Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006
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ALGUNOS ASPECTOS SOBRE FARMACOLOGIA UROLOGICA
F. J. Blasco Casares
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fármacos relacionados con los factores de crecimiento o las vacunas contra ...
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BREVE RECORDATORIO DE GERMENES y ANTIBIOTICOS EN
UROLOGIA
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Enterococcus. El coco grampositivo aerobio más frecuente en urología es el ...
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Anfotericina B. Fungicida al que es especialmente sensible C. albicans. Su ...
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• Penicilina G. Su especialidad son los grampositivos, sean aerobios o
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BIBLIOGRAFÍA
Botto H and UTI working Group of the EAU: Guidelines for perio...
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TUMOR MULTIFOCAL IPSILATERAL Y RECIDIVA
CONTRALATERAL TRAS NEFRECTOMIA RADICA...
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ASPECTES MEDICOLEGALS EN LA PRACTICA UROLOGICA
C.Pellicé, R.Bruguera*, J.Bene...
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...QUELCOM A PROP DELS TUMORS TESTICULARS DE
CEL.LULES DE SERTOLI...
C. Pelli...
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ROTURA RECURRENTE DE NEOVEJIGA ILEAL: MANEJO
CONSERVADOR A PROPÓSITO DE UN CA...
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PAD TEST PRE I POST REEDUCACIÓ PERINEAL EN LA
INCONTINÈNCIA URINÀRIA D´ESFORÇ...
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CATÉTERES DE DERIVACIÓN URINARIA CALCIFICADOS
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INSTIL.LACIÓN INMEDIATA POSTOPERATORIA DE MITOMICINA
C EN LA RTU DEL TUMOR VE...
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DIAFRAGMA DE UN CARCINOMA RENAL
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ANÀLISI DESCRIPTIU DELS PACIENTS AMB TUMORS RENALS
AMB AFECTACIÓ METASTÀSICA:...
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RADIOLÒGICA?
C. Mir, E. ...
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ESTUDI DE RENTATS VESICALS MITJANÇANT MICROARRAYS
DE DNA PER AL DIAGNÒSTIC DE...
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DOLOR TESTICULAR CRÓNICO Y URETER ECTÓPICO
L. Sos, O. Angerri, J. Caffaratti,...
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METÀSTASI ATÍPICA SINCRÒNICA DE CARCINOMA DE
CÈL·LULES CLARES EN PACIENT AMB ...
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CIRURGIA RECONSTRUCTORA DE L’ESCLEROSI
CERVICOURETRAL DESPRÉS DE PROSTATECTOM...
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PROSTATECTOMIA RADICAL PERINEAL AL PACIENT
TRASPLANTAT RENAL AMB CANCER DE PR...
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EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LA EFICACIA DE
LEVOFLOXACINO VERSUS AMPICILINA-AZTR...
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CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA. EXPERIENCIA EN PARC
TAULI: CIRCUITOS, RESULTADOS Y...
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URÉTERO-PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. CASUÍSTICA
ACTUAL.
L. Gausa Gascón, M. Pa...
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NEOPLÀSIA DE PRÒSTATA I METÀSTASIS PULMONARS
SOLITÀRIES.
A. Ponce, J. Comet, ...
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METÀSTASI VAGINAL DE TUMOR RENAL AMB TROMBO A VENA
CAVA.
A. Ponce, J. Comet, ...
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LEOC, UNA ALTERNATIVA DE TRACTAMENT EN LITIASIS
D´URETRA PROSTÁTICA
J. Arce, ...
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INSTIL.LACIÓ DE N-ACETILCISTEÍNA I BICARBONAT SÓDIC PER
SONDA DE NEFROSTOMIA:...
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LIMFOMA B PRIMARI DE VIES URINÀRIES
E. Gómez-Lanza, J. Planas, Ll. Cecchini, ...
Revista Annals d’Urologia 2006-18
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La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

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  1. 1. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 1 ALGUNOS ASPECTOS SOBRE FARMACOLOGIA UROLOGICA F. J. Blasco Casares Sin ánimo de ser exhaustivos es muy interesante tener en cuenta con cierta periodicidad que es lo que se está moviendo en el grupo de los fármacos más usados en nuestra especialidad. Teniendo en cuenta que la prescripción es una parte muy importante de nuestro trabajo habitual, es más que conveniente repasar periódicamente las posibles novedades terapéuticas y sus consecuencias. La instilación con BCG sigue siendo un tratamiento de elección en los casos de tumor vesical superficial y el uso de ofloxacino parece ser que aumenta la tolerancia del tratamiento con BCG, tratamiento que de fallar puede sustituirse con buenos resultados por gemcitabina intravesical o gemcitabina más mitomicina. Otros muchos citotóxicos vuelven a los ensayos clínicos buscando mejorar los datos obtenidos con los tratamientos clásicos, si bien dista bastante para poder sacar conclusiones definitivas. Sin embargo, baste mencionar que se están empleando instilaciones endovesicales con docetaxel o con epirubicina con gemcitabina, por poner sólo dos ejemplos. Algunos trabajo recientes vuelven a confirman el ya concocido efecto beneficioso de los alfa bloqueantes en el tratamiento del síndrome prostático, aunque también hay que añadir que se han observado cambios en la calidad del semen en pacientes tratados con tamsulosina o que en pacientes que van a ser intervenidos de cataratas es mejor no iniciar un tratamiento con ninguno de los alfa bloqueantes que se usan habitualmente, a causa del prolapso del iris que puede ocasionar dificultades añadidas graves en el momento de la cirugía de la catarata, fenómeno del que todos hemos tenido noticia gracias a una notificación personal que ha realizado, no la Autoridad Sanitaria correspondiente que como siempre está en el limbo pensando si el porcentaje de genéricos de este años tiene que ser del 7 o del 27% y así ganar elecciones, sino la tan denostada industria farmacéutica en la que claramente se advertía de esta posibilidad. Uno de estos alfa bloqueantes, la alfuzosina, ha sido protagonista de varios estudios presentados en la reciente edición del Congreso Americano de Urología en Atlanta, atribuyéndole una mejoría significativa den los parámetros de calidad de vida y función sexual en paciente afectos de HBP que han sido tratados con esta molécula o, por otro lado, y en estudios en animales demostrar que es capaz de revertir la afectación vesical secundaria a la obstrucción, fenómeno relacionado a su vez con la apoptosis (fenómeno que, digamos de paso, a todos nos tiene permanentemente intrigados). Por último la alfuzosona también se está investigando en conjunción con sildenafilo para el tratamiento de la HBP y la mejora de la función sexual al tiempo (rizando el rizo). En otro grupo farmacológico enfocado hacia el tratamiento de la incontinencia de urgencia se barajan nombres como la darifenacina (al parecer con mejor tolerancia en la personas mayores que la oxibutinina), fesotoridina, toxina botulínica, y un largo etcétera, del que tal vez más adelante haremos una editorial. El cáncer de próstata centra otro gran apartado terapéutico en los últimos años con la aparición de citostáticos eficaces, modificaciones en el uso de los bloqueos hormonales o empleo de tratamientos sintomáticos o de las consecuencias de los tratamientos mencionados con anterioridad. Así, se habla de los efectos secundarios sobre el metabolismo óseo, con la aparición de osteoporosis en los tratados con bloqueo y en los posibles beneficios que sobre el hueso tengan tanto los aportes de calcio como los bifosfonatos, al mismo tiempo que podría ser que el bloqueo aumentase el riesgo de diabetes II que a su vez podría corregirse con el empleo de vitamina D. También parece cobrar fuerza el empleo del bloqueo intermitente y se vuelve a poner sobre el tapete el uso del bloqueo de forma muy precoz o incluso como acompañante a tratamientos quirúrgicos y/o radioterápicos. Poco se puede añadir en favor del docetaxel que ha cogido carrerilla y parece ser un elemento de amplia satisfacción. Talidomida y estramustina, dos viejos conocidos por todos por diferentes motivos, parecen tener nuevas posibilidades. Innovación es una palabra asociada al uso de de la romidepsina o el uso de
  2. 2. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 2 fármacos relacionados con los factores de crecimiento o las vacunas contra el cáncer de próstata, todo ello en mantillas. De confirmarse en el futuro que el empleo de la doxazosina disminuye el riesgo de padecer años más tarde un cáncer de próstata, los tratamientos de la HBP pueden volver a revolucionarse. Los fármacos habitualmente empelados para el tratamiento de la disfunción eréctil como el sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo podría ser que mejorasen le vaciado vesical gracias a una disminución de la resistencia uretral, datos que deberán ser confirmados en años siguientes. Por otro lado, se inicia la aparición de estudios de un nuevio inhibidor de la fosfodiesterasa: el avanafil que tendría un perfil de menor efecto sobre el aparato cardiocirculatorio.
  3. 3. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 1 BREVE RECORDATORIO DE GERMENES y ANTIBIOTICOS EN UROLOGIA F J Blasco Casares, R. Gibanel Garanto Servicio de Urología. Hospital Municipal de Badalona Este artículo no pretende ser un listado exhaustivo de todos los posibles gérmenes que están implicados en los procedimientos y enefermedades urológicas, así como tampoco pretende ser un vademécum de especialidades farmacéuticas, pero sí pretende ofrecer una breve guía con las principales características de los gérmenes y antibióticos más empleados en nuestra especialidad y que deben ser conocidos por el urólogo en su práctica diaria. Gérmenes Bacteroides. Es un grupo de bacterias del que el más frecuente en el ambiente urológico es el B. fragilis. Es un bacilo gramnegativo anaerobio relacionado con infecciones intraabdominales, abcesos, heridas quirúrgicas, infecciones de piel y partes blandas. El tratamiento más empleado es el metronidazol, teniendo como alternativas la clindamicina (20-30% de resistencias), amoxiclavulánico, cefoxitima. Candida. La más vista en urología es la C. albicans. Es una levadura altamente asociada a inmunodepresión, diabetes, pacientes “agotados” por infecciones y enfermedades concomitantes. La candiduria se asocia a sondas permanentes. El tratamiento en estos casos es retirar la sonda y administrar fluconazol de 50 a 200 mg. por vía oral de 3 a 5 días y si la sonda no puede retirarse está indicado el uso de anfotericina B por vía intravesical a ritmo de 5 mg. por cada 200 cc. de suero fisilógico cada 6 u 8 horas, reteniendo dicha instilación entre 60 y 90 minutos durante un período de 5 días, aproximadamente. Chlamydia trachomatis. Es una bacteria gramnegativa responsable, urológicamente, de uretritis. Se trata con doxiciclina 10 mg. cada 12 h. durante 7 días teniendo como alteranativas la azitromicina en dosis única de 1 gr., eritromicina (500mg./6h.), ofloxacino (200 mg./12h.). Clostridium spp. Bacilo grampositivo anaerobio, destacando en urología el C. perfringens. Involucrado en abcesos, fascitis. Se trata mediante penicilina G con o sin asociación a clindamicina, siendo alternativas el metronidazol, la clindamicina sola o una tetraciclina. Corynebacterium urealyticum. Es un bacilo grampositivo aerobio que puede causar infección urinaria en pacientes inmunodeprimidos, en ancianos y en pacientes con anomalías de la vía urinaria. Produce ureasa y por tanto favorece el depósito de cristales de fosfato amónico magnésico. Se tratará con vancomicina y retirada de sondas, resección de incrustaciones vesicales, etc. Como alternativas tenemos eritromicina, ciprofloxacino, doxiciclina y fosfomicina. Enterobacter. Género de bacterias tipo bacilo gramnegativo aerobio relativamente frecuente en infecciones nosocomiales de vías urinarias y heridas quirúrgicas. Su tratamiento se basa en ciprofloxacino, teniendo alternativas como ofloxacino o un aminoglucósido.
  4. 4. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 2 Enterococcus. El coco grampositivo aerobio más frecuente en urología es el E. faecalis. El tratamiento se basa en el empleo de ampicilina, amoxicilina o penicilina G. Las cepas productoras de betalactamasas deberán recibir tratamiento con imipenem, vancomicina, amoxiclavulánico o ampicilina-sulbactam, levofloxacino, cotrimoxazol o nitrofurantoína. Escherichia coli. El bacilo gramnegativo por excelencia en urología responsable de la mayoría de infecciones. Su tratamiento se puede realizar con muchos antibióticos aunque hay que tener presente dos cosas muy importantes. Existen cepas que han producido una betalactamasa que las hace resistentes a la amoxiclavulánico y que aproximadamente (dependiendo de lugar) un 20% de las E. coli son resistentes a las fluorquinolonas, tan empleadas en nuestro medio. Las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación suelen ser muy eficaces. Gardnerella vaginalis. Es un bacilo gramnegativo aerobio. Aunque metronidazol es eficaz por vía tópica en vaginitis, en casos de infección sistémica o de vías debe usarse ampicilina o amoxicilina, amoxiclavulánico, vancomicina o clindamicina. Klebsiella. Un género del que los bacilos gramnegativos más usuales en urología son la K. pneumoniae y K. oxytoca. El tratamiento de elección es una cefalosporina de segunda o tercera generación, aunque también se pueden usar ciprofloxacino, carbapenem, un aminoglucósido y amoxiclavulánico. Mycoplasma genitalium. Es una bacteria aerobia de tipo cocoide sin pared. Se le puede encontrar en uretritis y abcesos de heridas quirúrgicas. Es difícil de cultivar. Su tratamiento se basa en la doxiciclina, siendo alternativas válidas ciprofloxacino, ofloxacino y azitromicina. Neisseria gonorrhoeae. Responsable de la blenorragia, este diplococo gramnegativo aerobio se trata con ceftriaxona, cefixima, ciprofloxacino, ofloxacino, espectinomicina, azitromicina. Proteus. Son bacilos gramnegativos aerobios de las que los más conocidos son P. vulagris y, sobre todo, P. mirabilis, responsables de litiasis de FAM, infecciones crónicas, septicemias. El tratamiento electivo se basa en amoxiclavulánico o bien ciprofloxacino, teniendo como alternativas los aminoglicósidos, cefalosporinas de segunda y tercera generación, aztreonam o cotrimoxazol. Pseudomona aeruginosa. Bacilo gramnegativo aerobio. Suele asociarse a infección nosocomial y en pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento de elección en la vía urinaria es ciprofloxacino, pudiéndose tratar también con un aminoglicósido (preferiblemente tobramicina), ceftazidima, aztreonam y piperacilina-tazobactam, entre otros. Serratia. Género compuesto por varios tipos de bacilos gramnegativos aerobios cuyas infecciones suelen ser nosocomiales. Se tratan con carbapenem o un aminoglicósido, siendo activos también la fosfomicina, cotrimoxazol y fluorquinolonas. Staphylococcus aureus. Coco grampositivo aerobio. Infecciones de heridas. El tratamiento puede realizarse con meticilina o cloxacilina. Si es resistente a meticilina se emplea vancomicina o cotrimoxazol o minociclina. Los sensibles a meticilina tienen como alternativa amoxiclavulánico, cefalosporinas, clindamicina y levofloxacino. Aunque la fosfomicina suele ser activa crea rápidas resistencias.
  5. 5. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 3 Staphylococcus plasmocoagulasa negativos. Los principales cocos grampositivos aerobios implicados en urología son el S. epidermidis, S. saprophyticus y S. haemolyticus. Suelen verse en heridas infectadas y con prótesis o en algunas infecciones urinarias en mujeres. Su tratamiento habitual es con vancomicina o cloxacilina. La infección por S. saprophyticus puede tratarse con amoxiclavulánico y cefalopsorinas de primera generación, fluorquinolonas y aminoglicósidos. Muchos S.epidermidis encontrados en medio hospitalario resisten a la metilmicina, fluorquinolonas, aminoglicósidos y cotrimoxazol. Streptococcus agalactiae. Coco grampositivo que se trata mediante penicilina G o ampicilina en primera instancia, siendo alternativas la vancomicina, cefalosporinas de primera o segunda generación y los macrólidos. Streptococcus pyogenes. Coco grampositivo anaerobio que se puede encontrar en abcesos, fascitis, celulitis. Su tratamiento se basa en la penicilina G. Otra opción es administrar cefalosporinas de primera o segunda generación o clindamicina. Trichomonas vaginalis. Es un protozoo involucrado en algunas uretritis. El metronidazol será el antibiótico de elección. Su alternativa sería el tinidazol. Ureaplasma urealyticum. Es una bacteria aerobia implicada en infecciones del aparato genital masculino que se trata mediante eritromicina, doxiciclina u ofloxacino (hay que saber que entre el 30-50% de las cepas son resistentes a ciprofloxacino). Antibióticos Aminoglicósidos. A este grupo pertenecen la gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina. La espectinomicina es en realidad un aminociclotol. Tienen actividad bactericida. Indicados para cocos grampositiivos y bacilos gramnegativos aerobios. El medio anaeróbico dificulta la penetración de estos antibióticos al interior de la bacteria. Es típica la resistencia cruzada a todos los aminoglicósidos. Entre los efectos secundarios deben tenerse muy en cuenta la nefrotoxicidad (especial cuidado en pacientes ancianos, personas con creatinina elevada, hepatopatía o hipotensión) y la toxicidad coclear y vestibular. Son menos tóxicos administrados cada 24 horas. • Amikacina. Puede ser eficaz frente a bacilos gra negativos y S. aureus que resisten otros aminoglicósidos. Es el menos tóxico de todos. Eliminación renal: 90%. Hay que modificar dosis si la filtración glomerular es menor de 50. Dosis de 15 a 20 mg/kg/d. • Espectinomicina. Lo más destacado es la sensibilidad del gonococo, del que no se aprecian casi resistencias. El Ureaplasma es sensible, aunque no las clamidias. Tiene una eliminación renal del 90%. • Gentamicina. Es el aminoglicósido más activo frente a Serratia. S. aureus y los bacilos gramnegativos son sensibles. Eliminación renal 90%. • Tobramicina. De espectro similar a gentamicina, es más activo frente a Pseudomonas y menos frente a Serratia, E. coli y S. aureus. Eliminación renal del 90%. Es menos nefrotóxica que la gentamicina.
  6. 6. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 4 Anfotericina B. Fungicida al que es especialmente sensible C. albicans. Su empleo debe ser cuidadoso de forma que se recomiendan dosis progresivamente más altas. Debe diluirse en suero glucosado al 5% y se puede poner en concentración de 0,1 mg./ml. Pueden añadirse a esta preparación heparina para disminuir la flebitis e hidrocortisona para disminuir la fiebre. No debe administrarse con creatinina superior a 2,5 mg./l. • Aztreonam. Sólo actúa frente a gramnegativos aerobios. Sirve pues para el tratamiento de enterobacterias, P. aeruginosa y Neisseria. Tiene una eliminación renal del 70%. Cefalosporinas. Son antibióticos de acción bactericida que sólo actúan en fase de crecimiento bacteriano. Es interesante conocer las distintas generaciones de esta familia (ver tabla III). Entre sus efectos secundarios destacarían: posibilidad de provocar trombloflebitis; diarrea por C. difficile; alergia cuando el paciente lo es a la penicilina (un 10% de los alérgicos a la penicilina lo son a las cefalosporinas); algunas interfieren con la vitamina K (cuidado con las hemorragias, sobre todo en pacientes ancianos sometidos a tratamientos prolongados). • Cefazolina sódica. Es una cefalosporina de primera generación activa frente a cocos grampositivos a excepción de enterococo y S. aureus resistente a la meticilina. No es activo tampoco frente a C. dificile ni contra Bacteroides fragilis y sí contra otros anaerobios gram negativos. Eliminación renal en un 95%. • Cefixima. De tercera generación, esta cefalosporina es activa frente a la mayoría de las enterobacterias pero falla con gérmenes muy importantes en urología como B. fragilis, P. aeruginosa, Enterococcus y S. aureus. No necesita cambios en la insuficiencia renal (eliminación renal del 20%). • Cefonicid. Activo frente a gramnegativos, es de segunda generación, con una eliminación renal del 95%. • Ceftriaxona. Esta cefalosporina de tercera generación es activa frente a cocos grampositivos, salvo enterococo y S. aureus resistente a meticilina. Sirve también para Neisseria, Clostridium (no el C. difficile), bacteroides (menos el B. fragilis). Tiene una eliminación renal del 50% • Cefuroxima axetil. Es de segunda generación, su espectro es muy similar al de la ceftriaxona (esta es más activa frente a Neisseria y Proteus). Tiene una eliminación renal del 90%. Clindamicina. Espectro similar a los macrólidos con los cuales presenta fenómenos de resistencia cruzada. Los enterococos son resistentes y los de S. aureus resitentes a meticilina suelen serlo también diferente a clindamicina. Tambiém son resistentes los bacilos gramnegativos aerobios. Eliminación renal: 10-15%. Cotrimoxazol. Lo más importante de este fármaco es que es activo frente a S. aureus y S. epidermidis resistentes a meticilina. Eliminación renal de trimetropin del 60% y del sulfametoxazol del 70%. Fluconazol. De él debemos conocer su acción sobre Candida albicans. Eliminación renal 70-80%. Fosfomicina. Bactericida activo contra S. aureus y S. epidermidis, pero menos frente a S. saprophyticus y Streptococcus y poco frente a Enterococcus. Pseudomonas y Proteus resultan ser sensibles. Eliminación renal del 95%.
  7. 7. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 5 Macrólidos. Bajo este grupo están reunidos algunos antibióticos usuales en urología como la claritromicina, eritromicina, azitromicina. Son más activos en pH alcalino y su acción puede ser bactericida o bacteriostática. • Azitromicina. En comparación con la eritromicina es más activa frente a gramnegativo y menos frente a grampositivos. Eliminación renal de un 6%. Es un fármaco seguro en el embarazo. • Claritromicina. Espectro parecido a la eritromicina pero algo más de actividad frente a cocos grampositivos. Eliminación renal del 30%. Mejor tolerancia digestiva que la eritromicina. • Eritromicina. Es un antibiótico con un gran espectro pero con un elevado porcentaje de resistencias entre gérmenes teóricamente sensibles. Por ejemplo, resisten el 50% de Enterococcus y S. epidermidis o el 20% de los Clostridium. Su eliminación renal es de sólo el 5%. Metronidazol. Es un bactericida activo frente a Trichomonas vaginalis (protozoo anaerobio), B. fragilis, Clostridium y cocos grampositivos (bacterias anaerobias) y Gardnerella vaginalis. Eliminación renal del 70%. Provoca con frecuencia trastornos gastrointestinales. Oscurece la orina. Nitrofurantoína. Antibiótico “viejo” y algo denostado, su valor reside en su actividad frente S. aureus, S. epidermidis, S, saprophyticus y enterococos. Proteus y Pseudomonas son resistentes. Las enterobacterias son bastante sensibles en general. Eliminación renal: 30%. Su asociación con quinolonas de primera generación es antagónica. Da color anaranjado a la orina. Mala tolerancia gastrointestinal. Los tratamientos prolongados, de los que en urología se emplean bastantes veces, pueden cursar con polineuritis, sobre todo en pacientes ancianos o con insuficiencia renal. Penicilinas. Agrupan a una gran cantidad de antibióticos entre los que destacan peniclina G, cloxacilina, ampicilina, amoxicilina, amoxiclavulánico, piperacilina. Son bactericidas que actúan en fase de crecimiento bacteriano. Entre sus principales efectos secundarios destaca, más por la equívoca concienciación de la población que por su frecuencia real, el fenómeno de alergia imediata (antes de 72 horas) presente en el 0,01% de los pacientes con una mortalidad del 0,001% y la tardía (a partir del tercer día). • Amoxicilina. Hay que tener en cuenta que la mayoría de estafilococos son resistentes, salvo el S. saprophyticus que es sensible. No es el antibiótico ideal para enterobacterias, por ser éstas mayoritariamente resistentes, aunque quedan algunos E. coli, Proteus mirabilis y Gardnerellas que son sensibles. Eliminación renal de un 70%. Dosis: de 750 a 3000 mg./d., repartidos en tres tomas, aunque se puede administrar en monodosis. • Amoxiclavulánico. Amplía la cobertura de la amoxicilina a las enterobacterias y estafilococos, pero no puede con Serratias, Enterobacter y P. aeruginosa. Un 40% se elimina por vía renal. Dosis: 250 a 875 mg. (más 125 mg. de ácido clavulánico), cada 8 horas. • Ampicilina. Espectro similar a la amoxicilina, aunque en ocasiones es una opción plausible cuando se dispone de antibiograma. • Ampicilina-sulbactam. Convierte a la ampicilina en activa frente a gérmenes como estafilococos, N. gonorrhoeae, H. influenza, E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Bacteroides. • Cloxacilina. Es activo frente a S. aureus, salvo los que son resistentes a meticilina. No sirve para anerobios. Eliminación renal: 80%. La vía intramuscular es dolorosa e incómoda y la endovenosa puede causar una flebitis importante. Se asocia con relativa frecuencia a alteraciones gastrointestinales.
  8. 8. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 6 • Penicilina G. Su especialidad son los grampositivos, sean aerobios o anerobios, salvo S. aureus, S. epidermidfis que son frecuentemente resistentes. Eliminación renal del 70%. Quinolonas. En este grupo también hay varias generaciones (ver Tabla IV), aunque en urología sólo interesan las dos primeras, a las que haremos referencia. Son bactericidas con actuación proporcional a la concentración de antibiótico. Entre sus efectos secundarios destacan las molestias gastrointestinales, cefalea, vértigo. No es recomendable administrarlos a niños ni a mujeres embarazadas o en período de lactancia. • Ciprofloxacino. Su espectro abarca enterobacterias (ojo con las resitencias de E. coli que en algunos estudios alcanza el 20%), Neisseria, P. aeruginosa, S. aureus (si éste es resistente a meticilina frecuentemente será también al ciprofloxacino). En menor medida es activo frente a Streptococcus, Mycoplasma, Chlamydia, Gardnerella. El Ureaplasma es resistente. Eliminación renal: 60%. • Norfloxacino. Similar a ciprofloxacino del que se diferencia por las resistencias de cada cepa (cada día se ven más resistencias al ciprofloxacino). Eliminación renal del 30-50%. • Ofloxacino. Espectro parecido a ciprofloxacino pero más activo frente enterobacterias y Pseudomona aeruginosa. Eliminación renal: 90%. Tetraciclinas. Con actividad bacteriostática, destacan entre ellas: tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina y minociclina. Han de evitarse en niños y embarazadas, provocan con frecuencia reacciones cutáneas. • Doxiciclina. Espectro de acción similar a la tetraciclina pero más potente. Eliminación renal del 40%. Vancomicina. Su espectro abarca grampositivos aerobios y anaerobios, incluyendo los estafilocos meticilin-resistentes. Su eliminación renal es del 90-100%.
  9. 9. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 7 BIBLIOGRAFÍA Botto H and UTI working Group of the EAU: Guidelines for perioperative antibacterial prophylaxis in Urology. Proceedings of Trends and perspectives in the management of UTI infections. AUA Annual Meeting, Orlando, 2000 Broseta E, Budía A, Burgués JP, Jiménes Cruz JF. Urología práctica. Tirant lo Blanc, 2002, valencia p.56 Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326:281 Pontones Moreno JL, Mola Arizo MJ, Jiménez Cruz JF. Profilaxis antimicrobiana en urología. En: Patología urológica infecciosa. S. Safir MH, Schaeffer AJ. Infección urinaria: simple y complicada. AUA Update Series. Ed. esp. 1998. 1: 65
  10. 10. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 TUMOR MULTIFOCAL IPSILATERAL Y RECIDIVA CONTRALATERAL TRAS NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA RENAL D. García, C. Abad, A. Prera, E. Vicente, N. Hannaui, J.L. González, J.A.Peña, MªA. Cabezuelo*, J. Prats Urología. Patología*. Corporació Parc Taulí. Sabadell. OBJETIVOS Determinar la incidencia y los factores de riesgo asociados a multifocalidad ipsilateral y recurrencia contralateral en pacientes a los que se practicó nefrectomía radical por carcinoma renal. MATERIAL Y MÉTODOS Se valoran 103 enfermos a los que se realizó nefrectomía radical por carcinoma renal en nuestro centro entre enero de 1989 y febrero de 2002. A todos los pacientes se les realizó TC preoperatorio. Se analiza la clínica de presentación, el tamaño tumoral, el tipo histológico, el grado tumoral y el estadio tumoral (TNM 2002). Se revisan las imágenes de la TC para determinar la eficacia en la detección de multifocalidad ipsilateral y recidiva en riñón contralateral. Se utilizan los tests de Chi cuadrado y Fisher para comparar variables categóricos. Se estima la supervivencia cáncer específica y recidiva según el método de Kaplan-Meier. RESULTADOS Incidencia de multifocalidad ipsilateral: 9.7% (10 enfermos). El 70% de los enfermos con enfermedad multifocla no presentaron clínica. Unicamente un tumor multifocal fue detectado mediante la TC preoperatoria: sensibilidad 10%, especificidad 100%, VPP 100%, VPN 91.17%. El tamaño medio de la neoplasia satélite fue de 0.5 cm (0.3-1). La segunda neoplasia fue múltiple en el 60% de los casos. En 3 enfermos la neoplasia satélite fue carcinoma, en 6 adenoma y en uno fibroma medualr. No observamos factores de riesgo asociados con la presencia de multifocalidad ipsilateral. Con un seguimiento medio de 61.4 meses, no observamos diferencias en la supervivencia de los tumores unifocales o multifocales según el tamaño de la neoplasia primaria fuese mayor o menor de 4 cm. La incidencia de recidiva en el riñón contralateral tras nefrectomía por tumor renal fue de 3.8% (4 enfermos). Todos se detectaron de forma asintomática, en controles mediante técnicas de imagen durante el seguimiento. La media de aparición del tumor renal en el riñón contralateral fue de 86.5 meses (55-144). Unicamente la presencia de multifocalidad en el tumor primario fue significativamente asociado a recidiva contralateral (p<0.05, razón de riesgo de 9.5). En dos enfermos tras nefrectomía y que presentaron recidiva en el riñon contralateral (50%), la neoplasia satélite fue adenoma. CONCLUSIONES La incidencia de multifocalidad en tumores renales es baja, pero es difícil de detectar preoperatoriamente mediante TC. No hemos observado correlación entre los diferentes factores de riesgo y la presencia de multifocalidad. La presencia de multifocalidad es el único factor de riesgo predictor de recidiva en el riñon contralateral. Consideramos que en este grupo de enfermos, independientemente del tamaño tumoral se debe practicar una ecografía o TC abdominal anualmente. La biología de los adenomas renales no está definida totalmente en la actualidad. El hecho de que la neoplasia multifocal satélite secundaria se trate de adenoma no implica que no pueda presentarse recidiva contralateral.
  11. 11. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ASPECTES MEDICOLEGALS EN LA PRACTICA UROLOGICA C.Pellicé, R.Bruguera*, J.Benet i M. Martínez* (*) Servei de responsabilitat professional del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB). INTRODUCCIÓ Una de les principals causes de preocupació i d’ansietat entre els metges en son les demandes i les denuncies per mala praxi que sovint arribant a una situació de greu alteració emocional i d’estrès. OBJECTIUS Analitzar el numero, les causes i les conseqüències de les reclamacions per presumpta mala praxi en l’especialitat de la urologia. Del seu anàlisi pretenent trobar vies per evitar els procediments judicials mitjançant el coneixement de les conductes de risc i l’implantació de conductes ajustades a la normopraxi assistencial. MATERIAL I MÈTODES Anàlisi descriptiu envers el total de reclamacions per presumpta mala praxi enregistrades en el Servei de Responsabilitat Professional del COMB en el període comprés entre l’any 1986 i el 2004. RESULTATS Del total de 3677 reclamacions analitzades, 143 en fan referència a actes urològics (4%): 51% denúncies penals i 75% per defecte de praxi quirúrgica. • 24 reclamacions relacionades amb la VASECTOMIA (17 per manca d’eficàcia) • 21 reclamacions relacionades amb les INFECCIONS • 15 reclamacions relacionades amb la RTU (Estenosis, incontinència, impotència, lesió neurològica, IAM intra-operatori, èxitus i infertilitat) 26 reclamacions relacionades amb un EXITUS. • 6 reclamacions per TORSIO TESTICULAR (La majoria per error diagnòstic) • 9 reclamacions relacionades amb NEOPLASIES. • 5 reclamacions relacionades amb el PENIS (Pròtesis, malaltia de La Peyronie,...). CONCLUSIONS En una de cada quatre reclamacions hi ha mes d’un metge implicat. La majoria són per actes quirúrgics. En el 13% es declara responsabilitat del metge. 45% de les reclamacions el acte va tenir lloc en l’àmbit assistencial privat. Els procediments urològics de mes risc han estat: les RTU, les vasectomies (Sense el Document del Consentiment Informat) i les infeccions postoperatòries.
  12. 12. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ...QUELCOM A PROP DELS TUMORS TESTICULARS DE CEL.LULES DE SERTOLI... C. Pellicé i Vilalta i M.Cosme Giménez Barcelona. OBJECTIUS Aportar una visió panoràmica i de conjunt del que han estat els tumors testiculars (TT) de cèl·lules de Sèrtoli (TCS) en una revisió bibliogràfica i d’autors a l’Estat Espanyol durant el període abastat del 1985 al 2004 (CPiV y MACG / “AEU – GUO”: Vila Real: 2005). MATERIAL I MÈTODES Conjunt de cites bibliogràfiques obtingudes de les revistes “Actas Urológicas Españolas, Archivos”, “Españoles de Urología”, altres publicacions estatals i estrangeres varies i “Llibres Resums” de congressos de l’AEU. RESULTATS Els TCS resten en la seva immensa majoria aportats com a “Notes Clíniques” o bé citats en estudis retrospectius que ens mostren l’experiència d’un determinat Servei d’Urologia en la temàtica generada pels TT i en ella hi resten inclosos els TCS. Totes les dades extretes d’aquestes cites en son sempre congruents amb les aportades per la resta de la bibliografia i prou ben comentades en els llibres considerats com de “text” de l’especialitat, publicats a l’Estat Espanyol. 3 Publicacions Estrangeres (9 casos), 6 Publicacions Estat Espanyol (7 casos) i 6 Comunicacions congressos de l’AEU (7 casos). 23 TCS referenciats (3 amb criteris de malignitat). 17 TCS Clàssics / 1 TCS Esclerosant / 5 TCS Calcificants / 0 TSC Mixtes / 0 Falsos TCS o Adenomes de Pik. COMENTARIS Les formes de presentació clínica i iconogràfica dels TSC son les pròpies a tot TT, però els marcadors tumorals (MCT) son inexpressius encara d’estar al davant d’un TSC maligne. Un 10% dels TSC manifesten criteris de malignitat. Caldrà distingir unes formes didimàries focals, unilaterals i no associables a endocrinopatia ninguna de unes formes bilaterals, multifocals associables a endocrinopaties varies i a síndromes sistémiques (Carmey, Peutz-Jeghers,...). La presència de microlitiasis testiculars als estudis ecogràfics (US) sovint en els TCS calcificants, no ens deuen de confondre i en tal cas seguirem amb acurats controls US i de MCT periòdics.
  13. 13. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ROTURA RECURRENTE DE NEOVEJIGA ILEAL: MANEJO CONSERVADOR A PROPÓSITO DE UN CASO. H. Ascaso Til, J. Segarra, P. de la Torre *, V. Monllau y H. Villavicencio. Servicio de Urología y Radiología*. Fundació Puigvert. Barcelona. Presentamos un caso de perforación recurrente de neovejiga ileal, tratada de modo conservador. A propósito de ello, se revisa la literatura. CASO CLÍNICO Varón de 61 años, que en julio de 1995 es intervenido por carcinoma vesical infiltrante (G3 pT3a) practicándose cistoprostatectomía radical y sustitución vesical tipo Camey II. Evolución anodina. Autosondajes con residuo postmiccional escaso. En julio de 2001 cuadro de abdomen agudo con laparotomía exploradora, demostrando perforación de 5 mm en pared lateral derecha de neovejiga, suturándose la misma. Tres años más tarde cuadro de dolor abdominal, peritonismo e íleo paralítico, disminución de diuresis y ausencia de fiebre. Refiere autocateterismo la noche anterior, sin dificultad, dolor ni hematuria. Analítica: Hb 156 g/l, leucocitosis de 16,2 g/l (66,1% segmentados) con desviación izquierda, Creatinina 174. TC abdominal: abundante líquido libre peritoneal y rotura de la neovejiga con extravasado de contraste. Sondaje vesical: 800 cc de orina (E. Coli). Paracentesis: bioquímica compatible con orina. Dada la estabilidad hemodinámica del paciente y el corto tiempo de evolución, se realiza tratamiento conservador: nefrostomía bilateral, drenaje peritoneal y sonda vesical más tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico 1gr/ev/8h y aztreonam 1gr/ev/12h). Evolución satisfactoria. Una semana después, cistografía de relleno: ausencia de extravasado. Retirada de las SNF y 7 días más tarde de la sonda vesical. Autocateterismos: escaso residuo confirmado mediante ecografías seriadas. DISCUSIÓN Se comentará la revisión de la literatura consistente en 23 casos, de los cuales, 4 han sido tratados de modo conservador. CONCLUSIONES 1.- Etiología multifactorial: sobredistensión, adherencias intraperitoneales, lesiones directas por mala técnica de autosondaje. 2.- Importante sospecharlo ante dolor abdominal en pacientes con antecedente de neovejiga. La cistografía con placas postvaciado, ayuda al diagnóstico aunque tiene una alta tasa de falsos negativos. 3.- El tratamiento de elección es la laparotomía con cierre de la lesión y drenaje del urinoma. Hay una serie de características que pueden ayudarnos a decidir un tratamiento conservador: diagnóstico temprano, estabilidad hemodinámica, escasa repercusión analítica, ausencia de comorbilidades que puedan complicar la evolución del cuadro. Se requiere una monitorización clínica y analítica estricta, drenaje adecuado de la neovejiga y las colecciones que estén presentes, reposo intestinal y tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro. Siempre teniendo presente que ante cualquier signo de mala evolución ha de procederse a la cirugía.
  14. 14. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 PAD TEST PRE I POST REEDUCACIÓ PERINEAL EN LA INCONTINÈNCIA URINÀRIA D´ESFORÇ FEMENINA. A. Bujons; C. Errando Smet; C.Báez; X. Pascual; M. Granda; P. Arañó; H.Villavicencio. Unitat d´Urologia funcional i femenina. Servei d´Urologia Fundació Puigvert Barcelona. OBJECTIUS Presentar els nostres resultats de les tècniques de rehabilitació perineal en el tractament de la incontinència urinària d’esforç femenina avaluada mitjançant PAD-test pre i post tractament. MATERIAL I MÈTODES Entre el gener de l’any 2000 i setembre 2004 es tractaren mitjançant rehabilitació del sòl pèlvic 68 dones afectades d’incontinència urinària d’esforç, edat mitja 50 anys (R32-75) diagnosticades per estudi urodinàmic. La incontinència fou classificada clínicament segons el número de pèrdues d’orina al dia, número d’absorbents utilitzats i PAD-test en incontinència lleu (35) i moderada (33). Es realitzà el tractament rehabilitador durant 11 sessions mitjançant exercicis perineals assistits per biofeedback visual. A 8 pacients se’ls aplicà electroestimulació prèvia al programa de rehabilitació. S’avaluà el resultat clínicament i pel PAD-test post tractament. RESULTATS En 16 pacients (23,5%) fracassà el tractament, 19 milloraren (27,9%)i 33 es curaren (46,7%). La pèrdua d’orina mesurada per PAD-test pre i post tractament mostrà una disminució significativa. L’edat de les pacients i el grau d’incontinència no condicionaren el resultat clínic ni PAD-test. CONCLUSIONS La rehabilitació del sòl pèlvic presenta una bona taxa de curació o milloria en pacients afectades d’incontinència d’esforç lleu o moderada. El PAD-test és útil en l’avaluació objectiva dels resultats terapèutics.
  15. 15. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 CATÉTERES DE DERIVACIÓN URINARIA CALCIFICADOS C.Gutiérrez, F. Millan, A. Bujons, R. Martinez, F. Rousaud, H. Villavicencio. Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓN La aparición de los catéteres de derivación urinaria con sistema de fijación interna constituyó uno de los grandes avances de la urologia. Dichos catéteres permitieron el tratamiento conservador de la obstrucción urinaria. Con el paso del tiempo y su amplio uso han ido apareciendo complicaciones que han dificultado en muchos casos el manejo del paciente y su tratamiento. Una de las complicaciones más temibles es la calcificación de dichos catéteres. MATERIAL Y MÉTODOS En el periodo comprendido entre 1995-2004, 26 pacientes portadores de catéteres de derivación urinaria presentaron calcificación de los mismos, precisando diversas técnicas intervencionistas para su retirada. Presentamos un estudio retrospectivo de dichos casos, cuyo objetivo es evaluar los factores predisponentes y las distintas actitudes terapéuticas que se siguieron así como las tasas de recidivas. RESULTADOS Se evaluaron 26 pacientes (12 hombres y 14 mujeres) portadores de catéteres de derivación urinaria (24 catéteres JJ, 3 SNF y 1 cistostomia) con una edad media de 49.18 años y un tiempo de seguimiento medio de 16.14 meses. De todos los pacientes, 22 (88%) presentaban antecedentes de litiasis; de los que, 19 (73.5%) requirieron tratamiento con ESWL, 2 (7.7%) URS y en 6 casos (23.1%) cirugía abierta. En los pacientes a los que se les coloco cateter ureteral por litiasis obstructiva la localización más frecuente de ésta fue la pélvica (38.5%). El 50% de los pacientes presentaron infección urinaria y un 20% infecciones polimicrobianas o de repetición.La localización más frecuente de la calcificacióndel catéter fue en pelvis(57.7%), seguidas por las calcificaciones vesicales. Los pacientes presentaban unos niveles de pH urinario de 6.5 de media con un rango de (6.8 a 6.1). La terapeutica que seguimos fue realizar ESWL en 19 pacientes requiriendo en un 73% entre 1 y 2 sesiones. De los 26 pacientes, 16 requirieron tratamiento endoscópico: 14 (53.8%) ureteroscopia y a 2 pacientes se les realizó un abordaje percutáneo, 5 pacientes requirieron unicamente cistoscopia para extraer el catéter sin usar fuentes de energia para fragmentar la calcificación..Finalmente a 3 pacientes se les realizo cirugía abierta convencional (ureterolitotomia en 1 caso y pielolitotomia en 2 casos). El componente principal de la calcificación fue en 35.7 % de Brushita y 28.6 % de Estruvita. Y el secundario fue en 77.8% de Apatita y 22.2 % de Estruvita.. El 54.5 % de los pacientes presentaron recidiva de la litiasis con un tiempo de seguimiento medio de 16.14 meses (4.25 a 28.02 meses) CONCLUSIONES El principal factor predisponerte para la aparición de calcificaciones en los catéteres urinarios es la presencia de litiasis. Las calcificaciones también se ven favorecidas en orinas de pH alcalino y su componente principal es la Brushita y la Estruvita, lo que corrobora el papel se la infección urinaria en estos pacientes. La mayoria de los pacientes requieren cirugía para extraer las calcificaciones a pesar de ser sometidos a varias sesiones de litotricia, aunque la mayoria se resuelven mediante técnicas endoscópicas. Siempre se iniciara el enfoque terapéutico por las técnicas menos agresivas.
  16. 16. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 URÉTER ECTÓPICO BILATERAL. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO C. Gutiérrez, O. Angerri, J. Caffaratti, J.M. Garat, H. Villavicencio. Fundació Puigvert INTRODUCCIÓN El uréter ectópico bilateral constituye una entidad muy poco frecuente. La desembocadura ectópica ureteral bilateral se asocia a una vejiga de baja capacidad sin trígono y cuello vesical incompetente, que condiciona una incontinencia de orina severa de muy difícil manejo y requiere, en la mayoria de los casos, la reconstrucción del cuello. Presentamos un caso de ureter ectópico bilateral que fue tratado con una técnica poco invasiva mediante inyeccion subcervical con macroplastico. CASO CLÍNICO Niña de 4 años remitida a nuestro Servicio para estudio de ITU de repetición e incontinencia urinaria diurna y nocturna constante. 2ª hija, gestación a término, parto eutócico. PN: 2600gr. Se inica el estudio con la realización de Ecografia renovesical que informa de riñones de aspecto normal con imagen anecoica paravesical de difícil valoración. CUMS: Reflujo vesicoureteral bilateral, aparente abocamiento cervical de uréter derecho. Urografia: Riñones funcionalismo preservado. Distorsión pielocalicilar izquierda y aparente inserción baja de uréter derecho. Gammagrafiarenal DMSA: Funcionalismo bilateral preservado: RD: 55% RI: 45%. Se realiza un estudio urodinámico que descarta la presencia de inestabilidad vesical y muestra una hipoacomodación y presencia de escapes. Con sospecha de uréter ectópico derecho se realiza cistoscopia bajo anestesia que muestra la salida de ambos uréteres distales a cuello vesical. El 8/9/2005 la paciente es sometida a reimplante ureteral bilateral tipo Leadbetter más inyección subcervical de macroplastico , con buena evolución postoperatoria presentando mejoria de la incontinencia miccional y ausencia de residuos postmiccionales. DISCUSIÓN El uréter ectópico bilateral constituye una rara entidad casi sólo descrita en hembras. Generalmente existe una vejiga hipoplásica con ausencia de trígono y cuello vesical, y los uréteres van a desembocar en la uretra o en el area vulvovaginal. Embriológcamente se explica por el origen común de estas estructuras en el ductus mesonéfrico que originan la yema ureteral. Si la yema ureteral se origina más cranealmente nunca se incorporará a la porción del seno urogenital que formará la vejiga.Existe una asociación con la presencia de reflujo vesicoureteral y malformaciones genitales y anales. La clinica que presentan estos niños es incontinencia total tanto más severa cuánto más distal sea la implantación ureteral; asimismo se acompaña de infección urinaria y obstrucción de TUS y/o reflujo (más frecuente en varones con cuellos algo más competentes). El diagnótico vendrá dado por las imágenes en la Urografia y Cistografia, siendo en ocasiones necesario la cistoscopia para localizar los meatos. En cuanto al tratamiento éste varia mucho según la gravedad de la afectación: desde el reimplante ureteral bilateral a la necesidad de ampliación vesical más derivación continente o esfínter artificial, siendo el gold estándar la cervicouretroplastia de Young-Dees en vejigas con capacidad suficiente. 8 XI Simposi Institucional de la Societat Catalana d’Urologia La inyección de Macroplástico consiste en depositar habones subcervicales de silicona con lo que se consigue aumentar el cierre del cuello vesical y asi su competencia. Es un método sencillo, rapido y poco invasivo que requerira de mayor seguimiento para demostrar su utilidad en los casos de uréter ectópico bilateral.
  17. 17. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 RESULTATS I INDICACIONS DE L´EMBOLITZACIÓ ARTERIAL SELECTIVA DELS ANGIOMIOLIPOMES RENALS J. Bestard, E. Trilla, M. Pérez*, J. Planas, Ll. Cecchini, A. Órsola, C.X. Raventós, J.M. Abascal, C. Ramírez, R. Martos, C. Salvador, A. Celma, E. Gómez, C. Ballesteros, C. Mir, M.A. López, I. De Torres**, A. Segarra*, J. Morote Servei d’Urologia, Angioradiologia* de l’Hospital General de la Vall d’Hebron. Barcelona. Anatomia Patològica**de l’Hospital General de la Vall d’Hebron. Barcelona. INTRODUCCIÓ Els angiomiolipomes (AML) són tumors renals benignes compostos per teixit adipós, vasos aberrants i cèl·lules musculars llises. Malgrat que la cirurgia segueix essent un tractament vàlid, l’embolització arterial selectiva en els casos de sagnat actiu urgent o tumors superiors a 4 cm de diàmetre presenta resultats equivalents a la majoria de sèries publicades. OBJECTIUS S’ha fet una revisió dels 13 AML tractats mitjançant embolització al nostre hospital, fent especial esment en les característiques dels pacients, les imatges del tumor a la TC o RNM, la indicació de tractament i la posterior evolució dels mateixos. MÈTODES Hem revisat 13 pacients embolitzats per aquesta patologia des de maig de 1997 fins març de 2005, recollint un total de 16 episodis d’embolització. Per tal de comparar-ne l’evolució s’ha mesurat el diàmetre màxim dels tumors a cada prova, sempre en comparació amb la mateixa pròva d’imatge immediatament anterior i posterior. En cas d’haver estat embolitzats varis tumors, s’ha pres com a referència aquell més gran. S’ha assumit com a reducció significativa del tamany aquella superior a 1/3 de la mida del tumor abans d’embolitzar. RESULTATS El diàmetre mig dels tumors sotmesos a un primer tractament va ser de 8.85 cm (4-15.5), presentant 6 dels pacients AML múltiples (46%) i 4 AML bilaterals (66%). En 3 casos dels 10 embolitzats d’urgència (30%) es va haver de recorre a la cirurgia dins els 30 dies posteriors a l’embolització per persistència del sagnat, i en un cas es va decidir reembolitzar per persistència del sagnat a la TC de control practicada als 40 dies. En les proves de control s’apreciava una reducció significativa de tamany a 5 dels 14 casos seguits (35%), apreciant-se una primera disminució de tamany als 5.8 mesos (2-11) i assolint-se el nadir a les proves d’imatge als 13 mesos (3-20). El promig de reducció total que es va aconseguir va ser del 72% (42-87%). Si es comparava aquest grup amb el dels 6 pacients que en el seguiment no varen reduir significativament el seu tamany. Trobàvem que en el primer cap dels pacients presentava Esclerosi Tuberosa (0% vs 33%), la mitjana de tamany era més petita (7.4 cm vs 10 cm), només 1 dels 6 casos eren múltiples (20% vs 83%) i cap era bilateral (0% vs 83%). 10 XI Simposi Institucional de la Societat Catalana d’Urologia CONCLUSIONS Si bé en moltes ocasions l’embolització arterial pot esser un tractament alternatiu a la cirurgia per al tractament dels AML, les nostres dades apunten a que un bon resultat a l’hora d’embolitzar implica seleccionar pacients amb AML únics, unilaterals i inferiors a 8 cm. Igualment tampoc s’evidencia la necessitat de demanar proves d’imatge abans dels 6 mesos, quan encara no sol haver-hi modificacions del tamany.
  18. 18. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 RTU PRÓSTATA BIPOLAR vs MONOPOLAR: RESULTADOS PRELIMINARES C. Salvador, J.M. Abascal, L. Cecchini, R. Martos, C. Ramírez, A. Celma, E. Trilla, C. Raventós, A. Orsola, J. Planas, E. Tremps, J. Morote Servicio de Urología Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La RTU de próstata continúa siendo el tratamiento de referencia en aquellos adenomas de próstata cuyo volumen permita resecarlos en aproximadamente una hora. Una de las últimas innovaciones técnicas encaminadas a disminuir la morbilidad de la RTU es el bisturí bipolar que no necesita placa de bisturí, realiza corte y hemostasia al mismo tiempo, y utiliza suero fisiológico como líquido de irrigación. Hemos querido analizar a corto plazo las posibles diferencias entre el resector bipolar y el resector monopolar clásico. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo randomizado de 25 pacientes realizado entre marzo y julio de 2005. Doce pacientes fueron intervenidos con resector monopolar (Storz Ch 26, 30º) y 13 con resector bipolar (Olympus ch 26, 30º), ambos con sistema de irrigación continuo. La edad media fue de 69 años en el grupo bipolar frente a 66 del monopolar (p>0.05); flujo máximo medio previo a la cirugía (7,7 ml/seg vs 7,5 ml/seg), p>0.05; volumen ecográfico (44,4 cc vs 47,1 cc), p>0.05; volumen de resección (14,4 gr vs 15,2 gr), p>0.05 y el tiempo de resección medio fue de 40,3 min vs 49,1 min (p>0.05). Cada cirujano completó un cuestionario al finalizar la cirugía para valorar los siguientes parámetros en una escala cualitativa: capacidad de corte del resector (excelente-escasa), grado de adherencia de fragmento (muy abundante-escasa), sangrado durante el corte (muy abundante-escaso), visibilidad peroperatoria (excelente-escasa), capacidad de coagulación del resector (excelente- escasa). RESULTADOS La capacidad de corte se calificó como notable-excelente en el 90% de los casos en el grupo bipolar frente a un 50% del monopolar (p 0,03). La adherencia de fragmentos al asa de resección se consideró abundante ó muy abundante en 0% vs 50% (p 0,01). Las diferencias de puntuación respecto a la capacidad de coagulación, sangrado durante el corte y a la visibilidad no resultaron estadísticamente significativos. Las diferencias entre los días de sondaje (3 vs 3,5) resultaron estadísticamente significativos (p 0,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los días de lavado (1,92 vs 2,3), días de ingreso (3,6 vs 3,8), disminución HTO (4,8 vs 4,4) y disminución del Na plasmático (0,35 vs 2,1) ni episodios de retención aguda de orina (sólo 1 paciente en el grupo monopolar). CONCLUSIONES Aunque se trata de un tamaño muestral pequeño (n=25) y no se han analizado complicaciones a largo plazo de la resección transuretral de próstata (estenosis, incontinencia), en este estudio se insinúan ciertas diferencias a favor del resector bipolar (mejor corte, menor adherencia de fragmentos, disminución de días de sondaje) que en un futuro pueden convertirlo en el tratamiento de referencia de la resección transuretral de próstata.
  19. 19. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 VALOR PRONÓSTICO DEL TUMOR VESICAL INFILTRANTE DE TIPO ESCAMOSO: ANÁLISIS DE LA SUPERVIVENCIA FRENTE A LA VARIANTE TRANSICIONAL C. Salvador, J.M. Abascal, R. Martos, E. Gómez, C. Ballesteros, C. Ramírez, A. Celma, J. Bestard, C. Mir, E. Trilla, L. Cecchini, C. Raventós, A. Orsola, J. Planas, J.I. Idoipe, J. Morote. Servicio de Urología Hospital Universitario Vall d´Hebron. Barcelona INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS El carcinoma escamoso de vejiga es un tumor infrecuente en nuestro medio, representando alrededor del 5% del total de los tumores vesicales, no siendo tan infrecuente su coexistencia en forma de focos aislados en el carcinoma transicional. Tradicionalmente se le considera un tumor de pronóstico sombrío por su agresividad locorregional y su diagnóstico tardío. Hemos querido analizar la supervivencia de este tipo de tumor comparado con los tumores transicionales de nuestra serie de tumores vesicales, valorando si realmente la variable histológica es un factor pronóstico. MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero de 1997 y diciembre de 2002 se han revisado un total de 146 especímenes de cistectomía radical por tumor vesical infiltrante. El seguimiento medio fue de 27 meses (1-96). Se consideró carcinoma escamoso puro cuando éste representaba más del 90% de la pieza. RESULTADOS En el 23% de los especímenes procedentes de cistectomía se detectó carcinoma escamoso puro. Además, en otro 14% existió un componente mixto en distinta proporción; un 41% fueron transicionales. La distribución por estadios en el grupo de los tumores transicionales fue: 25% pT2, 44% pT3 y 30% pT4; mientras que en el grupo del carcinoma escamoso fue: 13% pT2, 74% pT3 y 13% pT4. En ambos grupos la supervivencia global a los 30 meses de seguimiento fue del 40% mientras que por estadios, en el grupo más numeroso (pT3) la supervivencia en ambos grupos también se correlacionó siendo del 35% a los 20 meses. CONCLUSIONES El carcinoma escamoso de vejiga no implica por sí mismo un factor de mal pronóstico comparándolo por estadios al tumor vesical de células transicionales.
  20. 20. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 INSTIL.LACIÓN INMEDIATA POSTOPERATORIA DE MITOMICINA C EN LA RTU DEL TUMOR VESICAL SUPERFICIAL: SU INSTAURACIÓN A. Bujons, X. Pascual, J. Segarra, J. Huguet, R. Parada, J. Gómez, N. de Graeve, A. Rosales, J. Palou, H. Villavicencio Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona. INTRODUCCIÓN Se ha demostrado el efecto beneficioso de la instilación precoz de quimioterpia intravesical después de la RTU completa de un tumor vesical superficial único o múltiple para la disminución de la recurrencia. El poner en marcha un protocolo con manipulación de un quimioterápico en el área quirúrgica conlleva dificultad para su ejecución. Se presenta la experiencia inicial en el circuito clínico establecido y su evolución. MATERIAL Y MÉTODOS El día previo a la cirugía, al elaborar el parte final quirúrgico, se realiza la solicitud al Servicio de Farmacia de las preparaciones que se prevén en función de la tipología de tumores vesicales resecados. La preparación se realiza en Cabina de Seguridad Biológica tipo Bio II A y con el sistema Phasealâ. Se reconstituyen 4 viales de Mitomycin Câ 10 mg con 10 mL de agua para inyección (API) cada uno, se extraen posteriormente mediante jeringa luer-lock de 50 mL las soluciones previamente reconstituidas obteniéndose una solución final de 40 mg de mitomicina en 40 mL de API. Se identifica la jeringa preparada mediante una etiqueta conteniendo nombre del paciente, dosis y volumen de mitomicina, lote y caducidad, y se protege con una bolsa fotoprotectora. Técnica de instilación: se realiza en las primeras 6 horas post RTU del tumor en reanimación postoperatoria, se instila en la vejiga en bolus y se clampa el catéter durante 1 hora, en ausencia de hematuria. Posteriormente, vaciado de la vejiga. Se volverá a conectar el lavado continuo habitual post RTU de tumor vesical. No precisa de ninguna manipulación especial en planta de urología. Criterios de inclusión: pacientes con el diagnóstico de tumor vesical superficial único o múltiple, primario o recidivante y con RTU completa del tumor. No antecedentes de tumor superficial de alto grado o CIS. RESULTADOS Se han tratado 145 pacientes en el postoperatorio inmediato. Sólo un paciente ha presentado un rash cutáneo atribuible a la mitomicina. No otra morbilidad ni efectos secundarios. En cinco pacientes, la instilación preparada en farmacia no se administró por hallarse operatoriamente otra patología o ser el tumor de aspecto sólido (alta sospecha de alto grado). CONCLUSIONES La instauración de un programa de instilación inmediata de quimioterápico intravesical es posible y con escasa morbilidad. Les reticencias iniciales por parte de los diferentes estamentos se pueden solventar con la información adecuada.
  21. 21. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ABORDAJE TRANSTORÁCICO DE UNA RECIDIVA EN DIAFRAGMA DE UN CARCINOMA RENAL F. Rodríguez, C. León*, R. Martínez, J. Arce, B. Juaneda, X. Pascual, O. Rodríguez, A. Rosales, J. Palou, H. Villavicencio Servicio de Urología de la Fundació Puigvert. Servicio de Cirugía Torácica del HSCSP* Barcelona. INTRODUCCIÓN La recidiva en celda renal después de una nefrectomía por carcinoma renal es un evento raro. Presentamos un caso de una recidiva en cara posteroinferior del diafragma a los 5 años de la nefrectomía. CASO CLÍNICO Paciente mujer de 73 años de edad con antecedente de nefrectomía radical izquierda en mayo del 2000 por tumor carcinoma renal grado 2 estadio pt1. Fue controlada periódicamente en nuestro centro y en TAC realizado en julio del 2004 se evidenció una lesión nodular de 12mm de diámetro a nivel subdiafragmático, compatible con recidiva local de tumor. Dado el pequeño tamaño se decidió nuevo control periódico con crecimiento progresivo a 17 y 22 mm. No se visualizaban adenopatías intrabdominales ni retroperitoneales aumentadas significativamente de tamaño. El último TAC se evidenció la lesión nodular vascularizada adyacente a crura diafragmática y clips quirúrgicos, con una zona periférica hipercaptante y un área central hipodensa de probable origen necrótico, compatible con recidiva tumoral local. Se procedió a un abordaje transtorácico izquierdo con exéresis parcial de diafragma junto con la lesión adherida al mismo. Postoperatorio correcto. La paciente fue dada de alta a los 7 días. Anatomía patológica: Carcinoma renal de células claras G2-3, patrón sólido con infiltración de músculo y grasa compatible con recidiva local del tumor renal.
  22. 22. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ESQUEMA PRÁCTICO DEL MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS CON LA INSTILACION DE BCG F. Rodríguez, J.M. Gaya, J. Arce, R. Martínez, B. Juaneda, O. Rodríguez, J. Segarra, J. Huguet, J. Palou, H. Villavicencio Servicio de Urología. Fundació Puigvert. Barcelona. El efecto tóxico de la BCG puede presentarse tanto local como sistémicamente. La gran mayoría de los pacientes experimentan un síndrome miccional irritativo autolimitado. Después de el tratamiento con BCG de más de 400 pacientes seguimos el siguiente esquema en el manejo de la morbilidad por BCG: Dentro de los síntomas mas frecuentes están los Síntomas miccionales imitativos: (disuria, urgencia, frecuencia). Si están dentro de las Primeras 48 horas: Tratamiento sintomático si la clínica lo requiere. Si superan las 48 horas: Actitud con las instilaciones: · Si disminución progresiva de los síntomas continuar instilaciones (en pocos días). · Si persisten síntomas o empeoran: a) posponer instilaciones b) cultivo de orina c) iniciar tratamiento antibiótico empírico. · Si persisten incluso con tratamiento antibiótico: a) con cultivo positivo: tratamiento según antibiograma. b) con cultivo negativo: instilaciones anestésico sedante 1 x día x 5 días (repetir ciclo si es preciso + A/S). · Si persisten síntomas: isoniazida/rifampicina +corticoides. · Si no respuesta a ningún tratamiento y/o retracción vesical: cistectomía. En caso de Macrohematuria Leve, es decir, < 48 horas mantener conducta expectante e ingesta hídrica abundante de ser Moderada-severa >5 días , posponer próxima dosis BCG una semana (hasta resolución de la hematuria). Si persiste realizar cultivo de orina. Si cultivo negativo valorar cistoscopia (tumor residual). El síndrome febril también se puede presentar como una de los efectos adversos depuse de una instilación de BCG. En Picos febriles autolimitados < 38.5ºC en las primeras 24-48 horas iniciar tratamiento sintomático. En caso de Fiebre superior a 48 horas de duración: · Si síntomas miccionales: A/O + antibiótico empírico. · Si afectación del estado general (valorar ingreso): 1. Cursar A/O y AS general 2. Rx. tórax 3. Iniciar tratamiento tuberculostático: isoniazida 300mg + rifampicina 600mg. 16 XI Simposi Institucional de la Societat Catalana d’Urologia BIBLIOGRAFÍA: Palou J., Intravesical treatment of severe bacillus Calmette-Guerin cystitis. Int Urol Nephrol. 2001;33(3):485-9. Pieras Ayala E., Cytoscopic follow-up of initial G3T1 bladder tumors treated with BCG] Arch Esp Urol. 2001 Apr;54(3):211-7. Martinez Caceres P., Prevesical and inguinal abscess following intravesical BCG instillation. Scand J Urol Nephrol. 1998 Dec;32(6):409-10.
  23. 23. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ANÀLISI DESCRIPTIU DELS PACIENTS AMB TUMORS RENALS AMB AFECTACIÓ METASTÀSICA: TRACTAMENTS I RESULTATS A. Celma, E. Trilla, J.M. Abascal, R. Martos, C. Ramirez, C. Salvador, J. Bestard, E. Gomez, C. Mir, C. Ballesteros, C. Raventos, Ll. Cecchini, J. Planas, A. Orsola, A. Fakiani, J. Bellmunt*, J. Morote Servei d’Urologia i Servei Oncologia Mèdica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona INTRODUCCIÓ La incidència global de càncer renal augmenta de forma continuada. Entre un 20 i un 40% dels pacients intervinguts de nefrectomia per càncer renal localitzat desenvolupen metàstasis al llarg del seguiment i un terç les presenten des de l´inici. Malgrat l’aplicació de tractaments complementaris, el pronòstic continúa essent molt pobre, amb mitjanes de supervivència en torn als 9-12 mesos. OBJECTIUS Estudiar retrospectivament la nostra sèrie de malalts amb afectació inicial metastàsica o inicialment localitzats que després progressen, que han rebut tractament adjuvant, avaluant-se les característiques generals i la seva evolució. MATERIAL I MÈTODE S´analitzen un total de 20 malalts diagnosticats entre gener de 1998 i juliol de 2005, dels quals 12 ja presentaven metàstasis en el moment del diagnòstic, i 8 van progressar durant el seguiment. Avaluem les característiques globals clíniques i patològiques de la sèrie, localitzacions metastàsiques, tractaments aplicats i evolució. RESULTATS Pacients: 3 dones: 17homes, 11 esquerres: 9 drets, 17 CCR cèl.lules clares, 2 de cèl.lules cromòfiles i un amb diferenciació sarcomatoide. El 55% presentava un estadiatge clínic T3, el 25% T2, 15% T1 i 5% T4. Grau de diferenciació cel.lular IV en el 55%, 40% grau III i 5% grau II. La localització metastásica va ser 55% pulmonar, 35% hepàtiques, 15% recidiva local, 10% óssies i 10% adenopaties retroperitoneals i/o mediastíniques.En els 20 casos es va practicar una nefrectomia radical. Es va iniciar tractament quimioteràpic i/o immunoteràpic amb diferents línies: l’INF-a , IL- 2, INF + bevacizumab, gemcitabina +/- 5FU, sorafenib. La supervivència mitja dels tumors inicialment localitzats va ser de 52 mesos, 40 mesos lliures de malaltia i 12 mesos un cop diagnosticats de metàstasis. La mortalitat en aquest grup es del 20% durant el període d’estudi. Al grup de pacients inicialment metastàsics la supervivència mitja és de 14.2 mesos i la mortalitat del 50% durant el període d’estudi. 18 XI Simposi Institucional de la Societat Catalana d’Urologia CONCLUSIONS La supervivència mitja dels malalts que progressen després d’un període lliure de malaltia és equiparable a la dels malalts inicialment metastàsics. L’aproximació terapèutica del CCR metastàsic comprén diferents esquemes de tractament oncològic que haurien de ser adaptats als diferents grups de malalts. Degut a la heterogeneitat dels tractaments aplicats no podem obtenir pel moment, resultats estadísticament significatius en quant a l’efectivitat dels tractaments complementaris. Tanmateix, els avanços recents amb els nous agents inhibidors de la proliferació cel.lular com el bevacizumab o el sorafenib sembla que obren una nova esperança en aquests pacients.
  24. 24. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ONCOCITOMA RENAL: ÉS POSSIBLE LA CORRELACIÓ CLÍNICO- RADIOLÒGICA? C. Mir, E. Trilla, J.M. Abascal, C. Ramirez, R. Martos, C. Salvador, A. Celma, J. Bestard, E. Gomez, C. Ballesteros, I. De Torres, J. Planas, C.X. Raventos, Ll. Cecchini, A. Orsola, M.A. López – Pacios, J. Morote Servei d’Urologia i Patologia. Hospital Universitari Vall d’Hebrón. Barcelona INTRODUCCIÓ L´ecografia seguida de la TAC constitueixen les exploracions més àmpliament utilitzades per tal de caracteritzar les masses renals sospitoses. Malgrat les característiques radiològiques comuns i específiques de les masses renals malignes, ocasionalment són diagnosticades com a sospitoses lesions renals que després de la cirurgia són etiquetades com a benignes. És el cas dels oncocitomes renals, tumors considerats benignes i amb un patró radiològic “ a priori” característic. OBJECTIUS Estudiar les característiques radiològiques (estudi morfològic i densitomètric) de la nostra sèrie de masses renals intervingudes amb sospita inicial de neoplàsia maligna i amb el diagnòstic posterior d´oncocitoma renal. MATERIAL I MÈTODE D´un total de 243 cirurgies renals amb sospita de carcinoma de cèl.lules renals, avaluem un total de 10 masses renals intervingudes amb sospita de càncer renal durant el període 1999 – 2005 i amb el diagnòstic posterior d´oncocitoma renal. Es recullen 2 tipus de cirurgia: nefrectomia radical amb un total de 8/10 i tumorectomia amb un total de 2/10. Es valoren les imatges radiològiques de TAC tenint en compte: definició de vores, aspecte sòlid / quístic, presència de cicatriu o àrea hipodensa central i realç hipodens després d’administrar contrast ev. RESULTATS 7/10 van ser esquerres i 3/10 del costat dret. La distribució per sexes és d’un 50% d’homes i un 50% de dones. Trobem un predomini de les edats avançades amb una mitjana d’edat de presentació de 76 anys (rang de 63- 83). S’observa en tots els tumors les vores clarament definides i un aspecte sòlid. s’objectiva cicatriu central estelada en 1 de 10 tumors, mentre que el 80% presenta un realç hipodens a l’administració de contrast. Pel que fa a l’estudi patològic posterior trobem tamanys similars en el 90% (3-4 cm), mentre un 10% presenta un tamany superior a 8 cm de diàmetre. S’observa evidència macroscòpica d’hemorràgia intratumoral en el 70% dels tumors extirpats, en aquests mateixos tumors coexisteix la presència d’una cicatriu col·lagenitzada central que posteriorment però només s’objectiva per TAC en un cas (cas que prèviament havia estat ja tractat per oncocitomes renals recidivants i on el TAC informa de la presència d’una cicatriu central). En cap dels casos l’informe anatomopatològic informa de la coexistència en la peça estudiada de cèl·lules malignes. 20 XI Simposi Institucional de la Societat Catalana d’Urologia CONCLUSIONS Tot i que els estudis previs amb TAC són homogenis en els seus criteris i defineixen característiques que a priori podrien semblar equitatives no són suficients com per confirmar l’existència d’un oncocitoma en lloc d’un CCR, ja que poden presentar característiques similars. Per tant, malgrat la millora en les tècniques d´imatge i la semiologia radiològica clàssica, continua essent molt difícil poder determinar a priori quines masses renals serien sospitoses de ser oncocitomes i per tant d´evitar la cirurgia radical principalment en pacients monorens.
  25. 25. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 ESTUDI DE RENTATS VESICALS MITJANÇANT MICROARRAYS DE DNA PER AL DIAGNÒSTIC DEL CÀNCER DE BUFETA L. Mengual1, M. Burset1, E. Ars1, M.J. Ribal2, J.J. Lozano3, B. Miñana3, L. Sumoy3 i A. Alcaraz2. (1) Laboratori de Biologia Molecular. Fundació Puigvert. Barcelona. (2) Servei d’Urologia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. (3) Laboratori de Microarrays. Centre de Regulació Genòmica. Barcelona. INTRODUCCIÓ En l’actualitat la cistoscòpia, complementada amb la citologia urinària, es considerada el “gold standard” per al diagnòstic del carcinoma de cèl·lules transicionals (CCT) de bufeta, tot i que es tracta d’un mètode invasiu i costós. El desenvolupament de les tecnologies de microarrays de DNA, que permeten l’estudi de milers de gens en un sol experiment, junt amb mètodes mínimament invasius o no invasius d’obtenció de les mostres biològiques podrien ser les eines per millorar el diagnòstic i pronòstic dels CCT de bufeta. L’orina i el rentat vesical representen una bona alternativa al teixit tumoral per a l’estudi dels CCT de bufeta, donat que es troben en contacte amb tot l’uroteli i es poden obtenir d’una manera relativament senzilla. Malgrat això, l’aïllament de les quantitats suficients de RNA d’alta qualitat d’aquests fluids necessàries per a l’aplicació de les tècniques de microarrays és complicat. OBJECTIUS L’objectiu d’aquest estudi era a) determinar si la quantitat i qualitat de RNA obtingut dels rentats vesicals era suficient per realitzar microarrays de DNA i b) comprovar si els perfils d’expressió gènica obtinguts de cèl·lules procedents de rentat vesical correlacionaven amb els obtinguts a partir de cèl·lules que procedien directament del tumor. MATERIALES I MÈTODES El RNA total de teixit tumoral i rentat vesical d’un pacient diagnosticat com T2G3 va ser aïllat i posteriorment tractat tèrmicament fins a obtenir 3 nivells de degradació. El RNA es va amplificar i marcar mitjançant random primer i marcatge directe. Per a les hibridacions es van utilitzar microarrays de cDNA (Oncochip-v2). Les diferencies d’expressió per a 10 gens van ser independentment estudiades mitjançant PCR quantitativa a temps real. RESULTATS Els resultats indiquen que les mostres de RNA degradades presenten un perfils d’expressió gènica comparables als obtinguts utilitzant RNA intacte. A més a més, els perfils d’expressió gènica obtinguts dels rentats vesicals són similars als identificats en el tumor corresponent. CONCLUSIONS Aquestes dades suggereixen que el RNA parcialment degradat obtingut de rentat vesical és una mostra adequada per al estudi dels perfils d’expressió gènica dels CCT vesicals mitjançant la tecnologia dels microarrays.
  26. 26. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 DOLOR TESTICULAR CRÓNICO Y URETER ECTÓPICO L. Sos, O. Angerri, J. Caffaratti, J.M. Garat, H. Villavicencio Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓN El abocamiento ureteral ectópico del uréter se produce por la persistencia anormalmente larga del muñón ureteral con el conducto de Wolf, siendo seis veces más frecuente en la mujer. La forma más frecuente en el varón es la unilateral en riñón simple, raras veces en un doble sistema y son siempre supraesfinterianas, por lo que no existe la incontinencia urinaria como síntoma. CASO CLÍNICO Paciente, varón de 24 años de edad, que acude a Urgencias por presentar dolor testicular derecho de tiempo de evolución con empeoramiento de las molestias testiculares y perineales la última semana. En la exploración física destaca un teste izquierdo disminuido de tamaño, no doloroso, y un teste derecho de tamaño y morfología normal, con leve engrosamiento epididimario, y doloroso al tacto. Combur de orina negativo. Tacto rectal con próstata G I lisa, indolora. Se realiza una ecografía renovesical , donde se objetiva un riñón izquierdo de tamaño compensador, de parénquima normal, sin dilatación de la via urinaria , sin poder visualizarse riñón derecho. A nivel perivesical se objetiva una formación anecoica tortuosa en el trayecto del uréter distal derecho que parece finalizar ectópicamente en la vesícula seminal derecha, siendo la vejiga de morfología normal.Teste derecho normal y teste izquierdo disminuido de tamaño. Para completar el estudio se solicita Uroresonancia magnética objetivándose un resto de blastema renal derecho y ectopia ureteral derecha que desemboca a nivel de vesícula seminal-conducto deferente derecho con lesión quística de dicha vesícula. La Gammagrafía renal DMSA no capta ningún funcionalismo de dicho blastema renal. REVISIÓN En el varón, la ectopia ureteral es mucho más rara que en la mujer. La forma más frecuente de presentación en el varón es la unilateral de riñón simple.Los síntomas más frecuentes son los derivados de la infección urinaria, que en los casos de ectopia en el área genital se manifiestan por brotes de orquiepididimitis. La mayoría de casos en riñón simple presentan anulación funcional por tratarse de riñones displásicos y muchas veces situados ectópicamente. La ecografía renovesical puede diagnosticar por si sola la patología. La uro-resonancia es de gran utilidad para el diagnóstico definitivo. CONCLUSIONES En pacientes jóvenes con orquiepididimitis de repetición y ausencia de un riñón en la ecografía renovesical hay que sospechar un posible abocamiento ectópico ureteral. El tratamiento de elección es la nefrectomía.
  27. 27. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 METÀSTASI ATÍPICA SINCRÒNICA DE CARCINOMA DE CÈL·LULES CLARES EN PACIENT AMB ANTECEDENTS DE TIMOMA. J.Mª. Gaya, J. Arce, X. Pascual, A. Bujons, F. Rodríguez-Escovar, L. Sos, J. Palou, H. Villavicencio Servei d’Urologia. Fundació Puivert, Barcelona. INTRODUCCIÓ La generalització de l’ús de tècniques d’ imatge per a la pràctica mèdica diària ha fet que augmentin el nombre de diagnòstics de carcinoma renal en estadis assimptomàtics. Malgrat aquesta precocitat, un terç d’aquest tumors presenten malaltia metastàsica en el moment del diagnòstic. El carcinoma renal metastatitza per ordre de freqüència a: pulmó, òs, fetge, suprarrenals y cervell. No obstant no és infreqüent que ho faci en altres òrgans, el que es defineix com metàstasis de localització atípica. HISTORIA CLÍNICA Es presenta el cas d’un pacient home de 49 anys amb antecedents de timectomia més radioteràpia posterior per miastènia gravis associada a timoma. Deu anys després de la intervenció i deprés d’un traumtisme toràcic lleu el paciente inicia cuadre de dolor a la zona de l’antiga ferida quirúrgica que no millora amb les mesures habituals. A l’exploració únicamente s’objectiva dolor a la palpació d’un dels punts de la sutura esternal que es retira. Donada la persistencia de la clínica es decideix la retirada de la resta de punts de capitonatge esternal. Durant la extracció del primer, el pacient presenta una hemorràgia massiva que obliga a toracotomía més lligadura de ambdues artèries mamaries internes i transfusió de vuit concentrats d´hematies fins aconseguir l’estabilització hemodinàmica . Posteriorment s’explora el motiu del sagnat observant a nivell retroesternal, teixit fibrós multivascularitzat que es biopsia pels antecedents de timoma. L’anatomia patològica informa de metàstasi de carcinoma de cèl·lules clares. Es realitza TC toraco-abdominal que mostra massa hiperdensa de 6 cm al pol inferior ronyó dret. A nivell toràcic imatge compatible amb metàstasi mediastínica. Ingressa al nostre centre després de radioteràpia sobre la lesió mediastínica realitzant-se nefrectomía laparoscòpica. Va presentar un postoperatori correcte, donant-se d’alta el quart dia després de la cirurgia. Anatomia patològica: Carcinoma cèl·lules clares (pT1b). Actualment el pacient segueix tractament amb inmunoteràpia. CONCLUSIONS El carcinoma de cèl·lues clares és freqüent que metastitzi en localitzacions atípiques, però és extraordinari que ho faci a nivell mediastínic i de forma sincrònica. Aquest és un tumor quimiorresistent y les opcions actuals de tractament de la malatia metastàsica passen per la inmunoterapia. Tots els autors però coincideixen en que, per que aquesta sigui més efectiva es realitzi prèviament la nefrectomia. La radioterapia és una bona opció pel tractament pal·liatiu sobre M1 òssies y en SNC
  28. 28. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 CIRURGIA RECONSTRUCTORA DE L’ESCLEROSI CERVICOURETRAL DESPRÉS DE PROSTATECTOMÍA RADICAL, PER FRACÀS DE LA SOLUCIÓ ENDOSCÒPICA J.Mª. Gaya, J. Palou, P. Arañó, R. Martínez de Pinillo, A. Bujons, X. Pascual, F. Rodríguez, L. Sos, H. Villavicencio. Servei Urologia. Fundació Puigvert, Barcelona. INTRODUCCIÓ Una de les complicacions de la prostatectomia radical és l’esclerosi de l’unió cervicouretral, que oscil·la entre 0.8-20%. El tractament inicial d´aquesta complicació acostuma a ser conservador amb dilatació o tractament endoscòpic amb cervicotomia o uretrotomia interna que resol un 70-90% dels casos. Quan fracassa el tractament conservador endoscòpic la situació és complexa i l’experiència és escassa. Es presenta un cas clínic complex que va ser resolt de manera satisfactòria mitjançant cirurgia oberta reconstructora. CAS CLÍNIC Pacient home de 65 anys diagnosticat d´adenocarcinoma de pròstata Gleason (2+2), al que se li realitza prostatectomia radical en un altre centre el gener del 2002. Durant la cirurgia, es van presentar problemes de control d´hemostàsia, amb dues reintervencions per sagnat en el postoperatori immediat i la necessitat de transfondre 39 concentrats d´hematies. Als dos mesos de l’alta, el pacient presenta retenció aguda d’orina que requereix de col·locació de sonda de cistostomia. Després de dos intents de cervicotomía endoscòpica amb resultats de una nova retenció d’orina i infeccions urinàries de repetició és remès per a valoració al nostre centre. Es practica un nou intent endoscòpic amb cervicotomia i ressecció del teixit fibrós de la zona de l’anastomosi. L’anatomia patològica informa de teixit fibrós amb absència de tumor i els valors de PSA son indetectables. Al retirar la sonda vesical presenta nova retenció aguda d’orina. Per fracàs de les maniobres endoscòpiques, als deu mesos es practica un primer temps de cirurgia reconstructora. Primer per via perineal amb posició de litotomía es disseca uretra bulbar i membranosa fins a la zona fibrosa. Després per via hipogàstrica es disseca cara anterior de bufeta fins arribar a coll vesical. Es practica exèresi de la zona fibrosa i sutura uretral amb punts simples. Es deixa sonda de cistostomia i uretral. A les tres setmanes retirada de sonda uretral amb realització de cistografia que comprova estanquetat de la sutura i bon pas per la zona anastomòtica. Als sis mesos es col·loca esfínter artificial (AMS 800) a nivell d’uretra bulbar amb activació als dos mesos. El pacient actualment es troba continent i no presenta residu postmiccional. CONCLUSIONS Una de les complicacions de la cirurgia radical de pròstata es l’esclerosi de l’unió cervicouretral (0.8-20%). El tractament d’aquesta complicació es endoscòpic. Davant del fracàs del tractament conservador és possible la seva solució amb cirurgia oberta reconstructora complexa. La col·locació d’un esfínter artificial és una opció al problema de l’incontinència després de la ressecció del segment estenòtic
  29. 29. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 PROSTATECTOMIA RADICAL PERINEAL AL PACIENT TRASPLANTAT RENAL AMB CANCER DE PROSTATA LOCALITZAT J.F. Suárez Novo, S. Pastor López; F. Aguiló Lucía, Ll. Riera Canas, J.M. Cuadrado Campaña, E. Franco Miranda Hospital Universitari de Bellvitge INTRODUCCIÓ Els avenços a la técnica quirúrgica i la inmunosupressió han portat a una millora a la supervivència de l’empelt als pacients trasplantats. A més s’han ampliat els criteris del trasplantament fent que aquests es duguin a terme en un percentatge elevat de malalts de més de 50 anys. Aquests dos fets ha portat a que es trobin més pacients trasplantats amb càncer de pròstata. La inmunosupressió, la presència de l’empelt a la pelvis i la necessitat de no comprometre el camp quirúrgic per a possibles trasplantaments posteriors, fan de la prostatectomia radical perineal la técnica quirúrgica ideal per al tractament del càncer de próstata en aquests pacients. Revisem els casos de prostatectomia radical perineal en pacients trasplantats al nostre centre. MATERIAL I MÈTODE Entre el juny de 2003 i agost de 2005 s’han realitzat 7 prostatectomies radicals perineals a malalts trasplantats al nostre centre. La mitjana d’edat al moment de la cirugia es de 67 anys (60-74 anys). El temps mitjà des del traplantament és de 12’4 anys (3-17 anys). La mitjana de PSA al moment del diagnòstic és de 8’34 (4.3- 12.3). Tots els pacients van ser diagnosticats en estadi T1c- T2a. Només 1 malalt va fer tractament amb hormonoteràpia previ a la prostatectomia radical. La mitjana de Gleason a la peça de prostatectomia és 7. Un cas de marge positiu. Cap pacient ha patit empitjorament de la funció renal després de la cirurgia. Cap malalt ha requerit transfussió sanguínea.1 malalt va presentar infecció de ferida que va requerir cures tòpiques. 1 pacient va patir lessió rectal intraoperatòria que es va resodre al mateix acte quirúrgic. L’estada mitja va ser de 10 dies. Actualment 1 malalt es troba en progressió bioquímica, el malalt amb marge positiu a la peça, i la resta sense evidència de malaltia. CONCLUSIONS La prostatectomia radical via perineal és una bona tècnica quirúrgica per al tractament del càncer de pròstata localitzat als pacients trasplantats. Es necessita un seguiment a més llarg plaç per a la valoració del resultats oncològics.
  30. 30. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LA EFICACIA DE LEVOFLOXACINO VERSUS AMPICILINA-AZTREONAM EN PROCEDIMIENTOS ENDOUROLÓGICOS J. Ropero, C. Torrecilla, S. Colom, M.A. López-Costea, L. Riera, E. Franco Hospital de Bellvitge INTRODUCCIÓN La necesidad de profilaxis antibiótica en procedimientos endourológicos está sumamente demostrada, utilizándose por la práctica totalidad de grupos de trabajo. Sin embargo no hay consenso en cual es la profilaxis adecuada a realizar. La intención del estudio es comparar la efectividad de dos pautas antióticas endovenosas que se realizan en el momento actual por el Servicio de Endourología del Hospital Universitario de Bellvitge. MATERIAL Y MÉTODOS En el estudio se han incluido un total de 90 pacientes con edada media de 43 años (rango 19-78). Los pacientes fueron intervenidos en un plazo de 6 meses en el servicio de endourología. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en 2 grupos de forma randomizada. En el primer grupo a los pacientes se le administró dosis única de Levofloxacino 500mg endovenoso 1 hora antes del procedimiento. En el segundo grupo se adminstró Ampicilina 2g/6horas endovenoso durante 24 horas + Aztreonam 1g/8horas endovenoso durante 24 horas. A todos los pacientes se les realizó urocultivo preoperatorio y urocultivo en el segundo día del postoperatorio. Se estudió posteriormente tasa de reingreso, tasa de reintervención, pacientes que presentan fiebre postoperatoria y urocultivos positivos. RESULTADOS Y CONCLUSIONES Los grupos se han comparado en cuanto a tasa de reingreso, tasa de reintervención, fiebre postoperatoria y urocultivos postoperatorios. Se han analizado estadísticamente sin hallar diferencias en lo 2 grupos de tratamiento antibiótico. El estudio concluye que ambas pautas antibióticas tienen una similar eficacia en cuanto a complicaciones postoperatorias
  31. 31. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA. EXPERIENCIA EN PARC TAULI: CIRCUITOS, RESULTADOS Y COSTES J.A. Peña, N. Hannaoui, J.L. Gonzalez,E. Vicente, D. Garcia, C. Abad, A. Prera, J. Prats Servicio de Urología.Hospital de Sabadell. Corporació Sanitaria Parc Tauli. Sabadell. INTRODUCCION La cirugia mayor ambulatoria (CMA) esta en auge en las diversas especialidades quirúrgicas por su ahorro en costes en ausencia de incremento de morbilidad. Presentamos nuestra experiencia y el análisis de eficiencia para dos procedimientos:hidrocelectomia y varicocelectomia. MATERIAL Y MÉTODOS Desde Marzo 04 realizamos cirugia mayor ambulatoria en nuestro centro.La patología tratada incluye varicoceles, quistes de cordon, hidroceles, orquiectomias y colocación de prótesis, biopsias testiculares, orquidopexias, BMR y RTU de pequeños tumores, uretrotomias internas, retiradas de doble j, biopsias transrectales de próstata, cistoscopias y circuncisiones con sedacion por diversos motivos, quistes parauretrales y biopsias de pene. Los equipos de enfermeria,anestesia y las instalaciones se dedican en exclusiva a CMA. Tras pasar unas horas en reanimación, el paciente es dado de alta. RESULTADOS La acogida por parte de pacientes y médicos de familia ha sido buena. La única complicación que hemos tenido fue la reintervención a las 6 horas de una hidrocelectomia por sangrado. En un único caso (Buntz unilateral) el paciente quedó ingresado por dolor durante 24 horas. El ahorro por procedimiento en el caso de las hidrocelectomias y varicocelcectomias ha sido de 900 euros aproximadamente. La lista de espera se ha reducido en cuatro años. CONCLUSIONES La CMA es factible en Urología. Aporta las ventajas de reducir costes y lista de espera sin añadir morbilidad. La información previa al paciente y disponer de instalaciones y equipo especializado es aconsejable.
  32. 32. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 URÉTERO-PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. CASUÍSTICA ACTUAL. L. Gausa Gascón, M. Pascual, A. Rosales Bordes, J. Ponce de León Roca, Montlleó González, J. Caparrós Sariol, H. Villavicencio Mavrich Fundación Puigvert. Barcelona INTRODUCCIÓN Técnica reconstructiva que se intuye de elección por su menor agresividad quirúrgica, rápida recuperación, y supuesta eficacia. OBJETIVO Valorar: particularidades de la técnica, complicaciones inmediatas y a corto plazo, objetivar resolución de la obstrucción a medio plazo. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional de 24 urétero-pieloplastias laparoscópicas (febrero 2003- setembre 2005). Edad media 25.79 (13-40). 14 hombres, 10 mujeres. 9 de chas, 15 izquierdas. Cumplen criterios de actuación reconstructiva protocolorizados el centro. RESULTADOS Urétero Pieloplastia Desmembrada Laparoscópica Transperitoneal Tiempo medio de cirugía 197 min (180-260). Todos presentan vaso polar excepto un caso. No reconversión ni complicación intraoperatoria remarcable. 2pac llevaban doble J preoperatorio y 5 SNF. Se colocó doble J intraoperatorio de forma anterógrada en 4, 2 pielostomía intraopaeratoria. 18 colocación catéter retrógradamente previa cateterización endoscópica hasta zona medio lumbar retrograda. Estancia media 4.6 días (3-9). El paciente pediátrico 17 días. Retirada del doble J a 4 semanas. Media de seguimiento 9 meses (1-20). 92% sintomáticos. 18 con renograma isotópico a 3 meses, ausencia de obstrucción y mejora función. 2 pacientes han presentando reestenosis. Uno inmediatamente en que fue imposible la tutorización de la anastomosis, realizándose dilatación con balón. El otro fracasó tras retirar el doble j. habiendo fracasado también la dilatación con balón y una endopielotomía. CONCLUSIONES Técnica útil en el tratamiento de la estenosis de la unión (92% sintomáticos) Mejora el tiempo de ingreso y de reincorporación a las actividades cotidianas.
  33. 33. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 NEOPLÀSIA DE PRÒSTATA I METÀSTASIS PULMONARS SOLITÀRIES. A. Ponce, J. Comet, N. Torrent, R. Domingo, V. Montserrat i M. Ordis Servei d’Urologia. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. GIRONA. INTRODUCCIÓ Presenten un cas de neoplàsia de pròstata amb metàstasis pulmonars sense evidència d’afectació dels ganglis limfàtics ni metàstasis òssies. CAS CLÍNIC Pacient home de 70 anys sense al.lèrgies medicamentoses conegudes, exfumador desde fa 10 anys amb antecedents patològics de diabetes mellitus tipus II en tractament amb hipoglicemiants orals, glaucoma i RTU de pròstata fa 15 anys amb diagnòstic anatomopatològic d’hiperplasia benigna de pròstata. Durant els controls ambulatoris a CCEE s’observa un ascens lent i progressiu del PSA fins a un valor de 6.02 ng/ml amb ratio de 10.5% amb tacte rectal no sospitós. Es practiquen biòpsies ecodirigides amb resultat d’hiperplasia benigna de pròstata. Es practica nou control sis mesos després i s’objectiva PSA de 35.47 ng/ml pel que es tornen a practicar biòpsies prostàtiques ecodirigides amb resultat d’adenocarcinoma de pròstata Gleason 7 (3+4) en el 70% dels cilindres del lòbul esquerre i sense evidència de neoplàsia en els del lòbul dret. Es sol·licita estudi d’extensió amb gammagrafia òssia que resulta negativa per imatges de M1 i TAC toraco-abdomino-pèlvic amb resultat de múltiples imatges nodulars preferentment a la periferia d’ambdós pulmons compatibles amb metàstasis. La resta del TAC no mostra altres alteracions i no s’observen adenopaties retroperitoneals ni pèlviques ni axil.lars o mediastíniques. Es contacta amb el Servei d’Oncologia devant de la sospita d’altra neoplàsia oculta responsable de les metàstasis pulmonars. Comentat el cas en comièé es decideix biòpsia pulmonar oberta de les lesions pulmonars. Es practica aquesta mitjançant minitoracotomia dreta. La biopsia de la peça mostra “metàstasi pulmonar compatible amb adenocarcinoma de pròstata”. S’inicia bloqueig hormonal complert amb bicalutamida i anàlegs LH-RH amb molt bona tolerància i descens del PSA fins a valors normals. DISCUSSIÓ De tots és conegut el tropisme de la neoplàsia de pròstata per les metàstasis òssies doncs fins a un 30% de casos les presenten en el moment del diagnòstic. Seguidament són les adenopaties a diversos nivells les que les segueixen en freqüència. Les metàstasis pulmonars d’una neoplàsia de pròstata sense metàstasis òssies ni adenopaties resulta una forma atípica de presentació d’aquesta neoplàsia així com és típic de la neoplàsia de tiroides. Les bases biològiques d’aquest comportament són encara desconegudes. En ordre de freqüència després dels ganglis limfàtics i els ossos les regions més freqüents de disseminació del càncer de próstata són la bufeta urinaria, el fetge, la glàndula suprarrenal i el testicle.
  34. 34. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 METÀSTASI VAGINAL DE TUMOR RENAL AMB TROMBO A VENA CAVA. A. Ponce, J. Comet, N. Torrent, R. Domingo, V. Montserrat i M. Ordis Servei d’Urologia. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. GIRONA. INTRODUCCIÓ Presentem un cas de tumor renal de gran tamany amb trombo a vena cava i infiltració de la paret de la vena que presenta metàstasi vaginal sis mesos després de la ressecció del tumor primari. CAS CLÍNIC Pacient dona de 45 anys amb al·lèrgia al contrast iodat, sense hàbits tòxics, amb antecedents patològics de luxació congènita de cadera, amigdalectomia, adenoidectomia, exèresi de quists ovàrics bilaterals per cirurgia laparoscòpica. Sense cap clínica prèvia inicia quadre de dolor lumbar dret compatible amb còlic nefrític, afebril. Es sol·licita ecografia urològica que mostra imatge sòlida sugestiva d’hipernefroma amb trombo a vena cava. Es practica TAC abdominal que mostra massa renal sòlida de 56x49mm amb trombosi a vena renal i vena cava inferior. Es sol·licita gammagrafia òssia que resulta negativa. Es intervinguda quirúrgicament practicant-se nefrectomia radical dreta, extracció de trombo tumoral, cavectomia i substitució per pròtesi vascular sintètica de dacron. L’anatomia patològica mostra carcinoma de cèl·lules renals cromofíliques de 10x7cm amb extensa invasió tumoral hiliar i infiltració focal de la càpsula sense extensió al greix perirrenal. Suprarrenal no infiltrada. Biòpsia de la paret de la vena cava inferior amb infiltració per carcinoma. Postoperatori sense incidències amb alta a domicili vuit dies després de la intervenció quirúrgica. Als quatre mesos de la intervenció reingressa per dolor lumbar intens practicant-se TAC, RMN i gammagrafia òssia que mostra metàstasis òssies a nivell de D10-D11 i D12-L1 amb imatges d’invasió del canal vertebral i compresió medular. S’inicia tractament intensiu amb radioterapia, interleukina-2 i àcid zoledrònic amb resposta parcial. Sis mesos després de la intervenció quirúrgica acudeix a urgències per metrorràgies sense cap altre simptomatologia. Exploració pel Servei de Ginecologia que objectiva pòlip a cara interna dreta de la vagina que es resseca amb informe anatomopatològic de “carcinoma renal metastàsic”. D’acord amb el Servei d’Oncologia es tracta amb Radioterapia, Interleukina i àcid zoledrònic amb evolució desfavorable. Actualment la pacient es troba amb tractament per la Clínica del Dolor amb mòrfics i tractament paliatiu. DISCUSSIÓ Les metàstasis vaginals de tumors extragenitals són extremadament infreqüents. Habitualment són produïdes per tumors renals i per tumors colorrectals. Es discuteix sobre quina és la ruta per la que les cèl·lules metastàsiques procedents de tumors extragenital s’implanten a la vagina. En el cas de l’hipernefroma es tracta d’una disseminació hematògena, però es creu que el càncer colorrectal metastatitza per via transcelòmica mitjançant exfoliació de cèlul.les tumorals i implantació a la superficie serosa de la vagina. No existeix consens sobre el tractament quirúrgic indicat pel tractament d’aquestes lesions doncs es practica des de la exèresi simple fins a la exenteració pèlvica. Tampoc existeix una política clara sobre la utilitat del tractament amb quimioteràpia o radioteràpia. L’escàs número de casos existents no permet extraure conclusions sobre el pronòstic d’aquests pacients però habitualment el pronòstic és dolent amb una supervivència molt baixa després del diagnòstic.
  35. 35. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 LEOC, UNA ALTERNATIVA DE TRACTAMENT EN LITIASIS D´URETRA PROSTÁTICA J. Arce, F. Rodríguez, B. Juaneda, R. Martínez, J.Mª. Rodríguez Ledesma, S. Esquena, F. Sánchez Martín, F. Millán. H. Villavicencio Servei d’Urologia. Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓ Habitualment el maneig de les litiasis d’uretra prostàtica en cas de no expulsió espontània es realitza de forma mecànica mitjançant l’empenta de la mateixa amb una sonda fins la bufeta y posterior tractament, o bé per via endoscópica amb fragmentació in situ mecànica o litotripsia amb làser o altres fonts d’energia CAS CLÍNIC Es presenta el cas d’un pacient de 49 anys que acudeix al nostre servei d’urgències per un quadre de síndrome miccional obstructiu sever de 4 dies d’evolució y amb antecedent de còlic nefrític els dies previs. El pacient referia haver sigut sondat en un altre centre per el mateix quadre el dia previ. En les proves d’imatge s’objectiven diferents imatges compatibles amb litiasi de 1.5cm a nivell d’uretra prostàtica. Es procedeix a la realització de LEOC urgent eco-dirigida amb litotriptor Siemens Lithostar Ultra _ a 3Kv de treball, pic de 5 Kv amb un total de 5000 trets resultant en la fragmentació de la mateixa i posterior expulsió sense repercussió clínica ni complicacions posteriors. La composició final del càlcul fou de weddellita i apatita en un 90% i 10% respectivament DISCUSSIÓ Revisada la literatura no s’ha trobat cap publicació que faci referència al tractament amb LEOC sobre litiasi en uretra posterior. Amb aquest cas es demostra una possibilitat de tractament dins de les diferents opcions terapèutiques per aquest tipus de localització anatòmica poc freqüent, sense haver-se apreciat repercussió clínica ni complicacions posteriors. CONCLUSIÓ La LEOC és una opció terapèutica útil en el tractament de les litiasis d’uretra prostàtica.
  36. 36. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 INSTIL.LACIÓ DE N-ACETILCISTEÍNA I BICARBONAT SÓDIC PER SONDA DE NEFROSTOMIA: UNA OPCIÓ DE TRACTAMENT EN PACIENTS AMB LITIASIS DE CISTINA RECIDIVANT J. Arce, H. Ascaso, S. Esquena, F. Sánchez Martín, F.Rousaud, F. Millán, H. Villavicencio Servei d’Urologia. Fundació Puigvert, Barcelona INTRODUCCIÓ La cistinúria és un desordre hereditari autosómic recessiu caracteritzat per la excreció augmentada de quatre aminoàcids (cistina, arginina, lisina i ornitina ) degut a un defecte primari en la reabsorció tubular renal e intestinal; precipitant a la via urinària només la cistina degut a la seva gran insolubilitat, sobretot a pH àcids. El tractament mèdic persegueix no només disminuir la seva excreció urinària sinó també disminuir la seva concentració y augmentar la seva solubilitat mitjançant l’associació de substàncies quelants i alcalinitzants amb efectivitat demostrada in vitro. CAS CLÍNIC Presentem el cas d’una pacient dona de 51 anys diagnosticada de cistinúria i sotmesa a varis procediments endoscópics y percutanis, a més d’algunes sessions de LEOC per presentar litiasis de cistina. Ingressa per a derivació urinària amb sonda de nefrostomia després de detectar en control radiològic rutinari una moderada ureterohidronefròsis per múltiples litiasi a nivell pielocalicilar inferior i urèter sacre mantenint-se la pacient asintomàtica. S’inicia tractament amb irrigació en bomba a tolerància, a través de sonda de nefrostomia d’una solució composta de N-Acetilcisteína al 2% junt amb bicarbonat sòdic 1/6M amb bona tolerància y sense detectar efectes adversos. Durant el tractament es realitzen exploracions radiològiques periòdiques observant una franca millora amb desaparició complerta de les litiasi tractades a les 2 setmanes d’haver-se iniciat el tractament. DISCUSSIÓ A la literatura queda demostrada la dissolució del càlculs de cistina mitjançant l’ús de diferents quelants i alcalinitzants. En aquest cas s’ha utilitzat la N-Acetilcisteína i el bicarbonat sòdic , essent aquests i les concentracions utilitzades, les que proporcionen millors resultats in vitro. Aquest tractament es presenta com una terapèutica alternativa esperançadora en el tractament de la litiasi cistínica recidivant.
  37. 37. Annals d`Urologia, Vol. 6, num. 3, sep. 2006 LIMFOMA B PRIMARI DE VIES URINÀRIES E. Gómez-Lanza, J. Planas, Ll. Cecchini, C. Ramírez, J.M. Abascal, R. Martos, C. Salvador, A. Celma, J. Bestard, C. Ballesteros, C. Mir, I. De Torres*, J. Morote Servei d´ Urologia. *Servei d Anatomia Patològica Hospital General Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona OBJECTIU Descriure un cas clínic poc freqüent de limfoma B de cèl·lules grans primari de vies urinàries superiors CAS CLÍNIC Presentem una dona de 73 anys que referia episodis intermitents d’hematúria macroscòpica monosimptomàtica d’un any d’evolució. Antecedents patològics: HTA en tractament, DM tipus 2 en tractament amb antidiabètics, depressió, cistocolpopexia de Burch als 64 anys, histerectomia+dobre anexectomia per miomes als 63 anys i apendicectomia. Proves complementàries: 1- ECOGRAFIA: ureterohidronefrosi dreta, no imatges de TM vesical. 2- UIV: important retard en la captació de contrast del ronyó dret sense mostrar l’eliminació del mateix. Ronyó esquerre normal. 3- TC abdominal: gran dilatació del sistema excretor dret amb urèter dilatat fins L5-S1. S’observa ocupació del urèter i del sistema pielocal·licilar suggerint tumor transicional. 4- Citologies urinàries: abundant descamació de cel·lularitat atípica amb tècnica d’antígen leucocitari +. 5- Uro-RM: tumoració urotelial dreta de 10 cm amb afectació pielocal·licilar i ureteral que dóna una anul·lació funcional del ronyó dret. Angiomiolipomes renals esquerres. 6- Renograma isotòpic: funció renal conservada a expenses del ronyó esquerra. Anul·lació funcional del ronyó dret. Es va realitzar una nefroureterectomia radical dreta via laparoscòpica amb desinserció ureteral endoscòpica. L’anatomia patológica de la peça quirúrgica descriu una gran tumoració de vies urinàries que afecta tot el sistema pielocal·licilar (urèter, pelvis renal i calze mig i inferior). Microscòpicament s’objectiven cèl·lules linfoides de gran tamany amb nuclis irregulars que en algunes zones s’exten i comprimeix el parènquima renal. Hi ha algun nòdul tumoral subcapsular. Les tincions inmunohistoquímiques són positives per CD45, CD20, CD79a, CD10 i bcl-6. COMENTARIS El linfoma primari B de cèl·lules grans de vies urinàries superiors és extremadament rar (16 casos al Japó). Els linfomes primaris reprsenten el 0.4 % de les neoplàssies del tracte urinari, solen ser fol·liculars tipus B i MALT. Difícil diagnòstic diferencial del carcinoma transicional per tècniques d’imatge, generalment nefrectomia.

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