1. Hiperlactatemia
Sebastián Betancur Londoño
Residente
Medicina de Urgencias

3. Historia
• Uno de los primeros ácidos
descubiertos
• Siglo XVIII
• Carl Wilhelm Scheele
– Descubrió O2 y N
• Descubierto en la leche (lactis)
• Acido orgánico – carboxílico
• Desde 1964 se conoce su correlación
con morbilidad y mortalidad

4. Fisiología
•
•
•
•
Producto del metabolismo anaerobio
Producción de 15 – 20 mmol/Kg (Acido)
Acido es regulado por el HCO3 (Lactato)
Lactato es metabolizado a Piruvato
– 80% catalizado por Piruvato Deshidrogenasa
• Piruvato
CO2 + H2O
– 20% Catalizado por la Piruvato carboxilasa
• Piruvato
Glucosa
Lactate homeostasis and lactic acidosis Ann Intern Med. 1980;92(2 Pt 1):227

5. Lactic acidemia and mitochondrial disease. Mol Genet Metab. 2006;89(1-2):3-13.

7. Clasificación
Tipo A:
“Aumento en la producción”
• Actividad muscular anaerobia
• Hipoperfusión tisular
• Hipoxia tisular
Tipo B:
•
•
•
•
Medicamentos
Toxinas
Enfermedades de base (Falla renal o Hepatica)
Defectos innatos del metabolismo

8. J Intensive Care Med 2010 25: 286

9. Precelular – Tipo A
Hiperlactatemia transitoria:
• Aumento en la actividad muscular
– Actividad física intensa
– Convulsiones
Depuración del lactato en 3 – 5 horas
No implicaciones clínicas de importancia
Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med. 1992;20(1):80-93.

10. Precelular – Tipo A…
Condiciones fisiológicas de estrés
Catecolami
nas
Glicolisis
Hipo
perfusión
Hipoxemia
Hiper
lactatemia
Hiper
lactatemia
Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med. 2007;33(11):1863-1865.

11. Precelular – Tipo A…
Sepsis
• Hiperlactatemia > Riesgo de morir
• Lactato solo se asocia con mayor tasa de mortalidad
• Predice mortalidad temprana y tardía en sepsis
• Lactato > 3.5 – 5: Predictor independiente de
mortalidad
• Incremento en la mortalidad del 10 al 90% con
aumento del Lactato de 2 a 8*
J Intensive Care Med 2010 25: 286
*Lancet.1998;352(9132):921-922.

13. • Estudio cohorte
• 830 pacientes con sepsis
severa
• Nivel del lactato sérico en
pacientes en Emergencias y
mortalidad a 28 días
– Bajo < 2
– Intermedio 2 – 3.9
– Alto >4
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

14. Mortalidad 28 días
Grupo de no shock
• Intermedio: OR 2.05, p 0.024
• Alto: OR 4.87, p < 0.001
Grupo Shock
• Intermedio: OR 3.27, p 0.022
• Alto OR 4.87, p 0.001
El lactato serico inicial en
Urgencias se asocia con mayor
mortalidad independiente de la
apariencia clinica

15. • Estudio observacional prospectivo
• Cohorte de pacientes con sepsis severa (111 pacientes)
• Se inicio terapia en urgencias
– LEV, CVC, Antibioticos, Inotropicos/vasopresores
• Medición: Signos vitales, Laboratorio, APACHE II al ingreso, 6
horas y 72 horas.
– Porcentaje de disminución del lactato de la hora 0 a la 6
Crit Care Med 2004; 32:1637–1642

16. •
•
•
•
Mortalidad global 42.3%
APACHE basal 20.2 +/- 6.8
Lactato basal 6.8 +/- 4.6
Depuración del lactato: 38.1+/- 34.6 en
sobrevivientes Vs 12.0 +/- 51.6% en los no
sobrevivientes
•
Disminución de la mortalidad de 11% por
cada 10% de depuración del lactato
•
Mayor disminución del APACHE II en
pacientes con depuración de lactato > 10%
a las 72 horas y menor mortalidad a 60
dias (p 0.007)
Depuración del lactato indica resolución de la hipoxia tisular y se
asocia con disminución en la mortalidad.
Pacientes con depuración del lactato en las 6 horas tienen mejor
descelnace

17. Precelular – Tipo A…
Trauma y cirugía
• Lactato es superior para sospechar lesiones
ocultas en trauma
• La capacidad de depurar el lactato se
relaciona con la sobrevida
• Niveles de lactato se relacionan con sobrevida
en pacientes quemados
• Lactato > 2 al ingreso: Mayor mortalidad
Intensive Care Med (2003) 29:1300–1305
Indian J. Anaesth. 2004; 48 (2) : 138-141

18. Celular – tipo B 2
Toxicos y medicamentos
• Interferencia de la oxidacion mitocondrial
• Disminucion de la gluconeogenesis
• Multiples medicamentos relacionados
– Aun en dosis terapeuticas
– Mas asociados la metformina y HAART
– Simpaticomimeticos y catecolaminas
– Alcoholes por uso de NAD+

19. Metformina
A dosis terapeuticas
• NO evidencia de mayor incidencia de acidosis
lactica que con otros hipoglicemiantes
• Incidencia es de 8.1 / 100.000
• No hay aumento significativo del lactato
comparado con otros hipoglicemiantes
Sobredosis
• Principalmente reportes de casos
• Acidosis lactica se asocio a mortalidad del 50%
Arch Intern Med. 2003;163(21):2594-2602
Pediatr Crit Care Med. 2005;6(5):598-601

20. HAART
Didanosina y estavudina(NRTIs)
• Lesión mitocondrial e inhiben la síntesis de
enzimas mitocondriales
• Factores de riesgo:
Mujeres
Enfermedad avanzada
Africanos
Esteatosis hepatica
• Mortalidad: 50% a 7 días (Acidosis láctica)
J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 46(3):318-322
AIDS. 2007;21(18): 2455-2464

21. Postcelular – B1
Falla Hepatica
• 80% Hiperlactatemia
• Falla en el metabolismo hepático del lactato
– Compromete la depuración
• Asociado a falla hepatica fulminante
– Pobre pronostico
– Hiperlactatemia en las primeras 12 horas se asocia
con mayor mortalidad
World J Gastroenterol. 2006;12(12):1949-1953.

22. • Intoxicación por acetaminofen o postreanimación:
 Lactato > 2-4: Mortalidad 50%
 Lactato > 4: mortalidad cercana al 100%
• Niveles mas altos en paciente con falla hepática y
shock
– Se asocia a mayor mortalidad
• Falla hepatica crónica no hay un nivel que se
correlacione con mayor mortalidad
Crit Care Med. 2006;34(2):337-343
Am J Med. 1987;83(1):77-82

23. Conclusiones
• La hiperlactatemia, independiente del
escenario se asocia con peor pronostico
• Lactato sérico se considera un buen marcador
de severidad en el choque
• En sepsis la depuración del lactato se
correlaciona con la sobrevida

24. • La hiperlactatemia tipo A (Precelular) es un
marcador de mortalidad importante
• Hiperlactatemia celular (Tipo B2) debe
correlacionarse con la etiología
– Se considera marcador de mortalidad
• No hay evidencia de acidosis láctica en dosis
terapéuticas de metformina
• La severidad de la falla hepatica aguda se
correlaciona con niveles de lactato