Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006
CARRERA DE OBSTACULOS
F. J. Blasco Casares
Desde que nuestra revista electrón...
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Resumen Original
Manejo de la Vejiga Hiperactiva (VH) rebelde al tratamiento
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Apenas conocemos algunos neurotransmisores involucrados tanto en la micción
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Ante la persistencia del diagnóstico de VH primaria rebelde al tratamiento
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9. Finalmente, en aquellos casos en los que la hiperactividad no sea
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APRENENTATGE DE LA PROSTATECTOMIA RADICAL
LAPAROSCÒPICA EN LA “SEGONA GENERAC...
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NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRASPLANTE RENAL
DE DONANTE VIVO
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ANÀLISI DE LES NEFRECTOMIES RADICALS
LAPAROSCÒPIQUES VERSUS VIA OBERTA
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PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA POR VIA
EXTRAPERITONEAL. EXPERIENCIA DEL...
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URETROPLASTIA: ¿AFECTA A LA FUNCION SEXUAL?
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TRASPLANTAMENT RENAL ORTOTÒPIC: UNA ALTERNATIVA
VÀLIDA AL TRASPLANTAMENT HETE...
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COMENTARIS VARIS ENVERS LA MONOGRAFIA MEDICA:
“UROLOGIA DE GUERRA. AUTOR: CAP...
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FRENUL.LOPLASTIA AMB ELECTROCAUTERI SOTA ANESTESIA
TÒPICA (EMLA)
A. Turu, J. ...
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UNITAT D’HOSPITALITZACIÓ PENITENCIARIA: FUNCIONAMENT
DE LA UNITAT D’UROLOGIA
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EJACULACIÓ PREMATURA: INTERVENCIÓ COMBINADA
A. Fernandez Lozano, M. Cabello S...
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FACTORES PRONOSTICOS Y TABLAS PREDICTIVAS DEL
CANCER DE PROSTATA.
J. Segarra,...
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RESULTADOS
En el grupo de 900 enfermos valorables la edad media fue de 63 año...
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SIGNIFICADO PRONOSTICO DE LA INCISION CAPSULAR EN LA
EVOLUCION DE PACIENTES S...
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ANALISIS DE LA RELACION ENTRE TESTOSTERONA SERICA Y
AGRESIVIDAD TUMORAL EN PA...
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FACTORES ASOCIADOS A LA OSTEOPOROSIS EN PACIENTES
CON CANCER DE PROSTATA SOME...
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PAPER DE LA INGESTA DE CALCI SOBRE LA DENSITAT
MINERAL Ò0SSIA EN EL MALALT AM...
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EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS EN
PACIENTES CON CANCER DE PROSTA...
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CANVIS EN LA DENSITAT MINERAL ÒSSIA EN PACIENTS AMB
CÀNCER DE PRÒSTATA DURANT...
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PROSTATECTOMÍA RADICAL EN PACIENTS AMB RTU
PRÒSTATA PRÈVIA
A. Bujons., X. Pas...
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EL PERCENTAGE DEL CILINDRE MÉS AFECTAT EN LA BIÒPSIA
PROSTÀTICA PREVEU EL RES...
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ESTUDI DE LA BIÒPSIA PROSTÀTICA PER L´ OBTENCIÓ DE
FACTOR PREDICTIUS DE LES T...
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RESULTATS PRELIMINARS EN EL DIAGNÒSTIC PRECOÇ DEL
CaP MITJANÇANT ESPECTROSCOP...
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DUES SUBCATEGORIES DE PROSTATITIS AGUDA EN FUNCIÓ
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Revista Annals d’Urologia 2006-17

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La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

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  1. 1. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 CARRERA DE OBSTACULOS F. J. Blasco Casares Desde que nuestra revista electrónica apareció en internet en 2001 hemos sufrido de diversos avatares, entre los que no podemos ni debemos minimizar nuestra propia conducta como urólogos catalanes, poco colaboradores con nosotros mismos. En otras ocasiones fue el traslado de la Academia el que nos dejó sin web durante varios meses. Pero lo que nunca había sucedido es que alguien actuase contra nosotros con mala fe y nos utilizase para fines distintos para los que nacimos, esto es ayudar a formar científicamente a nuestros colegas. Pero, claro está, este elevado principio moral debe ser desconocido para algunos. Recibimos hace unos meses de la Dirección de Clínica Platón una carta en la que se nos avisaba de un error que habíamos cometido (y que reconocemos) y en la que se amenazaba a la Societat Catalana d`Urologia y al director de la revista Annals d`Urologia con demandas judiciales no por el desliz cometido (la aparición del nombre de un paciente en una radiografía) sino por problemas internos relacionados con los firmantes o no firmantes de ciertos artículos, así como de sus personales contratos con esa institución, todo ello reflejo inequívoco de la falta total de liderazgo que sin duda debe vivirse en ese centro. Nuestro desprecio más absoluto a esa injerencia. Por ello, Annals estuvo parado de forma cautelar durante varios meses y, como no somos una empresa privada que juegue con la salud, sino una revista que intenta cautivar con encanto a quienes nos lean, se tardó más tiempo del deseado en volver a la luz pública gracias a la fuerza de la buena voluntad. Se retiraron dos artículos a petición expresa del autor y se han mantenido el resto de la revista igual sin ninguna otra rectificación. No nos han eliminado. Como no hay mal que por bien no venga, el atentado contra nuestra revista nos ha servido para saber más cosas y hemos aprendido otras que servirán, o al menos eso intentaremos, para hacerlo mejor. Como no nos guía la venganza, intentaremos ser sólo positivos y sacar lo mejor de nosotros mismos. Por ello, hemos pedido al Centro Español de ISSN nos adjudique un número de publicación, lo que nos convierte en una publicación más estandarizada. También hemos añadido algunos aspectos de carácter legal en el apartado de normas que complementen lo que hasta ahora parecía suficiente y que se basaba en la lógica de la ecuanimidad. Hasta siempre.
  2. 2. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 Resumen Original Manejo de la Vejiga Hiperactiva (VH) rebelde al tratamiento anticolinérgico A. Franco Servicio de Urología. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Departamento de Cirugía. Universidad de Barcelona La nueva definición de la ICS define a la VH como la presencia de “Urgencia miccional, habitualmente acompañada de frecuencia miccional elevada y que puede asociarse a incontinencia”. Desde el punto de vista urodinámico solemos apreciar contracciones involuntarias del detrusor en el llenado como causa de la VH, pero no siempre, aplicando entonces el término “hiperactividad del detrusor en el llenado”. La urgencia cabe definirla como la percepción, por parte del enfermo, de un deseo súbito de orinar con miedo al escape. La frecuencia miccional elevada se ha consensuado en un número superior a ocho micciones y la incontinencia se define hoy como la presencia de cualquier escape involuntario de orina. Para comprender los mecanismos de acción de los fármacos con acción en el aparato urinario, debemos comenzar reconociendo nuestras limitaciones. Muchos de los complejos sistemas de control de la micción y de su entorno, se vislumbran en el mejor de casos. Sabemos, no obstante, que el parasimpático sacro inerva al detrusor, verdadero motor de la micción, a través de fibras del nervio pélvico. Los sistemas de continencia son el simpático, que inerva preferentemente el cuello vesical, abundante en receptores alfa, y el pudendo, perteneciendo al sistema somático, que inerva el esfínter externo así como la mayor parte de la musculatura del suelo pélvico. El parasimpático actúa básicamente mediante receptores M3 y M2 que se encuentran repartidos por toda la vejiga. Dada la falta de selectividad de la mayoría, la mayor parte de sus efectos adversos vienen ocasionados por el bloqueo de receptores M en otras partes del organismo. Así, el bloqueo de receptores intestinales puede ocasionar o incrementar el estreñimiento; sobre las glándulas salivares, sequedad de boca, y su paso al SNC puede bloquear en parte los receptores M1 relacionados con los circuitos de la memoria (pérdida de memoria). La mayor parte de la actividad del aparato urinario responde a comportamientos de tipo reflejo. Se precisan aferencias (llegadas de señales con información hasta la médula) para que se pongan en marcha reflejos viscerales, los cuales son finamente controlados desde estructuras a nivel pontino. La permisividad del desarrollo de los reflejos, así como la inhibición de los reflejos antagonistas, es la forma en la que el SNC permite un control jerárquico y adecuado de la micción, tanto en el espacio (cuarto de baño, etc) como en el tiempo ( deseo miccional, ambiente oportuno e íntimo, etc).
  3. 3. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 Apenas conocemos algunos neurotransmisores involucrados tanto en la micción como en su inhibición (acetilcolina y norepinefrina) pero se vislumbran un buen número de ellos, algunos de los cuales apenas están estudiados (5-HT, Glutamato, GABA, Dopamina, ATP, etc). El desarrollo de estudios en este ámbito nos abre un futuro muy prometedor desde el punto de vista terapéutico. La VH puede ser clasificada clínicamente en primaria o secundaria, según conozcamos o sospechemos su origen. Entre las secundarias, un lugar eminente lo constituyen las de origen neurológico (denominadas “vejigas neurógenas”) sobretodo las de tipo de “motoneurona superior”, en las que los reflejos no se encuentran bajo en control de centros superiores. Antes se denominaba a este tipo de VH “vejigas hiperreféxicas”, término muy intuitivo pero en regresión tras los últimos cambios de terminología realizados por la ICS. Otros tipos de VH secundarias son las debidas a patología orgánica vesical, obstrucción etc. Las VH primarias por ahora no pueden ser clasificadas en subgrupos, pero cada día existe más la impresión de que con métodos diagnósticos mas sofisticados acabarán pasando a englobarse en las secundarias y categorizándose en subtipos (por hiperaferencia, hipereferenia, lesiones neurológicas altas o lesión de la fibra muscular lisa). Como es fácilmente comprensible, determinar una causa de VH puede tener serias implicaciones medicolegales. Así, por ejemplo, tratar como VH primaria una vejiga con un carcinoma “in situ” o litiasis vesical puede suponer un retraso considerable en el diagnóstico. Por ello es básico un estudio urológico que descarte las principales causas de VH secundaria: exploración del arco reflejo sacro (reflejos bulbocavernoso, sensibilidad perineal y contracción anal voluntaria), ecografía renal y vesicoprostática, sedimento y citología de orina. En la actualidad la VH se trata con anticolinérgicos, aunque pueden obtenerse buenos resultados con la reeducación de la musculatura del suelo pélvico (RMSP) en casos seleccionados. En el mercado contamos con anticolinérgicos como la Oxibutinina (que marcó un hito ya que fue el primer medicamento verdaderamente útil y con eficacia aún no superada), el Cloruro de Trospio, la Tolterodina y la Solifenacina. En el horizonte se adivinan otros. Los últimos presentan una forma de presentación monodosis que permite un mejor cumplimiento terapéutico y unos efectos secundarios algo menores. Ante una VH rebelde al tratamiento anticolinérgico convencional lo primero que debemos hacer es replantearnos su diagnóstico. Hay que descartar problemas que nos han podido pasar por alto, especialmente los de tipo oncológico. En estos casos, la Urodinamia es conveniente, pues nos permite hacer una idea de lo que está ocurriendo. La uretrocistoscopia en no pocos casos ha logrado dar una explicación a una clínica de difícil explicación. El uso de cistoscopios flexibles nos facilita hoy día su práctica incluso en pacientes con adenomas prostáticos grandes.
  4. 4. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 Ante la persistencia del diagnóstico de VH primaria rebelde al tratamiento podemos escalonar nuestra actitud de menor mayor complejidad: 1. Aumentar la dosis de anticolinégicos. La mayor parte de los fármacos del mercado han sido estudiados a dosis superiores a las aceptadas. El incremento de la dosis debe ser registrado en la historia clínica, pues habría que emplear cauces como “el uso compasivo”, al estar registrados dichos medicamentos para las dosis que figuran en el prospecto. Por ello deben ser seguidos muy de cerca y con el consentimiento del paciente, que ha de estar alertado sobre una mayor incidencia de efectos adversos. 2. Asociar anticolinérgicos de diferentes familias (por ejemplo Tolterodina y Trospio). Estas dos formas de actuar ante la VH provienen de tácticas empleadas en VH de origen neurológicos, donde habitualmente la respuesta es escasa a las dosis “habituales”. 3. El empleo de anticolinérgicos por otras vías diferente de la entérica ha sido probado con éxito mediante la aplicación de Oxibutinina por vía transdérmica, lo que parece disminuir ciertos metabolitos que se producen tras un primer paso del medicamento por el hígado, los cuales presentan escasa actividad anticolinérgica, pero con claros efectos secundarios. Otros estudios se han utilizado en pacientes con cateterismo intermitente: la vía intravesical. Desgraciadamente es España no contamos con anticolinérgicos preparados para la vía endovesical ni transdérmica. 4. El uso de toxina botulínica se está extendiendo no solo en pacientes con VH neurológica sino en VH primaria rebelde. Mediante cistoscopia rígida o flexible se administran una serie de abones en el detrusor, lo que disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones del detrusor, con el posible abandono o reducción del uso de anticolinérgicos. Debe repetirse cada 6 meses aproximadamente, dado que la parálisis ocasionada por la toxina es reversible. Su uso puede llevar consigo la aparición o incremento de residuos postmiccionales, por lo que esta técnica tiene una clara indicación en enfermos neurológicos que ya precisaban cateterismo intermitente limpio previamente a la aplicación de la toxina. 5. La administración de Capsaicina, un potente neurotóxico derivado de ciertas guindillas, así como su derivado sintético, la Resiniferatoxina, vía endovesical, con anestesia, se han demostrado útiles en algunos casos de VH. Dado que son neurotóxicos de las fibras sensitivas C, parece que estarían indicados en aquellas VH con hiperaferencia, como en los pacientes con VH neurológicas por lesión de motoneurona superior. 6. Se ha ensayado con éxito la implantación de neuroestimuladores sacros, que a modo de marcapasos, estimulan las raíces sacras y logran una disminución de la clínica. Su precio es elevado y sólo al alcance de ciertos centros. Con el tiempo, la categorización de subtipos para la VH permitirá un tratamiento mas racional del problema. 7. Hay autores que utilizan la estimulación del nervio tibial posterior, que comparte los mismos circuitos que la neuroestimulación, con bueno resultados, pero faltan estudios. 8. Algunos señalan que la acupuntura, ya practicada hace siglos, puede ser un arma útil. Es sorprendente ver en los viejos atlas de los acupuntores que las zonas que tratan son muy similares a las que actualmente están en boga con la neuroestimulación.
  5. 5. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 9. Finalmente, en aquellos casos en los que la hiperactividad no sea controlable, habitualmente pacientes de origen neurológico, la ampliación vesical puede ser la solución (enterocistoplastias). Generalmente suelen cursar con residuos postmiccionales que precisan el uso de cateterismo intermitente. No obstante, el desarrollo de sondas de baja fricción están revolucionando este campo. .
  6. 6. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 APRENENTATGE DE LA PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÒPICA EN LA “SEGONA GENERACIÓ” C. Raventós, Ll. Cecchini, E. Trilla, J. Planas, A. Orsola, J. Abascal, C. Ramírez, R. Martos, M. López, J. Morote Servei d’Urologia. Hospital General Universitari Vall d’Hebron, Barcelona INTRODUCCIÓ La prostatectomia radical laparoscòpica (PRL) s’està introduint en el nostre entorn com a nova tècnica en la cirurgia del càncer de pròstata. La corba d’aprenentatge és llarga i difícil pels cirurgians que volen començar amb procediments laparoscòpics. Ara podem parlar d’una “segona generació” d’uròlegs que s’inicien i es beneficien de la “primera” reduint-se/accelerant-se la corba d’aprenentatge. El nostre centre va començat el Març del 2004 amb aquesta cirurgia, mitjançant la figura d’un tutor. Exposem el tipus de sistema d’aprenentatge realitzat i els seus resultats. MATERIAL I MÈTODES Des de Gener de 2004 fins Agost 2005 s’han realitzat 150 PR, 77 de les quals via laparocòpica. S’han analitzat tres grups: Grup I El tutor (cirurgià experimentat) i alumne (43 pacients). Grup II Alumne ajudat pel tutor (14 pacients). Grup III Alumne ajudat per alumne (20 pacients). S’han comparat les característiques dels casos en cada grup, des del punt de vista de l’estadi clínic, edat, PSA, volum prostàtic i sumatori Gleason de la biòpsia. Posteriorment s’ha estudiat, el temps quirúrgic (TCIR), pèrdua sanguínia (diferència hematòcrit pre-post cirurgia) així com el control quirúrgic/oncològic (incisió quirúrgica/ estadiatge patològic-marges) i els dies d’ingrés. Tot els alumnes s’han iniciat prèviament amb el model animal i disposen diàriament d’un pelvitrainer. RESULTATS Els tres grups han estat equivalents (en quant a edat, PSA, volum prostàtic i Gleason de la biòpsia), excepte en el estadiatge clínic: 31% T2 en el grup I, 0% Grup II, 17% Grup III. El temps quirúrgic a estat significativament diferent entre el Grup I (152’) i la resta de grups (200’), tot i que aquest no ha variat entre el grup II i III (198’, 204’ respectivament). S’ha observat una reducció progresiva del TCIR en el grup I, no sent així encara en els altres dos grups. Per altra banda, no s’ha trobat diferències entre els tres grups, respecte a la pèrdua sanguínia, presència d’incisió quirúrgica maligne–benigne, resultat AP-marges i dies d’estada. CONCLUSIÓ La incorporació de la figura d’un tutor expert ha permès desenvolupar un model efectiu d’aprenentatge de la PRL. Prenent el temps quirúrgic com a estàndard de dificultat i d’aprenentatge, només hi ha hagut un augment mig del 33% respecte del temps que tarda el tutor. Ha existit una bona docència de la tècnica al poder-se reproduir de manera equivalent sense el tutor. D’altra banda, no s’ha evidenciat una major morbilitat des del punt de vista de sagnat i estada hospitalària. Els resultats respecte al control quirúrgic i oncològic han estat iguals. Per tant, creiem que aquest esquema d’aprenentatge, amb un tutor, permet escurçar la corba d’aprenentatge respecte a la dels laparoscopistes de “primera generació”. És, per tant útil i aplicable sense representar riscos afegits pel malalt.
  7. 7. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO L. Izquierdo, P. Altés, D. Truan, A. Arch, E. García, A. Agud, Ll.Peri, A. García, M. Sánchez, I. Goicoechea, A. Molina, M.J. Ribal, R. Àlvarez-Vijande, R. Gutiérrez del Pozo, A. Alcaraz Hospital Clínico Barcelona. INTRODUCCIÓN El trasplante renal de donante vivo actualmente representa el 2% de la actividad trasplantadora en nuestro país y el 9% en Cataluña. Constituye una buena alternativa, dado que la necesidad supera a la oferta de órganos de cadáver. La introducción en este ámbito de la técnica laparoscópica ha aportado una mejoría sustancial en el curso postoperatorio del donante así como unos resultados excelentes en cuanto a supervivencia del injerto, lo cual está provocando un aumento de donaciones. OBJETIVOS Analizar las variables relacionadas con la técnica quirúrgica así como con el curso postoperatorio de los donantes. MATERIAL Y MÉTODOS Desde febrero del 2002 hasta septiembre del 2005, se han realizado en nuestro centro un total de 43 nefrectomías laparoscópicas para donante vivo. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, lateralidad, estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, tiempo de isquemia caliente, inicio de la dieta, uso de mórficos, retorno a la actividad laboral y complicaciones. RESULTADOS La edad media de los donantes fue de 50.1 años con una razón hombre:mujer de 1:2. Respecto al parentesco, el 28% fueron madre-hijo. En el 74.4% de los casos se realizó nefrectomía izquierda. El tiempo quirúrgico medio estimado es de 174.1 min (90-240). La estancia media hospitalaria corresponde a 5.6 días (2-18), el inicio de la ingesta oral es de 1.2 días (1-4). La necesidad de mórfico se situa en 0.9 días (0-3) y el tiempo de reincorporación a la actividad laboral es de 35 días (15-75). Con un seguimiento medio de 13.8 meses, se han observado un 27.9% de complicaciones (1rotura renal, 1 laceración hepática, 5 casos de hemorragia, 4 sepsis y 1 colección). CONCLUSIONES La nefrectomía laparoscópica en el trasplante renal de donante vivo constituye una excelente opción quirúrgica en este ámbito. A pesar de requerir una amplia experiencia por parte del cirujano y de no estar exenta de complicaciones, la corta estancia hospitalaria y la rápida incorporación a la actividad laboral han contribuido a un incremento notable del número de donantes.
  8. 8. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 ANÀLISI DE LES NEFRECTOMIES RADICALS LAPAROSCÒPIQUES VERSUS VIA OBERTA C. Ramírez Sevilla, Ll. Cecchini, E. Gómez-Lanza, C. Raventós, E. Trilla, J. Planas, A. Orsola, J.M. Abascal, R. Martos, C. Salvador, A. Celma, J. Bestard, J. Morote Servei d´ Urologia. Hospital General Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona OBJECTIU Descriure la incidència de la cirurgia via laparoscòpica al nostre centre i avaluar les diferències respecte a la tècnica, morbilitat i resultats de la nefrectomia oberta versus laparoscòpica. MATERIAL I MÈTODES Es revisen 49 nefrectomies radicals de maig de 2004 a setembre de 2005, 32 laparoscòpiques i 17 via oberta. Es comparen les diferències de les nefrectomies radicals via laparoscòpica versus via oberta en funció de diferents paràmetres: duració (minuts), dies d’ingrés, mida del tumor (cm), mida ronyó (cm), sagnat intraoperatori (hematòcrit) i alteració de la funció renal (creatinina). RESULTATS Es comprova estadísticament la homegeneitat de la mostra respecte a la edat, sexe i lateralitat. Duració per via laparoscòpica: 149.38 +/-38.1 minuts (rang: 60-210); duració per via oberta 131.5 +/-42.5 (rang: 75-215). La diferència de duració de la nefrectomia via oberta respecte a la laparoscòpica és de 18 minuts però no és estadísticament significativa ( p=0.12). Hi ha una diferència estadísticament significativa (p=0.001) respecte als dies d’ingrés: 4.3 +/- 1.5 dies via laparoscòpica (rang: 2.8-11) i 6.3 +/- 1.4 via oberta (rang 4-10). La resta de paràmetres: alteració de la creatinina (augment mitjà de 0.23 via laparoscòpica i 0.15 via oberta), hematòcrit (descens mitjà de 5.6% via laparoscòpica i 7.4% via oberta), mida del ronyó (12cm via laparoscòpica i 10cm via oberta) i mida tumoral (4.7cm via laparoscòpica i 4.5cm via oberta) no van ésser significatius, malgrat que s’observa una tendència a menor sagnat intraoperatori per via laparoscòpica (p=0.09). CONCLUSIONS Amb l’increment de casos de la sèrie es podria concretar la reducció del sagnatintraoperatori. La nefrectomia laparoscòpica aconsegueix disminuir l’ estada hospitalària del malalt i la morbilitat i per aquest motiu es podria considerar com a tècnica d’ elecció en el tractament dels tumors renals.
  9. 9. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA POR VIA EXTRAPERITONEAL. EXPERIENCIA DEL PARC TAULI J.A. Peña, N. Hannaoui,J.L. Gonzalez, E. Vicente, D. Garcia, C. Abad, A. Prera, J. Prats Servicio de Urología. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitaria Parc Tauli. Sabadell. INTRODUCCIÓN Presentamos nuestra experiencia inicial en la práctica de la prostatectomia radical laparoscópica con abordaje extraperitoneal. Nos centramos en los aspectos quirúrgicos de la técnica sin entrar a analizar los resultados oncológicos ni funcionales puesto que el seguimiento es muy corto y serán valorados en otras comunicaciones. Tras describir someramente el procedimiento comentamos las dificultades con las que nos hemos encontrado, el tiempo quirúrgico consumido y las complicaciones que hemos tenido. MATERIAL Y MÉTODOS Desde Enero de 2005 hemos indicado 28 prostatectomias radicales por via laparoscópica en nuestro centro. Dos de ellas fueron realizadas con ayuda de un maestro por lo que no entran en el objeto de esta presentación. Hemos seguido la Técnia de Bruselas sin preservacion de bandeletas. RESULTADOS Se ha indicado cirugía laparoscópica sin ayuda externa a 26 pacientes completándola en 15 de ellos (15/26,57%). Las indicaciones de cirugía fueron las habituales. Cabe destacar que a partir del caso numero 10 únicamente hemos reconvertido tres pacientes (se han completado 13/16,81% ). Los motivos de reconversión mas frecuentes han sido exceso de tiempo quirúrgico, dificultad para disecar el plano de vesículas seminales e imposibilidad de realizar la anastomosis. El tiempo quirúrgico medio de toda la serie ha sido 324 minutos (rango 247 a 475) y el de las laparoscópicas ha sido de 340 minutos (mismo rango).Para valorar nuestra progresión dividimos la cirugía en distintas etapas, analizamos el tiempo invertido en cada una de ellas. La tasa de transfusiones ha sido del 15.3% (4/26) en la totalidad y de 13.3% (3/15) en los laparoscópicos. Se han producido complicaciones en cuatro pacientes: Recolocación de sonda vesical en dos, lesión rectal mas reintervención por sangrado y fistula urinaria persitente en otro y anuria en el cuarto. La conversión a cirugía abierta durante el procedimiento laparoscópico extraperitoneal no resulta difícil pero es aconsejable tener experiencia en esta cirugía por via abierta. CONCLUSIONES La prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal es factible en un centro de nuestras características siempre y cuando se disponga de un equipo con experiencia previa en laparoscopia y se este dispuesto a invertir un considerable esfuerzo especialmente en lo que respecta al número de horas de quirófano. A partir del décimo caso es más fácil completar el procedimiento íntegramente por laparoscopia.El aprendizaje se ha acompañado de algún tipo de complicacion en un 15% de los casos.
  10. 10. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 URETROPLASTIA: ¿AFECTA A LA FUNCION SEXUAL? J. Ponce de León Roca J. Sarquella Geli, L. Gausa Gascón, M. Montlleó González, J. Caparrós Sariol, H. Villavicencio Mavrich Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓN Estudio prospectivo de la función sexual masculina mediante cuestionario validado IIEF en pacientes sometidos a uretroplastia, siendo sexualmente activos antes de la cirugía. PACIENTES Y MÉTODO Desde enero 2002, se solicitó cumplimentación del cuestionario IIEF a 27 pacientes a nivel basal, y post uretroplastia a los 6 y 12 meses. Tomamos en consideración la edad, la localización de la estenosis, el tipo de cirugía reconstructiva uretral, y la subdivisión del cuestionario IIEF en sus distintos dominios (función eréctil, función orgásmica, deseo sexual, satisfacción en el acto sexual y satisfacción global), y considerando que por puntuación la disfunción eréctil se halla ausente (26- 30), o es leve (17-25), o moderada (11-16) o grave (6-10). RESULTADOS Edad media de 41.7 a. (23-70). Evaluables a 6 meses 21 (6 no rellenaron cuestionario) y a 12 meses 24 (3 no han llegado al control). La localización de la estenosis fue en uretra posterior 2, uretra bulbar 19, uretra anterior 5, y uretra glandar 3 (2 con doble estenosis). El tipo de uretroplastia practicada se subdivide en Término-Terminal Bulbar 16, Término-Terminal Ampliada (Webster) 3, Colgajo Uretral Distal (Jordan) 2, Término-Terminal posterior 2, Doble Uretroplastia con Injerto Dorsal Bulbar (Barbagli) y Colgajo Uretral Distal (Jordan) 1, Colgajo Longitudinal Piel Pene a nivel dorsal (Orandi) 1, Uretroplastia con remodelación de saculación uretral 1 y Uretroplastia con Doble Mucosa Bucal en dos tiempos 1. Del dominio de función eréctil (puntuación 1-30), media de 23.04 (3-30), pasa a media de 24.71 a 6 m. y a 25.65 a 12 m.; a nivel basal hay 16 sin disfunción, 4 leve, 4 moderada y 3 grave; 13 pacientes se mantienen sin DE y 3 pasan a DE leve, 3 DE leve se mantienen igual y 1 pasa a DE moderada, 3 DE moderada pasan a presentar función eréctil normal, y 1 a DE grave, DE grave desaparece en 2 a ausencia y se mantiene en 1; del dominio de función orgásmica 13 la mantienen totalmente, 5 mejoran de valores muy bajos a altos, 6 no modifican, y 3 empeoran; del dominio de deseo sexual mejoran 2, empeoran 5 y 20 no varían; del domino de satisfacción del acto sexual mejoran 9, empeoran 4 y 14 no varían; del dominio de satisfacción global mejoran 10, empeoran 3 y 14 no varían. El empeoramiento de la función sexual se presentó en 4/5 pacientes mayores de 59 años, 3 de ellos con disfunción eréctil presente basal, presentando los otros 2 sólo un cambio leve. Los 19 pacientes menores de 50 años mantienen o mejoran la función sexual en todos los campos del IIEF, excepto 1; >50 a. 50% (4/8), <50 a. 5% (1/19) (Test Fisher p=0.017). Globalmente, 60 % no varían, 20% mejoran mucho y 20 % empeoran levemente. CONCLUSIONES La uretroplastia implica una mejora en la función sexual en 20%, no modifica 60% y empeora 20%. La uretroplastia influye negativamente en la función eréctil del varón en un 18.5% de pacientes. La edad influye en la función eréctil tras uretroplastia.
  11. 11. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 TRASPLANTAMENT RENAL ORTOTÒPIC: UNA ALTERNATIVA VÀLIDA AL TRASPLANTAMENT HETEROTÒPIC EN CASOS SELECCIONATS M. Musquera, A. Agud, Ll. Peri, M. José Ribal, F. Oppenheimer*, R. Gutiérrez, A. Alcaraz Servei d’Urologia. *Unitat de Trasplantament Renal. Hospital Clínic - Universitat de Barcelona. Barcelona. INTRODUCCIÓ El trasplantament renal ortotòpic es considera actualment, una opció terapèutica en casos especials, com malaltia ateromatosa generalitzada, ocupació fosses ilíaques, obesitat mòrbida, entre d’altres. La serie més llarga publicada fins ara és la del Professor Gil-Vernet i cols l’any 1989, de 139 casos. Des de febrer de 1987 fins setembre de 2005, s’han realitzat en el nostre Centre 69 trasplantaments renals ortotòpics més, fent un total de 208 casos. OBJECTIU Analitzar la tècnica quirúrgica, complicacions i resultats del trasplantament renal ortotòpic actual i comparar-ho amb la sèrie històrica publicada el 1989. MATERIAL I MÈTODES D’un total de 208 trasplantaments ortotòpics realitzats en el nostre centre des d’abril de 1978, revisem els darrers 69 casos realitzats entre febrer de 1987 i setembre de 2005. Recollim informació de la història clínica, la tècnica quirúrgica, les complicacions urològiques i vasculars, i l’evolució de l’injert, comparant els resultats amb els de la primera revisió. RESULTATS Dels 69 casos revisats, el 78’3% foren homes i el 21’7% dones, edat mitja de 46’7 anys. L’edat mitja del donant fou de 43 anys. El 60’9% dels casos es tractava del primer trasplantament i la resta era el 2º, 3er i 4art. La indicació fou per malaltia ateromatosa generalitzada (41’9%) i ocupació de fosses ilíaques (33’3%). El temps mig de la cirurgica fou de 200 minuts. Les complicacions a destacar són: fístula urinària 7’25%, estenosi de la via 5’8%, estenosi arterial 4’3% i trombosi arterial 5’8%. La supervivència de l’injert ha estat de 5’75 anys de mitja (0-18’2). Comparant els resultats obtinguts en aquesta revisió i la històrica, destaca: - la indicació actual del TRO deixa de ser electiva i esdevé una opció en pacients de risc, majoritàriament amb problemes vasculars. - en la sèrie històrica, la gran majoria de donants eren vius (73’3%) mentre que en la segona s’inverteix (5’7%). - el número de complicacions urològiques derivades de la cirurgia es manté. Les vasculars destaca un augment en les trombosis arterials (probablement secundari a la patologia vascular de base del receptor). - el tipus de derivació urinària canvia d’una nefrostomia mínima axial usada en el primer període (85’6%) a un catèter ureteral doble J (85’5%). CONCLUSIONS El trasplantament renal ortotòpic és una alternativa a tenir en compte en casos determinats, considerats d’alt risc i que en protocols actuals no estarien inclosos en llista de trasplantament heterotòpic. Presenta una tassa de complicaciones urològiques i vasculars acceptables. Hem observat una bona supervivència de l’injert tot i ser realitzats en pacients d’alt risc.
  12. 12. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 COMENTARIS VARIS ENVERS LA MONOGRAFIA MEDICA: “UROLOGIA DE GUERRA. AUTOR: CAPITAN MEDICO PONCE DE LEON. ED. LUIS GILI: BARCELONA; 1942” C. Pellicé i Vilalta i X. Ponce de León Roca Barcelona L’any 1942 es publicà a Barcelona aquesta monografia mèdica, sota una molt curosa impressió i una més que correcta reproducció iconogràfica (Aspectes creiem d’obligat esmentat, donat que cal tenir en compte el difícil període de postguerra que es vivia llavors a l’Estat Espanyol i a la resta dels països del nostre entorn en un conflicte bèl·lic generalitzat). Tot hi això hi havia autors, com el referenciat, que encara d’estar sota i aquests precaris i difícils contexts ens aportaven tots els seus coneixements amb una metodologia i un rigor científic digne de tot elogi. Som del parer que el que en el llibre hi resta aportat manté encara avui en dia tota la seva vigència i segueix les directrius pròpies dels “Tractats de Cirurgia de Guerra” de l’època i tanmateix els posteriors a ell. L’autor ens reflecteix la seva experiència personal tant en el diagnòstic, com el tractament i control evolutiu dels seus pacients afectats per ferides de guerra que interessaren l’aparell gènitourinari, adquirida en la passada conflagració espanyola (1936 – 1939). Aportem i comentem l’índex, la iconografia i les taules del llibre.
  13. 13. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 FRENUL.LOPLASTIA AMB ELECTROCAUTERI SOTA ANESTESIA TÒPICA (EMLA) A. Turu, J. Aguilar Ruiz, A. Bernal, Guennadi Consorci Sanitari de Terrassa OBJECTIU Donar a conèixer una alternativa a la cirurgia convencional del frenell prepucial. MATERIAL I MÈTODE Al pacient se li proporciona un tub de pasta de lidocaina (EMLA) a Consulta Externa; el dia de la cirurgia, el mateix pacient s’autoaplica l’Emla a sobre del frenell 1 hora abans, 30 minuts abans i cada 30 minuts en cas d’endarreriment de la cirurgia. Una vegada a quiròfan, es practica la frenul.loplàstia amb el bisturí electric, sense aplicar cap sutura. Portem aplicant aquest mètode des de l’any 2002 sense que, de moment, s’hagi presentat cap complicació, i sense cap necessitat d’infiltració amb anestèssic local.
  14. 14. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 UNITAT D’HOSPITALITZACIÓ PENITENCIARIA: FUNCIONAMENT DE LA UNITAT D’UROLOGIA A. Ruiz, A. Alcoberro Turu, J. Bernal, Guennadi Consorci Sanitari de Terrassa OBJECTIU Donar a coneixer el funcionament del servei d’urologia de la Unitat d’Hopitalització Penitenciaria. MATERIAL I MÈTODES Subjectes d’estudi La població reclusa a centres penitenciaris de Catalunya, enviats a la Consulta Externa de la Unitat d’Hospitalització Penitenciaria (Consorci Sanitari de Terrassa). S’evalua el funcionament d’aquesta Consulta Externa i els motius més freqüents de consulta de la població reclusa. RESULTATS • Nº de visites: aprox 20 mensuals • Metges remitents: metge del centre penitenciari del reclús • Motius de consulta: Patologia escrotal: 23%, Disfunció Erèctil: 15.4%, Hematúria: 23%, Patologia prostàtica: 38.6% • Funcionament: primera visita per historia clínica i exploració física, acompanyats en tot moment per un funcionari de presons. Exploracions complemetaries: Anàlisis de sang al centre penitenciari d’origen, ecografía, radiologia simple TC i CUMS es realitzen a la unitat d’hospitalització penitenciaria el dia de la segona visita. La UIV precisa d’ingrés perquè es practica a les instalacions estandars del Consorci Sanitari de Terrassa amb trasllat i vigilància per part dels mossos d’esquadra. • Les intervencions quirúrgiques, l’ingrés i postoperatori a la unitat d’hospitalització penitenciària i la intervenció als quirófans normals del Consorci Sanitari de Terrassa, acompanyats dins del quiròfan en tot moment pels mossos d’esquadra.
  15. 15. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 EJACULACIÓ PREMATURA: INTERVENCIÓ COMBINADA A. Fernandez Lozano, M. Cabello Santa, F. Sotolongo Vergo, I. Ruiz Castañé Fundació Puigvert, Barcelona OBJECTIUS Presentem un estudi obert per a avaluar els resultats sobre pacients afectats d”ejaculació prematura primaria (EPP), que van ser sotmesos a tractament farmacológic, terapia conductual i una combinació d”ambdós intervencions. METODES 135 pacients afectats d”EPP, amb parella estable, sense disfunció erectil ni abús de drogues, van ser sotmesos a estudidurantunany en tres grups amb: axamen físic, IIEF, GRISS, i avaluació del temps de latencia intravaginal ejaculatoria. Grup 1:44 pacients, edad mitja 32, van ser tractats amb Sertralina 50mgr/dia durant 2 mesos i a demanda posteriorment. Grup 11:46 pacients d”edat mitja 38,5, van ser tractats amb Sertralina 50mgr/dia durant 2 mesos i a demanda posteriorment, més terapia conductual basada en exercicis de focalització sensorial (Hawton, Cabello) durantset a dotze sessions.Grup111:45 pacients d’edat mitja 33.2,van ser tractats només amb el mateix tipus de terapia conductual durant no menys de set sessions ni més de dotze. RESULTATS Enel Grup1:9/44 (20%), Grup 11:3/46 (7%) i Grup 111: 8/45 (18%), vanabandonarrestudi per intolerancia ffsica o no van seguir I”estudi per raons desconegudes. El temps de latencia intravaginal ejaculatoria (lELT), en el Grup I augmenta d”una mitja de 35 segons a un valor de 4”28””, mentre que en el Grup 11es va incrementar de 49”” a una mitja de 5”12””, i en el Grup 111la millora va anar de 52”” a 4”31’”. La satisfacció sexual (item13 delIlEF) també va millorar en tots els grups. CONCLUSIONS Els ISRS han demostrat repetidament la seva eficacia per retardar r ejaculació, tanmateix com la terapia conductual aixeca la consciencia sobre el nivell d”excitació sexual en els homes i disminueix la ansietat de realització apaivagant la demanda. En aquest estudi hem objectivat que la terapia combinada ofereix una magnifica participació de la parella amb una millor adherencia a la terapia, i per tant, millors resultats.
  16. 16. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 FACTORES PRONOSTICOS Y TABLAS PREDICTIVAS DEL CANCER DE PROSTATA. J. Segarra, F. Millán, J. Palou, A. Rosales, J. Huguet, R. Parada, N. DeGraeve y H. Villavicencio. Fundació Puigvert. Barcelona. INTRODUCCIÓN La medicina moderna, tiende a la optimización y estandarización de los procesos diagnósticos y terapéuticos basándose en la evidencia científica, eliminando los sesgos personales. En esa línea se enmarcan los sistemas de estadiaje, modelos pronósticos, nomogramas, tablas predictivas y demás elementos que tienen como fin último la predicción lo más exacta posible del estadio de la enfermedad o el pronóstico del enfermo. En 1998 la Fundación Puigvert publico unas tablas predictivas del estadio local del CP fundamentándose en la experiencia de las 216 primeras PR realizadas en el centro. Basándose en dichas tablas se pretendia racionalizar la indicación de la PR basándose en unos criterios de riesgo de cáncer de próstata no localizado (CPNL), evitando las posibles complicaciones de la intervención a pacientes que, por su estadio local, probablemente no se beneficiarian de ella. Es nuestro objetivo actualizar dichas tablas siguiendo la misma metodología. MATERIAL Y METODOS Se han estudiado retrospectivamente 1293 PR entre 1986-2003. Se rechazaron los casos que recibieron radioterapia, hormonoterapia y los estadios clínicos T3 quedando 900 casos valorables. Las variables independientes analizadas fueron la edad, el estadio clínico, el PSA preoperatorio, el “grado”o puntuación de Gleason de la biopsia preoperatoria. La variable dependiente fue la presencia de CPNL. Se asignó el estadio clinico y patológico según TNM del año 2002. Para establecer el “grado” histologico se siguieron las directrices de la clasificacion de Gleason. El PSA se determino mediante tecnica de inmunoquimioluminiscencia immulite 2000® (DPC, DIPESA) con rango de normalidad 0-4 ng/ml). Se consideró CPNL a aquel que sobrepasaba la capsula prostatica afectando al tejido periprostatico (estadio >= T3) en el estudio histologico de la pieza de prostatectomia radical y/o tenia afectación ganglionar en la LDN. Para analizar los factores pronósticos de CPNL se realizó una regresión logística estudiando los posibles factores de confusión e interacción e introduciendo las variables independientes de forma “forward” con los siguientes criterios: BCON(0.0001) LCON(0.00001) ITER(50) POUT (1.0). A partir de las variables que resultaron ser pronósticas se realizo una categorización de estas desarrollandose un nomograma para calcular la probabilidad de tener CPNL. Tambien se compararon las características de la presente serie de 900 casos con las dos revisiones previas del mismo centro realizadas con 200 y 500 casos (no publicada).
  17. 17. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 RESULTADOS En el grupo de 900 enfermos valorables la edad media fue de 63 años (rango 39 - 74) y el PSA medio preoperatorio de 9.9 ng/l (rango 1 - 85). Globalmente el 70% de los pacientes tenian el cáncer de próstata localizado (CPL). Observamos que la proporción de CPNL aumenta a medida que aumenta la categoría de Gleason preoperatorio (chi-square p=0.0001), el nivel de PSA preoperatorio (chi-square p=0.0001), y estadio clínico preoperatorio (chi-square p=0.0001). Tras realizar la regresión logística los factores pronósticos encontrados fueron el nivel de PSA previo (p=0.00001), la categoría de Gleason de la biopsia preoperatoria (p=0.00001) y el estadio clínico preoperatorio (p=0.00001). A raíz de la regresión logística se ha obtenido la siguiente ecuación pronóstica: -2.2575 + 0.0512*PSA preoperatorio + 0.1784*Gleason 6 + 0.9673*Gleason 7 + 1.3617*Gleason 8-10 – 0.672*estadio T1c + 0.8468*T2a + 1.1237*T2b-T2c. Mediante esta ecuación se ha obtenido una tabla predictiva de CPNL, en la que conociendo la categoría de Gleason, el valor de PSA y el estadio clínico preoperatorio se consigue la probabilidad de tener un CPNL. En ella tomando como punto de corte una probabilidad de p=0.5 se obtiene mediante el análisis con curva ROC una sensibilidad (capacidad de diagnosticar correctamente el CPL) del 26.13% y una especificidad (capacidad de diagnosticar correctamente el CPNL) del 94.65% (area bajo la curva de 0.714 CI95%=0.67-0.75 p=0.0001). Finalmente, se observa que a lo largo de los diferentes estudios realizados en el tiempo la proporción de CPL ha ido aumentando pasando de un 44% a un 70%. Palabras clave: cáncer próstata, factores pronósticos, nomogramas
  18. 18. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 SIGNIFICADO PRONOSTICO DE LA INCISION CAPSULAR EN LA EVOLUCION DE PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL R. Martos, C. Raventós, E. Trilla, L. Cecchini, A. Orsola, J. Planas, I. De Torres*, J. Morote. Servicio de Urología, Vall d´Hebron Hospital, Barcelona. * Servicio de Anatomía Patológica, Vall d´Hebron Hospital, Barcelona. INTRODUCCION Y OBJETIVOS El concepto de incisión capsular (IC), establecido por Stamey et al en 1990, se define como la presencia de neoplasia en el margen de resección quirúrgica sin evidencia de extensión extracapsular (EEC). Su pronóstico es incierto ya que solamente se han evaluado seis series con resultados contradictorios. Mientras en tres de ellas el intervalo libre de progresión bioquímica (ILPB) fue similar al de los pacientes con estadio pT2, en otras tres el ILPB fue similar al de los pacientes con estadio pT3 y verdaderos márgenes positivos (M+). El objetivo de este estudio ha sido analizar el valor pronóstico de la incisión capsular en una serie homogénea. MATERIAL Y METODOS Se analiza la evolución de 240 pacientes sometidos a PRR y LDN, por un único cirujano (JM) entre 1998 y 2002. 42 especimenes en los que se detectó la presencia de “M+” han sido reevaluados para este estudio por un único patólogo (IM dT), resultando ser en 24 pacientes una IC (10.0%) y en 18 un verdadero M+ (7.5%). Se excluyeron del estudio 5 pacientes con pT0 (2.1%), 12 pacientes con infiltración de vesículas seminales (5.0%) y 2 pacientes con afectación ganglionar (0.8%). Se incluyeron en el estudio los 221 pacientes restantes: 120 pT2, 23 pT2 con M+, 66 pT3 y 12 pT3 con M+. El seguimiento medio fue 46.4 meses (11-158) y se diagnosticaron 43 PB (17.9%). La tasa global de supervivencia libre de PB a 5 años fue 80.6%. RESULTADOS La tasa de supervivencia libre de PB a 3 años fue 91.8% en pT2, 94.4% en pT2 con IC, 85.9% en pT3 y 39.8% en pT3 con M+, p<0.001. A 5 años las tasas fueron 90.5%, 85.9%, 77.4% y 39.8% respectivamente, p<0.001. La OR para PB relativa a los pacientes con pT2 e IC, que establecimos en 1.00, fue a 3 y 5 años para los pacientes pT2 1.28 y 0.63, p>0.05. De 2.28 y 1.69 para pT3 y de 13.29 y 5.81 para pT3 con M+ respectivamente, p<0.001. CONCLUSIONES En esta serie el pronóstico de los pacientes con incisión capsular ha sido similar al de los pacientes con cáncer órgano-confinado. En contraposición, el pronóstico de los pacientes con verdaderos márgenes positivos fue peor que el de aquellos con extensión extracapsular sin márgenes positivos. Estos datos tienen implicaciones en el momento de evaluar un posible tratamiento adyuvante a la prostatectomía radical.
  19. 19. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 ANALISIS DE LA RELACION ENTRE TESTOSTERONA SERICA Y AGRESIVIDAD TUMORAL EN PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA C. Ramírez Sevilla, E. Gómez-Lanza, J. Planas, E. Trilla, C. Raventós, Ll. Cechini, A. Orsola, R. Catalán, J.M. Abascal, C. Salvador, A. Celma, J. Morote. Servicio de Urología, Vall d´Hebrón Hospital, Barcelona. INTRODUCCIÓN La agresividad del cáncer de próstata se estima convencionalmente combinando el estadio clínico, la suma de Gleason y la concentración sérica de PSA. Algunos estudios han relacionado una baja concentración sérica de testosterona con la agresividad del cáncer de próstata, con resultados discordantes. OBJETIVOS El objetivo de este estudio ha sido analizar el valor de la concentración sérica de testosterona como predictor de la agresividad del cáncer de próstata. MATERIAL Y METODOS Se determinó la concentración sérica de testosterona en 103 pacientes con cáncer de próstata. 27 pacientes, que no habían recibido tratamiento (7 cT1-2, 16 cT3-4 y 4 M1), fueron clasificados según los factores (cT > 3b, Suma Gleason > 8, PSA > 20) como de bajo riesgo en 12 (0 ó 1 factor) y de alto riesgo en 15 pacientes (2 ó 3 factores). 76 pacientes, que habían sido sometidos a prostatectomía radical (PR), fueron clasificados como libres de progresión bioquímica (PB) en 57 y con PB en 19. Se analizó la relación entre la concentración de testosterona sérica y la agresividad del cáncer y el estatus post- PR y se realizó un análisis de regresión logística para analizar la testosterona sérica como predictor de la agresividad tumoral (bajo riego y libre de PB versus alto riesgo y PB). La testosterona sérica se determinó mediante un ensayo automatizado de quimioluminiscencia (DPC, Inc). RESULTADOS En el análisis univariante no se detectaron diferencias significativas entre los niveles de testosterona sérica en pacientes con alto y bajo riesgo (475.6 ng/dl versus 483.4 ng/dl), p > 0.05. Tampoco se detectaron diferencias significativas entre la concentración sérica de testosterona entre pacientes sin y con PB post-PR (484.6 ng/dl versus 509.5 ng/dl), p > 0.05. El análisis multivariante descartó la testosterona sérica como factor pronóstico independiente de la agresividad tumoral, p > 0.05. CONCLUSIONES Estos resultados no permiten relacionar la concentración sérica de testosterona con la agresividad tumoral del cáncer de próstata.
  20. 20. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 FACTORES ASOCIADOS A LA OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA SOMETIDOS A DEPRIVACION ANDROGENICA CF. Ballesteros, C. Salvador, JM. Abascal, J. Planas, E. Trilla, A. Orsola, C. Raventós, L. Cecchini, R. Catalán, J. Morote. Servicio de Urología, Vall d´Hebron Hospital, Barcelona. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La osteoporosis secundaria a la deprivación androgénica en varones con cáncer de próstata está insuficientemente estudiada. Proponemos analizar el grado de asociación entre osteoporosis y algunos factores clínicos y bioquímicos con el objetivo de detectar factores predictivos de la predisposición y desarrollo de la pérdida de masa ósea durante la supresión androgénica. MATERIAL Y MÉTODOS El grupo base de este estudio lo formaron 281 pacientes con cáncer de próstata sin metástasis óseas, sometidos a supresión androgénica continua durante un periodo medio de 46 meses. En 153 pacientes (54.5%) el estudio densitométrico reveló la existencia de osteoporosis (ST< -2.5 SD) en cualquiera de las localizaciones analizadas. Se realizó un estudio uni y multivariante que incluyó las variables: Edad, suma de Gleason, tiempo y tipo de supresión androgénica, PSA, Ca, P, FAT, FAO, FAP, Vit D3, PTH, estradiol, testosterona total y libre en suero y Ca, P, hidroxipiridolina y NTX en orina. RESULTADOS El estudio univariante demostró una asociación significativa entre osteoporosis y tiempo de supresión androgénica (p<0.001), FAT (p<0.001), FAO (p<0.001), FAP (p<0.04) en suero e hidroxipiridolina (p<0.05) y NTX (p<0.03) en orina. La regresión logística de Cox (Forward Stepwise) demostró que estradiol sérico (OR 1.22 y 95%IC 1.02-1.23) e hidroxipiridolina urinaria (OR 1.46 y 95%IC 1.08 y 1.98) fueron predictores bioquímicos de osteoporosis igual que el tiempo de supresión androgénica (OR 1.03 y 95%IC 1.01-1.05). CONCLUSIONES Este estudio sugiere que el tiempo de supresión androgénica es un factor clínico predictor de osteoporosis y también el nivel sérico de estradiol y urinario de hidroxiprolina. Ni el nivel sérico de vitamina D3 o PTH, sugeridos en otro estudio1 han sido predictores en esta serie. 1Diamond T et al. Osteoporosis and spinal fractures in men with prostate cancer: risk and efficacy of androgen deprivation therapy. J Urol 172: 529-532, 2004.
  21. 21. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 PAPER DE LA INGESTA DE CALCI SOBRE LA DENSITAT MINERAL Ò0SSIA EN EL MALALT AMB CÀNCER DE PRÒSTATA EN TRACTAMENT AMB SUPRESSIÓ ANDROGÈNICA J. Planas, J. Morote, C. Salvador, J.M. Abascal, E. Trilla, L. Cecchini, C.X. Raventós, A. Orsola Servei d’Urologia. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. INTRODUCCIÓ El tractament amb supressió androgènica (SA) en malalts afectes de càncer de pròstata (CAP) ha deixat d’indicar-se únicament en casos de malaltia metastàtica. Actualment el seu ús s’ha ampliat a casos de malaltia localment avançada i a casos de recidiva bioquímica després de tractament radical. És ben conegut l’efecte que té tant el tractament amb SA com la durada d’aquest sobre la massa òssia del malalt, augmentant el risc d’osteoporosi i conseqüentement de fractura òssia. OBJECTIU Valorar el paper de l’ingesta diària de calci com a factor de risc independent d’osteoporosi en un grup de malalts afectes de càncer de pròstata amb i sense tractament amb SA. MATERIAL I MÈTODES Realitzem un estudi transversal que engloba un grup de 372 malalts afectes de CAP (106 sotmesos a prostatectomia radical i 266 sotmesos a SA). L’edat mitja del grup d’estudi és de 69.8 anys, amb un Gleason mig de 6.81, un PSA mig en el moment del diagnòstic de 9.18 ng/ml, i un PSA mig en el moment d’iniciar la SA de 75.09 ng/ml. S’ha realitzat una determinació de la densitat mineral òssia a columa i maluc a tots els pacients identificant 183 malalts amb osteporosi, 132 amb osteopènia i 57 amb densitat mineral òssia normal. Evaluem l’ingesta diària de calci en mg/dia amb una enquesta dietètica que respòn el malalt en el moment de realitzar-se la densitometria òssia. RESULTATS Hem objectivat que el 93% dels pacients presenta una ingesta de calci inferior a 1000 mg/dia, i el 7% restant una ingesta superior a 1000 mg/dia (la recomanada per la NIH al 1994). L’ingesta de calci diària és significativament més baixa en el grup de malalts amb osteoporosi (609.7 mg/dia vs 682.8 mg/dia, p<0.0001). Si analitzem per separat el grup sotmès a SA i el grup que no ha rebut SA, objectivem que en el grup sotmès a SA, l’ingesta de calci continua essent significativament més baixa en els malalts osteoporòtics (615.5 mg/dia vs 700.4 mg/dia, p<0.0001), mentre que les diferències no adquireixen significació estadística entre els malalts osteoporòtics i no osteoporòtics que no han rebut SA (610.9 mg/dia vs 652.3 mg/dia, p=0.370). En l’estudi multivariant trobem com a factors de risc independents d’osteoporosi: l’edat (p=0.018), el tractament amb SA (p=0.003) i l’ingesta de calci (p=0.001). Si introduïm la variable “temps amb SA” en l’estudi multivariant, els factors de risc independents d’osteoporosi són: l’ingesta de calci (p=0.001) i el temps amb SA (p=0.001). CONCLUSIONS L’ingesta de calci és un factor de risc independent d’osteoporosi en els malalts amb CAP i SA. La població de pacients estudiada amb CAP i SA presenten una dieta hipocalcèmica. Hem de recomanar un aport diari de calci superior a 1000 mg/dia en aquells pacients afectes de CAP que han d’iniciar tractament amb SA.
  22. 22. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 EVOLUCION DE LA PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON CANCER DE PROSTATA SOMETIDOS A SUPRESION ANDROGENICA J. Morote, J. Planas, J.M. Abascal, C. Salvador, A. Orsola, E. Trilla, C. Raventós, L. Cecchini, G. Encabo. Servicio de Urología, Vall d´Hebron Hospital, Barcelona. INTRODUCCION Y OBJETIVOS La supresión androgénica (SA) produce una pérdida de masa ósea (MO) e incrementa el riesgo de fracturas. Sin embargo, la cinética de la pérdida de masa ósea no esta bien documentada y se desconoce la evolución de la prevalencia de osteoporosis durante la SA. El objetivo primario de este estudio ha sido conocer la prevalencia de osteoporosis durante la SA y los objetivos secundarios han sido: 1. Conocer la cinética de pérdida de MO en distintas localizaciones del esqueleto y 2. Conocer la tasa de osteoporosis y su evolución a lo largo de la SA en distintas localizaciones del esqueleto. MATERIAL Y METODOS Se analizan 390 densitometrías óseas (DMO) realizadas, en un estudio transversal de tres años de duración, a 124 pacientes con cáncer de próstata no sometidos a SA y 266 sometidos a SA durante un periodo medio de 41.8 meses (6-225). La DMO se determinó mediante DEXA, en un equipo detector LUNAR DXP IQ-4977, en columna lumbar (L2-L4), cuello femoral, triángulo de Ward, trocanter y fémur completo. El diagnóstico de la DMO para cada localización se consideró, según criterios de la OMS, normal cuando existió una disminución del ST < 1, osteopenia entre 1 y 2.5 y osteoporosis > 2.5. Globalmente se consideró el diagnóstico de osteoporosis cuando existió una disminución del ST > 2.5 en cualquier localización, osteopenia ente 1 y 2.5, mientras que se consideró normal cuando la disminución del ST fue <1 en todas las localizaciones. Para realizar este estudio se agruparon los pacientes según el tiempo de SA en grupo 0: sin SA (124 casos), 2: entre 6 y 24 meses (112 casos), 4: entre 25 y 48 meses (61 casos), 6: entre 49 y 72 meses (37 casos), 8: entre 73 y 96 meses (35 casos) y 10: más de 96 meses (21 casos). RESULTADOS En todas las localizaciones se detectó un patrón de pérdida continua de MO, aunque no de forma constante. La localización en la que se detectó una maor pérdida de MO fue el triángulo de Ward. La prevalencia de osteoporosis en columna lumbar fue en tiempo 0: 16.4%, en tiempo 2: 18%, en tiempo 4: 23.8%, en tiempo 6: 37.8%, en tiempo 8: 45.2% y en tiempo 10: 48.5%, p<0.001. En cuello femoral fue: 19.4%, 28.0%, 30.2%, 48.6%, 51.6%, y 64.0%, p<0.001. En triángulo de Ward fue: 27.6%, 38.0%, 46,5%, 59.5%, 71.%, 78.0%, p<0.001. En trocanter fue: 11.9%, 13.5%, 17.0%, 24.2%, 29.0% y 32.0%, p<0.001. En fémur completo fue: 9.0%, 14.0%, 15.9%, 21.6%, 24.6% y 36.0%, p<0.001. Globalmente, la prevalencia de osteoporosis fue 35.5% en tiempo 0, 42.9% en tiempo 2, 49.2% en tiempo 4, 59.5% en tiempo 6, 65.7% en tiempo 8 y 80.9% en tiempo 10, p<0.001. La DMO fue normal en el 19.4% en tiempo 0, 17.8% en tiempo 2, 16.4% en tiempo 4, 10.8% en tiempo 6, 5.7% en tiempo 8 y 0% en tiempo 10, p<0.001. CONCLUSIONES En el momento de iniciar la SA hasta el 35% de los pacientes tienen osteoporosis y la prevalencia aumenta durante SA hasta más del 80% a los diez años de tratamiento. Contrariamente, la tasa de pacientes con DMO normal es solamente del 20% en pacientes no sometidos a SA y se reduce hasta el 0% a los diez años de tratamiento. La pérdida de MO durante la SA es continua aunque tiene diferente intensidad según la zona de medición. Las de mayor pérdida de MO y mayor prevalencia de osteoporosis antes y durante la SA se detecta en el triángulo de Ward.
  23. 23. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 CANVIS EN LA DENSITAT MINERAL ÒSSIA EN PACIENTS AMB CÀNCER DE PRÒSTATA DURANT ELS DOS PRIMERS ANYS DE SUPRESSIÓ ANDROGÈNICA. A. Orsola, J. Morote, J.M. Abascal, J. Planas, E. Trilla, C.X. Raventos, Ll. Cecchini, G. Encabo i J. Reventos Servei d’Urologia, Medicina Nuclear (GE) i Unitat de Recerca Bàsica (JR), Hospital Vall d´Hebron, Barcelona INTRODUCCIÓ I OBJECTIUS En els últims anys s’està prenent interès per la desmineralitzaciò òssia en l’home gran. La pèrdua de massa òssia s’incrementa amb la supressiò androgènica (bloqueig androgènic: BA), però la cinètica d’aquesta pèrdua òssia i el potencial per a fractures osteoporòtiques en pacients amb BA no han estat clarament definits. El nostre objectiu ha estat caracteritzar els canvis de la densitat mineral òssia en pacients amb càncer de pròstata (CaP) durant els dos primers anys BA ininterromput. La identificació de la localització esquelètica que millor reflexa la pèrdua de massa òssia ha estat un objectiu secundari de l’estudi. PACIENTS I MÈTODES La densitat mineral òssia s’avaluà prospectivament en pacients amb CaP no metastàsic mitjançant densitometria (dual energy x-ray absorptiometry: DXA). Les localitzacions estudiades foren la columna espinal i l’anca; incloent, el coll del fèmur, el triangle de Ward, el trocànter i la densitat total de l’anca. Les mesures es varen prendre a nivell basal (pre tractamet) i posteriorment anualment, mentre que el grup control (pacients post prostatectomia radical per CaP, no tractats amb BA i lliures de progressió bioquímica) fou avaluat basalment i a l’any. RESULTATS S’inclogueren 62 pacients; 31 a cada grup. L’edat mitjana (70 i 69a. respectivament), la mitja de Gleason i de testosterona sèrica basal no diferiren significativament. Els pacients sota BA varen experimentar una pèrdua de massa òssia significativa als 12m en totes les localitzacions avaluades, variant del 2.29% al 5.55% (p<0.001). En contrast, la densitat mineral òssia en els pacients del grup control (sense BA) no va canviar de forma significativa (0.64% a 1.68%). En els 20 pacients amb BA que foren seguits durant 24mesos, s’observà que la pèrdua òssia durant el segon any no era tan severa, ni tampoc significativa en comparar-la amb la densitat òssia després d’una any de BA. El triangle de Ward fou la localització que mostrà major pèrdua de massa òssia amb descensos del 5.55% als 12m i del 7.05% als 24m. CONCLUSIONS La densitat mineral òssia disminueix durant els primers 24 mesos de supressió androgènica, essent els efectes més rellevants durant el primer any. El triangle de Ward es la localització del esquelet axial que mostra una major pèrdua de massa òssia. Com que l’impacte negatiu del BA a llarg termini esta inversament relacionat amb el risc de fractures i indirectament amb la supervivència dels pacients amb CaP, el diagnòstic precoç i la prevenció de la pèrdua de massa òssia és important en aquests pacients.
  24. 24. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 PROSTATECTOMÍA RADICAL EN PACIENTS AMB RTU PRÒSTATA PRÈVIA A. Bujons., X. Pascual, M. Montlleó, A. Rosales, Ll. Gausa, J. Ponce de León, J. Caparrós, J. Salvador, H. Villavicencio Servicio de Urología Fundació Puigvert. OBJECTIU El nostre objectiu ha estat valorar retrospectivament les complicacions quirúrgiques i de morbilitat en pacients intervinguts de prostatectomia radical retropúbica (PRR) com a tractament de l´adenocarcinoma de pròstata localitzat amb antecedents de resecció transuretral de pròstata (RTUp). MATERIAL I MÉTODES Entre 1980-2004 s´han realitzat al nostre centre 59 prostatectomies radicals en pacients operats prèviament de RTUp. S´analiza morbimortalitat de la PRR, resultats funcionals i concordança entre estadiatge clínic i patològic. RESULTATS El temps mig entre la RTUp i la prostatectomia radical fou de 16 mesos. Edat mitja en el moment del diagnòstic de l´adenocarcinoma de pròstata 63 anys. Estadiatge clínic: 16T1a, 18T1b, 20T1c, 3 T2a, 2 T2b. La mitja del temps quirúrgic de la PRR 180 minuts. Incidències intraoperatòries: en el 57% dels casos s´observaren dificultats tècniques durant la disecció de la glándula, només en el 27% dels casos es pogué preservar el coll vesical i en el 3.93% possibilitat de preservar les bandeletes neurovasculars, 1.69% lligadura de l´uréter, 1.69% de lesió rectal, 1.69% d´uretrorràgia i el 11.8% necessità de trasfussió sanguínia. Com a complicacions postoperatòries: 10.7% d´ ITU, 10.17% d´infecció de la ferida quirúrgica, 5.08% d´hematoma pèlvic, 1.69% de TVP i una mort súbita al mes de la cirugia per causa desconeguda. L´estadiatge de la peça de prostatectomia fou en 49 casos pT2, 8 pT3 i 2pT4. Com a complicacions tardanes: 85.7% de disfunció erèctil ,10.3% d´ estenosi de l´anastomosi uretrovesical i un 3% d´incotinència total. CONCLUSIÓ La PRR en pacients intervinguts de RTUp prèvia és tècnicament més dificultosa, amb major risc d´incontinència total 3% i d´estenosi de l´anastomosi uretrovesical i amb resultats similars respecte a la disfunció erèctil 85%, presència de marges positius 19.6% i de recidiva bioquímica 16.9%.
  25. 25. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 EL PERCENTAGE DEL CILINDRE MÉS AFECTAT EN LA BIÒPSIA PROSTÀTICA PREVEU EL RESULTAT ANÀTOMO-PATOLÒGIC FINAL C.X. Raventós, A. Orsola, E. Gómez-Lanza, J.M. Abascal, C. Ramírez, R. Martos, C. Salvador, A. Celma, J. Bestard, C. Ballesteros, C. Mir, Ll. Cecchini, E. Trilla, J. Planas, I.de Torres*, J. Morote Servei d’Urologia.*Servei d’Anatomia Patològica Hospital General Universitari Vall d’Hebron, Barcelona INTRODUCCIÓ Hi ha interès en la recerca de variables que prèviament a la cirurgia radical prostàtica puguin preveure si la malaltia és confinada. S’han proposat molts models i alogaritmes que sovint no tenen en compte tota la informació de la biòpsia. Estudiem el paper que pot tenir el resultat de la biòpsia, juntament amb d’altres variables clíniques preoperatòries, en la capacitat de preveure el resultat anàtomo-patològic final. MATERIAL MÈTODES Des de Gener de 2004 fins Agost 2005 s’han realitzat 150 prostatectomies radicals (PR). S’ha analitzat la informació procedent de la biòpsia recollint les següents variables: número total de cilindres afectats, el percentatge d’afectació del cilindre més afectat, la bilateralitat, el Gleason, l’afectació perineural i la presència de HGPIN. S’han registrat també les dades clíniques: nivell de PSA, estadiatge clínic i el volum prostàtic. Mitjançant estudi multivariant s’ha avaluat la capacitat predictiva d’aquestes variables en el resultat anatomo-patòlogic. RESULTATS S’han pogut avaluar 119 malalts [93 (79%) organ-confinats (OC), 26 (21%) amb afectació extracapsular(EC)]. El percentatge major del cilindre més afectat, juntament amb l’estadi clínic preveuen significativament l’estadi patològic (p=0,022/p=0,04). L’afectació perineural és també una variable important a tenir en compte (p=0,06). Utilitzant les corbes ROC s’ha triat com a nivell de tall òptim el 18%. Quan l’afectació del cilindre més afectat és menor, la probabilitat d’organconfinament és del 96%. Per altra banda, quan el tumor és EC, presenta una afectació major del 18% en un 92,3%. CONCLUSIÓ Cada cop pren més importància part de la informació obtinguda en la biòpsia com a capacitat predictora del resultat anátomo-patològic. Hem trobat que el percentatge del cilindre més afectat és la variable més significativa alhora de preveure el resultat patològic. Tanmateix, és disponible fàcilment sense precisar de cap processament. Donada la tendència a la homogeneïtat des del punt de vista clínic dels malalts candidats a una PR, aquests paràmetres de la biòpsia podrien millorar les taules de previsió de l’estadi patològic actualment disponibles. No obstant, una major afectació del cilindres no ha d’evitar la cirurgia radical.
  26. 26. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 ESTUDI DE LA BIÒPSIA PROSTÀTICA PER L´ OBTENCIÓ DE FACTOR PREDICTIUS DE LES TROBALLES PATOLÒGIQUES DESPRÉS DE LA PROSTATECTOMÍA RADICAL. X. Pascual, A. Bujons, M. Musquera, M.J. Ribal, J. Segarra, J. Huguet, A. Rosales, J. Gomez, J. Palou, H. Villavicencio Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓ Un dels problemes en el tractament del càncer de pròstata es trobar amb exactitud l’estadi patològic tumoral per elegir l´ opció terapèutica més adequada. Per intentar solucionar aquest problema s´ han utilitzat diferents paràmetres preoperatoris. S´ utilitza el PSA preoperatori, el estadi clínic i el Grau histològic de Gleason de la biòpsia de pròstata. S´han utilitzat per determinar el pronòstic però tot i això el Grau d’infrastadiatge es elevat. OBJECTIUS Analitzar el valor pronòstic de les dades que s’obtenen a partir de dades de la biòpsia de la biòpsia de pròstata ( número de cilindres extrets, percentatge de lesió afecta, grau de Gleason de biòpsia) per poder trobar malaltia extracapsular, volum tumoral i afectació de marges per millorar el protocol terapèutic. MATERIAL I MÈTODES Estudi retrospectiu entre gener 1999 i Juny 2003, de 100 pacients diagnosticats de adenocarcinoma de pròstata mitjançant biòpsia transrectal. Es procedeix a la revisió sistemàtica de les histories clíniques recollint dades epidimiologiques, clínics i anatomopatologics tant de la biòpsia transrectal com de la peça quirúrgica. En l’anatomia patològica de la biòpsia s´ ha valorat: grau histològic de Gleason, percentatge d’afectació tumoral i nombre de cilindres afectes. Las tècniques quirúrgiques utilitzades son: prostatectomía radical suprapúbica, laparoscópica perineal. L’anàlisi estadístic utilitzat es mitjançant taules ANOVA paquet estadístic SPSS versió 11.5 RESULTATS L edat mitja dels 100 pacients estudiats es de 63 anys. La mitja de PSA prèvia biòpsia fou de 7,4 amb una ratio de 0,12. Els resultats de l’anatomia patològica en la biòpsia foren Gleason 6 de mitja, el percentatge d’afectació de cilindres en el costat dret fou 15% i del esquerra 9%. En un 80% dels casos el estadi clínic fou de T1C i la resta T2A. La distribució del estadi patològic fou: 18,2% estadi pT2a, 29,3% pT2b, un 31% pT2c, un 13,1% pT3a, un 7,1% pt3b i 1,3% un pT4. El Gleason de la biòpsia de pròstata, el percentatge de afectació tumoral en la biòpsia, el percentatge d’afectació tumoral i el Gleason de la peça quirúrgica estaven relacionats amb la probabilitat de malaltia extracapsular. També el Gleason de la biòpsia, el Gleason de la pieza quirúrgica i el porcentatge de tumor en la biopsia de próstata estaven relacionats amb la probabilitat de marges afectes. En canvi, l única dada estadísticament significativa al valorar la mida tumoral era el PSA (P<0,35). CONCLUSIÓ El PSA preoperatori, el percentatge de la biòpsia de pròstata i el grau histològic de Gleason en la biòpsia transrectal de pròstata semblen ser els factors pronòstics mes importants per la valoració de extensió extracapsular i marge positius en pacients afectes de càncer de pròstata i candidats a prostatectomia radical.
  27. 27. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 RESULTATS PRELIMINARS EN EL DIAGNÒSTIC PRECOÇ DEL CaP MITJANÇANT ESPECTROSCOPIA DE RM ENDORECTAL J. Comet-Batlle, J.C. Vilanova Busquets*; A. Maroto Genover+, C. Barceló*, N. Torrent Quer, V. Montserrat Orri, A. Ponce Campuzano, R. Domingo, C.R. Valiente Amarilla, M. Ordis Dalmau Agència d’Avaluació de Tecnologia per a la recerca Mèdica (AATRM) Servei Urologia i Servei Radiologia (+) Hospital J. Trueta (Girona). Ressonancia Magnètica Girona (*) OBJECTIU Avaluar la capacitat diagnòstica de l’espectroscopia de ressonància megnètica endorectal (RMES) com a tècnica no invasiva en el diagnòstic del càncer de pròstata. MATERIAL I MÈTODE Hem realitzat un estudi prospectiu amb 51 pacients amb PSA entre 4-15 ng/ml i d’edats compreses entre 50-65 a. Vàrem practicar exploracions amb RME-S a tots els pacients previs a la biòpsia transrectal de pròstata, que ha estat en tots els casos de 8 mostres més biòpsia de les àrees sospitoses. Les troballes de la RME-S es van analitzar i comparar amb els resultats de la biòpsia i/o histologia, en una distribució zonal (6-8 zones) per a cada pacient. La presència de neoplàsia es va considerar en una escala de 1 a 4 per RME i espectroscopia per separat en cada pacient, segons la presència de lesions nodulars a la RM i el ratio de colina+creatina/citrat (CC/Ci) > 0,68 per la RMS. Hem analitzat i correlacional individualment un total de 306 imatges de RM i 306 valors d’espectroscopia. El diagnòstic de CaP es va comparar també amb el PSA, index PSAll/PSAt, RM i RME-S per cada pacient. RESULTATS De 306 sextants, 78 es van diagnosticar de càncer (25%), corresponent a 23 pacients (45%) amb CaP. La sensibilitat, especificitat i fiabilitat va ser del 42% (33/78), 94% (215/228) i 81% (248/306) respectivament per la RM, i 80% (62/78), 98% (223/228) i 93% per la RMS. El ratio CC/Ci va ser significativament més alt (mitjana 1,05+/- 0,41) pels sextants amb neoplàsia que pels sextants sense neoplàsia (mitjana 0,51+/-0,23) (p< 0,001). La mitjana de l’index PSAll/t va ser significativament més baixa (11,35%) en els pacients amb CaP que en els pacients sense CaP (16,55%) (p<0,001). La mitjana del PSA total no va ser significativament diferent en els pacients amb CaP (7,42 ng/ml) que sense CaP (6,42 ng/ml). Quan l’anàlisi es va realitzar sobre la pròstata completa com a unitat global els resultats van mostrar una sensibilitat, especificitat i fiabilitat del 70% (16/23), 75% (21/28) i 72% (37/51) per la RM; i del 87% (20/23), 93% (26/28) i 90% (46/51) per la RM-S respectivament. CONCLUSIÓ La RME-S de la pròstata és una tècnica no invasiva amb un alt índex de fiabilitat predictiva de CaP, en una població assimptomàtica. La ratio CC/Ci mostra una millor discriminació pel CaP que el valor de PSA total.
  28. 28. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 DUES SUBCATEGORIES DE PROSTATITIS AGUDA EN FUNCIÓ DE LA MANIPULACIÓ PRÈVIA DEL TRAM URINARI INFERIOR F. Millán Rodríguez, J. Palou, A. Bujons Tur, M. Musquera Felip, C. Sevilla Cecilia , M. Serrallach Orejas, C. Baez Angles, H. Villavicencio Mavrich. Fundació Puigvert OBJECTIUS Dins la classificació de les prostatitis, la categoria I (prostatitis aguda bacteriana-PAB-) és l´ única que no ha patit modificacions a les successives revisions realitzades. Els objectius d´ aquest treball són analitzar el perfil clínic de la PAB, el paper de l´ obstrucció infravesical a l´ etiologia de la PAB, i avaluar si es poden definir 2 subcategories diferents de PAB en funció dels antecedents de manipulació prèvia del tram urinari inferior. MATERIAL I MÈTODES Revisió de 614 casos de PAB diagnosticats al nostre centre durant 9 anys. Es van definir 2 categories diferents de PAB en funció de l´ antecedent previ de manipulació del tram urinari inferior: PABM (PAB secundària a manipulació) i PABE (PAB espontània). Es va analitzar si existien entre aquests 2 grups diferències clíniques, microbiològiques i d´ evolució. D´ altra banda es va avaluar la presència o no d´ obstrucció infravesical. L´ estudi estadístic es va realitzar amb les proves ji-cuadrat i t de Student. RESULTATS - Seguiment mig de 21 mesos - Es va realitzar una fluxmetria a un 55.4% dels malalts, essent el flux màxim mig de 15.5 ml/s. - Comparació PABM (10%) i PABE (90%): Edat (64 i 52 anys p=0.0001), Antecedent de PAB (1.7% i 15.9% p=0.004), febre (64.4% i 31.3% p=0.0001), Síndrome miccional (22% i 53.1% p=0.0001), Pròstata gran (50% i 22% p=0.0001), Abscès prostàtic (17.6% i 1.6% p=0.0001), Germens múltiples (9.5% i 1% p=0.0001), E.Coli(62.5% i 90.5% p=0.0001), Pseudomona (20% i 1%). CONCLUSIONS Es poden establir 2 subcategories diferents a la PAB. Hi ha un 10% de casos secundaris a manipulació que són de major edat, amb pròstates de major tamany, amb més risc de desenvolupar un abscès prostàtic i amb una major freqüència d´ infeccions múltiples i per bacteris diferents a l´ E. Coli. D´ altra banda els pacients afectes de PAB no pressenten una obstrucció infravesical..
  29. 29. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 FOTOVAPORIZACIÓN CON LÁSER KTP EN PACIENTES CON ADENOMA DE PRÓSTATA G. Chéchile, P. Martínez, J. Hidalgo, I. Díaz, A. Rousaud Instituto Médico Tecnológico OBJETIVO Estudiar la eficacia y seguridad de la fotovaporización de próstata con láser KTP en pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP). MATERIAL Y MÉTODOS Desde Setiembre de 2004 a Julio de 2005 se trataron 42 pacientes con obstrucción urinaria infravesical por HBP utilizando un láser KTP (potasio-titanil-fosfato) a 80 W. A todos los pacientes se les determinó preoperatoriamente, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses el IPSS, la QL y el flujo máximo ( si no tenían sonda vesical). Antes del tratamiento se determinó el volumen prostático con ecografía transrectal y/o abdominal. RESULTADOS La fotovaporización se realizó con anestesia raquídea en todos los pacientes. La edad media fue de 69 años (50-86 años). La duración media de los síntomas fue de 63 meses (05-204 meses). En 16 casos se habían producido previamente al menos un episodio de RAO que había requerido sondaje vesical transitorio y en 15 de ellos la sonda se mantenía en el momento de la cirugía. El volumen medio de la próstata fue de 76 gramos (23-170 gramos) y era igual o superior a 60 gramos en 21 casos (50%) y superior a 100 gramos en 10 casos (24%). El IPSS medio preoperatorio fue de 27 (15-34) y la QL media fue de 5.3 (4-6). El flujo máximo medio fue de 6 ml/seg (3-10 ml/seg). En 41 casos el ingreso fue de 24 horas y en un caso de 48 horas. En ningún paciente fue necesaria la realización de transfusión sanguínea. En un caso al inicio de la casuística fue necesario realizar una revisión hemostática a las 8 horas por sangrado. En el control al mes del tratamiento, el IPSS medio fue de 10.4 (2-27) y la QL media de 1.9 (0-6). El flujo máximo medio al mes fue de 16.6 ml/seg (7-40 ml/seg). A los 3 meses, el IPSS medio fue de 8 (1-17), la QL media de 1.8 (0-5) y el flujo máximo medio de 18 ml/seg (8-40 ml/seg). A los 6 meses, el IPSS medio fue de 5.2 (0-11), la QL media de 1.2 (0-2) y el flujo máximo medio de 18.8 ml/seg (8-34 ml/seg). En un caso se observó estenosis de uretra a los 3 meses del tratamiento. CONCLUSIONES La fotovaporización prostática con láser KTP es un tratamiento seguro y muy efectivo en el tratamiento de pacientes con HBP.
  30. 30. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 GRAU D’ACOMPLIMENT DELS QÜESTIONARIS INTERNACIONALS ENVERS L’HBP EN EL CONTINGENT ADSCRIT A UN CENTRE D’ASSISTENCIA PRIMARIA GERIATRICA (II) C. Pellicé I Vilalta CAP MUTUAM-BARCELONA OBJECTIUS Saber quelcom de mes a prop del grau d’acompliment dels qüestionaris internacionals simptomatològics (“IPSS”) i de qualitat de vida (“QL”) envers l’HBP, auto-administrats en el contingent urogeriàtric adscrit a un centre d’assistència primària (CAP) de tipus urbà. MATERIAL I METODES Estudi observacional i prospectiu. Metodologia informàtica: Procediments comuns i a l’abast. Treball realitzat sota estrictes condicions de normopraxi. 100 qüestionaris “IPSS/QL” (Numerats: 001-100 i degudament validats al castellà) lliurats a la Consulta d’Urologia del CAP a una cohort de 100 visites consecutives de barons afectes d’”HBP no quirúrgica” (HBP diagnosticades, tractades i controlades per CPiV en el propi CAP, com a primer diagnòstic urològic amb un seguiment minin de dos anys i mai havent-hi sospitat poder estar al davant d’un ADK prostàtic). 100 dossiers d’història clínica: Anannesis, tactes rectals, analítiques generals amb PSA (Sempre menors a 4 ng../ml.), ecografies reno-vesico-prostàtiques (Informe complert, mesures dels residus en cm3 y del pes prostàtic en cl./gr.), tractaments mèdics oferts, etc., ... RESULTATS Edats: 60-91 anys. “FULLS D’IPSS / QL” – Validats al castellà: 100 Lliurats / 84 Retornats / 16 No retornats / 80 Contestats / 4 No contestats / 76 Vàlids per valoració / 4 No vàlids per valoració “IPSS”: 65% Lleus / 32% Moderats / 3% Severs “QL”: 11% Encantats / 65% Acceptables / 16% Bastant satisfets / 5% Iguals / 3% Bastant Insatisfets / 0 Desgraciats / 0 Terribles COMENTARIS A grans trets poden donar com a correcta la resposta donada pels usuaris del CAP MUTUAM BARCELONA a l’enquesta. Tanmateix hom pot donar com acceptables els “IPSS/QL” d’aquests barons controlats i tractats per “HBP no quirúrgica”, als dos anys com a minin del seu diagnòstic inicial. Aquests qüestionaris son una bona i profitosa eina utilitzable per valorar, tant la simptomatologia com la qualitat de vida dels barons afectes d’HBP. Són útils en la presa de decisions. Cal tenir en compte que la presa de fàrmacs tipus dels antidepressius, broncodilatadors i antihistamínics fan pujar de 2 a 3 punts l’escala “IPSS”. Han estat pensats per ser autoadministrats i seran mes o menys fiables en funció de molts diversos factors. Creiem que els successius “IPSS/QL” que anirem practicant al llarg del procés assistencial per HBP deuran de formar part del dossier d’història clínica urològica del pacient.
  31. 31. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 2, jun. 2006 CRIOTERAPIA PROSTATICA: A PROPOSITO DE 65 CASOS J. Segarra, H. Ascaso, J. Palou, V. Monllau, y H. Villavicencio. Fundació Puigvert. Barcelona. INTRODUCCION La crioterapia una técnica mínimamente invasiva aceptada por la FDA para el tratamiento de intención curativa del cáncer de próstata (CP) local o localmente avanzado y como rescate tras fracaso de la radioterapia. PACIENTES Y METODOS Entre Septiembre de 2002 y marzo de 2005, 65 pacientes (pac) fueron sometidos a crioterapia prostática, como tto inicial del CP local o localmente avanzado. La técnica consistió en: 1/ uso de criomaquina (Endocare®) basada en efecto Joule-Thompson (argon/helio) 2/ uso calentador uretral aprobado FDA (Tª 41º) 3/ 6-8 criosondas 2mm de punción directa y 4 termosensores en esfínter, ápex y ambas bandeletas neurovasculares 4/ realización de al menos 2 ciclos congelacióndescongelación con Tª objetivo de -40ºC 5/ control con ecógrafo biplanar de todo el proceso 6/ distensión del espacio recto-prostático con suero 7/ cistostomia con pinzado a los 10 días y retirada cuando RPM <50cc. Se sigue a los pac con PSA a los 3 meses y luego cada 6 meses. Biopsia de próstata a los 9 meses y luego según PSA y tacto rectal. RESULTADOS La edad media fue de 71,49 años con un seguimiento medio de 19,5 meses ( 5,1 - 35,2). No observamos complicaciones intraoperatorias ni en el postoperatorio inmediato. La tolerancia al procedimiento fue buena con mínimos requerimientos analgésicos y una estancia hospitalaria media de 2,6 días. El tiempo medio de permanencia de la cistostomia fue de 25 días. 3 pac (4,61%) presentaron incontinencia de orina leve (1pañal/dia). La tasa de impotencia fue del 100%. 1 pac (1,53%) presentó cuadro de orquiepididimitis y otro (1,53%) esfacelamiento uretral con obstrucción que requirió RTUP estando actualmente desobstruido y continente. 4 pac (6,15%) presentaron RAO que requirieron sondaje temporal. No hemos visto fístula rectal, ni infecciones perineales. A lo largo del seguimiento 51 pac (78,46%) tienen al menos dos determinaciones de PSA, 14 una (21,53%). Los pac se estratificaron en tres grupos de riesgo: • bajo riesgo (6 pac (9,12%): <=T2a, PSA<=10 y Gleason <=6), • riesgo intermedio (42 pac (64,61%): uno de los siguientes criterios >T2a, PSA>10, Gleason >=7), • alto riesgo (17 pac (26,15%): 2 o 3 de los criterios). Si consideramos éxito un PSA post tratamiento inferior a 1 ng/L, 53 (81,53%) pac pueden considerarse libres de enfermedad bioquímica (SLEB) según el nivel de corte citado. La crioterapia ha fracasado como tto inicial en 12 pac (18,46 %). Un pac pertenece al grupo de bajo riesgo, 7 al intermedio y 4 al de alto riesgo. A pesar del fracaso bioquímico, 8 pac tienen biopsia prostática negativa. A los 9 meses, 38 pac (58,4%) tienen biopsia y 35 (92,1%) fueron negativas a CP. CONCLUSION La crioterapia es una técnica poco invasiva, reproducible, realizable íntegramente por el urólogo, con una corta estancia hospitalaria y una morbilidad aceptable. En nuestra serie la SLEB es de 81,53% % y de las 38 biopsias que hemos realizado a los nueve meses del tratamiento el 92,1% han sido negativas a CP. A pesar del corto seguimiento y de que el 90,76 % de nuestros pacientes pertenecen los grupos de riesgo intermedio y alto, los resultados obtenidos apoyan a esta técnica como alternativa a la RT.

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