Osteoporosis:Abordaje práctico desdela consulta en AtenciónPrimariaVicente GinerCentro Salud Ciudad Jardín. Alicante
Osteoporosis:Abordaje práctico desde laconsulta en Atención Primaria
Para el día a día1. Aplicar medidas preventivas a toda la población2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse3....
1. Aplicar medidas preventivas a toda la población  -Vitamina D y calcio según la edad y situación clínica     (El calcio,...
2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarseFactores de riesgo de fractura       Edad: mayor de 65 años (especialme...
Fractura osteoporótica previa                               Rx simple, antero posterior y lateral, de:Sospecharla: por la...
Fractura osteoporótica previaRadiografía simple, antero posterior y lateral, de:    Columna dorsal (centrada en D7)    C...
Masa ósea: A quién le pido una densitometría óseaSEMERGEN    Extraído de: Abizanda M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, ...
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3. Descartar el origen secundario    Analítica básica    Analítica específica    Otras pruebas de imagen
4. Considerar el riesgo individual de fractura:Decidir a quién trato  Escalas cuantitativas  En base a la probabilidad de...
Escalas cuantitativas
Escalas cuantitativas            NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA
QFractureScore (Disponible en www.qfracture.org)                                          Pacientes de 30-85 aa(Hippisley-...
4. Considerar el riesgo individual de fractura:Decidir a quién trato  Escalas no cuantitativasEn base al juicio clínico: ...
Escalas no cuantitativas Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica: PREVENCIÓN PRI...
Escalas no cuantitativas Extraído de: Abizanda M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al. Osteoporo...
4. Decidir a quién tratar       Recomendaciones para tratar en prevención primaria 1. Mujeres > 65 y hombres > 70 años con...
4. Decidir a quién tratar      Recomendaciones para tratar en prevención secundaria1. Tratar farmacológicamente si el paci...
4. Decidir a quién trato
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5. Escoger el fármacoCriterios para la elección del fármaco  -Lugar de acción  -Evidencia disponible  -Tiempo de uso clíni...
5. Escoger el fármaco Lugar de acción     Kanis. Guía europea, 2008 / Consenso Belgian Bone Club, 2010
5. Escoger el fármacoSelección de fármaco según edad y lugar de riesgo de fractura
6. Durante cuánto tiempo lo tratoFracturas atípicas            Típicas (de cadera)   500 x 100.000            Atípicas    ...
6. Durante cuánto tiempo lo trato Pacientes con BF tienen FA La mayor parte de los que toman BF no tienen FA Muchos pac...
6. Durante cuánto tiempo lo trato: PARA EL DÍA A DÍA    Reevaluar el riesgo de FOP y la necesidad del tratamiento (5 años...
6. Durante cuánto tiempo lo trato: PARA EL DÍA A DÍA
7. Seguimiento a realizarCumplimiento: al mes, 3 meses, 6 mesesAnamnesis: cada 6 mesesExploración física: cada añoRadi...
Para el día a día: Bifosfonatos y… -Fibrilación auricular Datos inconsistentes: a favor y en contar No utilizar en pacie...
Osteonecrosis mandibular    Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso    Rev Osteoporos Metab Miner 2009 1;41-45
Osteonecrosis mandibularOsteonecrosis de los maxilares: Documento de consensoRev Osteoporos Metab Miner 2009 1;41-45
Para el día a día: Calcio y…Riesgo cardiovascularLos suplementos de calcio, con o sin vitamina D, aumentanmodestamente el...
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6. Durante cuánto tiempo trato
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  1. 1. Osteoporosis:Abordaje práctico desdela consulta en AtenciónPrimariaVicente GinerCentro Salud Ciudad Jardín. Alicante
  2. 2. Osteoporosis:Abordaje práctico desde laconsulta en Atención Primaria
  3. 3. Para el día a día1. Aplicar medidas preventivas a toda la población2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse3. Descartar el origen secundario4. Considerar el riesgo individual de fractura: decidir a quién trato5. Escoger el fármaco para tratar6. Durante cuánto tiempo trato7. Cómo lo sigoPara el día a día: fracturas atípicas, dentista, FA, …
  4. 4. 1. Aplicar medidas preventivas a toda la población -Vitamina D y calcio según la edad y situación clínica (El calcio, siempre que sea posible, con los alimentos) -Fomentar estilos de vida saludable para el hueso: ejercicio, tabaco, alcohol •Sanfélix J, Giner V. (2007). Osteoporosis. Módulo 3. Manejo terapéutico. Sanfélix J, coordinador. Sesiones Multimedia semFYC.
  5. 5. 2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarseFactores de riesgo de fractura  Edad: mayor de 65 años (especialmente en mujeres)  Fractura osteoporótica previa  Historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado  IMC < 20 Kg/m2  Riesgo alto de caída  Baja masa ósea  OtrosModificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J,Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Kanis, 2008; NOF, 2008; Seiomm 2008
  6. 6. Fractura osteoporótica previa Rx simple, antero posterior y lateral, de:Sospecharla: por la clínica •Columna dorsal (centrada en D7) •Columna lumbar (centrada en L2)Verla A B A - B X 100 = %Medirla A (% que B es menor que A)
  7. 7. Fractura osteoporótica previaRadiografía simple, antero posterior y lateral, de: Columna dorsal (centrada en D7) Columna lumbar (centrada en L2)
  8. 8. Masa ósea: A quién le pido una densitometría óseaSEMERGEN Extraído de: Abizanda M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al. Osteoporosis. Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet, Madrid- Barcelona, 2007.
  9. 9. Masa ósea: A quién le pido una densitometría ósea 1. Mujer posmenopáusica con al menos un factor de riesgo elevado* o dos de riesgo moderado 2. Mujer fértil con uno o más de los siguientes factores de riesgo:  Tratamiento con corticoidesS  Hiperparatiroidismo.e  Fractura por fragilidad después de los 45 años. 3. Hombre con uno o más de los siguientes factores de riesgo:m  Hipogonadismo  Tratamiento con corticoides corticoidesF  HiperparatiroidismoY  Fractura por fragilidad después de los 45 años. 4. Mujer u hombre con deformidades vertebrales y osteopeniaC Deformidad” ósea : morfometría densitométrica considerar fractura o no (*) Se excluye la edad como único factor de riesgo elevado para pedir la DO, ya que el coste-efectividad no esta bien establecidoModificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, GinerV, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (*) La Guía de la semFYC es la menos intervencionistas respecto a la realización de densitometrías de las Sociedades nacionales relacionadas con el manejo de la Osteoporosis (SNS, SEMERGEN, SECOT, SEIOMM, SER, semFYC)
  10. 10. 3. Descartar el origen secundario Analítica básica Analítica específica Otras pruebas de imagen
  11. 11. 4. Considerar el riesgo individual de fractura:Decidir a quién trato Escalas cuantitativas En base a la probabilidad de fractura: •Riesgo absoluto a 5-10 años. •Calculado en base a lo valoración de varios factores de riesgo y a la fuerza de su asociación con la fractura osteoporótica.
  12. 12. Escalas cuantitativas
  13. 13. Escalas cuantitativas NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA
  14. 14. QFractureScore (Disponible en www.qfracture.org) Pacientes de 30-85 aa(Hippisley-Cox , 2009).
  15. 15. 4. Considerar el riesgo individual de fractura:Decidir a quién trato Escalas no cuantitativasEn base al juicio clínico: •Sin cálculo numérico del riesgo de fractura •Valoración conjunta de factores mayores de riesgo de fractura osteoporótica •Considerando la fuerza de asociación de los factores de riesgo y la fractura osteoporótica (literatura)
  16. 16. Escalas no cuantitativas Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica: PREVENCIÓN PRIMARIA <65 años DMO > 65 años Aplicar medidas preventivas a todos Osteopenia  Aplicar medidas preventivas a todos No TF En general, no TF. (DMO entre –1 y –2 5 DE) Considerar TF si puntuación T es menor de -2 DS asociada a otros factores de riesgo de fractura: A mayor edad mayor riesgo Antecedentes maternos de FO Bajo peso ( IMC < 20 Kg/m2) Riesgo alto de caída Osteoporosis Recomendar TF esencialmente cuanto menor sea la Valorar TF conjuntamente con el paciente, DMO* y a mayor edad. esencialmente cuanto menor sea la DMO y (DMO sobre todo si presentan además: por debajo de –2 5 Sobretodo si presentan además: DE) Antecedentes maternos de FO Antecedentes maternos de FO Bajo peso ( IMC < 20 Kg/m2) Bajo peso (IMC < 20Kg/m2) Riesgo alto de caída Riesgo alto de caída *En la mayor parte de las guías se recomienda tratar a todos.Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J,Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas (semFYC)
  17. 17. Escalas no cuantitativas Extraído de: Abizanda M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al. Osteoporosis. Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet, Madrid- Barcelona, 2007. J. Sanfélix-Genovés
  18. 18. 4. Decidir a quién tratar Recomendaciones para tratar en prevención primaria 1. Mujeres > 65 y hombres > 70 años con factores de riesgo clínicos de fractura osteoporótica (FRCF) y osteoporosis densitométrica (puntuación T≤ -2.5). 2. En mujeres postmenopausicas <65 y hombres <70 años considerar tratar solo en personas de alto riesgo (puntuaciones T muy bajas y presencia de FRCF con fuerte asociación). Descartar previamente secundarismos Valoración individual: a mayor número de FRCF, mayor fuerza de su asociación y/o puntuaciones T más bajas mayor indicación
  19. 19. 4. Decidir a quién tratar Recomendaciones para tratar en prevención secundaria1. Tratar farmacológicamente si el paciente tiene antecedentes personales de fractura osteoporótica de cadera1. En caso de fractura por fragilidad vertebral tratar en los siguientes casos: 2.1 fractura clínica 2.2 fractura morfométrica moderada evidente (criterios de Genant)2. En fracturas vertebrales morfométrica leve o moderada dudosa y en fracturas no vertebrales (excluida cadera) solicitar densitometría y tratar en función del resultado como en prevención primaria José Sanfélix-Genovés Aplicando una escala no cuantitativa Vicente Giner Ruiz
  20. 20. 4. Decidir a quién trato
  21. 21. 4. Decidir a quién trato
  22. 22. 4. Decidir a quién trato
  23. 23. 4. Decidir a quién trato
  24. 24. 4. Decidir a quién trato
  25. 25. 4. Decidir a quién trato
  26. 26. 5. Escoger el fármacoCriterios para la elección del fármaco -Lugar de acción -Evidencia disponible -Tiempo de uso clínico -Contraindicaciones y efectos adversos -Cumplimiento BF -Precio Raloxifeno Estroncio Cuarto y mitad de otros
  27. 27. 5. Escoger el fármaco Lugar de acción Kanis. Guía europea, 2008 / Consenso Belgian Bone Club, 2010
  28. 28. 5. Escoger el fármacoSelección de fármaco según edad y lugar de riesgo de fractura
  29. 29. 6. Durante cuánto tiempo lo tratoFracturas atípicas Típicas (de cadera) 500 x 100.000 Atípicas 20 x 100.000 Nieves et al, 2010
  30. 30. 6. Durante cuánto tiempo lo trato Pacientes con BF tienen FA La mayor parte de los que toman BF no tienen FA Muchos pacientes con FA no han tomado BF Los BF son un factor de riesgo para las FA (Abrahamse, JBMR, 2012)La información disponible de la eficacia a largo plazo de losBF parece sugerir que se pueden interrumpir con seguridad,por algún período de tiempoHacen falta más estudios para definir la duración apropiadade la interrupción y decidir que monitorización puede darnosinformación(Background Document for Meeting of Advisory Committee for Reproductive Health Drugs andDrug Safety and Risk Management Advisory Committee. September 9, 2011)
  31. 31. 6. Durante cuánto tiempo lo trato: PARA EL DÍA A DÍA Reevaluar el riesgo de FOP y la necesidad del tratamiento (5 años) Estar alerta a: •Pródromo: dolor en el/los muslos; suele ser en ambos al mismo tiempo o secuencialmente. •Presencia de factores de riesgo de fractura atípica: Uso concomitante de corticoides y/o inhibidores de la bomba de protones Uso de varios antirresortivos Inicio del tratamiento con: -Marcadores de remodelado bajos -DMO normal -Edad temprana Obesidad, demencia, infección y diabetes
  32. 32. 6. Durante cuánto tiempo lo trato: PARA EL DÍA A DÍA
  33. 33. 7. Seguimiento a realizarCumplimiento: al mes, 3 meses, 6 mesesAnamnesis: cada 6 mesesExploración física: cada añoRadiología: ¿cada 2 años?Densitometría ósea: no antes de 2 añosAnálisis clínicos
  34. 34. Para el día a día: Bifosfonatos y… -Fibrilación auricular Datos inconsistentes: a favor y en contar No utilizar en pacientes con riesgo aumentado de FA: DM, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria -Cáncer de esófago No hay datos que den soporte a la asociación. -Osteonecrosis mandibular Relación no establecida aunque parece posible Background Document for Meeting of Advisory Committee for Reproductive Health Drugs and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee. September 9, 2011 Wats, 2010
  35. 35. Osteonecrosis mandibular Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso Rev Osteoporos Metab Miner 2009 1;41-45
  36. 36. Osteonecrosis mandibularOsteonecrosis de los maxilares: Documento de consensoRev Osteoporos Metab Miner 2009 1;41-45
  37. 37. Para el día a día: Calcio y…Riesgo cardiovascularLos suplementos de calcio, con o sin vitamina D, aumentanmodestamente el riesgo cardiovascular, especialmente de infarto demiocardio.(Bolland, 2011) El grado de riesgo no está establecido No se conoce el mecanismo No parece aumentar la mortalidad Se recomienda: -Dar con los alimentos siempre que sea posible -No sobrepasar los 1000 mg/día -No sobrepasar los 500 mg/dosis
  38. 38. ginerpatres@gmail.com
  39. 39. 6. Durante cuánto tiempo trato
  40. 40. Osteoporosis:Abordaje práctico desde laconsulta en Atención Primaria

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