Revista Annals d’Urologia 2014-40

1.003 visualizaciones

Publicado el

La Revista Annals d’Urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.003
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
668
Acciones
Compartido
0
Descargas
3
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Revista Annals d’Urologia 2014-40

  1. 1. TUMORS ESTROMALS DE POTENCIAL MALIGNE INCERT (STUMP) A PROPÒSIT D’UN CAS I REVISIÓ DE LA LITERATURA. A. Gomariz Hospital Arnau de Vilanova, Lleida ........................................................................................................................................................4 METÁSTASIS DE ORIGEN UROTELIAL. ¿TIENE SENTIDO PENSAR EN LA METASTASECTOMÍA? A.Carrión Puig Hospital Clínic de Barcelona ........................................................................................................................................................7 INCIDENTALOMA SUPRARRENAL: LA PUNTA DEL ICEBERG? A. Ubré Parc de Salut del Mar, Barcelona ..............................................................................................................................................................10 CARÚNCULA URETRAL: UNA PATOLOGIA BENIGNA? H. Vila Reyes Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcena .......................................................................................15 CARCINOMA UROTELIAL EN PACIENTE CON ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON RADIOTERAPIA. M. Tapia García Hospital universitari Germans Trias i Pujol, Badalona ................................................................................................................18 NO TRACTEM LA BUFETA D’UN PACIENT, TRACTEM UN PACIENT AMB BUFETA; EFECTES SECUNDARIS INESPERATS DE LA BCG TERÀPIA INTRAVESICAL. M. Barrio Muñoz Hospital Parc Taulí. Fundació Parc Taulí. Institut Universitari UAB. Sabadell .................................................................. 20 ARTICLES SUMARI TREBALLS CIENTÍFICS PUBLICATS EN ALTRES MITJANS 2014 PARÀMETRES PREDICTIUS DE MALALTIA UNILATERAL EN PACIENTS AMB CÀNCER DE PRÒSTATA UNILATERAL A LA BIÒPSIA: UNA SELECCIÓ RACIONAL DE CANDIDATS A TRACTAMENT HEMIABLATIU FOCAL. J. Gual Frau Servei d’Urología IUCS Parc Taulí, Sabadell ...................................................................................................................................49 DELTAN-P63 COM A POSSIBLE FACTOR PRONÒSTIC DE PROGRESSIÓ EN ELS TUMORS VESICALS NO MÚSCUL-INVASIUS AGT1. J. Palou Redorta ?¿......................................................................................................................................................................................................50 TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS RECTO-URETRALES POST PROSTATECTOMÍA RADICAL MEDIANTE INTERPOSICIÓN DE MÚSCULO GRACILIS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. J. M. Caballero Hospital Universitari Mútua de Terrassa ......................................................................................................................................51 COMUNICACIONS EXPERIÈNCIA I RESULTATS EN NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNIA LAPAROASSISTIDA. H. Vila Reyes Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet de Llobregat, Barcelona ......................................................................................52 MODELO PORCINO EN LA CIRUGÍA VESICAL EXPERIMENTAL. C. Gasanz Serrano Hospital Universitari Vall d’ Hebron ........................................................................................................................................54 CIDENCIA DEL DOLOR PÉLVICO-GÉNITO-URINARIO CRÓNICO COMO MOTIVO DE CONSULTA EN LAS CONSULTAS EXTERNAS DE UROLOGÍA. V. Mendez Hospital Sant Camil ...................................................................................................................................................................................56 PÒSTERS FUNCIÓ ERÈCTIL DESPRÉS DE CISTECTOMIA AMB PRESERVACIÓ NEUROVASCULAR. A. Vilaseca Cabo Hospital Clínic de Barcelona ..................................................................................................................................................... 23 METÀSTASIS DE CARCINOMA GÀSTRIC SIMULANT UN TUMOR UROTELIAL. A. Vilaseca Cabo Hospital Clínic de Barcelona ..................................................................................................................................................... 27 RECUPERACIÓN DE LA CONTINENCIA EN LOS CASOS INICIALES DE PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA FRENTE A LA LAPAROSCOPIA CONVENCIONAL. F. Ágreda Servicio de Urología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona ..................................................................................................................... 30 VALOR PRONÓSTICO DEL PERFIL DE EXPRESIÓN DE MICRORNA EN TUMORES DE TRACTO URINARIO SUPERIOR. L. Izquierdo Hospital Clínic de Barcelona ................................................................................................................................................................33 RONYONS AMB TUMORS RENALS DIAGNOSTICATS DE MANERA INCIDENTAL EN DONANTS: S’HAN DE CONSIDERER VÀLIDS PER TRASPLANTAMENT? M. Musquera Hospital Clínic. Universitat de Barcelona .........................................................................................................................................38 LA CISTOSCOPIA CON AGUA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON HEMATURIA ACTIVA. A. Ciudin Servicio de Urología, Hospital Clínic Barcelona ......................................................................................................................................41 TRACTAMENT ACTUAL I NOVEDÓS DEL CÀNCER DE PRÒSTATA RESISTENT A LA CASTRACIÓ. J. M. Gaya Sopena Departament Urologia. Institut Montsouris. Paris ..................................................................................................................46 [ PREMI SESSIÓ DE RESIDENTS ] [ MILLOR ARTICLE PUBLICAT A LA REVISTA ELECTRÒNICA ANNALS D’UROLOGIA 2013-2014 ] [ MILLOR TREBALL CIENTÍFIC ] [ MILLOR TREBALL CIENTÍFIC ] [ MILLOR COMUNICACIÓ ORAL ] [ MILLOR PÒSTER ]
  2. 2. 2 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | EDITORIAL PRESIDENT Dr. César Vargas Blasco VICE-PRESIDENT 1ER Dr. Vicens Montserrat Orri VICE-PRESIDENT 2N Dr. Juan Uría González-Tova SECRETARI Dr. Jacobo Arce Gil TRESORER Dr. Antoni Aguilar Ruiz VOCAL BARCELONA 1ER Dr. Juan Manuel Corral Molina VOCAL BARCELONA 2N Dr. Juan Antonio Peña González VOCAL TARRAGONA Dra. Rosa Sagrista Vidal VOCAL LLEIDA Dr. Felip Vallmanyà Llena VOCAL GIRONA Dr. Jorge Hidalgo Arroyo VOCAL DE RESIDENTS Dr. Josep Gual Frau VOCAL D’ACTIVITATS CIENTÍFIQUES Dr. Albert Francés Comalat DIRECCIÓ ANNALS D’UROLOGIA Dr. Antoni Pont Salvadó COMITÉ CIENTÍFIC Dr. Josep Comet Dr. Eduard García Cruz Dra. Vanesa Monllau Dr. Joan Palou Dr. Josep Segarra DISSENY I PAGINACIÓ Antoni Pont Salvadó Gisela Carbajo / Nuoli Design Studio. D.L.: T-350 SRV autoritzat CARTA DEL PRESIDENT HEMINEFROURETECTOMIA LAPAROSCÒPICA EN PACIENT ADULT AMB DOBLE SISTEMA ESQUERRE COMPLET. A. Francés Hospital del Mar .........................................................................................................................................................................................58 EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE RECIDIVA INTERAORTOCAVA DE TUMOR RENAL. I. Schwartzmann Fundació Puigvert...........................................................................................................................................................................59 NEFRECTOMÍA POR TUMOR RENAL EN RIÑÓN EN HERRADURA. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO. A. J. Mª Caballero Hospital Universitari Mútua de Terrasa..........................................................................................................................................60 VÍDEOS Benvolguts companys. Fa més de 25 anys que pertanyo a aquesta societat, des de la meva etapa de resident i els meus primers anys com a uróleg. Aquesta societat és reflex de la nostra professió i de la comunitat de persones que hi tre- ballen, per tant és un orgull formar part d’ella i un honor presidir-la. Crec que la meva experiència acumulada en aquests temps pot ajudar-me en el repte de ser President de la nos- tra Societat. En 70 anys de la història són tants els uròlegs de prestigi, tant nacional com internacional, que hem estat membres, que citar-los allargaria en excés aquest escrit. Hem de seguir sent la societat que entre tots ells han estat construïnt, mantenir la solidesa i el prestigi de la mateixa, fites que amb nivell de la urlogia catalana del segle XXI segur seran fàcils d’assolir. Tinc la voluntat de col·laborar d’una manera activa i de continuar la labor d’aquesta institució i també de gene- rar nous reptes. Les diferents Juntes Directives de la Societat han fet una gran feina que hem de continuar. És evident el nivell d’exel·lència tant assistencial com científic de la Urolo- gia Catalana, la nostra Societat sem- pre donarà el suport necessari, invo- lucrant-se i potenciant els valors de la nostra urologia, posicionant-la en el lloc que es mereix. Fomenarem els cursos de formació que es fan als di- ferents hospitals, prenent també cura de la formació en urologia. Els nos- tres residents són el futur de la nostra Urologia Catalana i des de la Socie- tat hem de vetllar per una formació de qualitat, assolint els objectius im- prescindibles, recolzant els seus inte- ressos. Tenim també que consolidar la comunitat urològica catalana com una única unitat, afortunadament els uròlegs no som tants com perquè hi hagin tantes diferències en els nos- tres objectius. La Societat ens ha d’emprar en el món laboral, conèixer les nostres reivindicacions i treballar per unes remuneracions justes. Des de la junta activarem la comunicació amb una web operativa i una connec- tivitat via mail activa. L’uròleg he de fer servir la Societat, fer-la seva i sentir-la útil. Amb tots aquests objectius assu- meixo la responsabilitat i compromís amb la nostra Societat per a liderar un equip, una junta, amb l’objectiu prin- cipal de treballar per a tots vosaltres. Cordialment, Dr. César Vargas Blasco [ MILLOR TÈCNICA QUIRÚRGICA EN VÍDEO ]
  3. 3. 4 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES TUMORS ESTROMALS DE POTENCIAL MALIGNE INCERT (STUMP) A PROPÒSIT D’UN CAS I REVISIÓ DE LA LITERATURA. ARTICLES A. Gomariz Camacho; JR. Bordalba Gomez; J.Guajardo Guajardo; RS. Sabater Candela (anatomia patològica); J. Pallares (anatomia patològica). Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. Presentem un cas d’un home de 59 anys sense antece- dents d’interès que acudeix a la consulta derivat d’atenció primària per presentar un PSA de 10 ng/ml. Clínicament el pacient presenta símptomes del tracte uri- nari inferior amb un IPSS 13 i al tacte rectal destaca una pròstata grau III amb un creixement a expenses de lòbul prostàtic esquerre que està lleument indurat. Es realitzen els següents estudis: - Ecografia reno-vesical on s’observen ronyons d’aspecte i morfologia normal, bufeta de bona capacitat amb parets vesicals llises i pròstata de 100 cc. - Ecografia transrectal de pròstata en la que destaca vo- luminosa formació nodular heterogènia al lòbul esquerre amb alguna àrea hipoecòica. S’agafen 7 biòpsies del lòbul dret i 7 del lòbul esquerre i s’envien a anatomia patològica. .- Ecografia transrectal de pròstata: s’observa pròstata de 98,7 cc amb zona transicional assimètrica amb formació nodular al lòbul esquerre heterogènia amb alguna àrea hi- poecoica. CAS CLÍNIC Figura 1. Ecografia reno-vesical. INTRODUCCIÓ Els tumors estromals de potencial maligne incert (STUMP) es troben dins de les lesions fusades de pròstata, entitats relativament infre- qüents en la patologia urològica habitual, comptabilitzant-se entre 0,1-0,2% de tots els tumors malignes prostàtics. Corresponen una proliferació no epitelial mesenquimàtica de cèl.lules fusades estromals que poden adquirir la capacitat d’infiltrar l’epiteli glandular prostàtic. En aquest article presentem un cas d’un pacient amb tumor estromal de potencial maligne incert i fem una revisió de la literatura. PARAULES CLAU: STUMP, cèl.lules fusades, pròstata. Figura 2. Ecografia transrectal. A l’anàlisi anatomopatològic s’objectiva un augment de la cel.lularitat estromal amb alguna cèl·lula atípica aïllada en- tre les glàndules prostàtiques benignes que és típic dels STUMP cell (tumors estromals de potencial maligne in- cert). - Anatomia patològica: s’observa hipercel.lularitat estro- mal amb cèl.lules atípiques aïllades d’origen estromal en- tre les glàndules prostàtiques benignes hiperplasiades. Figura 3. Anatomia patològica.
  4. 4. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 5 Tumors estromals de potencial maligne incert (STUMP) a propòsit d’un cas i revisió de la literatura. Es realitzen proves complementàries com a estudi d’extensió. - RMN s’observa nòdul esquerre amb múltiples imatges quístiques i nòduls sòlids en el seu interior sense eviden- ciar-se invasió de capsular. - TAC toraco-abdominal en el que no s’observen signes de disseminació. - Gammagrafia òssia no s’observa imatges suggestives de metàstasis òssies. Es decideix intervenció quirúrgica (prostatectomia radical laparoscòpica). Es sol.licita estudi anatomopatològic de la peça quirúr- gica que ens confirma el diagnòstic de tumor estromal de potencial maligne incert tipus hiperplasia estromal atípica de tipus phylloides. El pacient va presentar evolució postoperatòria immediata satisfactòria i presenta seguiment des de fa 2 anys amb controls amb PSA, tacte rectal i TAC toraco-abdominal sense observar recidiva. L’STUMP prostàtic es presenta habitualment entre els seixanta i setanta anys. La clínica habitual es caracteritza per obstrucció urinària i/o fecal, hematúria o hematoespè- rmia i el tacte rectal patològic. El diagnòstic es confirma amb l’anatomia patològica que es basa en la presència de cèl·lules estromals atípiques amb presència de glàndula prostàtica benigne. Dins d’aquesta patologia es diferencien quatre tipus histològics: 1) hi- perplàsia estromal atípica en la que s’observen cèl·lules atípiques d’aspecte degeneratiu amb glàndula prostàtica benigna. 2) hiperplàsia estromal atípica de tipus phylloides en la que s’observa estroma hipercel.lular amb cèl·lules estromals fusiformes d’escassa atípia amb glàndula pros- tàtica benigna. 3) tumor phylloides en la que s’observa es- troma fibrós hipocel.lular amb cèl·lules epitelials benignes. 4) tumors quístics epitelials-estromals en la que s’observa Figura 4. RMN: nòdul a lòbul prostàtic esquerre amb múltiples imatges quístiques i nòduls sòlids en el seu interior sense observar-se invasió de la càpsula prostàtica. DISCUSSIÓ estroma mixoide amb escassa atípia. L’STUMP expressa típicament receptors de progesterona/ CD34. El diagnòstic diferencial inclou el leiomiosarcoma i el rab- domiosarcoma. El leiomiosarcoma presenta atípia citològica, augment de l’activitat mitòtica i ocasionalment focus de necrosis pre- sentant immunohistoquímica positiva per actina i vimenti- na. El rabdomiosarcoma, habitualment es dóna a la primera dècada de la vida. S’identifica per observar rabdomio- blasts i presenta immunohistoquímica positiva per recep- tors de múscul esquelètic com la myo-D1. La majoria dels STUMP prostàtic presenten un creixe- ment lent i no s’observa invasió d’altres òrgans però s’han descrit casos de metàstasis pulmonars i òssies per trans- formació de l’STUMP prostàtic en sarcoma. La majoria d’aquests casos eren STUMPs de tipus phylloides. L’STUMP prostàtic és una patologia infreqüent i no hi ha consens internacional ni guies de maneig. El tractament s’ha d’individualitzar depenent de l’edat del pacient i les característiques de la lesió. Considerant el risc de progressió i el risc d’esdevenir un sarcoma s’ha de tenir en compte la prostatectomia radical com a tractament en pacients joves i/o amb bona qualitat de vida. CONCLUSIONS
  5. 5. 6 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES 1 Favio R Tavora, MD;Pathology of prostatic stromal tumors of uncertain malignant potencial. Chief Editor, Llang Cheng MD 2 Juan Carlos Rivero R, Fernando Gabler N, Francisco Pinto G, Juan Fulla O, Pablo Galvez S, Alejandro Forneron V, Mauricio Ebensperger G, Fernando Vargas D, Heinz Nicolai. Tumores estromales de potencial maligno incierto (stump) Descripcion epide- miologica y manejo durante el periodo 2004-2014 Prostatic Stromal Tumor of Uncer- tain Malignant Potential (STUMP) Presenting with Multiple Lung Metastasis 3 Hea Yon Lee, M.D.1, Jin Jin Kim, M.D.1, Eun Sil Ko, M.D.1, Sei Won Kim, M.D.1, Sang Haak Lee, M.D.1, Hyeon Hui Kang, M.D.1, Chan Kwon Park, M.D.1, Ki Ouk Min, M.D.2, Bae Young Lee, M.D.3, Hwa Sik Moon, M.D.1, Ji Young Kang, M.D.1 Departments of 1Internal Medicine, 2Clinical Pathology, 3Radiology, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea. 4 Berardinis E, Busseto GM, Antonini G, Giovannone G, Giovannone R, Di Pla- cido M, Magliocca FM, Di Silverio A, Gentile V. Incidental prostatic stromal tumor of uncertain malignant potential (STUMP): histopathological and immunohistochemical findings.Department of Urology, Sapienza Rome University,Rome, Italy. 5 Donald J Tindall, Peter T Scardino. Recent Advances in prostata cancer. Basic science discoveries and clinical advances. World Scientific. UK 2011. 3-28 Case Report Primary Sarcoma of the Specialised Prostatic Stroma: A Case Report and Review of the Literature 6 Rosanna Zamnarese, Francesco Corinin, Antonio Braccischi, Antonell D’Angelo, Lucilla Diamanti, Mariana Del Vecchio, Willy Giannubilo. Departments of Pathology, General Hospital C.G. Mazzoni, 63100 Ascoli Piceno, Italy 2Department of Urology, Central Hospital, 60035 Jesi, Italy Received 23 August 2011; Accepted 20 Septem- ber 2011 Academic Editors: D. Cao and D. Tsuruta 7 Jae Ro, Steven S Sheen, Qihiu Jim Zai, Alberto G Ayala, Philip T Gagle, Timothy C Allen. Advances in surgical pathology prostate cancer. 2012. Philadelphia 8 Guía clínica sobre el cáncer de próstata A. Heidenreich (presidente), M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wie- gel, F. Zattoni © European Association of Urology 2010 9 Dress Mosso F, Calomite A, Vilchez Acosta R.D, Albert D, Baldarena C., Oliveri A. ; Palladino, H; Chiarello, E.; Fernandez Alonso G.; Sanmartino J. Sarcoma puro de pròstata. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista Argentina de urologia. Vol 67. Pag 95. 2002 10 Dra. Lourdes Faures Vergara* , Dra. Osaris Abreu Ruano* , Prof. Israel Borrajero Martínez** , Dr. Isidro Machado Puerto** , Dra. Maria C Sotero Molina* y Dr. Jorge L Avalos Arbolaez* Leiomiosarcoma prostático. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital C.Q de Sagua la Grande. Villa Clara. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Postgrado “Hermanos Ameijeiras”. Ciudad Habana. 11 Gladell P Paner, Manju Aron,1 Donna E Hansel2 & Mahul B Amin1. Non-epithe- lial neoplsams of prostata Department of Pathology, University of Chicago, Chicago, IL, USA, 1Department of Pathology and Laboratory Medicine, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA, and 2Department of Anatomic Pathology, Glickman Urological andKidney Institute, Taussig Cancer Institute and Genomic Medicine Insti- tute, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA 12 Felipe Herranz Amo, Fernando Verdú Tartajo y Juan Ignacio Martínez Salaman- ca. Cáncer de próstata y ecografía transrectal.Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. 13 Josep Comet Batlle, Joan Carles Vilanova Busquets1, Joaquim Barceló Obre- gón1, Albert Maroto Genover2, Margarita Osorio Fernández2, Eugeni López Bonet3, Narcis Torrent Quer, Miquel Ordis Dalmau, Carles Barceló Vidal Diagnostico del can- rcer de próstata mediante espectroscopia de resonancia magnetica endorrecta. Agen- cia de Evaluación de Tecnología para la Investigación Médica (AATRM).Servicio de Urología del Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. 1Resonancia Magnetica Girona. Girona. 2Servicio de Radiología del Hospital Universitario Dr. Josep True- ta. Girona. 3Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.4Facultad de Matemática Aplicada. Universidad de Girona (UdG). Girona. España. Tumors estromals de potencial maligne incert (STUMP) a propòsit d’un cas i revisió de la literatura.
  6. 6. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 7 METÁSTASIS DE ORIGEN UROTELIAL. ¿TIENE SENTIDO PENSAR EN LA METASTASECTOMÍA? ARTICLES A.Carrión Puig; J. Huguet; MJ. Ribal; A. Alcaraz. Hospital Clínic de Barcelona. Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 59 años, exfumador y sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patológicos de interés. A raíz de varios episodios de hematuria monosintomática, se realizó eco- grafía reno-vesical y cistoscopia donde se objetivaba un tumor vesical de 3cm en cara lateral derecha así como una citología positiva para carcinoma de células transicio- nales. Se le realizó resección transuretral del tumor (RTU) y la anatomía patológica demostró un carcinoma urotelial musculo-invasivo (T2GIII). El estudio de extensión me- diante tomografía computarizada (TC) únicamente mostra- ba un engrosamiento inespecífico de la cara lateral dere- cha en probable relación a la RTU reciente sin signos de extensión a distancia. Además, con motivo de un dolor en la zona lumbar, se realizó una gammagrafía ósea que mos- traba una leve captación en columna lumbar y finalmente una RMN que descartó lesiones sugestivas de metástasis. El paciente presentaba un buen estado general y función renal normal (Cr 0,9 ) por lo que con diagnóstico de tumor vesical musculo-invasivo órgano-confinado, se intervino de una cistoprostatectomía radical abierta con linfadenec- tomía ilio-obturatriz y neovejiga ileal tipo “W” sin inciden- cias. Tras un periodo post-operatorio favorable, fue dado de alta a los siete días. El análisis de la pieza mostró carcinoma urotelial pT2GIII con CIS peritumoral, siendo los ganglios, las biopsias de uréter distal y los márgenes de la pieza quirúrgica nega- tivos. MATERIAL Y MÉTODOS Figura 1. INTRODUCCIÓN Actualmente, el 30% de los tumores vesicales son infiltrantes y la mitad de estos van a tener algún tipo de recurrencia. A pesar del uso de quimioterapia, la supervivencia media a los 5 años de los tumores diseminados no sobrepasa los 14 meses. Con el objetivo de mejorar su pronóstico, se han publicado numerosos estudios que analizan el papel de la metastasectomía como tratamiento del tumor vesical diseminado. Como seguimiento, se realizó un primer TC toraco-abdo- minal que no objetivaba signos de recurrencia. Posterior- mente, a los 12 meses se identificó una imagen nodular mi- limétrica (2mm) en el lóbulo superior del pulmón derecho inespecífica por su tamaño y a controlar de forma precoz. Por otro lado, se objetivó una leve uretero-hidronefrosis bilateral (Figura 2) hasta la neovejiga sin causa obstructiva y que se decidió manejar de forma conservadora dada la estabilidad de la función renal y la ausencia de complica- ciones asociadas. Se constató la estabilidad del nódulo pulmonar hasta los 21 meses de la intervención, momento en el cual se evi- denciaba un crecimiento importante de hasta 15mm (figu- ra 1) siendo por ello sugestivo de metástasis pulmonar. Tras presentar el caso en sesión uro-oncológica, dado el buen estado general del paciente así como su correcta capacidad pulmonar, se llevó a cabo la exéresis de dicho nódulo por toracotomía. El análisis anatomo-patológico mostraba un carcinoma escamoso de 15mm sin poder descartar su origen urotelial. En el TC torácico de control a los 4 meses, apareció otro nódulo pulmonar (Figura 3) sugestivo de malignidad sobre la cicatriz previa. Se realizó una lobectomía superior derecha con linfade- nectomía regional. Presentó un periodo post-operatorio tórpido que requirió el ingreso en UCI para manejo de una neumonía nosocomial con una evolución Figura 2.
  7. 7. 8 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES posterior satisfactoria. El análisis de la pieza pulmonar mostraba un carcinoma con diferenciación escamosa pero con rasgos morfólógicos e inmunohistoquímicos compati- bles con metástasis de origen urotelial (1,3cm) y ganglios negativos. Tras confirmarse el origen urotelial en la pieza de metas- tasectomía, se realizaron cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino/gemcitabina). Desde entonces, el paciente ha seguido los controles de forma correcta sin identificarse signos de recurrencia. En el momento actual, lleva 10 años libre de enfermedad con una función renal correcta (Cr 1,2), buena continencia diurna y con una leve uretero-hidronefrosis bilateral esta- ble que se maneja de forma conservadora con autocatete- rimos intermitentes. En la actualidad, el 30% de tumores vesicales son infil- trantes y en el 15% de los casos existen metástasis en el momento del diagnóstico (1,2). Por otro lado, más del 50% de tumores infiltrantes van a presentar algún tipo de recurrencia a pesar del tratamiento indicado y la mayoría de éstas van a ser a distancia (>70%), quedando en un segundo plano las recurrencias loco-regionales (3). Tan- to el estadiaje patológico (pT) como la afectación de los ganglios (pN) son factores pronósticos implicados en la supervivencia. El tratamiento estándar del tumor vesical musculo-invasivo (T2-T4a) sin diseminación a distancia es la cistoprosta- tectomía radical obteniendo una supervivencia del 50% a los 5 años (4). Recientes estudios han demostrado un aumento de supervivencia del 5% con el uso de la quimio- terapia (QT) neoadyuvante (5). El efecto beneficioso de ésta, podría basarse en el tratamiento de micrometástasis ocultas no detectables mediante las pruebas de imagen disponibles en la actualidad. Figura 3. DISCUSIÓN La enfermedad diseminada suele afectar principalmente a ganglios, pulmón, hígado y hueso. Los pacientes con metástasis a distancia tienen un des- censo significativo en la supervivencia media, siendo an- tiguamente de 3 a 6 meses y actualmente, con el uso de poliquimioterapia con cisplatino, de 14 meses (6). El tratamiento de elección del tumor vesical diseminado es la quimioterapia, ya sea con MVAC (metotrexato, vinblas- tina, doxorrubicina y cisplatino) o la combinación de cis- platino/gemcitabina. Ambos tratamientos tienen la misma eficacia pero con distintos efectos secundarios (7). Aún así, la tasa de respuesta global a la QT es del 50-70%. En los casos de diseminación ganglionar aislada la respuesta es del 70% con una supervivencia media a los 5 años del 20%, mientras que en metástasis viscerales la respuesta desciende al 30% y la supervivencia al 6% (7,8). Con el objetivo de mejorar la supervivencia de pacientes con metástasis se han publicado numerosos estudios que contemplan la metastasectomía en casos seleccionados. Barney et al. fue el primer autor en publicar el caso de un paciente sometido a metastasectomía pulmonar en el año 1939. En este caso, el tumor primario era de origen renal y el paciente sobrevivió 20 años más y libre de en- fermedad. No fue hasta cuatro décadas después, cuando en 1982 Cowles RS. publica por primera vez 6 casos de metastasectomías pulmonares de origen urotelial (9). En ese momento, la supervivencia media del tumor vesical di- seminado era de 3-6 meses, ascendiendo a 5 años en su serie de metastasectomías. El papel de la metastasecto- mía pulmonar con objetivos curativos ya ha sido propuesto para el manejo de otros tumores como renal, colo-rectal, testicular no-seminomatoso y sarcoma (10). En 2004, Arlene O. et al. publicó una serie de 30 metas- tasectomías de origen urotelial (24 pulmonares, 4 linfade- nectomías, 1 cerebral, 1 subcutánea) con una superviven- cia del 33% a los 5 años (11). Posteriormente, Lehmann J obtuvo un 28% de supervivencia en una serie de 40 pa- cientes tratados mediante linfadenectomía retroperitoneal mayoritariamente (56%) y metastasectomía pulmonar en sólo el 18% (12,13). No identificó factores pronósticos pero concluye que, en casos seleccionados y como tra- tamiento combinado con QT, la metastasectomía puede lograr curaciones. En 2007, Abe T. et al. obtuvo una ma- yor supervivencia en aquellos pacientes sometidos a QT y metastasectomía respecto los tratados únicamente con QT (42 y 10 meses respectivamente). Además, señala- ba que la presencia de metástasis pulmonar o ganglionar conlleva un mejor pronóstico que la afectación hepática, ósea o loco-regional. Los criterios de selección que usó para indicar la metastasectomía son la presencia de una lesión aislada en un solo órgano, que además sea técni- camente resecable de forma completa, y en pacientes con buen “perfomance status”. Recomendaba la resección de la metástasis tras una respuesta adecuada a la QT y en algún caso aislado realizó una resección de más de una metástasis en un mismo órgano (14). Posteriormente, en 2013, el mismo autor pero con un seguimiento más largo y mayor número de pacientes, publicó el resultado de 42 metastasectomías (12 pulmonares) con una supervivencia Metástasis de origen urotelial. ¿Tiene sentido pensar en la metastasectomía?
  8. 8. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 9 global del 31% a los 5 años y con mayor tasa de cura- ción en aquellas pulmonares o ganglionares (15). Otros estudios, obtuvieron supervivencias de entre 25-30% en pacientes tratados mediante metastasectomía (16,17). El tratamiento estándar del carcinoma urotelial vesical metastásico es la quimioterapia. Dado el mal pronóstico de dicha enfermedad, el tratamiento combinado con qui- mioterapia y metastasectomía puede lograr curaciones en casos seleccionados y especialmente en aquellos pacien- tes con metástasis pulmonares o ganglionares. Estudios prospectivos y a largo plazo son necesarios para poder estandarizar los criterios de metastasectomía. CONCLUSIÓN 1 Vaidya A, Soloway MS, Hawke C, et al. De novo muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? J Urol 2001 Jan;165(1):47-50. 2 Prout GR Jr, Griffin PP, Shipley WU. Bladder carcinoma as a systemic disease. Cancer 1979 Jun;43(6):2532-9. 3 Rosenberg JE, Carroll PR, Small EJ. Update on chemotherapy for advanced bladder cancer. J Urol 2005 Jul;174(1):14-20. 4 Stein JP, Skinner DG. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol 2006 Aug;24(3):296-304. 5 Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemothe- rapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003 Jun;361(9373):1927-34. 6 Sternberg CN, Vogelzang NJ. Gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed and other newer agents in urothelial and kidney cancers. Crit Rev Oncol Hematol 2003 Jun;46(Suppl):S105-S15. 7 Von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblasti- ne, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 2005 Jul;23(21):4602-8. 8 Sternberg CN, de Mulder PH, Schornagel JH, et al; European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group. Randomized phase III trial of high-dose-intensity methotrexate, vinblastine, doxorubi- cin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony- stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no. 30924. J Clin Oncol 2001 May;19(10):2638-46. 9 Cowles RS, Johnson DE, McMurtrey MJ. Long-term results following thoracotomy for metastatic bladder cancer. Urology. 1982 Oct;20(4):390-2. 10 Pfannschmidt J1, Egerer G, Bischof M, Thomas M, Dienemann H. Surgical in- tervention for pulmonary metastases. Dtsch Arztebl Int. 2012 Oct;109(40):645-51. 11 Arlene O. et al. Is there a role for surgery in the management of metastatic urothe- lial cáncer? The M.D. Anderson experience. J Urol. 2004 Jan; 171: 145-148. 12 Lehmann J, Suttmann H, Albers P, Volkmer B, Gschwend JE, Fechner G, Spahn M, Heidenreich A, Odenthal A, Seif C, Nürnberg N, Wülfing C, Greb C, Kälble T, Grimm MO, Fieseler CF, Krege S, Retz M, Schulte-Baukloh H, Gerber M, Hack M, Kamradt J, Stöckle M. Surgery for metastatic urothelial carcinoma with curative intent: the German experience (AUO AB 30/05). Eur Urol. 2009 Jun;55(6):1293-9. 13 Lehmann J, Suttmann H, Albers P, Volkmer B, Gschwend JE, Fechner G, Spahn M, Heidenreich A, Odenthal A, Seif C, Nürnberg N, Wülfing C, Greb C, Kälble T, Grimm MO, Fieseler CF, Krege S, Retz M, Schulte-Baukloh H, Gerber M, Hack M, Ka- mradt J, Stöckle M. [Complete resection of urothelial cancer metastases with curative intent]. Urologe A. 2009 Feb;48(2):143-50. 14 Abe T1, Shinohara N, Harabayashi T, Sazawa A, Maruyama S, Suzuki S, Nono- mura K. Impact of multimodal treatment on survival in patients with metastatic urothe- lial cancer. Eur Urol. 2007 Oct;52(4):1106-13. 15 Abe T1, Kitamura H2, Obara W3, Matsumura N4, Tsukamoto T2, Fujioka T5, Hara I4, Murai S6, Shinohara N6, Nonomura K6. Outcome of Metastasectomy for Urothelial Carcinoma: A Multi-Institutional Retrospective Study in Japan. J Urol. 2013 Nov 7. 16 Neuzillet Y, Larré S, Comperat E, Rouprêt M, Pignot G, Houede N, Quintens H, Wallerand H, Roy C, Soulie M, Pfister C; les membres du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie. [Surgical treatment of metastatic urothelial carci- noma of the bladder: Review of the Cancer Committee of the French Association of Urology]. Prog Urol. 2013 Oct;23(12):951-7. 17 Matsuguma H, Yoshino I, Ito H, Goya T, Matsui Y, Nakajima J, Ikeda N, Okumura S, Shiono S, Nomori H; Metastatic Lung Tumor Study Group of Japan. Is there a role for pulmonary metastasectomy with a curative intent in patients with metastatic urinary transitional cell carcinoma?. Ann Thorac Surg. 2011 Aug;92(2):449-53. Metástasis de origen urotelial. ¿Tiene sentido pensar en la metastasectomía? Entrega Premi Fundació Puigverd Sessió de Residents, CNCU 2014.
  9. 9. 10 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES INCIDENTALOMA SUPRARRENAL: LA PUNTA DEL ICEBERG?. ARTICLES A. Ubré; A. Francés; G. Nohales; S. Henao; C. Cámara; Ll. Fumadó, O. Arango. Parc de Salut del Mar. Barcelona. Presentem el cas d’una pacient de 42 anys d’edat amb al.lèrgia a l’àcid acetilsalicílic i que com antecedents pato- lògics destaca esclerosi múltiple tipus remitent-recurrent, síndrome de Brown-Sequard secundari per afectació a nivell de D7 i un episodi de pielonefritis obstructiva dreta per litiasi pièlica de 1.8 cm de diàmetre, que requerí de la col.locació de catèter ureteral dret urgent i posterior trac- tament i resolució amb litotrícia extracorpórea. En una ecografia de control es detecta una massa supra- rrenal dreta de 8 cm de diàmetre, heterogènia i aspecte sòlid, motiu pel qual es sol.licita TC abdominopèlvic on s’objectiva una lesió suprarrenal dreta de 6.4x6.3x7.1 cm, amb densitat mitja (35 UH) de parts toves en l’estudi basal i rentat del 35% en l’estudi dinàmic, que no permet realit- zar un diagnòstic definitiu. Al mateix temps es detecta ele- vació de catecolamines en sang i orina amb els següents valors: noradrenalina plasmàtica 2303 pg/ml (N: 0-420), adrenalina plasmàtica 429 pg/ml (N: 0-85), àcid vanilman- dèlic urinari 10 mcg/l (N: 0.01-6.6), metanefrines urinàries 998 mcg/l (N: 0.01-320) i normetanefrines 1777 mcg/l (N:0.01-390). Amb la sospita de feocromocitoma es completa l’estudi amb RM abdominal i gammagrafia-SPECT amb 123iode- metiliodebenzilguanidina (MIBG) (Fig. 1). La ressonàn- cia identifica la massa de dimensions prèviament des- crites amb múltiples àrees d’aspecte quístic i necròtic, sense greix, i amb intensificació de la senyal després de l’administració de gadolini. En la gammagrafia-SPECT s’evidencia que la massa suprarrenal és hiperfuncionant, compatible amb l’orientació diagnòstica inicial. La pacient és sotmesa a suprarrenalectomia dreta laparoscòpica, que transcorre sense incidències. L’anàlisi anatomopatològic de la peça quirúrgica confirma que es tracta d’un feocro- mocitoma (tamany 9 cm, pes 134 grams). El primer control es realitza als 3 mesos, trobant-se la pa- cient assimptomàtica. Es duu a terme TC abdominal que no presenta signes de recidiva local i en què es visualitza un nòdul suprarrenal esquerre d’11 mm. Destaca també la persistència de metanefrines discretament elevades en CAS CLÍNIC Figura 1. RM abdominal i gammagrafia-SPECT amb 123 I-MIBG. INTRODUCCIÓ La troballa incidental d’una massa suprarrenal s’ha convertit en un fet cada vegada més freqüent, sobretot en una època on la realització de proves complementàries, com la tomografia computeritzada o la ressonància magnètica, s’ha convertit en una pràctica generalitzada. La prevalença estimada és entorn al 1%, encara que hi ha sèries en què pot arribar fins a un 4-5%.L’incidentaloma suprarrenal suposa un repte pel metge, ja que engloba un gran ventall de possibilitats diagnòstiques, sent l’etiologia més freqüent l’adenoma no funcionant. No obstant, és necessari realitzar un estudi complet per descartar la presència de masses funcionant o, inclús, el carcinoma suprarrenal. A més d’una anamnesi i exploració física dirigida, les proves emprades inclouen tests endocrins i exploracions radiològiques que permeten una millor caracterització funcional i morfològica. La decisió terapèuti- ca es basa en diferents criteris, com el tamany i el funcionalisme. plasma (metanefrines 0.38 pq/ml (normal: 0-0.37) i nor- metanefrines 1.2 pg/ml (normal: 0-0.94). En aquest con- text, es decideix repetir la determinació de metanefrines plasmàtiques així com una analítica completa. Els resultats rellevants que s’obtenen són els següents: calci 11.4 mg/ dl (n: 8.5-10.5), PTH 285 pg/ml (n: 12-65), vitamina D 4.8 ng/ml, metanefrines 0.47 pg/ml, normetanefrines 1.2 pg/ ml, calcitonina 445 pg/ml (n: 0.01-14). Davant aquestes troballes es reinterroga a la pacient que explica antecedents de mort paterna per neoplàsia vesi- cal, mort materna per tumor metastàtic d’origen conegut i un germà amb hipertensió arterial. A l’exploració física es palpa un nòdul de consistència tova a la glàndula tiroï- des, motiu pel qual és remesa al Servei d’Endocrinologia. Es realitza ecografia tiroïdea on s’objectiven 3 formacions nodulars hipoecogèniques d’aspecte sòlid i una probable adenopatia retrotiroïdal. Es completa l’estudi d’extensió amb TC toràcic en què no s’evidencia afectació extra-tiroï- dal. Amb l’alta sospita de carcinoma medul.lar de tiroides, es realitza tiroïdectomia total amb buidament ganglionar que confirma el diagnòstic. Per altra banda, la hipercalcèmia associada a augment de la hormona paratiroïdea (PTH) i dèficit vitamina D fa pensar en la possibilitat d’un hiperparatiroïdisme primari, sospita que es recolza per antecedents de nefrolitiasi i os- teopènia lumbar i femoral. La realització d’una gammagra-
  10. 10. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 11 Incidentaloma suprarrenal: La punta del iceberg?.     fia paratiroïdea posa de rellevància imatges compatibles amb hiperplàsia paratiroïdea al terç mig d’ambdòs lòbuls (Fig. 2). Es realitza paratiroidectomia durant la interven- ció per carcinoma medul.lar de tiroides i, posteriorment, s’inicia tractament amb suplements de calci i vitamina D (carbonat càlcic i calcifediol). Finalment , la persistència de metanefrines en plasma ele- vades després de la suprarrenalectomia dreta fa pensar en la possibilitat de l’existència d’un altre focus secretor de catecolamines. La RM abdominal (Fig. 3) realitzada aporta escassa informació útil, només posant de manifest discret augment en el tamany del nòdul suprarrenal esquerre de- tectat en el TC previ. Per aquest motiu es duu a terme una gammagrafia amb 123iode-MIBG (Fig. 4), en què la lesió suprarrenal esquerre és hiperfuncionant, orientant-ho com a possible tumor neuroendocrí. La pacient és intervingu- da de nou, realitzant-se una suprarrenalectomia esquerre laparoscòpica. L’estudi anatomopatològic de la glàndula suprarrenal confirma que es tracta d’un feocromocitoma. Figura 2. Gammagrafia paratiroïdea: activitat a terç mig d’ambdòs lòbuls tiroïdeus suggestiu d’hiperplàsia paratiroïdea.   Figura 3. RM abdominal: augment tamany lesió suprarrenal esquerre.   Figura 4. Gammagrafia amb 123 I-MIBG: lesió hipercaptant a glàndula suprarrenal esquerre. La presència de feocromocitoma, carcinoma medul.lar ti- roïdes i hiperparatiroïdisme en la pacient del nostre cas ens va fer sospitar que es tractés d’una neoplàsia en- docrina múltiple. Per aquest motiu, es va sol.licitar estu- di genètic en què es va observar canvi en c.1901G>A (p.Cys634Tyr) en heterozigosi a l’exó 11 del cromosoma 10 (Fig. 5), recolzant el diagnòstic de neoplàsia endocrina múltiple tipus 2A amb una fiabilitat del 99%. Donat l’herència autosòmica dominant que caracteritzen les neoplàsies endocrines múltiples, sobretot en el tipus 2, es va realitzar screening als germans de la pacient, sent l’estudi genètic negatiu, pel que no eren portadors de la mutació genètica que causa aquest trastorn. La pacient presenta en l’actualitat valors de calci normals i PTH indetectable i no mostra evidència de recidiva de la neoplàsia tiroïdea. Un incidentaloma suprarrenal es defineix com aquella lesió que és descoberta en un estudi radiològic realitzat per un altre motiu. Es tracta d’una entitat que engloba un gran grup de patologies. La seva prevalença s’estima que oscil. la entre el 2 i 6% i ha augmentat en els darrers anys degut a l’extensa utilització de la tomografia computeritzada o, inclús, la ressonància magnètica1 . L’etiologia de l’incidentaloma suprarrenal varia des d’un quist simple o adenoma fins al carcinoma suprarrenal, els angiomiolipomes, el feocromocitoma i també metastàsis d’altres càncers. Respecte als tumors que afecten a la glàndula suprarrenal cal diferencial entre aquells localit- zats a la cortical adrenal i els que es troben en la mèdul. la suprarrenal. En quant als tumors corticals, la causa més freqüent és l’adenoma no funcionant (prevalença del 80- 85%) però no es pot oblidar dels funcionants que inclouen el síndrome de Conn, el síndrome de Cushing i, en molta menor freqüència, el carcinoma adreno-cortical. Pel que fa als tumors de mèdul.la suprarrenal, cal mencionar el feo- cromocitoma i les lesions metastàsiques, amb una inci- dència menor.   Figura 5. Representació gràfica de les mutaciones genètiques del proto- oncogen RET causants de neoplàsies endocrines múltiples: 80% families amb MEN2A clàssica tenen mutacions del codó 634. DISCUSSIÓ
  11. 11. 12 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES Per arribar al diagnòstic de la lesió suprarrenal cal fer-se dues preguntes: la primera és si la massa suprarrenal és funcionant o no i la segona, si la lesió compleix caracterís- tiques de malignitat o no2 . Per donar resposta es disposa de dos tipus d’exploracions complementàries, els tests endocrins i proves de radiologia que ens donara informa- ció morfològica i, també, funcional. El primer grup de tests inclou com a proves d’screening inicial pels incidentalo- mes suprarrenals el text de supressió amb dexametasona i la determinació de nivells de hormona adrenocorticotro- pa (ACTH) per descartar la possibilitat d’un síndrome de Cushing; la determinació de metanefrines lliures en plas- ma i de catecolamines i metanefrines en orina de 24 ho- res per estudi de feocromocitona; quocient d’aldosterona plasmàtica/activitat renina plasmàtica quan es sospita un síndrome de Conn o hiperaldosteronisme primari. Respecte a les exploracions radiològiques més útils en l’evaluació de masses suprarrenals la tomografia compu- teritzada (TC) és una eïna útil perquè a través de les ca- racterístiques d’absorció que presenta la lesió, mesurades en Unitats Hounsfield (UH) pot permetre diferenciar entre una lesió benigna i maligne3. Si la massa té < 0UH (den- sitat aire) o similar al greix (-20 a -150 UH), la probabilitat que sigui benigna és propera al 100%. En general, es pot considerar que una massa adrenal homogènia, amb vores definides i coeficiente d’atenuació <10 UH és molt pro- bable que es tracti d’un adenoma benigne (referència). La ressonància magnètica (RM) és comparable en precisió al TC per a diferenciar entre tumors benignes i malignes. Normalment les lesions malignes són hipointenses en T1 i hiperintenses en T2, amb realç després de l’administració de contrast i rentat lent. La RM pot ser útil en el diagnòs- tic del feocromocitoma, amb una sensibilitat i especificitat entorn al 100%. Característicament aquest tipus de le- sions presenten senyal d’alta intensitat en seqüència T2. Finalment, cal mencionar la possibilitat de realitzar pro- ves funcionals com la gammagrafia amb123 iode-metaio- debenzilguanidina (MIBG) que utilitza el fet que MIBG és un compost similar a la noradrenalina que és captat pel teixit suprarrenal per estudiar possibles feocromoci- tomes bilaterals, múltiples o localització extra-adrenal de tumors productors de catecolamines (paragangliomes). La tomografia per emissió de posítrons (PET) no s’utilitza d’entrada però pot tenir la seva utilitat quan es tracta de tumors desdiferenciats. El tractament dels incidentalomes suprarrenals ve marcat per si es tracta d’un tumor funcionant o no. En el primer supòsit, qualsevol massa suprarrenal funcionant, indepen- dent del seu tamany, requereix una intervenció quirúgica. En cas que la massa no sigui funcionant, si el tamany és superior a 6 cm també tindrà indicació quirúrgica. Si és menor a 4 cm, es recomana observació i realitzar segui- ment periòdic mitjançant proves d’imatge i screening hor- monal. Tota massa que presenta un tamany entre 4 i 6 cm s’ha de valorar de forma individual, tenint en compte sobretot les característiques radiològiques, la velocitat de creixement i l’edat del pacient. Centrant-nos en el cas de la nostra pacient, cal saber que el feocromocitoma és un tumor secretor de catecolamines originat a les cèl.lules cromafins de la mèdul.la suprarrenal i que és una causa tractable d’hipertensió arterial. Quan la seva localització és extra-adrenal, s’anomenen paragan- gliomes. En la major part dels casos són tumors benignes. S’estima que la incidència és d’1-8 pacients per mil.lió d’habitants i any, afectant a la 4-5a dècada de la vida. Fins un 50% dels casos són diagnòstics incidentals. El feocromocitoma és conegut com el “tumor del 10%” ja que en un 10% dels casos pot ser bilateral, de localització extra-adrenal o maligne. La manifestació clínica del feocromocitoma és molt hete- rogènia, depenent del patró de secreció de les cateco- lamines però el signe més freqüent és la hipertensió ar- terial, sent clàssic la presentació de cefalea, sudoració i palpitacions. No obstant, fins un 20% poden ser as- simptomàtics4,5 . La importància a l’hora de fer el diagnòstic de feocromoci- toma radica en què pot trobar-se a diverses entitats, com la malaltia de Von Hippel-Lindau o la neurofibromatosi ti- pus I. L’associació d’hiperparatiroïdisme i feocromocitoma és clàssica de la neoplàsia endocrina múltiple tipus 2A. Quan es presenta feocromocitoma i carcinoma medul.lar de tiroides de forma conjunta ens poden trobar davant d’una neoplàsia endocrina múltiple tipus 2A, si també té hiperparatiroïdisme, o tipus 2B6 . El diagnòstic de feocromocitoma es basa principalment en dos punts, el diagnòstic bioquímic i el diagnòstic per imatge7. La determinació de metanefrines lliures en plas- ma ofereix una sensibilitat del 99% i una especificitat del 89%, havent-se convertit en la prova d’elecció. Determi- nar nivells de catecolamines en plasma i orina aporta una sensibilitat i especificitat menor, que oscil.la entorn al 84- 88%, però és també una eïna útil pel diagnòstic. Final- ment, mesurar el valor de metanefrines fraccionades en orina segueix sent emprat en la pràctica clínica habitual, oferint determinacions fiables que orientin cap a un diag- nòstic. Respecte a les proves d’imatge, les més emprades són la tomografia computeritzada i la ressonància magnètica (RM), sent aquesta darrera més útil en el diagnòstic de localització i extensió del feocromocitoma. Com s’ha men- cionat prèviament, l’alta senyal d’intensitat en la seqüència T2 de la RM és característic de feocromocitoma. Les pro- ves funcionals com la gammagrafia amb 123 iode-metaiode- benzilguanidina sobretot tenen utilitat per estudiar focus extra-adrenals productors de catecolamines. Un cop la sospita diagnòstica de feocromocitoma és alta, la única opció curativa és la suprarrenalectomia. Prèvia- ment a la cirurgia (8-10 dies) és necessari realitzar una preparació farmacològica amb alfa-bloquejants i beta-blo- quejants o antagonistes del calci8 . Menció apart, la neoplàsia endocrina múltiple (NEM) és un Incidentaloma suprarrenal: La punta del iceberg?.
  12. 12. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 13 síndrome que predisposa al desenvolupament de tumors en diferents teixits, principalment glàndules endocrines. L’herència d’aquests trastorns és autosòmica dominant, pel que quan es troba davant d’un pacient amb diagnòstic de NEM cal fer un screening als familiars directes ja que alguna de les malalties que caracteritzen aquests síndro- mes poden suposar un risc vital. La NEM es divideix en dos tipus: la neoplàsia endocrina múltiple tipus 1 (NEM-1) o Síndrome de Wermer i la neo- plàsia endocrina múltiple tipus 2 (NEM-2). Aquesta última es subdivideix en NEM-2A o Síndrome de Sipple i NEM- 2B9 . La NEM-1 es caracteritza per l’associació d’hiperparatiroïdisme (afectació més freqüent), tumors hi- pofisaris i tumors de cèl.lules dels illots pancreàtics. Oca- sionalment poden aparèixer adenomes no funcionants de la glàndula suprarrenal. Clàssicament es pot acompanyar de manifestacions no endocrines, com els angiofibromes facials, colangenomes o lipomes. L’alteració genètica es localitza al cromosoma 11 i es recomana realitzar un criba- tge familiar en la primera dècada de la vida. El tractament de les entitats que composen aquest síndrome és bàsica- ment quirúrgic. En cas de ser portador assimptomàtic del gen mutat l’evaluació inclou tests bioquímics i radiològics. La NEM-2 presenta de forma típica l’associació de carci- noma medul.lar de tiroides i feocromocitoma. L’alteració genètica és deguda a mutacions en el proto-oncogen RET que codifica el receptor tirosin-kinasa, situat en el cromosoma 10. En tots els casos de NEM-2 és obligato- ri realitzar un screening familiar per l’alta morbi-mortalitat que suposa la presència de les dues entitats prèviament mencionades10 . El síndrome de Sipple (NEM-2A) té com a manifestació més freqüent el carcinoma medul.lar de tiroides, que es diagnostica durant la infància, seguit del feocromocitoma, que es dóna en fins un 50% dels casos i que pot ser bi- lateral en la meitat de les ocasions. La tercera entitat que es presenta és l’hiperparatiroïdisme en fins un 35% dels pacients. De forma menys freqüent es pot associar a la malatia de Hirschprung, el carcinoma medul.lar de tiroides familiar aïllat o l’amiloïdosi liquenoïde cutània. Finalment, la neoplàsia endocrina múltiple tipus 2B es di- ferencia de l’anterior perquè el carcinoma medul.lar de tiroides té una agressivitat major, podent metastatitzar abans del primer any d’edat. La presentació més caracte- rística és l’aparició de neuromes mucosos. Els trets mar- fanoides i la ganglioneuromatosi intestinal també formen part d’aquest síndrome. En ambdós casos, el tractament d’elecció inclou l’exèresi de la glàndula suprarrenal afecte i tiroïdectomia amb bui- dament ganglionar. A tots els pacients a qui es detecta la mutació causant de MEN-2 se’ls hi hauria de recomanar la realització de tiroïdectomia abans dels 5 anys si es tracta de MEN-2A i abans en nens amb MEN-2B11,12 . A la pràctica clínica diària, el diagnòstic d’incidentaloma suprarrenal és un fet cada vegada més freqüent donat l’elevat nombre d’exploracions complementàries realitza- des per altres motius. Davant d’això, hi ha dues preguntes claus que s’han de respondre per tal d’arribar a un diag- nòstic. La primera és si la massa és funcionant o no i, per a respondre-la ens poden basar en un ampli ventall de tests endocrins. La segona pregunta a ressoldre és si la lesió té criteris de benignitat o no, que es pot realitzar mitjant proves radiològiques ampliament utilitzades i que aporten gran informació com la TC o RM. Si el diagnòstic final al que s’arriba és el de feocromo- citoma, s’ha de pensar en la primera opció quirúrgica l’abordatge laparoscòpic, amb la manipulació cuidadosa de la glàndula suprarrenal per evitar descàrregues de ca- tecolamines que poden ser potencialment perilloses pel pacient. Encara que poc freqüent, la troballa de feocromocitoma bilateral ha de fer saltar l’alarma de que potser s’està da- vant d’un cas de neoplàsia endocrina múltiple. En el nostre cas es va passar de diagnosticar una massa adrenal única al diagnòstic final d’un síndrome amb afectació sistèmica d’altres glàndules endocrines. En pacients a qui es sospita un trastorn endocrí múltiple el cribatge familiar de porta- dors del gen mutant causant és de molta importància a l’hora de poder fer un maneig precoç de malalties que no diagnosticades a temps poden suposar un risc vital. En la nostra especialitat, la urologia, la tècnica quirúrgica és important però no hem d’oblidar l’aspecte mèdic que també engloba per tal d’arribar a un correcte diagnòstic i adequat tractament dels pacients. CONCLUSIÓ Incidentaloma suprarrenal: La punta del iceberg?.
  13. 13. 14 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES 1 Sunil M. Jain. Adrenal incidentaloma: A puzzle for clinician. Indian J Endrocrinol Metab. Oct 2013; 17 (Suppl1): S59-S63. 2 Hevia Suárez M., Abascal Junquera JM., Boix P., Dieguez M., Delgado E., Abascal García JM., Abascal García R. Manejo de la massa suprarrenal: lo que el urólogo debe saber. Actas Urol Esp. 2010 Jul;34(7):586-91. 3 Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, Motta-Ramirez G, Bogabathina H, Levin HS, et al. Clinical utility of noncontrast computed tomography attenuation value (Hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:871–7. 4 Adler JT, Meyer-Rochow GY, Chen H et al. Pheocromocytoma: corrent approaches and future directions. Oncologist. 2008; 13 (7): 779-93. 5 Prejbisz A., Lenders JW et al. Cardiovascular manifestations of pheocromoctyoma. J. Hypert. 2011; 29 (1): 2041-60. 6 Neuman HP., Berger DP., Sigmund G., Blum U., Schmidt D., Parmer RJ et al. Pheocromocytomas, Multiples Endocrine Neoplasia Type 2, and Von Hippel-Lindau Disease. N. Engl J Med 329: 1531-1538. 7 Karagiannis A., Mikhailidis DP, Athyros VG, Harsoulis F. Pheocromocytoma: an update of genetics and management. Endocr Relat Cancer. 2007; 14 (4): 935-56. 8 Garg MK., Sandeep Kharb et al. Medical management of pheocromocytoma: Role of endocrinologist. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (11): 4069-79 9 Steven I. Sherman, Robert F. Gagel. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17Th Edition 10 Wohllk N, Cote GJ, Evans DB, Goepfert H, Ordonez NG, Gagel RF. Application of genetic screening information to the management of medullary thyroid carcinoma and múltiple endocrine neoplasia type 2. Endocr Metab Clin North Am 1996; 25: 1-25. 11 Wells SA Jr, Skinner MA. Prophylactic thyroidectomy, based on direct genetic testing in patients at risk for the muliple endocrine neoplasia type 2 syndromes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106: 29-34 12 Sanso GE, Domene HM, Garcia Rudaz MC et al. Very early detection of RET proto-oncogene mutation is crutial for preventive thyroidectomy in múltiple endocrine neoplasia type 2 children. Cancer 2002; 94: 323-30 Incidentaloma suprarrenal: La punta del iceberg?.
  14. 14. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 15 CARÚNCULA URETRAL: UNA PATOLOGIA BENIGNA? ARTICLES H. Vila Reyes; Ll. Riera Canals; F. Vigués Julià; E. Franco Miranda. Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Presentem el cas d’una pacient de 81 anys sense ante- cents urològics, que consulta per síndrome irritatiu mic- cional de 2 mesos d’evolució. Explica polaquiúria, disúria, tenesme, així com pèrdues sanguinolentes post-miccio- nals. Ha rebut diversos tractaments antibiòtics amb millo- ria parcial dels símptomes. A l’exploració física s’observa una lesió polipoidea que aflora pel meat uretral, de colo- ració granatosa-violàcia i friable al tacte. El tamany és de 1 cm, sembla dependre del llavi posterior i presenta una base d’implantació àmplia sense poder-ne veure l’inici. La lesió s’orienta com a carúncula uretral trombosada i se sol·liciten exploracions complementàries per a completar l’estudi del síndrome miccional persistent. Al següent control clínic, la malalta persisteix amb lleu sagnat post-miccional i urgència. L’exploració física no ha canviat des de l’última visita i les proves complementàries són negatives (UC, ecografia RV, citologies d’orina). Donada la persistència de símptomes, es decideix exèresi quirúrgica de la carúncula, que cursa sense incidències. L’anatomia patològica descriu la peça com a “melanoma maligne en fase de creixement vertical, polipoide i ulcerat, amb infiltració extensa del còrion, Nivell de Chung 7.2mm, índex mitòtic 10 mitosis/mm2, microsatel·litosi, invasió vas- cular present, sense invasió perineural, no s’identifiquen àrees de regressió”. Davant del resultat, sol·licitem estudi d’extensió mitjançant TC tóraco-abdominal urgent, amb resultat negatiu. Consensuadament amb la pacient, que es nega a la rea- lització de maniobres quirúrgiques agressives, es decideix fer uretrectomia. La cirurgia s’inicia amb uretrocistoscòpia, que no mostra alteracions, i es procedeix a col·locar una cistostomia suprapúbica de 24Ch. Es realitza uretrectomia total, respectant el coll vesical, que es tanca amb punts (figura 1). El defecte es cobreix avançant la cara anterior vaginal i su- turant-la a llavis menors (figura 2). L’informe anatomopato- lògic final evidencia extensió de la neoplàsia als conduc- tes de les glàndules parauretrals i marges de peça lliures. Es realitza també exèresi de lesions cutànies sospitoses de llavis majors, resultant melanoma maligne “in situ” en una d’elles. INTRODUCCIÓ Figura 1. ABSTRACT A la visita de control la pacient presenta bon estat general i està asimptomàtica, amb bon aspecte de la ferida i sen- se ganglis palpables. Se sol·licita PET-TC de control a 2 mesos de la cirurgia (figura 3). El TC informa de l’aparició d’una massa sòlida de parts toves a l’extrem distal de bran- ca ileopubiana esquerra de 27mm de tamany, que s’extén cap a sínfisi púbica i musculatura, sense evidenciar altres lesions suggestives de metàstasis. El PET confirma que es tracta d’una lesió hipermetabòlica al llit quirúrgic que s’extén cap a múscul obturador extern i afectació òssia de la branca isquiopubiana. Donat que la pacient rebutja tractaments complementaris agressius, es realitza RDT òssia pal·liativa per a control de dolor i es contacta amb Equip de Cures Pal·liatives. La pacient és èxitus als 4 mesos post-cirurgia.     Figura 2.  Figura 3.
  15. 15. 16 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES El diagnòstic diferencial de la carúncula uretral ha de fer- se amb múltiples lesions, a destacar el pòlip uretral, el prolapse de mucosa uretral i el carcinoma uretral, que en alguns casos són realment difícils de diferenciar amb una simple exploració física [1]. El melanoma maligne és una neoplàsia amb potencial afectació de tot el cos, ja que podem trobar melanòcits de forma natural a pell, mucoses, retina i meninges. El grup de melanoma de mucoses correspon a <1% del total, dins del qual el melanoma primari d’uretra en representa 0.1- 0.2% [2]. Correspon només a un 2% de les histopatolo- gies dels tumors d’uretra femenina, que és alhora una neo- plàsia urològica rara [3]. Es tracta, per tant, d’un càncer molt infreqüent i amb poca bibliografia disponible tant en nombre de casos com en recomanacions de tractament. Disposem únicament de 112 casos descrits i publicats de melanoma d’uretra femenina, la majoria d’ells case series, sent la més extensa la publicada per la Clínica Mayo, amb 11 pacients entre 1950 i 1999 [2, 4]. El melanoma de mucoses sol tenir una edat de presenta- ció més tardana (al voltant dels 67 anys) i no hi ha factors de risc establerts, ni tan sols l’exposició solar. S’ha obser- vat clara predominància en la raça caucàsica (85%). Com a localitzacions més freqüents dins de l’aparell genito-uri- nari, trobem el penis i la uretra en l’home i la uretra distal i meat en la dona [4]. La presentació del melanoma uretral sol ser tardana, tant pel fet de que es tracta d’una localització poc visible, com perquè els símptomes són molt inespecífics en fases ini- cials. El símptoma de presentació més freqüent és el de tumor palpable (35.5%), seguit de la hematúria (27.1%), pèrdues sanguinolentes (16.9%), disúria (11.0%), obs- trucció (3.4%), dolor (1.7%) i incontinència (1.7%). El tamany de les lesions és molt variable, així com la seva forma (màcula, pàpula, polipoide...) i el seu color, variant de negre a marró, blau, o amelanòtic en 20-25% casos, sent difícil la sospita diagnòstica en aquest últim. El 80% es localitzen a uretra distal i el 20% a proximal. És capaç de metastatitzar ràpidament per diferents vies: limfàtica (la més precoç), cutània i hematògena a qualsevol localitza- ció del cos [4]. Per a la confirmació del diagnòstic d’un melanoma ure- tral, cal haver descartat melanoma actiu en qualsevol altra localització i tenir una confirmació anatomopatològica de melanòcits atípics. És característic en el melanoma de mu- coses el creixement vertical molt precoç, cosa que li con- fereix alta agressivitat. Altres factors típics són la presèn- cia de lesions satèl·lit i els fenòmens de regressió, que indiquen que una resposta immune del pacient que intenta fer front a la malaltia. Com a factors de mal pronòstic tro- bem l’índex de Chung (Breslow adaptat a les mucoses), la presència d’ulceració i l’alt índex mitòtic. És interessant de cara a noves dianes terapèutiques la major freqüència de la mutació de c-KIT (proto-oncogen del cromosoma 4q11-12 que codifica la proteïna KIT, responsable de la DICUSSIÓ cascada de transducció de senyals), en aproximadament 15-20% dels tumors [4]. El diagnòstic es realitza amb biòpsia de la lesió, deixant marges de 5 mm per no alterar-ne el drenatge limfàtic i poder fer la detecció del gangli sentinella. Es complemen- ta amb determinació de LDH a l’analítica sanguínia (va- lor pronòstic en malaltia metastàsica), uretrocistoscòpia i proves d’imatge (TC cerebral, Rx/TC tórax, TC/RMN abdo- men i/o PET-scan) [4]. El tractament del melanoma uretral es basa en la ressecció completa de la lesió, existint múltiples opcions quirúrgi- ques, que podriem dividir en radicals i conservadores. En el cas de la cirurgia radical, una opció seria realitzar una uretrectomia radical amb marges de 2.5cm, amb exèresi de coll vesical, teixits periuretrals, cara anterior vaginal i fins i tot llavis, si fos necessari per a aconseguir marges suficients. No és necessari realitzar cistectomia si no hi ha invasió del coll, ja que no s’ha descrit cap recurrència a bufeta [2, 4]. Es poden realitzar diferents tècniques de derivació urinària, des d’una cistostomia suprapúbica de- finitiva, a estomes continents (iliovesicostomia, tècnica de Yang Monti) [6]. L’altra opció de cirurgia radical és realitzar una exanteració pèlvica anterior amb/sense vulvectomia, indicada en Chung >3mm o en invasió del coll vesical. Aquesta cirurgia tan agressiva es contraindica en malal- tia avançada (afectació ganglionar o metàstasis), donat el pobre pronòstic [7]. En el cas de malaltia metastàsica, per a control de símpto- mes locals, es pot optar per la cirurgia conservadora, rea- litzant uretrectomia parcial, amb marges mínims de 2,5cm. Es recomana complementar el tractament amb quimioterà- pia o immunoteràpia [4]. Malauradament, no s’ha evidenciat que cap modalitat de tractament quirúrgic ofereixi major supervivència (N petita, existència de pocs estudis), pel que cada cas aportat a la bibliografia ajuda a augmentar-ne l’experiència. La taxa de recurrència en el 1r any post-cirurgia és del 69%, sent local quan es fa uretrectomia parcial i pèlvica en cas de radical o d’exanteració. Sembla que seria més recomana- ble realitzar cirurgia uretral radical en estadis inicials, per evitar-ne la recurrència local [4, 5]. Realitzarem detecció de gangli sentinella amb Tc99 en Chung >1mm. La limfadenectomia regional està indica- da si el gangli sentinella és positiu o si hi ha sospita de ganglis afectats per exploració física o proves d’imatge. Tot i que no millora la supervivència global ni càncer es- pecífica, la limfadenectomia presenta utilititat en quant es- tadificació dels pacients, conferint valor pronòstic de su- pervivència, identificant candidats a tractament adjuvant i classificant-los en grups homogenis per a incloure’ls en assajos clínics. Pot realitzar-se també en cas d’afectació ganglionar voluminosa i visible, per evitar-ne la ulceració i l’hemorràgia [4, 5]. Carúncula uretral: Una patologia benigna?
  16. 16. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 17 El melanoma és un tumor realivament resistent a la radio- teràpia, pel que es reserva per a milloria de símptomes en malaltia metastàsica (òssies, cerebrals, medul·lars…). La resposta a la quimioteràpia (dacarvicina, vincristina, ciclofosfamida,.. en combinacions variables) és pobre, aconseguint respostes breus, de 3-6 mesos, únicament en 10-20% dels casos. Actualment no hi ha evidència de que proporcioni beneficis en supervivència, però tot i això és àmpliament utilitzada per la majoria de clínics [4]. El tractament amb IFN-α 2b presenta resultats controvertits, i s’ha observat lleus millories en augment d’intèrval lliu- re de malaltia i de supervivència (11%). La teràpia és a dosis altes i la toxicitat és significativa, contraindicant-se en pacients de >70 anys, cardiòpates, amb hepatopatia o malaltia metastàsica. Els efectes secundaris més greus són els fenòmens d’autoimmunitat, pel que el tractament ha d’individualitzar-se a cada pacient. Es tracta d’un fàr- mac car i que només s’administra en centres especialitzats [8]. Existeixen actualment en estudi una sèrie de fàrmacs con- tra dianes mol·leculars de les cèl·lules tumorals amb bons resultats inicials. Un d’ells és l’Imatinib, inhibidor de la ti- rosin-quinasa, que es pot utilitzar en melanomes c-KIT po- sitius, i amb el que s’han observat 2 respostes completes, 2 parcials i 4 estabilitzacions dels 10 primers pacients in- closos. De la mateixa família però de 2a generació, trobem el Nilotinib, amb millor farmacodinàmica i potencialment menys sensible a mecanismes de resistència. Desde el 2011 està aprovat l’ús de l‘Ipilimumab, anticòs monoclonal contra la mol·lècula limfocitària CTLA-4, com a tractament de 2ª línia en melanoma disseminat o irressecable, acon- seguint taxes de remissió de fins el 15%. Encara que els resultats d’aquests fàrmacs són prometedors, el principal abordatge terapèutic segueix sent el quirúrgic en el cas de malaltia localitzada, i la participació en assajos clínics en el cas de malaltia irressecable [8, 9]. El melanoma d’uretra, així com la resta de melanomes de mucoses, té pitjor pronòstic que el cutani, amb una super- vivència mitja de 16 mesos (rang 2-191) en les 2 sèries més llargues. La supervivència de >5anys és només del 10% [4]. Tot això fa que no es justifiquin tractaments molt agressius en pacients amb pronòstic de vida curt. Creiem que és important no minimitzar les lesions con- siderades clàssicament “benignes”, sobretot si són simptomàtiques o tenen una presentació atípica. No sem- pre disposem de guies estandaritzades de tractament, pel que la terapèutica escollida i la seva agressivitat s’hauran d’individualitzar i consensuar amb el pacient. Finalment, la publicació de casos poc freqüents pot ajudar-nos a donar robustesa a la bibliografia existent. DICUSSIÓ 1 Campbell-Walsh: Urología. Tomo 3, pág 2384, 9ª edición, 2007, Editorial Pana- mericana 2 David S Di Marco et al, “Outcome of surgical treatment for primary malignant me- lanoma of the female urethra”. The Journal of Urology. Vol. 171, 765–767, February 2004 3 Campbell-Walsh: Urología. Tomo 1, pág 1018, 9ª edición, 2007, Editorial Pana- mericana 4 Dino Papes et al “Melanoma of the female urethra”, Med Oncol (2013) 30:329 5 Benjamin Piura et al. “Manegement of primary melanoma of the female urogenital tract” Lancet Oncol 2008; 9: 973–81 6 Maestro MA, Martinez Piñeiro, et al “Radical urethrectomy with bladder preserva- tion and continent catheterizable stoma (Yang-Monti tecnique)” Indian J Urol. 2012 Jan;28(1):107-10. doi: 10.4103/0970-1591.9497 7 Juan A.Ramos et al. “Melanoma of the female urethra”, Indian J Urol. 2011 Oct- Dec; 27(4): 448–450. 8 Dra.Rosa Mª Martí Laborda, Catedrática de Dermatología. “Tratamiento del mela- noma”. Universitat de Lleida. www.dermatoweb.net . Carúncula uretral: Una patologia benigna?
  17. 17. 18 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES CARCINOMA UROTELIAL EN PACIENTE CON ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON RADIOTERAPIA. ARTICLES M. Tapia García; J. Areal Calama; C. Gonzalez Satué; G. Delgado Ortega; JC. Pereira Barrios; O. Calaf Perisé; G. García De Manuel; M. Sbriglio. Hospital universitari Germans Trias i Pujol, Badalona. Presentamos el caso de un paciente varón de 63 años que acude a urgencias en marzo 2013 por clínica de dolor abdominal difuso, oliguria y dolor lumbar bajo que dificulta la movilidad. Como antecedentes se trata de un paciente no fumador, profesor de profesión, diagnosticado en 2007 y a raíz de PSA elevado de 6,26ng/ml de adenocarcinoma de prósta- ta observando en la biopsia transrectal afectación de am- bos lóbulos, con gleason 3+3 en 10% de la muestra en el lóbulo derecho y gleason 3+4 en 30% de la muestra del lóbulo izquierdo. Se expusieron las diferentes opciones de tratamiento optando por radioterapia externa (45Gy en 25 fracciones de IMRT) y braquiterapia con I-125 (14 agujas con 110Gy). El paciente hasta la fecha siguió controles con PSA estable de 0,2ng/ml. Durante su estancia en urgencias se realizaron analítica de sangre, destacando una creatinina de 4,3 mg/dl y una ecografía donde se evidenciaba hidronefrosis bilateral con vejiga no valorable. Posteriomente se realizó TC ab- dominal confirmando ureterohidronefrosis bilateral y veji- ga no repleccionada con sonda vesical en su interior, sin identificarse la causa obstructiva y se colocó sonda de nefrostomía derecha tras la cual mejoró parcialmente la función renal. Se solicitaron citologias de orina, que re- sultaron negativas, y se practicó cistoscopia evidenciando una masa sólida de 3cm que afectaba trígono. Posterior- mente se realizó una gammagrafía ósea observando una lesión sospechosa de metástasis a nivel de cabeza de fé- mur izquierdo (Fig. 1). Ante dichos hallazgos y con función renal alterada, se solicitó PET-TC objetivando presencia de afectación de vesícula seminal izquierda y descartando adenopatias y metástasis (Fig. 2). El paciente fue intervenido de resección transuretral de vejiga. A la anatomía se informó de la presencia de car- cinoma urotelial de alto grado con 30% de diferenciación escamosa y presencia de invasión de la muscular propia. Dado los resultados de anatomía, se optó por cirugía radi- cal con derivación ileal tipo Bricker. CASO CLÍNICO ABSTRACT Presentamos el caso de un paciente tratado con radioterapia y bra- quiterapia por adenocarcinoma de próstata, que tras 6 años del trata- miento debutó con un carcinoma urotelial vesical. En la pieza quirúrgica se evidenció un carcinoma urotelial de alto grado con 60% de diferenciación escamosa y afec- tación de grasa perivesical y vesícula seminal izquierda. La próstata no presentaba células malignas. Posteriormente el paciente fue tratado con quimioterapia (carboplatino y gemcitabina) y actualmente está libre de enfermedad. El tumor radioinducido despierta gran interés a raíz de la bomba de Hiroshima y Nagasaki, donde se observó que aquellos supervivientes pasados los 5 años del aconteci- miento, presentaban mayor número de tumores con res- pecto a la población no afecta por lo bomba. Se ha ob- servado que la dosis mínima necesaria para causar una neoplasia es de 1Gy, que equivaldría a 3 o 4 TC y en USA se estima que el 1,5-2% de los tumores son a consecuen- cia de los TC diagnósticos1 .   Figura 1.  Figura 2. DISCUSIÓN
  18. 18. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 19 CONCLUSIONES Con la irradiación terapéutica se busca administrar una dosis determinada sobre el tejido tumoral que cause la muerte celular, pero a su vez el tejido circundante recibe una dosis menor que provoca un cambio celular irreversi- ble y posteriormente la proliferación de estas células que acabarán generando un tumor. El tiempo que se requiere desde la irradiación hasta la aparición del tumor se deno- mina tiempo de latencia, y se ha observado que es de 2 años para las leucemias y de 5 para los tumores sólidos2 . Para poder catalogar un tumor como radioinducido, este debe de cumplir los criterios modificados de Cahan: a) hallazgo dentro del campo de irradiación ,b) histología di- ferente al tumor inicial, c) intérvalo de 5 años desde la irradiación, d) no estar presente durante la irradiación y e) no predisposición genética a segundos tumores. Son múltiples los estudios realizados para determinar el riesgo de segundas neoplasias en pacientes con ADK próstata tratados con radioterapia. Berrington et. al en 2011 observaron que el riesgo relativo de segundas neo- plasias en paciente con ADKp irradiados frente a los no tratados con radioterapia era superior y sobretodo en pa- ciente más jóvenes y a mayor tiempo des del tratamiento3. Este último hecho también fue demostrado por Neugut et al en 1997 observando mayor riesgo relativo pasados los 8 años del tratamiento con radioterapia4 . Nam RK et al publicaron a principios del 2014 un estudio retrospectivo de 32465 varones diagnosticados de ADK próstata donde se observó mayor riesgo de segundas neoplasias en el grupo de pacientes tratados con radio- terapia a los 5-9 años posteriores al tratamiento con una incidencia acumulada de 4,5% en estos paciente con res- pecto a 1,8% en los pacientes tratados con cirugía5 . Se ha valorado también la incidencia de tumor vesical en los pacientes tratados de radioterapia por adenocar- cinoma de próstata. Sandhu et al en 2006 publicó que aquellos pacientes con ADKp tratados con RDT eran diag- nosticados más tarde del tumor vesical posiblemente por atribuirse la hematuria a un efecto secundario de la radio- terapia, también vieron que este grupo de pacientes pre- sentaba mayor porcentaje de tumores de alto grado, pero sin embargo, no observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la infiltración de la muscular pro- pia6. Años después, Abern et al en 2013, observó mayor número de tumores vesical con diferenciación no urotelial o con presencia de Cis en el grupo de pacientes tratados con radioterapia externa7 . Actualmente disponemos de diferentes técnicas de radio- terapia; braquiterapia, radioterapia externa o radioterapia- braquiterapia. Gran mayoría de autores coinciden en que la radioterapia externa aumenta el riesgo de padecer se- gundas neoplasias, pero la braquiterapia y su influencia en el aumento de la incidencia de segundos tumores conti- nua siendo controvertido8-12 . En cuanto a la radioterapia externa y sus diferentes moda- lidades, se ha observado que a misma dosis, existe mayor riesgo de segundas neoplasias con IMRT que con 3D- CRT. Y que a mayor dosis aplicada, mayor riesgo13 . La radioterapia externa aumenta el riesgo de segundas neoplasias a los 5 años del tratamiento, por lo que se re- quiere de un seguimiento a largo plazo de los paciente con adenocarcinoma de próstata tratados con radioterapia y es imprescindible la realización de cistoscopia en aquellos que presenten hematuria. Ante el aumento del diagnostico precoz de ADK próstata y en pacientes cada vez más jóvenes, es decir, con mayor esperanza de vida, podría esperarse un aumento de la pre- valencia de segundos tumores en el grupo de pacientes tratados con radioterapia. Carcinoma urotelial en paciente con adenocarcinoma de próstata tratando con radioterapia. 1 Brenner DJ, Hall EJ. Cancer risks from CT scans: now we have data, what next? Radiology Nov;265(2):330-1. 2012 2 Hall E. Principles of Carcinogenesis: Physical. In De VitaVT, Hellman S, Rosenberg SA, Cancer Principles & Practice of Oncology Vol. 1. JB Lippicont Company Philadel- phia 1993: 213-227 3 Berrington A. Rochelle E, Stephen F Kry, et. al. The proportion of second cancers attributable to radiotherapy treatment in adults: a prospective cohort study in the US SEER cancer registries. Lancet Oncol. Apr 2011; 12(4): 353–360. 4 Neugut A.L., Ahsan H., Robinson E., Ennis R.D. (1997) Bladder carcinoma and other second malignancies after radiotherapy for prostate carcinoma. Cancer 79: 1600–1604 5 Nam RK, Cheung P, Herschorn S, Saskin R, Su J, Klotz LH, Chang M, Kulkarni GS, Lee Y, Kodama RT, Narod SA Incidence of complications other than urinary incon- tinence or erectile dysfunction after radical prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: a population-based cohort study.Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):223-31. 6 Sandhu J.S., Vickers A.J., Bochner B., Donat S.M., Herr H.W., Dalbagni G. (2006) Clinical characteristics of bladder cancer in patients previously treated with radiation for prostate cancer. BJU Int 98: 59–62. 7 Abern MR, Dude AM, Tsivian M, Coogan CL. The characteristics of bladder cancer after radiotherapy for prostate cancer.Urol Oncol. 2013 Nov;31(8):1628-34. 8 Abdel-Wahab M., Reis I.M., Hamilton K. Second primary cancer after radiotherapy for prostate cancer -a SEER analysis of brachytherapy versus external beam radiothe- rapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72: 58–68. 2008 9 Nieder A.M., Porter M.P., Soloway M.S. Radiation therapy for prostate cancer in- creases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 180: 2005–2010. 2008 10 Moon K., Stukenborg G., Keim J., Theodorescu D. Cancer incidence after locali- zed therapy for prostate cancer. Cancer 107: 991–998. 2006 11 Zelefsky M.J. Pei X. Teslova T. Kuk D. Magsanoc J.M. Kollmeier M. Cox B. Zhang Z. Secondary cancers after intensity-modulated radiotherapy, brachytherapy and radi- cal prostatectomy for the treatment of prostate cancer: Incidence and cause-specific survival outcomes according to the initial treatment intervention. BJU International. 110 (11) (pp 1696-1701), 2012. 12 Zelefsky M.J. Housman D.M. Pei X. Alicikus Z. Magsanoc J.M. Dauer L.T. St. Germain J. Yamada Y. Kollmeier M. Cox B. Zhang Z. Incidence of secondary can- cer development after high-dose intensity-modulated radiotherapy and image-guided brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 83 (3) (pp 953-959), 2012. 13 Murray L. Henry A. Hoskin P. Siebert F.-A. Venselaar J. Second primary cancers after radiation for prostate cancer: A review of data from planning studies. Radiation Oncology. 8 (1) , 2013.
  19. 19. 20 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES NO TRACTEM LA BUFETA D’UN PACIENT, TRACTEM UN PACIENT AMB BUFETA; EFECTES SECUNDARIS INESPERATS DE LA BCG TERÀPIA INTRAVESICAL. ARTICLES M.Barrio Muñoz; A. Prera Vilaseca; J.L. González Sala; J. Ibeas López*; R. Martos Calvo; J. Muñoz Rodríguez; D. García Rojo; Y. Fadil Hechadi; J; Prats López. Servei d’Urologia. Servei de Nefrologia*. Hospital Parc Taulí. Fundació Parc Taulí. Institut Universitari UAB. Sabadell. Presentem el cas d’un home de 66 anys fumador, hipertens i antic treballador del sector tèxtil que arrel d’un episodi d’hematuria macroscòpica monosintomàtica és diagnos- ticat d’un carcinoma urotelial Ta baix grau amb carcinoma in situ, iniciant-se BCG teràpia d’inducció un mes després de la ressecció transuretral. Dos dies després de la primera sessió de BCG el pacient ingressa per sèpsia d’origen urinari secundària a E. coli, havent-se de post-posar la segona dosi de BCG fins a fi de tractament antibiòtic. Després de la tercera sessió de BCG ingressa de nou per febre que persisteix malgrat tractament antibiòtic d’ampli espectre. Es completa l’estudi amb un TC, les imatges del qual revel·len un àrea hipodensa de 6 cm situada a pol inferior renal dret, no existent en l’estudi ecogràfic preope- ratori i que planteja, per imatge, un diagnòstic diferencial entre procés neoplàsic i infecciós. CAS CLÍNIC INTRODUCCIÓ Presentem el cas d’un pacient en tractament amb BCG teràpia in- travesical que desenvolupa dos efectes secundaris molt infreqüents, plantejant un repte diagnòstic en el transcurs del seu ingrés hospitalari al nostre centre. La biòpsia de la massa renal va permetre confirmar el diagnòstic, definint la lesió com una nefritis granulomato- sa necrotizant secundària a infecció por M. bovis. Amb la triple terapia tuberculostàtica el pacient evoluciona favora- blement fins la desaparició del quadre febril. Passats cinc mesos, en el TC de control s’observa un creixement de la massa renal i nous focus de nefritis que ocupen i des- estructuren la totalitat del parènquima. Per tal d’eliminar definitivament el focus infecciós, es decideix realitzar la nefroureterectomia incloent l’urèter per l’antecedent de neoplàsia vesical no múscul-invasiva d’alt risc. Figura 1b. TC abdominal amb contrast axial i coronal. Figura 1b. TC abdominal amb contrast axial i coronal. Massa a pol inferior de ronyó dret. Es planteja el diagnòstic diferencial entre procés neoplà- sic (renal o urotelial) i procés granulomatós (pielonefritis focal). UDIAT Centre Diagnòstic. Corporació Sanitària Parc Taulí. Figura 2b. Imatges intraoperatòries. Figura 2a i 2b. Imatges intraoperatòries. Temps endoscòpic: en primer lloc es realitza la desinserció del rodet ureteral fins al greix perivesical amb la nansa de Collins. Temps laparoscòpic: posteriorment es realitza la nefroureterectomia laparoscòpica via retroperitoneal directa. En la imat- ge s’aprecia la dissecció ureteral fins a la seva porció juxta-vesical.
  20. 20. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 21 La cirurgia té lloc sense incidències però en el curs posto- peratori el pacient presenta febre persistent i un deterio- rament cognitiu agut amb desorientació temporo-espacial, estat d’estupor i somnolència permanent i alteracions de la percepció. A l’examen físic destaca tendència a la hipo- tensió, deshidratació muco-cutània i un àrea de cel·lulitis al voltant de la ferida quirúrgica amb exudat que es culti- va. Analíticament destaca hiponatrèmia i hipoglicèmia. Ens els cultius creixen T. glabrata i C. tropicalis en orina i T. glabrata i E. faecium a ferida quirúrgica. El TC abdominal objetiva una mínima col·lecció de líquid no drenable en el llit quirúrgic. La RM craneal descarta massa intracerebral i la punció de LCR, l’encefalitis. Per tant, sota l’orientació diagnòstica d’infecció urinària i infecció de ferida s’inicia tractament amb antibiòtics d’ampli espectre i antifúngics. La febre remet, pero no l’important síndrome confusional i el deteriorament cognitiu. La clínica del pacient associada a hiponatrèmia, hipernatriuresis i hipoglicèmia persistents suggereixen un diagnòstic d’exclusió; el dèficit suprarenal agut, el qual es confirma mitjançant el test d’estimulació d’ACTH. S’instaura tractament amb hidrocortisona i el pa- cient recupera ad integrum les seves funcions superiors sent donat d’alta a les 48 hores desde l’inici de la terà- pia substitutiva. Actualment realitza controls de la seva neoplàsia vesical no múscul-invasiva d’alt risc que, fins l’actualitat no ha evidenciat signes de recidiva. El nostre pacient, després de la primera dosi de BCG, presenta una infecció bacteriana per E. coli, que obliga a post-posar la segona instil·lació i que es resol correc- tament amb tractament antibiòtic, fet que fa reflexionar sobre el maneig de la infecció urinària en el contexte de tractament amb BCG. La BCG teràpia, en general, sol ser ben tolerada, tot i que, després de la segona o tercera instil·lació és típica la síndrome del tram urinari inferior d’ompliment que pot associar-se, fins i tot, a una millor resposta antitumoral1. La toxicitat greu, descrita en menys del 5% dels casos, pot aparèixer quan hi ha una absorció sistèmica de la BCG, motiu pel qual, es recomana no ad- ministrar-se en determinades circumstàncies2,3 . Episodis febrils que comencen 24 hores després de la instil·lació i que persisteixen més de 48 hores són indicatius d’infecció bacteriana per la pròpia manipulació o bé per BCG (BCG- itis)4 . Per tant, per evitar toxicitats greus, és clau, la confir- mació d’infecció resolta mitjançant urinocultiu negatiu i el control de les incidències de cada cicle. El nostre pacient va presentar un quadre de BCG-itis en forma de febre i massa renal plantejant un diagnòstic di- ferencial entre neoplàsia i malaltia granulomatosa. Segons un estudi retrospectiu de 491 pacients que van rebre BCG5 , 16 d’ells desenvoluparen malaltia granulomatosa confirmada per biòpsia, amb una sospita radiològica prè- via altament suggestiva de malignitat, especialment en el tram urinari, a nivell vesical (cistitis observades com en- gruiximents i nòduls parietals vesicals), prostàtic (pros- tatitis granulomatoses que poden imitar el comportament d’un càncer de pròstata localment avançat; elevació del PSA, induracions al tacte rectal i imatges de desestructu- ració / invasió de la càpsula a la RM. I renal (nefritis granulomatosa amb imatges molt similars a carcinomes renals localment avançats, tumors de Be- llini o carcinomes urotelials de tram urinari superior). Las masses renals granulomatoses són molt infreqüents i és imprescindible el diagnòstic diferencial amb la neoplàsia renal primària, la metàstasi renal, la neoplàsia urotelial i la pielonefritis bacteriana focal. Per altra banda, destacar el diagnòstic de síndrome d’Addison secundari a adrenalitis tuberculosa que debuta en un postoperatori urològic. L’etiologia tuberculosa ocu- pa el segon lloc en freqüència de la malaltia d’Addison després de l’etiologia autoimmune6,7 . Aquesta entitat, sol ser secundària a un focus tuberculós extrapulmonar, ge- neralment genitourinari. Histològicament es diferencia de l’adrenalitis l’autoimmune perquè dona lloc a la destruc- ció, no només del còrtex, sinó també de la medul·la su- prarenal, motiu pel qual el pacient presenta clínica d’un dèficit complet de corticoides. És possible que l’estat d’hipercatabolisme que té lloc després de qualsevol ci- DISCUSSIÓ Figura 3a i 3b. RM pèlvica axial i coronal. Desetructuració de la càp- sula prostàtica postero-lateral esquerre per efecte massa compatible amb procés neoplàsic localment avançat versus procés granulomatós. La biòpsia de la zona confirma l’afectació prostàtica granulomatosa secundària a infecció per M bovis. UDIAT Centre Diagnòstic. Corporació Sanitària Parc Taulí. Figura 3b. RM pèlvica axial i coronal. No tractem la bufeta d’un pacient, tractem un pacient amb bufeta; efectes secundaris inesperats de la bcg teràpia intravesical.
  21. 21. 22 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES rurgia, precipités el quadre clínic, ja que, el nostre pacient va manifestar de manera aguda tots els signes i símpto- mes propis del dèficit tant de glucocorticoides com de mineralocorticoides, a més de les alteracions analítiques característiques. L’administració de BCG intravesical no està exenta de ris- cos, per tant, davant un pacient en tractament amb BCG i febre persistent malgrat antibiòtic empíric s’ha de des- cartar l’afectació tuberculosa genito-urinaria per M. bovis. El diagnòstic diferencial d’una massa renal i febre ha d’incloure, la malaltia granulomatosa i la neoplàsia renal i urotelial de tram urinari superior sent la biòpsia el proce- diment d’el·lecció quan les proves d’imatge no són con- cloents. La síndrome d’Addison secundària a adrenalitis tuberculo- sa és un fet excepcional en el nostre medi però s’ha sos- pitar davant un pacient en tractament amb BCG teràpia i quadre clínico-analític compatible. CONCLUSIONS 1 Gandhi NM, Morales A, Lamm DL. Bacillus Calmette-Guérin immunotherapy for genitourinary cancer. BJU Int 2013 Aug; 112 (3): 288-97. 2 Shelley MD, Kynaston H, Court J, Wilt TJ, Coles B, Burgon K,et al. A systematic review of intravesical bacillus Calmette-Guerin plus transurethral resection vs transu- rethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer. BJU Int 2001 Aug;88(3):209-16. 3 Bohle A, Bock PR. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor pro- gression. Urology 2004 Apr;63(4):682-7. 4 Rodríguez F, Palou J, Martínez R, Rodríguez O., Rosales A, Huguet J et al. Esque- ma práctico del manejo de los efectos adversos asociados con la instilacion de BCG. Arch. Esp. Urol., 61, 5 (591-596), 2008. 5 Ma W, Kang SK, Hricak H, Gerst SR, Zhang J. Imaging Appearance of Granuloma- tous Disease After Intravesical Bacille Calmette-Guérin (BCG) Treatment of Bladder Carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun;192(6):1494-500. 6 García E, Del Villar V, García EL. Sodium disorders. Med Clin (Barc). 2010 Apr 24; 134(12):554-63. 7 Candel F.J, Matesanz M, Candel M. Insuficiencia corticosuprarrenal primaria. Enfermedad de Addison. An. Med. Interna. 2001. 18: 9; 492-498 No tractem la bufeta d’un pacient, tractem un pacient amb bufeta; efectes secundaris inesperats de la bcg teràpia intravesical. Entrega Premi Millor Article publicat a la Revista Digital Annals d’Urologia. CNCU 2014.
  22. 22. Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | Treballs científics publicats en altres mitjans. | 23 FUNCIÓ ERÈCTIL DESPRÉS DE CISTECTOMIA AMB PRESERVACIÓ NEUROVASCULAR. TREBALLS CIENTÍFICS PUBLICATS EN ALTRES MITJANS. A. Vilaseca Cabo; E. García-Cruz; MJ. Ribal Caparrós; M. Pérez Márquez; A. Alcaraz Asensio. Hospital Clínic de Barcelona. La cistoprostatectomia radical (CR) és el tractament d’elecció actual per al càncer de bufeta múscul-invasiu i pel no múscul-invasiu d’alt risc de progressió o després de fracàs de teràpies conservadores [1] . No obstant, un dels inconvenients principals de la CR és la usual disfun- ció erèctil postoperatòria (DE) . Aquest aspecte represen- ta una causa freqüent de por i preocupació per part dels pacients i les seves parelles, i té un impacte significatiu en l’elecció del tractament. Walsh i Donker van suggerir que la disfunció erèctil era causada per la lesió de les bande- letes neurovasculars que innerven els cossos cavernosos [2]. La preservació de la qualitat de vida és especialment important en pacients joves sexualment actius i amb malal- tia localitzada. La DE després cistectomia radical sense preservació neu- rovascular (NNS RC) és del 90% [3]. La recuperació de la funció erèctil (FE) després de cistectomia amb preser- vació neurovascular (NS RC) oscil·la entre el 14 % i el 80% [4-12]. Aquestes diferències poden ser degudes a diferents nivells d’habilitat del cirurgià, a la tècnica qui- rúrgica, o els criteris de selecció de pacients. Sobre la base d’aquesta informació, Schlegel i Walsh van modificar la tècnica quirúrgica per evitar la lesió de les bandeletes neurovasculars i així poder preservar la funció erèctil en pacients sotmesos a CR [4]. L’objectiu d’aquest estudi va ser analitzar els resultats del cirurgia amb preservació neurovascular i comparar-lo amb la cirurgia sense preservació. Es va realitzar una revisió retrospectiva de 44 homes me- nors de 65 anys sotmesos a CR i sense disfunció erèctil prequirúrgica en el nostre centre entre gener de 2006 i desembre de 2009. La indicació de cistectomia radical va ser per càncer de bufeta múscul-invasiu o tumor no mús- cul-invasiu després de fracàs del tractament endovesical amb BCG. La tècnica NS RC es va realitzar seguint les modificacions de la tècnica estàndard de Schlegel i Walsh, el que impli- ca una acurada dissecció de la cara anterior i lateral de la pròstata i de la uretra, i la dissecció retrògrada acurada INTRODUCCIÓ ABSTRACT La preservació neurovascular per millorar la funció sexual postope- ratòria en la prostatectomia radical ha estat ampliament estudiada. Nosaltres hem publicat un estudi de l’efecte de la preservació en la MATERIALS I MÈTODES de la cara posterior [4]. Un sol cirurgià (MJRC) va realitzar totes les 11 NS RC. Els pacients van ser dividits en dos grups en funció de la preservació neurovascular: 11 homes van ser sotmesos a cistectomia amb preservació neurovascular bilateral (NS RC) i els 33 pacients restants van ser sotmesos a una cis- tectomia radical sense preservació neurovascular (NNS RC). Es van analitzar retrospectivament l’edat, índex de massa corporal (IMC), indicació de la cirurgia, derivació urinària i recurrència. En els homes sotmesos a derivació urinària ortotòpica es va analitzar també la continència urinària (CU). Es va utilitzar el qüestionari Erection Hardness Score (EHS) en espanyol per avaluar la funció erèctil pre i posto- peratòria. Aquest qüestionari consisteix en una única pre- gunta amb 5 respostes possibles: 0 : El penis no mostra canvis; 1: El penis és més gran però no s’endureix; 2 : El penis s’endureix però no prou per a la penetració; 3 : L’erecció és suficient per a la penetració però el penis no està completament dur; 4: El penis està completament dur i rígid. Aquest qüestionari d’un sol ítem és una eina vali- dada en comparació amb l’Internacional Index of Erectile Function (IIEF). [13,14] Aquells pacients que van sol·licitar assistència per a l’estudi i tractament de la disfunció erèctil postoperatòria van ser remesos a la Unitat de Medicina Sexual. El tracta- ment de la disfunció erèctil postoperatòria es va realitzar mitjançant una teràpia a demanda amb 100 mg de silde- nafil (Viagra®), 20 mg de vardenafil (Levitra®) o 20 mg de tadalafil (Cialis®). En aquells pacients que no van respon- dre a iPDE5 es va assajar tractament amb medicaments vasoactius intracavernosos (Caverject® 20 μg). Per avaluar la CU es va utilitzar el test de la compresa (pad test). Es van considerar com a pacients continents aquells que no fan servir cap compresa. Els pacients que utilitzen compreses per seguretat o per necessitat (1 o més) es van considerar com incontinents urinaris. [15] Es va realitzar un estudi comparatiu entre els homes so- tmesos a NS RC i NNS RC. Les dades van ser analitzades cistectomia radical. Hem vist una franca millora de la funció sexual amb la preservació neurovascular.
  23. 23. 24 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | Treballs científics publicats en altres mitjans. mitjançant l’SPSS 15.0 (SPSS Inc , Chicago , IL , EUA). Es va considerar estadísticament significatiu un valor de p <0,05. Les variables amb un valor de p <0,3 en l’anàlisi univariat van ser incloses en l’anàlisi multivariat. El valor de p considerat estadísticament significatiu era <0,05. Les principals dades clíniques, patològiques, quirúrgiques i funcionals dels 44 homes que van participar en l’estudi es mostren a la taula 1. L’anàlisi comparatiu segons la tèc- nica quirúrgica (preservació neurovascular vs no preser- vació neurovascular) es mostra a la taula 2. La Taula 3 mostra els resultats de l’anàlisi univariat i multivariat entre les variables independents i la funció erèctil espontània després de la cirurgia. En l’anàlisi multivariat, la cirurgia amb preservació neuro- vascular va mantenir la significació estadística en relació a la disfunció erèctil postoperatòria. En el gràfic 1 es mostra l’estat de la funció erèctil després de la cirurgia depenent de la tècnica quirúrgica. Pel que fa a la continència, no vam trobar diferències quant a l’ús de compreses entre el grup de NS RC i el grup de NNS RC. El gràfic 2 representa la taxa de continència diürna i nocturna segons la tècnica quirúrgica. RESULTATS DISCUSSIÓ La cistectomia radical és un tractament ben establert per al càncer de bufeta múscul-invasiu . No obstant, té un im- pacte negatiu en la qualitat de vida en relació amb l’activitat sexual i la continència. Atès que podem tractar la malaltia localitzada, qüestions relacionades amb la qualitat de vida com la realització d’una derivació urinària ortotòpica o la preservació de la potència sexual guanyen importància. La tècnica quirúrgica i l’experiència són les variables do- minants en l’evolució del pacient. Altres factors com l’edat del pacient, la funció sexual preoperatòria, la resposta psi- cosocial a un diagnòstic de càncer i la coexistència de malalties com la hipertensió o la diabetis també poden afectar en la funció sexual postoperatoria [16]. L’objectiu del nostre estudi va ser avaluar els resultats de la cistectomia amb preservació neurovascular pel que fa a la funció erèctil mitjançant una eina validada. Es va realitzar un anàlisi retrospectiu comparant la nostra pobla- ció d’estudi amb tots els homes sotmesos a cistectomia radical sense preservació neurovascular. La majoria dels estudis publicats fins ara sobre funció sexual utilitzen els dominis d’erecció del qüestionari IIEF. El qüestionari EHS és una eina més fàcil i igual de reproduïble i fiable. Diversos estudis sobre la funció sexual després de la CR revelen taxes d’erecció suficient per al coit de 17-82 % [16]. Tabla 1. Tabla 2. Figura 1. Funció erèctil després de cistectomia amb preservació neurovascular.

×