protocolo de_cuidados_de_ulceras_venosas

PROTOCOLO
PROTOCOLO DE CUIDADOS
DE ULCERAS VENOSAS
HUSC- ENCÓDIGO: HUSC-I-DIEN-13 (00)

HUSC-I-DEN-13 (00)

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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS

Burgos Sánchez José. Enfermero Gestor de casos
Distrito Metropolitano
González Jiménez Francisco. Enfermero.
Distrito Granada
Maroto Morillas Virginia. Enfermera.
UGC Angiología-C. Vascular
Grupo de trabajo

Rodríguez Juárez María Encarnación.
Enfermera Gestora de Casos. Distrito Metropolitano
Soto García José. Supervisor Enfermería.
UGC Angiología-C. Vascular. HUSC.
Orihuela Pérez Inmaculada.
Subdirectora de Enfermería. HUSC

Salmerón Febres Luis. FEA UGC Angiología-C. Vascular.
HUSC
Revisado

De Haro Fernández Francisco
Enfermero Gestor de casos del HUSC y miembro consultivo
de GNEAUPP.

Aprobado

Histórico
de
Revisiones

Grupo de mejora de Proceso
de la Insuficiencia Venosa Crónica

Marzo Año 2012. – Edición 00:
documento inicial

Ésta es una copia controlada del documento original.
Este documento es propiedad del Hospital Universitario San Cecilio, quedando prohibida su reproducción total o
parcial sin consentimiento expreso del propietario.

HUSC-I-DEN-12 (00)

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Contenido
1.

Objeto..............................................................................................................................................................4

2.

Población diana. ...........................................................................................................................................4

3.

Justificación....................................................................................................................................................4

4.

Objetivos .........................................................................................................................................................4

5.

Desarrollo .......................................................................................................................................................5
5.1.
Definición ....................................................................................................................5
5.2.
Etiología: Factores de riesgo..................................................................................5
5.3.
Diagnóstico diferencial entre úlceras venosas y úlceras arteriales.............6
5.4.
Clasificación ................................................................................................................7

6.

Medidas de prevención de la ulceras venosas ...................................................................................7
6.1.
Cuidados Circulatorios: Insuficiencia venosa (NIC 4066) ..............................7

7.

Tratamiento de la ulceras venosas ..........................................................................................................8
7.1.
Cuidados de las heridas (NIC 3660) ....................................................................8
7.1.1.
Manejo del dolor durante la cura. .......................................................................................8
7.1.2.
Limpieza de la herida...............................................................................................................9
7.1.3.
Cuidados de la piel perilesional..........................................................................................10
7.1.4.
Desbridamiento ......................................................................................................................10
7.1.5.
Manejo de la carga bacteriana...........................................................................................11
7.1.6.
Control del exudado..............................................................................................................12
7.2.
Sistemas de compresión........................................................................................12
7.2.1.
Recomendaciones ..................................................................................................................14
7.2.2.
Grados clínicos de la clasificación CEAP ..........................................................................14
7.2.3.
Terapia compresiva................................................................................................................15
7.3.
Uso de Soluciones antisépticas ...........................................................................16
7.4.
Características de los principales antisépticos.................................................17
7.5.
Material mínimo para las curas en ambiente húmedo ................................17
7.6.
Interacciones: Tabla de compatibilidades........................................................19

8.

Registro: estándares...................................................................................................................................20

9.

Anexo I: Diagnóstico diferencial entre Ulcera Venosa y Ulcera Arterial....................................21

10. Anexo II: Algoritmo para tratamiento de las úlceras venosas. ......................................................22
11. Anexo III: Nivel de evidencia de las recomendaciones....................................................................23
12. Bibliografía....................................................................................................................................................24

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1. Objeto
Unificar criterios en el cuidado de las úlceras venosas en los distintos niveles asistenciales tanto
de Atención Especializada como de Atención Primaria.

diana.
2. Población diana.
Este documento va dirigido a profesionales de la salud que trabajen en el cuidado de personas
afectadas por úlceras venosas, independientemente del nivel asistencial donde preste sus
servicios.

3. Justificación
Las úlceras venosas constituyen un grave problema de salud con una elevada
incidencia en la población provocando importantes repercusiones sanitarias alterando la
calidad de vida del paciente y con repercusiones socioeconómicas.
Se debe abordar su atención desde una perspectiva integral que contemple la
prevención y los factores de riesgo.
La necesidad de elaborar un consenso se debe a:
•

Los problemas que ocasiona a la salud de los individuos y a su calidad de vida.

•

Los tratamientos y cuidados son muy prolongados además de no existir un tratamiento
único para las úlceras venosas.

•

Escasa adherencia a las medidas de hábitos saludables en la prevención y cuidados de la
Insuficiencia venosa (IV).

•

La necesidad de consensuar medidas de prevención y tratamiento por el equipo de salud.

4. Objetivos
General:
Mejorar la calidad de los cuidados prestados a las personas con insuficiencia venosa crónica
(IVC) y con ulceras venosas.
Específicos:
•

Disminuir la variabilidad de la práctica clínica a la hora de tomar decisiones en el cuidado
de las personas con úlceras venosas, basándose en la evidencia científica disponible.

•

Aplicar un tratamiento integral según recursos disponibles y el ámbito asistencial en el que
se realicen los cuidados.

•

Realizar seguimiento y evaluación de resultados por el equipo interdisciplinar.

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5. Desarrollo
5.1. Definición
Las úlceras venosas son lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada
por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, la cual constituye la complicación
principal de la insuficiencia venosa crónica. También se les conoce como úlceras de éstasis.
Cuando la úlcera venosa no está complicada no suele ser dolorosa.
Es la complicación más importante en la evolución de la insuficiencia venosa crónica, más
frecuente en las mujeres y cuya incidencia aumenta a partir de los 65 años [1].

Etiología:
5.2. Etiología: Factores de riesgo
El factor principal desencadenante de la úlcera venosa es la hiperpresión venosa
causada por una insuficiencia valvular del Sistema venoso superficial ( varices) y/o profundo
(síndrome postrombótico).
Los factores de riesgo implicados en estos procesos se muestran en la siguiente tabla [2].
Factores de riesgo
Edad

Mayor frecuencia a partir de los 40 años

Sexo

El Riesgo trombogénico es mayor en las mujeres

Trombo embolismo previo

Aumenta el riesgo de padecer nuevos embolismos

Embarazo

Aumenta con el número de partos

Obesidad

Aumento de peso dificulta el retorno venoso

Inmovilidad

Favorece el éstasis venoso

Factores hereditarios

Antecedentes de IVC, hipertensión venosa (HV) o úlceras
venosas.

Habitos no saludables

Dieta inadecuada, sedentarismo, malnutrición

Ocupación

Relacionada con la bipedestación y la sedentación prolongada.

La historia clínica al paciente nos ayuda a evaluar la clínica: piernas cansadas, pesadas,
hinchadas, dolor puntual, prurito, calambres nocturnos.

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5.3. Diagnóstico diferencial entre úlceras venosas y úlceras arteriales
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES [3-8]
ULCERAS

LOCALIZACIÓN
LOCALIZACIÓN

VENOSAS

ARTERIALES

Tercio inferior pierna.
Más frecuente en área
supramaleolar interna.

TAMAÑO
FORMA

Variable, con tendencia a crecer
de tamaño.
Oval.

Tercio inferior pierna y pie:
apareciendo sobre prominencias
óseas: maléolo externo, talones
Borde externo del pie, dedos,
espacios interdigitales.
Habitualmente
reducidas
o
pequeñas.
Redondeadas.

BORDES

Irregulares, escavados y bien
delimitados.

Lisos y regulares.

PIEL PERILESIONAL

Eczematosa, dermatitis,
hiperpigmentación
ocre
o
parduzca por hemosiderosis,
atrofia blanca de Milium,
celulitis.
Superficial.

Pálida, sin vello, brillante, delgada,
con tendencia a la sequedad.

ASPECTO

Generalmente únicas.
Lecho de herida fibrinoide y/o
granulación.

EXUDADO

Moderado/abundante
ocasiones sangrante.

Generalmente pequeñas y con
frecuencia múltiples.
Lecho de la herida pálido, esfacelado,
necrótico y fibroso.
Habitualmente escaso/nulo, salvo
infección

EDEMA

Presente.

Frecuentemente ausente.

INFECCIÓN
DOLOR

Tendencia a la infección.
Escaso habitualmente.
Moderado de carácter punzante
cuando
está
infectada
o
sospecha de malignización.
Mejora los síntomas.
Normal.
Presentes.
Normal.

Tendencia a la infección.
Intenso y continúo.
Aumento de dolor en
Decúbito/reposo.

PROFUNDIDAD

POSICIÓN EN DECÚBITO
TEMPERATURA
PULSOS DÍSTALES
ÍNDICE TOBILLO BRAZO
(ITB)

y

en

Con frecuencia son superficiales y en
ocasiones profundas.

Empeoran los síntomas.
Predominantemente fría.
Ausentes o disminuidos.
Disminuido.

Tabla resumida Anexo I

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5.4. Clasificación
Atendiendo a la clínica producida por la insuficiencia venosa crónica usaremos la
clasificación consensuada en el documento del CONUEI [9].
CLASIFICACIÓN CEAP

Grado

C: Hallazgos clínicos
Ausencia de signos clínicos de IVC
C0
Varices reticulares/telangiectasias
C1
Varices tronculares
C2
Edema
C3
Alteraciones cutáneas (lesiones preulcerosas)
C4
Grado «C 4» + antecedente de úlcera cicatrizada
C5
Cambios cutáneos con úlcera activa
C6
AÑADIR al nº letra A si paciente asintomático y la S con síntomas

CEAP (C clínica, E etiología, A anatomía, P fisiopatología.

6. Medidas de prevención de la ulceras venosas [10]
Los pacientes con problemas venosos de miembros inferiores deben adoptar las siguientes
medidas preventivas.

Circulatorios: Insuficiencia
6.1. Cuidados Circulatorios: Insuficiencia venosa (NIC 4066)
Medidas de prevención
•
•
Piel

•
•
•
•

Medidas
posturales

•
•

Hábitos
dietéticos

•
•
•
•

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Usar un jabón con PH neutro.
Hidratar las piernas con cremas emolientes ricas en urea,
aloe vera y avena. Se extenderá siempre en sentido
ascendente hasta su completa absorción dos veces al día.
En caso de IVC con una CEAP C4-C6 Sintomática o no,
usar Acido Grasos hiperoxigenados en emulsión dos
veces al día.
Evitar el trauma mecánico.
Realizar un auto-examen diario de las piernas y los pies.
Evitar posiciones de sentado y bipedestación de forma
prolongada (mayores a una hora).
En caso de bipedestación, realizar movimientos activos de
piernas o caminar.
Elevar MMII en posición de sentado cuando sea posible
por encima de la ingle.
Elevar los pies de la cama.
Control del peso. Evitar obesidad.
Tomar dieta equilibrada rica en fibras.
Controlar estados de estreñimiento crónico: valorar
etiología o hábitos alimenticios e hídricos.

Grado de
recomendación

Nivel D

Nivel D

Nivel D

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•
Actividad

•

•
•
•
Otras
medidas

•
•
•
•
•

Caminar como mínimo 30 minutos al día (a ser posible una
hora diaria).
Tablas de ejercicios diarios: hacer la bicicleta estática o móvil,
contraer activamente los gemelos, realizar rotaciones con los
pies, ejercicios de flexión y extensión de los dedos, en
posición ortostática cada minuto ponerse de puntillas, etc
Uso de calzado cómodo: evitar tacones elevados y calzado
excesivamente plano.
Evitar prendas excessivamente ajustadas: corsés, fajas, ligas…
Evitar exposición al calor: fuentes de calor radiante, sol,
duchas calientes, aguas termales, saunas…
Realizar duchas de hidromasaje con agua fría/tibia en las
piernas de manera alternante y en sentido ascendente.
Usar medias de compresión si está indicado.
Controlar la hipertensión venosa.
No fumar.
Revisión de la medicación prescrita por su especialista.

Nivel D

Nivel D

7. Tratamiento de la ulceras venosas
Ver algoritmo Anexo II

7.1. Cuidados de las heridas (NIC 3660)
cura.
7.1.1. Manejo del dolor durante la cura.
El dolor constituye un síntoma de elevada frecuencia en las úlceras de la extremidad
inferior. Cuando se manifiesta, debe tratarse por tres razones fundamentales:
• La calidad de vida del paciente.
• Para evitar el edema secundario a la colocación de la extremidad en declive que
adoptan estos pacientes.
• Para eliminar la aprehensión frente a las curas. [9]
ACCIONES

Manejo del
dolor
durante la
cura

Dar por sentado que todas las heridas pueden ser
dolorosas [11]
El dolor en la úlcera de la extremidad inferior debe
evaluarse mediante métodos verbales, no verbales y/o
evaluaciones conductuales, tratándose siempre sin
dilación mediante analgésicos por vía oral, parenteral o
local. [9]
Se puede continuar con el tratamiento con analgésicos
después de la cura o de manera preventiva. [11]
Humedecer la zona con agua o suero salino antes de
retirar el apósito para disminuir el dolor, el sangrado y el
daño en la zona de la herida y de piel perilesional [12]
Manejar las heridas con cuidado, recordando que el
mínimo roce puede provocar dolor [11]

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GRADO
DE
RECOMENDACION
D

A

B

D
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Pautas recomendadas: [9]
1. Dolor moderado y ocasional: analgésicos de acción periférica.
2. Dolor intenso y constante: analgésicos de acción central.
3. En ambas situaciones y previo a las curas mediante solución: vía tópica (soluciones
analgésicas de mepivacaina al 3,5%.
IMPORTANTE:
IMPORTANTE: Los antibióticos tópicos (sulfadiazina argéntica) se inactivan en presencia de los
anestésicos tópicos por lo que se debe limpiar con suero previamente para eliminar los restos
del anestésico.

7.1.2. Limpieza de la herida
El tejido desvitalizado (necrótico o esfacelar) y detritus celulares, son la consecuencia de
la destrucción tisular y sin duda la mayor barrera inicial para la curación de la herida.
Su eliminación es fundamental para conseguir las condiciones óptimas para la cicatrización. La
limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminación y el riesgo de infección,
posibilitando que el lecho de la herida evolucione hacia la cicatrización de manera efectiva [9]
Limpiar la úlcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto de exudado,
posteriormente debe secarse cuidadosamente la herida, y la piel circundante [12].

ACCIONES

GRADO DE
RECOMENDACION

La limpieza debe realizarse en cada cambio de
apósito. [9]
Para la limpieza de la herida, como norma, se debe
utilizar suero fisiológico, agua estéril o agua potable.

Limpieza de la
herida

A

A

Aplique una presión de lavado (1-4 kg/cm²) que
garantice el arrastre del detritus producido por las
bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano
(usar para ello una jeringa de 20 a 35 cc y una aguja
o catéter de 0,9 mm de diámetro) [9]
Para la limpieza de la herida evitaremos productos
limpiadores como jabones y/o agentes antisépticos
como, por ejemplo, povidona yodada, yodóforos,
hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, ácido
acético o permanganato potásico, todos ellos de
reconocida toxicidad y agresividad contra los
componentes de la cicatrización, y en algunos casos
para el paciente, si el uso es a largo plazo. [18]

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A

A

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Cuidados
7.1.3. Cuidados de la piel perilesional
La piel perilesional es aquel tejido cutáneo que rodea a la lesión, siendo importante
inspeccionarla siempre para poder detectar la presencia de alteraciones y signos como
maceración, eritema, excoriación, descamación, vesículas, edema o prurito, con el fin de actuar
convenientemente. [17]
ACCIONES

GRADO DE
RECOMENDACION

Debe protegerse la piel perilesional del exudado y
de otras agresiones mediante películas barrera no
irritantes o pomadas con óxido de zinc. [9]
Evitar la utilización de fármacos tópicos
(flebotónicos, antibióticos y antihistamínicos) que
con frecuencia producen sensibilización. [16]

D

Con el fin de evitar lesiones de rascado, el prurito
local debe ser tratado de forma sistémica. [16]

D

En caso de ezcema varicoso se podrá usar
corticoides tópicos de potencia moderada durante
un tiempo limitado. [16]

Cuidados de la
piel perilesional

B

D

No obstante, estos productos deben retirarse con
regularidad lavando la zona; de lo contrario,
pueden formar una capa gruesa que no permite
eliminar los queratinocitos muertos y que favorece
el desarrollo de ezcema varicoso e hiperqueratosis.
[15]

D

A veces es necesario el lavado de toda la pierna con
agua y jabón para retirar restos de pomada, detritus
etc

7.1.4. Desbridamiento
En líneas generales, debemos fomentar la cura húmeda por las ventajas que aporta:
disminución del dolor, eliminación del tejido no viable, migración de células epiteliales para
favorecer la cicatrización [18].
La presencia de tejido necrótico o esfacelar en la herida, junto a células muertas y
detritus celulares, es la consecuencia de la destrucción tisular y sin duda la mayor barrera
inicial para la curación de la herida. Su eliminación es fundamental para conseguir las
condiciones óptimas para la cicatrización.
La limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminación y mejoran la
[9]
curación. [9]
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GRADO
ACCIONES
ACCIONES
DE
RECOMENDACION
La técnica de desbridamiento a seguir por enfermería
Desbridamiento son: desbridamiento cortante, enzimático y autolítico,
[9]
debiendo ser seleccionado en función de las
características del paciente: viabilidad, anticoagulantes
A
orales y de la herida: extensión, profundidad del
tejido desvitalizado y localización.
Para el desbridamiento cortante requiere Consentimiento informado del paciente, pudiendo
ser revocado en cualquier momento.

7.1.5. Manejo de la carga bacteriana
La infección no sólo es la complicación mas frecuente de la úlcera en la extremidad
inferior sino también una de las principales causas de su cronicidad.
Todas las úlceras se hallan colonizadas -carga bacteriana – y es fundamental diferenciar los
conceptos «colonización», «colonización critica» e «infección». [9]
ACCIONES

Manejo de
la carga
bacteriana
[9]

Si hay signos de infección, tomar cultivo (cuatro muestras
como mínimo), suministrar antibiótico sistémico, cambiar el
apósito con regularidad, hasta la desaparición de los signos
clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito
bactericida con plata.
El diagnostico de infección de la úlcera debe asumirse
basándose en los signos clínicos (eritema, dolor, edema ,
fiebre, exudado abundante/purulento/ sanguinolento..)[9].
Los datos del laboratorio de microbiología confirman los
gérmenes presentes en la lesión y orientan la terapéutica
antimicrobiana.
Otros signos menos específicos como el retraso de la
cicatrización, la decoloración, el aumento del dolor o del
exudado, deben valorarse como orientadores de una
colonización crítica y tratar la lesión como si estuviera
infectada.
Existen tres métodos acreditados para obtener una muestra
para el cultivo de gérmenes: el frotis con hisopo, la
aspiración percutánea y la microbiopsia. Para la obtención
de la muestra microbiana se recomienda seguir la técnica de
punción-aspiración.
El empleo de apósitos de plata o de cadexómero
yodado disminuye la carga bacteriana y permite controlar la
infección sin importantes reacciones de hipersensibilidad
local y/o sistémica ni lesión de los tejidos sanos. Ambos
deben ser considerados como de primera intención en el
tratamiento de la carga bacteriana.
Sulfadiazina argéntica, mupirocina, ácido fusídico y
metronidazol son los únicos antibióticos recomendados de
uso tópico en la úlcera.
Para prevenir complicaciones y/o resistencias, deben
considerarse como de segunda intención.

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GRADO
DE
RECOMENDACION

A

A

A

A

A

A

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7.1.6. Control del exudado
Existen evidencias desde hace más de 50 años sobre la importancia del ambiente
húmedo en el proceso de cicatrización de las lesiones. No obstante, el exudado puede tener
un efecto negativo sobre el proceso de cicatrización en función de su cantidad y/o
composición.
El exceso de exudado en las úlceras se ha asociado con un bloqueo de los factores de
crecimiento celular y de la angiogénesis, y con el acumulo de cantidades excesivas de
metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) y disminución de los inhibidores tisulares de
las metaloproteinasas (TIMPS).
Por estas razones, y cuando el exudado de la úlcera es elevado, se recomienda utilizar
apósitos que controlen su exceso sin desecar el lecho de la úlcera. [9]
ACCIONES

Control
Control del
exceso de
humedad
[9]

En caso de exudado moderado/abundante
, usar apósitos absorbentes, como los de alginato
calcico, los de hidrofibra de hidrocoloide vigilando
posibles signos de maceración local.
Esta contraindicado el uso de apósitos con bordes
adhesivos cuando usamos terapia compresiva.
Una vez que el lecho ulceral presente tejido
cicatricial, usar una espuma polimérica y cambiarlo
periódicamente.
Los apósitos de alginato, de hidrofibra de
hidrocoloide y las espumas de poliuretano son
válidos en el control del exudado de la úlcera.
Debe protegerse la piel perilesional del exudado y
de otras agresiones mediante películas barrera no
irritantes o pomadas con óxido de zinc.

GRADO
DE
RECOMENDACION

A

A
A

A

A

7.2. Sistemas de compresión
La terapéutica de compresión (TC) mediante vendaje y/o ortesis, ha acreditado ser una
estrategia terapéutica eficaz no tan solo sobre el ratio de cicatrización úlcera de etiología
venosa, sino de todas aquellas que cursan con edema de la extremidad.
La TC precisa de una correcta selección colocación y prescripción para que sea eficaz.
selección,
objetivos,
El vendaje en la úlcera venosa tiene como objetivos reducir el edema (evitando el estasis y la
hiperpresión venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso [9].

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La compresión actúa contra la filtración y ayuda a la reabsorción

compresión
La compresión de las venas de la pierna da lugar a un cambio del
volumen sanguíneo con un incremento de la precarga cardiaca.
VENDAJE
TECNICA DEL VENDAJE
Se inicia siempre en la base o raíz de los dedos, debiendo cubrir hasta el hueco poplíteo, o bien
hasta el pliegue inguinal, según cual sea la zona interesada [25].

La terapia compresiva debe estar en relación con el índice Tobillo / Brazo (ITB) [19-20].
ITB = Presión arterial sistólica en el tobillo
Presión arterial sistólica en el brazo
Valores ITB
ITB > 1,2

ITB =0,9-1
ITB: 0,8 a 0,9
ITB 0,6 - 0,8

ITB < 0,6

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Resultado

(realizado con doppler)
Tipo vendaje

Normal

NO Vendaje compresivo
Derivación
al
especialista
para
determinar patologías vasculares.
Patología
arterial Vendaje compresivo 30-40 mm Hg
periférica descartada
Leve afectación arterial.
Se puede poner vendaje compresivo de
30 a 40 mm Hg
Coexistencia
de Vendaje compresivo reducido 20 mm/hg
patología
venosa
y Derivación
al
especialista
para
arterial
determinar patologías vasculares.
Alteración arterial grave
NO Vendaje compresivo
Derivación especialista.
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7.2.1. Recomendaciones
La utilización de vendajes compresivos es fundamental en la buena evolución de las úlceras
por éstasis venosa ya que mejoran la circulación de retorno y disminuyen el edema [Grado de
recomendación B]
El documento de consenso de la CONUEI [9] plantea la siguiente recomendación en
referencia a las indicaciones terapéuticas de la TC en el tratamiento de las úlceras de etiología
venosa, ya sea dicha etiología primaria o secundaria: se recomienda utilizar la TC mediante
una de las siguientes opciones [Grado de recomendación A]:
•

Vendaje, módulo de elasticidad medio/alto, venda de 7/10 m x 10 cm.

•

Vendaje, multicapas 30-40 mmHG.

•

Ortesis (compresiones mecánicas), grado de compresión 30-40 mmHG.

Deberá considerarse como contraindicación absoluta a estas opciones la isquemia de la
extremidad acreditada por un I T/B > 0,60; la artritis y la dermatitis en fase aguda. . [Grado de
recomendación A]
contraindicación
Constituye una contraindicación relativa la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensión
arterial. [Grado de recomendación A]
Antes de aplicar un vendaje compresivo, el paciente deberá ser valorado cuidadosamente, con
estudio Doppler incluido, para aprobar la intervención. [Grado de recomendación B]
Nivel de evidencia: 1++
Grado de recomendación: A
Denominación del grado de compresión de las ortesis en España
Grado

Denominación

g..)
Valor de compresión ( g..)

I

Compresión normal

22-29

II

Compresión fuerte

30-40

III

Compresión muy fuerte.

> 40

7.2.2. Grados clínicos de la clasificación CEAP
CEAP (C2): media elástica, grado 18-21 mmHg
CEAP (C3): media elástica, grado 22-29 mmHg
CEAP (C4): media elástica grado 30-40 mmHg o vendaje elástico 30-40 mmHg
CEAP (C5): media elástica, grado 30-40 mmHg o vendaje elástico
CEAP (C6): media elástica, grado 30-40 mmHg o vendaje multicapas.
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7.2.3. Terapia compresiva
9,19
TERAPIA COMPRESIVA [9,19 ]
SOBRE QUE ACTUA
COMO ACTUA
En
la
capacidad
de
resolución de la úlcera por Acorta el tiempo de curación y el porcentaje de
recidivas de la úlcera de etiología venosa.
hipertensión venosa
En
la
profilaxis
tromboembolismo
pulmonar.

UTILIZAR

del Previene la trombosis venosa profunda (TVP) en Medias
enfermos de alto riesgo.
Mayor efectividad si se asocia a profilaxis Vendajes elásticos
farmacológica (heparina, Acido acetil salicilico,
dextrano…)

En la Insuficiencia venosa Incide positivamente sobre las variables
hemodinámicas venosas( normales y alteradas) > 25 mmHg
gestacional
del embarazo no incidiendo sobre la aparición y
el curso de las varices durante la gestación.

El Reflujo venoso(RV)

La
presión
(PVA)
ambulatoria (PVA

Efecto corrector tanto en el sistema venoso
profundo (SVP) como en el Sistema venoso
Superficial (SVS) cuando hay alteración en la IVC
primaria o secundaria.

venosa

El Volumen venoso (VV) y la
distensibilidad venosa (CV)

La velocidad de flujo venoso
(VFV)
en
el
sector
(VFV)
femoropopliteo

Acción sobre el espacio
intersticial

Sobre los compartimentos
musculares
de
la
pantorrilla(CMP)

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Reducción de la PVA cuando se utilizan Vendaje multicapas
vendajes multicapas frente a los de capa única.
Vendajes
de
Reduce el VV en plexos venosos gemelares, en elasticidad
baja
le vena poplítea y vena femoral, un efecto mejor tienen
mayor
demostrado en situación postejercicio que en incidencia sobre el
situación basal.
SVS y los de
elasticidad
alta
sobre el SVP.
14-18 mmHG en el
Incrementa la VFV
compartimento
gemelar
22 mmHg en el
tobillo.
Efecto
máximo
Tiene un efecto positivo sobre el aclaramiento para una presión
del líquido intersticial.
externa de 14-18
mmHg y mínimo
en presiones >30
mmHg
Vendaje
baja
Disminuye la presión.
elasticidad
Vendaje multicapas
Con presiones de
> 30mmHg

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SOBRE QUE ACTUA

COMO ACTUA

UTILIZAR
30mmHg
a
nivel
En
el
tejido
celular Incremento de presión en el TCS en el punto maleolar de ortesis o
de aplicación de la compresión.
venda.
subcutaneo (TCS)
22 mmHg en la
Insuficiencia venosa
La función valvular venosa Efecto corrector de la FVV sobre la válvula superficial(IVS)
deteriorada.
(FVV)
30-40mmHg en el
síndrome
venoso
profundo(SVP)
Presión externa < 30
En
la
microcirculación
Efectos positivos en la hemodinámica mmHg en el tobillo.
cutánea
microcirculatoria en la IVC.

Soluciones
7.3. Uso de Soluciones antisépticas
Como norma general, los antisépticos no deben de ser utilizados de manera rutinaria
en el tratamiento de las heridas crónicas excepto en el caso de heridas con tejido desvitalizado
que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, o cuando se realice una técnica
diagnóstica invasiva (biopsia, aspiración percutánea).
Los antisépticos son citotóxicos para el tejido de granulación. Lesionan el tejido sano y retrasan
la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su
absorción.

“No se deberán utilizar de manera rutinaria antisépticos para limpiar las heridas,
aunque se puede considerar su uso cuando la carga bacteriana necesita ser
controlada (después de una valoración clínica).
De una manera ideal los antisépticos solo deberían ser utilizados durante un periodo
de tiempo limitado hasta que la herida esté limpia y la inflamación del tejido
periulceral reducida”
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

HUSC-I-DEN-12 (00)

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antisépticos
7.4. Características de los principales antisépticos
Acción
Antiséptico

Espectro de
acción

Inicio de la Efecto

frente a

actividad residual materia

Seguridad

Toxicidad Contraindicaciones

orgánica
Gram+ GramAlcohol 70º Virus: VIH,
Citomegalovirus
Gram+ Gram
Estafilococo
Aureus
Gluconato Metilresistente
Clorhexidina (MARSA)
0´05 – 1% Pseudomona
Esporas
Hongos
Virus
Gram+ Gram(MARSA)
Povidona
Yodada 10% Hongos
Virus
Peróxido de Gram+
Hidrógeno Gram1´5-3%
Virus

2 minutos

Nulo

Inactivo Inflamable

15-30
6 horas Activo
segundos

Irritante

Heridas abiertas

> 4% puede
dañar
los No tóxico No se han descrito
tejidos

Retrasa
el Irritación
crecimiento cutánea.
3 minutos 3 horas Inactivo
del tejido de Absorción
granulación sistémica.
Inmediato Nulo

Embarazo.
Recién nacidos.
Lactantes.
Alteración tiroidea
Peligro de lesionar
Inactivo en Irritante en
tejidos en cavidades
Inactivo presencia de las
cerradas y riesgo de
aire y luz
mucosas
embolia gaseosa.

7.5. Material mínimo para las curas en ambiente húmedo
Limpieza heridas

Fisiológico,
S. Fisiológico, agua estéril o agua potable.

Antisépticos

Clorhexidina 0.5 al 1%, Polihexanida betaína 0.1 %

Productos barrera

Oxido de Zin + Vit E y películas de poliuretano.
Productos de cuidados cutáneos: cremas hidaratantes y
emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados.

Antibióticos tópicos

Sulfadiazina argéntica.

Desbridamiento

Cortante, autolítico y enzimático ( Colagenasa).

Apósitos

Alginato cálcico, Hidrofibra de hidrocoloide con y sin plata(
Ag), Polímero carbón y Ag, hidrocelular.

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TIPO DE APÓSITO
AMBIENTE
EN AMBIENTE HÜMEDO

INDICACIONES

HIDROCOLOIDE:
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE

Para lesiones exudativas, especialmente profundas o
cavitadas sirviendo como relleno de la lesión.
Necesitan apósito secundario sin fijación..

DE ALGINATO DE CALCIO

Misma indicación que las hidrofibras pero además por
su carácter hemostático es recomendable su uso tras un
desbridamiento cortante con sangrado.

HIDROGEL
AMORFA:
AMORFA

DE

EXTRUCTURA Indicado para rellenar lesiones con escaso exudado,
para el desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático
si se asocia a colagenasa. Los apósitos en placa (
conformable) no son aptos para la terapia compresiva.

DE CARBÓN

También
denominados
hidrocelulares
o
Hidropoliméricos: Para lesiones superficiales o
profundas (asociado a otros productos que rellenen la
cavidad), especialmente si existe exudado moderadoabundante y para las lesiones sobre prominencias óseas
o sometidas a presión o fricción.
Indicado para lesiones exudativas y control del mal olor.

PLATA:
DE PLATA

Su indicación es para el tratamiento de la infección.

DE ESPUMA DE POLIURETANO

Su función principal es que no se pegue el apósito y
evitar el dolor en los cambios.
Colágeno en polvo bovino.
DE SILICONA
Acido hialurónico.
Solo se puede usar en heridas en fase proliferativa( no
infectadas) de la cicatrización con presencia de tejido de
COLAGENO
granulación para facilitar la epitelización.
PRODUCTOS MODULADORES DE Solo para heridas en fase de cicatrización, sin infección
ni tejido desvitalizado y tras dos semanas de
LA METALOPROTEASA
estancamiento con una cura húmeda y correcta terapia
compresiva.

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7.6. Interacciones: Tabla de compatibilidades

mezclarse:
Hay que tener en cuenta que los siguientes compuestos no deben mezclarse

Suero fisiológico
Povidona yodada
Apósito de Plata

+

+ Colagenasa

Colagenasa
+ Colagenasa +

Soluciones anestésicas

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Plata nanocristalina
Plata nanocristalina

Antisépticos

+ Sulfadiazina argéntica

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Registro:
8. Registro: estándares
Estándares de registro de los cuidados locales en pacientes con úlceras venosas:
Fecha de cura.
Motivo de la cura.
Fecha de aparición de la úlcera ( antigüedad).
Etiología
Localización
cura:
Dolor en la cura: Se registra el dolor que manifieste el paciente durante la cura. Se
registra el dolor percibido en una escala de 0 a 10. Este registro recoge el dolor del
paciente durante la curas, no el que experimenta entre curas, que se refleja en el
registro de evolución.
Tipo de tejido del lecho.
Aspecto y cantidad del exudado.
infección.
Estadio de infección
Fistulizaciones.
Piel perilesional (Tipo).
Medidas
Limpieza:
Limpieza Se registra el producto con el que se limpia la lesión.
Cultivo:
Cultivo Se registra si se realiza o no cultivo de la lesión.
Tipo de desbridamiento: enzimático – autolítico - cortante.
lesión:
Tratamiento de la lesión Se registra el tratamiento de la lesión.
perilesional:
Tratamiento de la piel perilesional Se registra el tratamiento de la piel perilesional.
Observaciones:
Observaciones Se registra cualquier observación necesaria para aclarar especificar más.
Identificación de la enfermera y firma.
cura:
Fecha prevista próxima cura Se registra la fecha en que se debe realizar la próxima
cura.

Se debe registrar la evolución de la úlcera a menos cada dos semanas o cuando aparezcan
cambios significativos en la lesión.

HUSC-I-DEN-12 (00)

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9.

I:
Anexo I: Diagnóstico diferencial entre Ulcera Venosa y

Ulcera Arterial
VALORACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Patología venosa

ASPECTOS A VALORAR

Patología arterial

SI

¿Presenta
¿Presenta pulso distal?

NO
o disminuido

SI

¿Presenta edema?

NO
SI

NO

¿Presenta dolor?

( durante la marcha o en reposo
dependiendo del grado de
oclusión arterial)

( Salvo infección)

SI

¿El decúbito mejora los síntomas?

NO
Los empeora

Normal

temperatura
¿Qué temperatura suele tener?

Fría

Normal

¿Cómo suele ser el ITB?

Disminuido

VALORACIÓN DE LA LESIÓN

Úlcera venosa

Área supramaleolar
interna
Variable, con
tendencia a crecer
de tamaño
Ovalada
Irregulares
Superficial
Lecho fribinoide y/o
granulación
Únicas,
generalmente
Moderado o
abundante
NO, salvo si está
infectada

HUSC-I-DEN-12 (00)

ASPECTOS A VALORAR

Úlcera arterial

¿Dónde suele estar localizada?

Maléolo externo, talones,
borde externo del pie, dedos,
espacios interdigitales

¿Qué tamaño suele tener?
¿Qué forma suele tener?
¿Cómo suelen ser los bordes?
¿Qué profundidad suele tener?
¿Qué aspecto suele presentar el lecho?
¿Cuántas suele haber?
¿Cuánto exudado suele aparecer?

¿Suele ser dolorosa?

Pequeño
Redondeada
Regulares, lisos.
Superficial, en ocasiones
profunda
Lecho esfacelar y/o necrótico
Múltiples
Escaso, salvo infección
SI

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10. Anexo II: Algoritmo para tratamiento de las úlceras venosas.

VALORACIÓN DE LA LESIÓN

Tipo de tejido

Desvitalizado

No desvitalizado

LIMPIEZA

LIMPIEZA

¿Signos
infección?
CURA EN AMBIENTE
HÚMEDO (1)

NO

DESBRIDAMIENTO

SI

Cultivo (2)
Control del exudado
Cuidados piel perilesional

TERAPIA COMPRESIVA (TC)
atendiendo a ITB* y si no existen
contraindicaciones

MANEJO DE LA CARGA
BACTERIANA
Control del exudado
Cuidados piel perilesional

*Indice Tobillo/Brazo (medido con Doppler)

Si ITB > 1,2 .......... No vendar y derivar a vascular
Si ITB 0,9 - 1 ....... Vendaje 30-40 mmHg
Si ITB 0,6 - 0,8 .... Vendaje 20 mmHg y derivación a vascular
Si ITB < 0,6 .......... NO VENDAR y derivación a vascular

Contraindicaciones ABSOLUTAS de TC:
ITB < 0,6 y/o artritis y dermatitis en fase aguda
Contraindicaciones RELATIVAS de TC:
Insuficiencia cardiaca congestiva y/o HTA

(1) No usar apósitos hidrocoloides o hidrogeles en placa si se aplica terapia compresiva.
(2) Realizar la toma para cultivo a ser posible por punción-aspiración.

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recomendaciones.
11. Anexo III: Nivel de evidencia de las recomendaciones.
Esta guía de práctica clínica de enfermería para la prevención y tratamiento de las heridas
crónicas, basa sus recomendaciones según la tabla de recomendaciones de la Agency for
Healthcare Research and Quality del US Departament of Health & Human services [24]
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la
A
recomendación
Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar
B
la recomendación
La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel
C
de consenso
Existe evidencia de riesgo para esta intervención.
D
Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible
La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos
clínicos controlados y aleatorizados
La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico
controlado y aleatorizado
La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo
controlado, bien diseñado y sin aleatorizar
La evidencia científica procede de al menos un estudio casi
experimental, bien diseñado.
La evidencia científica procede de estudios descriptivos no
experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de
correlación o de casos y controles.
La evidencia científica procede de documentos u opiniones de
expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib
Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y IIII
Recoge el nivel de evidencia IV

HUSC-I-DEN-12 (00)

Ia
Ib
II a
II b
III

IV
A
B
C

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12. Bibliografía
1. Grupo de Trabajo sobre Úlceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre Úlceras Vasculares
y Pie Diabético de la AEEV. Guía de Práctica Clínica. Marzo 2004.
2.

Rosa Piriz Campos, Mercedes de la Fuente Ramos. Enfermería S.21. Enfermería MédicoQuirúrgica. DAE. 2001.

3. Álvarez Fernández, LJ. Clasificación de las úlceras crónicas de la extremidad inferior. ¿Es
necesaria una mayor concreción? La opinión de los expertos. Actualidad y controversias en
la curación de heridas. Barcelona: Editorial Glosa,2002
4. Camp Faulí A. Cuidados en el pie diabético. Valencia: Edita Smith&Nephew, 2002
5. Marinel-LoRoura J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Editorial Glosa, 2005
6. Soldevilla Agreda J. Torra i Bou, JE. Atención integral de las heridas crónicas.
1ª Ed. Madrid: SPA, 2004
7. BY CATHY THOMAS HESS, RN, CWOCN, BSN. Managing your patient’s arterial ulcer.
Nursing2003, May 17
8. Joseph E Grey, Keith G Harding and Stuart Enoch. Venous and arterial leg ulcers. BMJ
2006;332;347-350; doi:10.1136/bmj.332.7537.347
9. Documento de consenso C.O.N.U.E.I. de 2009.
10. Primary Preventión of Venous Leg Ulcers The Wound Healing and Management Node
Group. Publicado: 17 Febrero 2011 Texto Original: http://goo.gl/QHPZl
Incluido en la base de datos de Joanna Briggs Institute (IBJ COnNECT) con fecha 2 de
marzo de 2011 con el título “ Prevention of Venous Leg Ulcers”.
11. 01.WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES
Principles of best practice: Minimising pain at wound dressingrelated
procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, 2004.
12. Guía de práctica clínica para la prevención y cuidados de las úlceras arteriales. Servicio
Andaluz de Salud.
13. JBI. Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de heridas. Best Practice 10 (2) 2006.
14. Preparación del lecho de la herida en las úlceras venosas de la pierna. Documento de
consenso de la

EWMA (ASOCIACIÓN EUROPEA PARA EL CUIDADO DE HERIDAS). 2004.

15. Manejo de las vasculopatías periféricas en Atención Primaria. SEMERGEN.
16. Cuidados de la piel perilesional. Manuel Gago Fornells. Miembro del Comité Directivo del
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Miembro del Comité Directivo del European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP). R. Fernando García González. Miembro del Comité Directivo del Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).
2006.
HUSC-I-DEN-12 (00)

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17. Proceso Asistencial Integrado “Insuficiencia Venosa”. Servicio Andaluz de Salud.
18. P. Carreño Ávila. Terapéutica de compresión en el tratamiento de la úlcera de etiología
venosa..Item 2.G del Documento de consenso de la CONUEI. Todoheridas.2010; 1(1):4-16
19. Vendajes: principios básicos. Priyanka Pamaiahgari, BDS. JBI 2010.
21. Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la
Integridad Cutánea (ANEDIDIC), Procedimiento en úlceras en MMII de componente
venoso. www.anedidic.org en línea, 18 de octubre 2006.
22. Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la
Integridad Cutánea (ANEDIDIC). Protocolo terapia compresiva en úlceras MMII.
www.anedidic.org en línea, 18 de octubre 2006
23. P. Carreño Ávila. Terapéutica de compresión en el tratamiento de la úlcera de etiología
venosa..Item 2.G del Documento de consenso de la CONUEI. Todoheridas.2010; 1(1):4-16
24. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). EPC Evidence Reports [Internet].
Rockville: AHRQ. [acceso 24 de marzo del 2005]Disponible en
http://www.ahrq.gov/clinic/epcindex.htm#methodology .
25. Documento disponible . http://ulceras.net/monograficos/ulcVasculares09.htm.

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