1. LA EFECTIVIDAD CLÍNICA COMO DIMENSIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme Sevilla, 29 de abril de 2008 Antonio Montaño Médico de Familia [email_address]

2. Al término de la sesión dejaré el archivo powerpoint de la presentación a Eduardo Briones. En el caso de que a alguno de vosotros le resulte de interés puede copiarlo. Antonio Montaño

4. EFECTIVIDAD CLÍNICA / USO ADECUADO DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS: CONCEPTUALIZACION Y MAGNITUD DEL PROBLEMA Intervención clínica: cualquier procedimiento que el médico indica o aplica al paciente con el fin de mejorar, mantener o restaurar su salud.

16. “ Encontramos un montón de estas ocluyendo sus arterias. Son píldoras para el colesterol.”

20. AFORISMO (Salón de Grados. Facultad de Medicina de Sevilla) “ Ten gran empeño de que el enfermo a tu cuidado no muera de terapéutica, ni por carencia de ella” Dr. Pedro Martínez de Torres Catedrático de Patología General de la Facultad de Medicina de Sevilla (1906-1924)

21. USO INADECUADO (INFRAUTILIZACIÓN Y SOBREUTILIZACIÓN) DE LAS INTERVENCIONES CLÍNICAS: CAUSAS

29. RESULTADOS FINALES VS RESULTADOS INTERMEDIOS FÁRMACO E INDICACIÓN RESULTADO INTERMEDIO RESULTADO FINAL Lidocaína profiláctica en el infarto agudo de miocardio Disminuye las arritmias malignas Aumenta la mortalidad Finasterida para la hiperplasia benigna de próstata Mejora la flujometría No produce cambios clínicamente importantes en las escalas de puntación de síntomas Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia Reduce el Colesterol-LDL y aumenta Colesterol-HDL No reduce la mortalidad cardiovascular y aumenta los eventos cardiovasculares en mujeres > 60 años Betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca moderad severa Reduce el gasto cardíaco Reduce la mortalidad

36. CASO 3 (continuación) : PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE EPISODIOS MACROVASCULARES

37. LECTURA CRÍTICA DEL ESTUDIO PROactive (Evidence-Based Medicine) PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES MACROVASCULARES

38. La variable de valoración principal fue la combinación formada por la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal (incluyendo el infarto de miocardio silente), el ictus, el síndrome coronario agudo, las intervenciones endovasculares o quirúrgicas en las arterias coronarias o de las piernas, y la amputación por encima del tobillo.

39. Un total de 514 de 2.605 pacientes del grupo de pioglitazona y 572 de los 2.633 del grupo placebo presentaron al menos un episodio de la variable de valoración principal combinada (RR 0.90; IC del 95%, 0.80 – 1.02, p = 0.095).

41. La primera variable de valoración secundaria fue la combinación de la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal y el ictus. Un total de 301 pacientes del grupo de pioglitazona y 358 del grupo placebo alcanzaron esta variable de valoración (0.84, 0.72-0.98, p = 0.027).

42. La seguridad y tolerabilidad general fueron buenas, sin que se apreciara cambio alguno en el perfil de seguridad de pioglitazona. Un 6% (149 de 2.065) y un 4% (108 de 2.633) de los pacientes de los grupos de pioglitazona y placebo, respectivamente, fueron ingresados en el hospital por una insuficiencia cardiaca.

44. PROACTIVE: UNA TRISTE HISTORIA DE ANÁLISIS INAPROPIADO E INTERPRETACIÓN INJUSTIFICADA Skyler JS. Clinical Diabetes. 2006;24:63-65 … El resultado primario […] no logró alcanzar significación estadística. En consecuencia, PROactive fue un estudio negativo y como tal debería haberse comunicado. Sin embargo, los investigadores –y la prensa– se olvidaron del resultado primario, aparentemente a causa de que no mostró el efecto que ellos hubieran deseado. De repente, apareció en escena un nuevo “resultado secundario principal”, aunque no había mención del mismo en el artículo que describía el diseño del estudio publicado el año anterior 7 . Este nuevo resultado incluía sólo mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no fatal e ictus. ¿Y adivine qué? Alcanzaba significación estadística. ¿De dónde vino? ¿Por qué no se definió a priori? ¿Por qué se le permitió que reemplazara al resultado primario? … 7. Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A: The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive): can pioglitazone reduce cardiovascular events in diabetes? Study design and baseline characteristics of 5,238 patients. Diabetes Care 2004; 27:1647–1653.

47. GUIASALUD: CATÁLOGO ACTUAL (29/04/2008) http://www.guiasalud.es/newCatalogo.asp

49. UN EJEMPLO CERCANO

54. EFFECT ON SMOKING QUIT RATE OF TELLING PATIENTS THEIR LUNG AGE: THE STEP2QUIT RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, et al. BMJ 2008;336:598-600.

62. LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD / ADECUACIÓN CLÍNICA: MODELO DE TRABAJO

63. Busque la evidencia Evalúe la evidencia Apoye o lleve a cabo la investigación necesaria para esclarecer cuál es la intervención más adecuada ¿Clarifican los nuevos hallazgos procedentes de la investigación cuál es la intervención más adecuada ? ¿ Es válida y clara la evidencia disponible? ¿ Conocemos cuál es la intervención más adecuada? ¿Hemos de cambiar nuestra práctica? ¿Disponemos de nuestras propias pruebas locales de que estamos aplicando la intervención más adecuada ? Informe a los interesados Diseñe y lleve a cabo una auditoría ¿Confirma la auditoría que estamos aplicando la intervención más adecuada? Haga lo necesario para cambiar Sí No Sí Sí No Sí Sí No No No Sí No NHS Executive. Achieving Effective Practice. A Clinical Effectiveness and Research Information Pack for Nurses, Midwives and Health Visitors. Leeds, 1999. MONITORIZACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA (AUDITORÍA) CAMBIO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA CONOCIMIENTO DE LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE (PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA) PRODUCCIÓN DE NUEVAS EVIDENCIAS (INVESTIGACIÓN CLÍNICA)

64. MODELO SISTEMÁTICO DE IMPLANTACIÓN DEL CAMBIO: SIMILITUD CON EL MODELO CLÍNICO Evaluación de las causas Diagnóstico Intervenciones a medida Problema de uso adecuado Tratamiento Presentación clínica Curación Mejoría Modificado de Grimshaw JM. Curso de Guías de Práctica Clínica organizado por la Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Barcelona, 1999. Cambio de la práctica profesional Mejora de la adecuación clínica Evaluación de las causas Diagnóstico Intervenciones a medida Tratamiento

65. ¿No nos comportamos así con frecuencia?

66. Para todo problema complejo existe una solución simple... … ¡ y, habitualmente, errónea ! Henry Louis Mencken

67. "A 30% CHANCE OF RAIN TOMORROW": HOW DOES THE PUBLIC UNDERSTAND PROBABILISTIC WEATHER FORECASTS? Gigerenzer G, Hertwig R, van den Broek E, Fasolo B, Katsikopoulos KV. Risk Analysis 25:623-629. First choice. People in New York ( n = 103), Amsterdam ( n = 117), Berlin ( n = 219), Milan ( n = 203), and Athens ( n = 108) were asked what the statement "There is a 30% chance of rain tomorrow" refers to. The three alternatives were "It will rain tomorrow for 30% of the time,""in 30% of the region," and "on 30% of the days like tomorrow."

70. MUCHAS GRACIAS Antonio Montaño [email_address]