vesical, amb dos orificis fistulosos, a les 11 i a la 1, que corresponien als dos extrems, separats uns tres centímetres, de la símfisi del pubis i que confirmaven el primer diagnòstic. En el mateix acte quirúrgic, es practica talla vesical, amb resecció de la zona fistulosa, dins de la que es podien observar 2 – 3 cm d’uretra indemne, i plàstia amb penjoll de la paret vesical dreta. Resultat immediat plenament satisfactori. (FIG 4)
  69. 69. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul 2005 A les poques hores: avís per anúria, que obliga a mobilitzacions i canvis de sonda. A partir d’aquest moment, s’observa pèrdua significativa d’orina pel tub de drenatge. Al cinquè dia, en no observar-se disminució del cabal fistulós, s’intervé novament, comprovant-se la integritat de la plàstia vesical i una secció de 180º a cara anterior de la uretra, dins la cavitat fistulosa, per la que sortia la sonda. Sortosament, la diastasi de la símfisi del pubis, va permetre, amb certa comoditat, una bona reparació de la lesió uretral, resecant les vores i fent una correcta sutura, procurant no ser massa agressius per tal de preservar la mica d’esfínter que li podés quedar. Es va deixar sonda per uretra, cistostomia i drenatges del camp quirúrgic. Resultat immediat també plenament satisfactori i tot i que va drenar discretes quantitats d’orina durant uns dies, va tancar espontàniament i el pacient va poder recuperar la micció espontània per uretra cinc mesos després del traumatisme. Actualment orina fàcilment, amb discreta incontinència d’esforç i s’ajuda en les ereccions amb prostaglandines. Està pendent d’estudi urodinàmic.
  70. 70. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul 2005 Discussió Les lesions traumàtiques d’uretra i de coll vesical són patologies complexes que demanen, més que mai, pensar abans d’actuar. Tret de les lesions molt simples, vistes immediatament després de la lesió, la resta necessiten d’un temps de tres a sis mesos d’espera per poder actuar, quan ja s’han reabsorbit els hematomes i l’edema i la cicatrització s’ha consolidat. “Afortunadament” solen ser pacients amb múltiples fractures, que ja estan “ocupats” amb els traumatòlegs i que poden anar esperant amb una sonda o una cistostomia. Una altra qüestió difícil per un cirurgià és no ser massa agressiu i no voler reparar-ho tot de cop. Acostumen a ser lesions complexes i fàcilment es pot comprometre la continència per lesió dels esfínters o l’erecció per lesió vascular o nerviosa. S’ha de tenir en compte que les lesions de coll vesical o d’uretra molt proximal, contraindiquen la col·locació posterior d’un esfínter artificial per la gran fibrosi que haurà quedat a la zona lesionada i operada. Un altre tema és la utilitat de les exploracions a practicar. Cada cop ens costa més als uròlegs posar-nos a operar sense saber exactament el que hem de fer, però en ocasions com aquesta, si una simple uretrocistografia ben feta o una uretrocistoscòpia curosa no ens donen prou informació, cal posar-s’hi, amb calma i temps suficient, i anar improvisant i sobretot ser el més conservadors possible. La meva convicció és que, en aquest tipus de lesions, a part d’una certa experiència, cal molta paciència i tranquil·litat. Podem fer molt més mal que el propi traumatisme i: “primum non nocere”.
  71. 71. Annals d`Urologia, Vol. 5, num. 3, jul. 2005 EN MEDICINA NO SIEMPRE 2 + 2 SON 4. DEBEMOS TENER RESPETO CON EL TRABAJO REALIZADO POR LOS COMPAÑEROS SI SE AJUSTA A LAS NORMAS DE LA BUENA PRAXIS D. García, N. Hannaoui, A. Prera, C. Abad, E. Vicente, JL. González, JA. Peña, J. Prats Servicio de Urología. Hospital de Sabadell. INTRODUCION Los tumores renales se asocian aproximadamente en una cuarta parte de los casos a otra neoplasia maligna primaria de forma sincrónica o metacrónica, por ello no es de extrañar que, éstos, se detecten en el seguimiento de otras patologías cancerosas de forma incidental. Todo enfermo tiene derecho a una segunda opinión cuando se le realiza un diagnóstico y se le plantea un tratamiento. Pero es de todos conocidos la voracidad de muchos colegas para captar pacientes de forma privada, intentando convencerles de que su método terapéutico es el mejor o explicándoles que la metodología diagnóstica realizada por otros médicos que lo han visitado con anterioridad no ha sido la correcta . Presentamos un caso en el que esta situación se pone de manifiesto.

×