La exploración físicabasada en la evidencia enla práctica de la medicinafamiliar y comunitariaJavier Zamora RomeroInstitut...
Índice Exploración física basada en el razonamiento probabilístico (basada en la evidencia) – Fundamento – Visión crítica ...
Doust, J. BMJ 2009;339:b3823
Estrategias diagnósticas                           Doust, J. BMJ 2009;339:b3823
Razonamiento probabilístico   Qué pensamos      Información    Qué pensamos       antes         de la prueba     después  ...
Toma de decisiones                        Probabilidad a posteriori   0%                               50%                ...
Nomograma de Fagan
Puntos críticos (I)                                  Probabilidad pre-pueba             A priori                          ...
Probabilidades a priori: estudios empíricos        Término                                                 Rango probabili...
Evaluación del valor de laPuntos críticos (II)              exploración                                 Factibilidad/ Repr...
Diseño básico de evaluación de validez  Serie de pacientes                                                 Verdaderos     ...
Diseño básico de evaluación de validez  Serie de pacientes                          Enfermo      No enfermo               ...
Resultados: Valores predictivos         Enfermo   No enfermo            Enfermo   No enfermoTest +     VP      FP         ...
Resultados: Sensibilidad y especificidad          Enfermo   No enfermo               Enfermo   No enfermo Test +     VP   ...
Resultados: Cocientes de probabilidad                                  Si   No                 Exploración +    VP   FP   ...
Cambios de la probabilidad a priori                            CP - / CP +   % cambio                             0,1 – 10...
Dificultades                  Enfermedad                                                Dificultades con los Índices de va...
Puntos críticos (III)                                  Decisión             A priori            Contexto Clínico          ...
Contexto clínico1. Ruta diagnóstica – Decisiones tras la prueba           2. Contexto patológico                          ...
Calibración de la exploración y de los umbrales de decisión                                         Bachmann L. BMJ 2003;3...
Concatenación de exploraciones• La aplicación secuencial de pruebas/exploraciones asume la  independencia entre estas prue...
Conclusiones  • Modelo de razonamiento probabilístico      • es complejo pero robusto      • cabrían aproximaciones “cuali...
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  1. 1. La exploración físicabasada en la evidencia enla práctica de la medicinafamiliar y comunitariaJavier Zamora RomeroInstituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria.CIBERESP
  2. 2. Índice Exploración física basada en el razonamiento probabilístico (basada en la evidencia) – Fundamento – Visión crítica y dificultades • A priorismo • Validez diagnóstica – Estimación del rendimiento diagnóstico – Interpretación • Toma de decisiones
  3. 3. Doust, J. BMJ 2009;339:b3823
  4. 4. Estrategias diagnósticas Doust, J. BMJ 2009;339:b3823
  5. 5. Razonamiento probabilístico Qué pensamos Información Qué pensamos antes de la prueba después Pre-prueba Post-prueba (Probabilidad a Cocientes de (Probabilidad a priori) probabilidad posteriori)
  6. 6. Toma de decisiones Probabilidad a posteriori 0% 50% 100% Más exploración y pruebas Umbral Diagnóstico Umbral de actuación
  7. 7. Nomograma de Fagan
  8. 8. Puntos críticos (I) Probabilidad pre-pueba A priori Prevalencia Validez Estudios de signos A posteriori decisión decisión “aproximación cualitativa”
  9. 9. Probabilidades a priori: estudios empíricos Término Rango probabilidad Moderada probabilidad 20-75% Alta probabilidad 55-95% Certeza absoluta (patognomónico) 55-100% Bryant GD, NEJM 1980;302(7):411 1.00  83% confirmar Probabilidad  0.75    0.50   0.25  93% descartar 0.00 Baja prob. Alta prob.
  10. 10. Evaluación del valor de laPuntos críticos (II) exploración Factibilidad/ Reproducibilidad A priori Posición de la exploración en la ruta diagnóstica Validez A posteriori Validez diagnóstica decisión decisión Impacto
  11. 11. Diseño básico de evaluación de validez Serie de pacientes Verdaderos positivos Enfermos + Prueba evaluada - Falsos negativos Falsos No enfermos + positivosEstándar de referencia - Verdaderos negativos Clasificación cruzada
  12. 12. Diseño básico de evaluación de validez Serie de pacientes Enfermo No enfermo Verdaderos Verdaderos positivos positivos Enfermos + Prueba evaluada + Test VP FP - Falsos Falsos negativos negativos Falsos Falsos No enfermos Test - + positivos FN VN positivosEstándar de referencia - Verdaderos Verdaderos negativos negativos Clasificación cruzada Clasificación cruzada
  13. 13. Resultados: Valores predictivos Enfermo No enfermo Enfermo No enfermoTest + VP FP Test + VP FPTest - Test - FN VN FN VN Baja Prevalencia : ↑FP Alta Prevalencia : ↑FN ¿Utilidades-costes?
  14. 14. Resultados: Sensibilidad y especificidad Enfermo No enfermo Enfermo No enfermo Test + VP FP Test + VP FP Test - FN VN Test - FN VN Efecto del espectro ¿ efecto umbral ?
  15. 15. Resultados: Cocientes de probabilidad Si No Exploración + VP FP Exploración -- FN VN Cociente de probabilidad positivo negativo Probabilidad de un resultado - + entre los enfermos - Probabilidad de un resultado + entre los no enfermos
  16. 16. Cambios de la probabilidad a priori CP - / CP + % cambio 0,1 – 10 45% 0,2 – 5 30% 0,3 – 3 25% 0,5 – 2 15% 1 0
  17. 17. Dificultades Enfermedad Dificultades con los Índices de validez • Sensibilidad/Especificidad (Espectro) Exploración Presente Ausente Total • SnNout/SpPin Positiva 256 25 281 • CP informativos Negativa 19 62 81 • Valores predictivos (Prevalencia) Total 275 87 362 95% CI 1.00 Sensibilidad 93.1% 90.1% a 96.1% 0.80 Especificidad 71.3% 61.8% a 80.8% 0.60 0.40 VPP 91.1% 87.8% a 94.4% VPN 76.5% 67.3% a 85.8% 0.20 CP+ 3.24 2.32 a 4.52 0.00 Sensibilidad Valores Cocientes de CP - 0.10 0.06 a 0.15 Especificidad predictIvos probabilidad
  18. 18. Puntos críticos (III) Decisión A priori Contexto Clínico Utilidades y costes de los errores Validez A posteriori Calibración de la exploración decisión decisión Calibración de los umbrales Concatenación de pruebas
  19. 19. Contexto clínico1. Ruta diagnóstica – Decisiones tras la prueba 2. Contexto patológico • Definición de sospecha de enfermedad. • Objetivo de la prueba Confirmar / Descartar • Coste de un Falso Negativo (meningitis) • Coste de un Falso Positivo (amigdalitis)Boussuyt, P BMJ 2006; 332:1089-92 0% Probabilidad a posteriori 100% Más exploración y pruebas
  20. 20. Calibración de la exploración y de los umbrales de decisión Bachmann L. BMJ 2003;326;417-420
  21. 21. Concatenación de exploraciones• La aplicación secuencial de pruebas/exploraciones asume la independencia entre estas pruebas (Teorema de Bayes). Signo o Exploración Positiva Factor de Puede riesgo 1 Aumenta la Puede modificar probabilidad modificar el propiedades a priori espectro de la prueba Factor de Factor de riesgo 2 riesgo 3 El CP de fumar no es el mismo en infartados que en población general, a no ser que asumamos independencia
  22. 22. Conclusiones • Modelo de razonamiento probabilístico • es complejo pero robusto • cabrían aproximaciones “cualitativas” • Debe ponerse un énfasis similar en los tres aspectos: 1. Estimación y actualización de probabilidades a priori 2. Estimación “adecuada” de la validez (CPs) 3. Una adecuada gestión de los umbrales de decisión • Análisis crítico calidad de estudios de evaluación • Contexto, precisión y rendimiento diagnóstico • Validez interna y externa • Formación e investigación (qué, cuándo, cómo, cuáles, porqué)

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