Este documento apresenta um caso clínico de um paciente de 59 anos admitido no hospital com queixas de cefaleia e tonturas. Após exames, o paciente provavelmente apresenta uma lesão no hemisfério cerebelar esquerdo, conforme evidenciado por ataxia no membro superior esquerdo e alterações vestibulares. A ressonância magnética é o melhor método de imagem para investigar a possível lesão cerebelar.
3. Resumo do Caso clinico
Admissão (13/01/15) – Medicina 4
IDENTIFICAÇÃO:
J.M. , sexo masculino, 59 anos, natural de Maputo,
Residente em Hulene B
QUEIXA PRINCIPAL:
Cefaleia e tonturas
4. Resumo do Caso clinico
HDA
Vem transferido do C S , com história de inicio dos sintomas
há 17 dias antes do internamento vertigens, dificuldade na
marcha e diminuição da força muscular no MS esquerdo.
Transferido ao HCM para melhor observação e conduta,
com o diagnóstico de HTA.
5. Resumo do Caso clinico
HPP
Refere que é o primeiro internamento,
Hipertenso há 1ano controlado
Desconhece DM.
6. Resumo do Caso clinico
Exame Físico
BEG, corado, hidratado, apirético, acianótico, anictérico
FR: 22cpm FC: 92bpm TA:140/100mmHg
AP: MV mantido S/ RA
ACV: S1 e S2 sem sopros
Abd: mole, depressível, sem massas, RHA+
MI’s: sem edemas.
7. Resumo do Caso clinico
Exame físico neurológico
Paciente consciente, lúcido, orientado têmporo-
espacialmente, com Glasgow = 15/15, Pupilas
isocóricas fotoreactivas, nistagmo.
Força muscular: 5/5 nos 4 membros
Reflexos osteotendinosos: mantidos normais
Marcha: atáxica mais a esquerda
Romberg ?
Prova de dedo-nariz: positivo
9. Discussão do caso clinico
Qual é o local provável da lesão que acomete este
paciente?
10. Discussão do caso clinico
1. A alteração do cerebelo?
2. Alterações vestibulares?
11. Discussão do caso clinico
Em que região do cerebelo é provavel que exista
alteração??
12. Discussão do caso clinico
O paciente provavalmente apresenta lesão em
hemisfério cerebelar esquerdo.
Qual melhor método de imagem para investigar este
paciente???
22. Anatomofisiologia cerebelar
Funciona em associação com outros sistemas de controle motor;
Involuntário e inconsciente;
Não tem capacidade directa de causar contração muscular;
Conexões aferentes - Fibras musgosas e fibras trepadeiras;
Fibras trepadeiras tem origem no Trato olivar inferior
Fibras musgosas origina-se de todas aferencias excepto as olivares
23. Funções do cerebelo
1. Manutenção do equilíbrio e postura;
2. Controle do tónus muscular;
3. Controle dos movimentos voluntários:
Planejamento
Correção do movimento
4. Aprendizagem motora
Fibras olivo-cerebelares
24. Lesões do cerebelo
“Provocam alterações da coordenação motora”
Causas
Lesões vasculares (infartos ou hemorragias)
Lesões granulomatosas (bacterianas, fúngicas, parasitarias)
Tumores (exemplo astrocitoma)
Síndromes paraneoplásicas (anticorpos anticelulares de Purkinje)
Intoxicações exógenas (álcool ou fenitoina)
Infecções: (Meningite bacteriana, meningite virica, encefalite)
Doenças degenerativas (doença de Parkinson)
25. SÍNDROMES CEREBELARES
1) Síndrome do Arquicerebelo:
Perda do equilíbrio, dificuldade de manter-se em pé.
2) Síndrome do Paleocerebelo:
Perda do equilíbrio, ataxia dos m. inferiores e alguma
alteracao do tonus muscular
3) Síndrome do Neocerebelo:
Incoordenação motora
27. Ataxia
Do grego taxi (ordem), a (negação);
Alteração da execução harmoniosa dos movimentos
voluntários causando incoordenação ou alteração do
equilíbrio.
Pode aplicar-se:
Aos membros (apendicular),
Ao tronco (axial) e
À marcha.
Pode ser:
Aguda,
Episódica ou
Recorrente
28. Ataxia-Regiões básicas
Lesões da linha média:
Ataxia de marcha
Lasões dos hemisférios cerebelares:
ataxia ipsilateral de membros
29. Causas de ataxia
Ataxia Aguda Ataxia
recorrente/episódica
Ataxia Crónica
Idiopática
Metabolica
Infecciosa
Tóxica
Traumática
Hidrocefalo
Poliradiculoneuropatia
Tumorais
Esclerose múltipla
Canalopatias
Migraine hemiplégica familiar
Migraine da artéria basilar
Vertigem paroxistica benigna da
infância
Epilepsia (status pós ictal)
Toxinas
Metabólica
Paralisia cerebral
Malformações
Autossomico dominante: SCA1-
25
Autossomico recessivo: Ataxia
de Friedreich, ataxia com
deficencia de vit E, Doença de
Wilson, doença de Refsum, ataxia
telangiectásica, causas
metabolicas, etc
Ataxia espinhocerebelosa ligada
ao X
Doenças adquiridas
30. Ataxia- Anormalidades do controlo voluntário
Assinergia ou dissenergia: Decomposição de um movimento voluntario.
Dismetria (hiper ou hipometria): falha no cálculo da distância. Testado com a
manobra dedo-nariz.
Discronometria: atraso no arranque e na paragem do movimento.
Disdiadococinésia ou adiadococinésia de Babinski: falha na execução de
movimentos alternados.
Braditeleocinésia: descrito por Gordon-Holmes, está na dependência de
assinergia e consiste na dissociação em movimentos elementares de qualquer
acto ou movimento complexo, e até ter executado cada um daqueles
completamente, o doente não passa ao seguinte.
33. Nistagmo
Movimentos rítmicos dos globos oculares;
é caracterizado pelo movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares, podendo ser
vertical, horizontal ou rotatório
Podem surgir as vezes somente no movimento de um lado ou mais acentuados no lado
da lesão;
Envolvimentos das vias vestibulocerebelosas;
Outros distúrbios encontrados: desvio obliquo, dismetria ocular, flutter ocular ou
opsoclonia.
35. Hipotonia
Diminuição do controle tónico a partir dos núcleos
cerebelares,
Perda de facilitação cerebelar ao cortéx motor;
Os músculos tornam-se flácidos;
Os reflexos extensores apresentam-se normais ou
diminuídos;
Reflexos “pendulares”.
36. Tremor
Cinético - tremor que aparece no início de um
movimento, aumenta durante o trajecto e intensifica-se
na vizinhança do alvo (tremor intencional).
Estático - tremor rápido e de pequena amplitude
quando o individuo se apresenta de pé.
37. Topografia Lesional
Lesões Hemisféricas: Extremidades
(ipsilateral).
Lesões de Vermis: Incoordenação,
instabilidade de tronco e alterações de
tônus muscular.
Degenerações de córtex
cerebelar, medula espinhal e
nervos periféricos: Alterações de
movimentos ativos (Ataxia Cerebelar,
dismetria, disadococinesia e disbasia).
38. 1. Lesões Hemisféricas
Ataxia apendicular,
Perturbação da coordenação das extremidades
ipsilaterais, mais do braço que da perna
Causas
Astrocitoma cerebelar,
Esclerose multipla,
Acidente vascular cerebral
39. 2. Lesões de Vermis
Anormalidades da postura e da marcha
Anormalidades variando de ligeiro alargamento da
base ao caminhar à incapacidade total de caminhar;
Causas
Degeneração cerebelar etílica;
Meduloblastoma
40. 3. Lesões pancerebelar
Nistagmus,
Ataxia da marcha e do tronco e
Incoordenação apendicular
Causas
Síndromes de ataxia espinhocerebelosa hereditária,
Drogas,
Toxinas e
Degeneração paraneoplásica.
42. I. Provas que se relacionam com perturbações do
tónus
1. Passividade do membro superior com a rotação alternada e
sucessiva (direita/esquerda) do tronco ou dos ombros
Com o indivíduo de pé, agarram-se os ombro
ou o tronco acima da cintura, imprimindo,
alternadamente, movimentos de rotação
para a esquerda e para a direita.
No doente, observa-se que o membro
superior do lado lesado apresenta
oscilações muito maiores que o lado são
43. 2. Prova dos braços erguidos
Pede-se ao indivíduo que coloque
os braços na vertical, deixando cair
as mãos livremente.
No doente, a mão ipsilateral do
lado afectado cai, pesadamente
para uma posião de maior flexão
do que no lado são.
I. Provas que se relacionam com perturbações do
tónus
44. 3. Prova da resistência de Stewart-Holme
Pede-se ao indivíduo que faça a
flexão do antebraço e o examinador
exerce movimento oponente.
Subitamente, o examinador solta o
No doente, o antebraço continua
o movimento de flexão, indo bater
com força no ombro do próprio doente
I. Provas que se relacionam com perturbações do
tónus
45. II. Avaliação da coordenação estática (postura e equilíbrio geral do
corpo)
1. Estática na posição de pé
De pé, o doente afasta os membros inferiores para
alargar a base de sustentação e coloca os braços
como um funâmbulo para equilibrar a posição. O
doente é incapaz de manter-se em repouso. Oscila
em torno de um eixo vertical imaginário.
46. 2. Prova da assinergia estática de Babinsky
Pede-se ao indivíduo que incline
o corpo para traz, que flita as pernas,
de modo a manter na base de
sustentação a projecção do centro
de gravidade.
O doente permanece com as pernas
rígidas.
A falta desse jogo sinérgico dos músculos
em causa não permite a flexão e o doente cai
II. Avaliação da coordenação estática (postura e equilíbrio geral do
corpo)
47. 1. Catalepsia cerebelosa
Individuo em decúbito dorsal, com as coxas em flexão
sobre a bacia, as pernas em extensão sobre as coxas e
os pés algo afastados um do outro.
Doente cerebeloso pode manter, durante muito mais
tempo que o normal, uma posição incómoda, sem
oscilações, cansaço ou tremo
II. Avaliação da coordenação estática (postura e equilíbrio geral do
corpo)
48. III. Provas que se relacionam com perturbações
da coordenação cinética
1. Dismetria
a) Prova de dedo ao nariz
Esta prova também permite avaliar a presença
Ou ausência de:
Sinergia o movimento é entrecortado de ressaltos.
Tremor intencional evidenciado momentos antes do
dedo tocar o alvo.
b) Prova do dedo (doente) ao dedo
(medico).
c) Prova do calcanhar ao joelho
49. d) Prova de Preensão do copo de agua de André-
Thomas:
“Extensão com a palma das mãos para cima, e de seguida
pede-se para inverter as mãos simultaneamente e
rapidamente”
Ao tentar agarrar o copo, o doente, primeiro plana
sobre o copo e subitamente abate-se sobre ele,
virando-o muitas vezes.
e) Prova da inversão da mão de André-Thomas:
No lado doente, a inversão não ocorre com a mesma rapidez e
desce muito mais, sobretudo o polegar.
III. Provas que se relacionam com perturbações
da coordenação cinética
50. Assinergia
a)Marcha
Ao tentar a marcha, o doente exagera a flexão coxa, o
pé eleva-se demasiado, leva-o para diante, mas não
pode ir mais longe porque o tronco atrasa-se em relação
aos membros. A marcha sem apoio é impossível.
É conhecida como a assinergia de Babinski
III. Provas q ue se relacionam com perturbações
da coordenação cinética
52. Tratamento
Os principais objectivos são:
1. Estabilidade postural
2. Marcha funcional
3. Precisão dos membros
4. Força muscular
5. Fala
O tto consite em:
Fisioterapia, psicomotricidade e tratamento da causa.
53. Referências bibliográficas
GUYTON & HALL, Tratado de fisiologia Médica, 11ª edição, Rio de Janeiro,
Elsevier, 2006. cap 45.
ADAMS y VICTOR, Princípios de Neurologia, 8ª edição, México, Mc Graw Hill, 2007,
cap 5.
NETTER, Frank H, Atlas de anatomia Humana, 3ª edição, Porto Alegre, Artmed,
2003.
Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Básica. 7ª ed. Saunders – Elsevier; 2008
MENESES, Murilo –Neuroanatomia aplicada, 2ª ed, editora: Guanabara Koogan,
pag 180 – 199.
Notas del editor
Auxilia na sequencia das actividades motoras, assim como e’ seu papel também monitorar e fazer ajustes corretivos nas actividades motoras corporais enquanto estão sendo executadas, de modo que elas estejam de acordo como os programas motores elaborados pelo córtex
As fibras que penetram no cerebelo se dirigem ao córtex e são de dois tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras*.
Aprendizagem
Há evidência de que essas fibras podem modular a excitabilidade das células de Purkinje, em resposta aos impulsos que elas recebem do sistema de fibras musgosas e paralelas.
Há relatos que relacionam alterações anatomofisiológicas do cerebelo com outras doenças como autismo e esquizofrenia.
Assinergia ou dissenergia: na execução de um movimento voluntário, este é decomposto em várias partes e executado de forma entrecortada, errática e sem harmonia
Dismetria (hiper ou hipometria): falha no cálculo da distância a percorrer na trajectória do movimento. Hipermetria refere-se ao ultrapassar o alvo enquanto que hipometria refere-se ao não atingir o alvo. Testado com a manobra dedo-nariz ou calcanhar-joelho-face anterior da perna.
Discronometria: atraso no arranque e na paragem do movimento.
Disdiadococinésia ou adiadococinésia de Babinski: falha na execução de movimentos alternados (ou minuciosos) quando executados de forma rápida. No indivíduo normal, o relaxamento dos músculos que passarão a ser antagonistas é rápido e o mesmo se passa com a contracção dos que eram antagonistas e se tornam agonistas. A adiodococinésia é a perda desta faculdade e representa o desajustamento temporo-espacial da entrada em jogo dos diferentes motoneurónios, fásicos e tónicos.
Braditeleocinésia: fenómeno descrito por Gordon-Holmes, está na dependência de assinergia e consiste na dissociação em movimentos elementares de qualquer acto ou movimento complexo, e até ter executado cada um daqueles completamente, o doente não passa ao seguinte.
bater no tendão patelar, com o doente sentado e o pé suspenso, leva a um conjunto de movimentos do pé e da perna para diante e para trás até ao membro ficar totalmente em repouso.
O tremor cinético: tremor que aparece no início de um movimento, aumenta durante o trajecto e intensifica-se na vizinhança do alvo (tremor intencional). Aumenta com a rapidez do gesto, com o grau de dificuldade e com a emoção.
• O tremor estático, embora menos importante que o tremor intencional também pode ser observado. É um tremor rápido e de pequena amplitude quando o individuo se apresenta de pé.
Decorre de lesão das vias eferentes cerebelares ou das suas conexões com o núcleo rubro e talâmico
O envolvimento dos hemisférios cerebrais produz ataxia apendicular, perturbação da coordenação das extremidades ipsilaterais, mais do braço que da perna (causas comuns: astrocitoma cerebelar, esclerose multipla, acidente vascular cerebral)
os sintomas principais são anormalidades da postura e da marcha, com anormalidades variando de ligeiro alargamento da base ao caminhar à incapicadade total de caminhar (causas frequentes: degeneração cerebelar etilica e meduloblastoma)
Tocar o dedo do examinador em movimento
Tocar alternadamente no nariz e no dedo do examinador
extensão com a palma das mãos para cima, e de seguida pede-se para inverter as mãos simultaneamente e rapidamente.
• No lado doente, a inversão não ocorre com a mesma rapidez e
desce muito mais, sobretudo o polegar.