TALLER 
(de pensamiento crítico) 
VII Jornadas Estatales de Estudiantes de Enfermería Bilbao 2014 
Cuando prevenir no es m...
¿Somos los profesores capaces de 
enseñar algo que Google no pueda?
Think vs Learn off 
Educar
Desaprender, 
para aprender
Contraintuición
Dogmatismo científico
¿Prevenir es 
mejor que curar? 
https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information
Romper 
dogmas
Video: Telediario TVE 1 (15 Sept. 2011) 
http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/cancer-prostata-se-convertido-segun...
Epidemiología 
En EEUU el 90% se diagnostican mediante cribado. En 
España/RU no se realiza cribado sistemático. 
El criba...
¿Por qué hacemos screening? 
“Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. 
¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al 
cáncer...
Confundiendo la supervivencia 
con la tasa de mortalidad… 
Supervivencia a los 5 años de diagnóstico de Ca próstata 
(dato...
El sesgo de la ventaja en el tiempo: 
tasa de supervivencia ≠ tasa de mortalidad 
Muerte a los 
70 años 
SIN CRIBADO MEDIA...
¿Por qué hacemos screening? 
La detección precoz de una 
determinada enfermedad, y 
el posterior tratamiento de 
casos asi...
Aumentar la supervivencia no 
tiene por qué ser un logro si no va 
acompañado de una disminución 
de la mortalidad. 
Las t...
¿Qué es el sobrediagnóstico? 
El sobrediagnóstico 
ocurre cuando los 
individuos son 
diagnosticados de 
enfermedades que ...
¿Cuándo debemos hablar de 
sobrediagnóstico de cáncer? 
Nuevos 
diagnósticos 
Nuevos 
diagnósticos 
Muertes Muertes 
TIEMP...
Análisis de la situación actual del cáncer de próstata 
Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. NEMJ 2011; 365:2013-9 
...
Proporción de hombres con cáncer de próstata 
en función de los niveles de PSA 
Welch HG. Overdiagnosed: making people sic...
Quien busca, encuentra… 
Cáncer de próstata diagnosticado por anatomía patológica 
90 
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Explícame esto… ¿a qué se debe? 
Ignoramos la historia natural del cáncer y no sabemos predecir cuál 
de los 4 tipos disti...
Sobretratamiento 
El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento. 
• Complicaciones del tratamiento (prostatectomía): 
- ...
2011 (60 años): Analítica con PSA 
elevado. Se solicita biopsia para 
confirmar cáncer de próstata. 
Tras la biopsia (nega...
¿Y qué dicen las sociedades científicas? 
U.S. Preventive Services Task Force (2011): 
Existe una aceptable evidencia para...
Pero la realidad es ésta… 
En Barcelona existe un 
incentivo para los médicos 
para que NO soliciten PSA en 
personas mayo...
El necesario cambio de paradigma en 
la relación sanitario - paciente 
Sanitario decide Paciente obedece 
¿Existe paternal...
El cribado del cáncer de próstata: ¿Es el 
sobrediagnóstico la excepción o la norma? 
EEUU, 1975-2005 
Moynihan R et al. B...
Contraintuición 
“Es la consecuencia del 
entusiasmo 
por el diagnóstico 
precoz” (Welch)
El Dogma de 
dogmas 
Manifiesto de la FADSP sobre el Día Internacional del Ca mama
Algunos apuntes para pensar… 
140 
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100 
80 
60 
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Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. País Vasco, 1981–...
Algunos apuntes para pensar… 
Seguimiento de los programas de screening y mortalidad por cáncer de mama. 
Autier P et al. ...
Beneficios vs Riesgos de la mamografía cribado 
2000 mujeres 
sin cribado 
(mamografía) 
2000 mujeres 
con cribado 
(mamog...
Paternalismo 
Culpabilización 
Chantaje 
emocional 
¿Ha cambiado algo? 
The American Cancer Society (1980s)
¿Engañan los medios de (des)información? 
Gigerenzer G. Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g263...
Cause-Related 
Marketing 
“Todas las mujeres y sus organizaciones de mujeres deben romper los 
lazos rosas y hacer campaña...
Primum non nocere, 
¿qué fue de eso? 
Toda actividad sanitaria tiene riesgos. 
La prevención secundaria es una 
actividad ...
Deberes para casa…. 
…
Presentación disponible desde 
BiONorte 
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Cuando prevenir no es mejor que curar: controversias actuales en los programas de detección precoz del cáncer

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La "prevención cuaternaria" es el conjunto de acciones que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del intervencionismo del sistema sanitario. Si aceptamos que el fundamento de la actividad sanitaria es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otro tipo de prevención o intervención.

Sin embargo, inmersos en la euforia de diagnosticar precozmente patologías que aún no han desarrollado sintomatología, actualmente nos hallamos ante una creciente oferta de programas de cribado que, tras años de experiencia y evaluación, han comenzado a generar corrientes discordantes. Los programas de cribado poblacional se han publicitado como un estandarte de la práctica sanitaria carente de riesgos y efectos adversos, llegando incluso a estigmatizar a quienes no acuden a sus revisiones periódicas en un acto perverso de paternalismo social.

Existen múltiples ejemplos de prácticas sanitarias innecesarias, perjudiciales o sobreutilizadas. Y bajo este precepto, recientemente, el Consejo Médico de Suiza ha recomendado retirar las mamografía universal de cribado de cáncer de mama, una práctica socialmente incuestionada y sacralizada, en parte, gracias a las campañas del "lazo rosa". Pero la polémica generada al respecto de los programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama mediante mamografía no es más que uno de tantos ejemplos...

Además, es preciso tener en cuenta que el conjunto creciente de actividades sanitarias caracterizadas por una dudosa utilidad para el individuo y la sociedad implican un subsecuente beneficio para quienes las promueven y promocionan. El mundo sanitario está contaminado por ingentes conflictos de interés que dificultan la eliminación de la prácticas no avaladas por la ciencia.

Por ello, la prevención cuaternaria pasa por desarrollar una capacidad de pensamiento crítico. Se trata de una cuestión social que concierne al conjunto de la población (sanos y enfermos), y resulta de especial interés en el contexto actual de creciente medicalización de la vida.

Más atención sanitaria no siempre es mejor que menos atención sanitaria. Toda intervención sanitaria (incluidos los programas de diagnóstico precoz) conlleva daños. Algunas ofrecen además beneficios. No es razonable, por tanto, aceptar sin dudas todas las propuestas de prevención secundaria.

En éste taller abordaremos el lado oculto de los programas de diagnóstico precoz del cáncer. Aplicaremos algunas técnicas de pensamiento crítico y desarrollaremos el sentido de la contraintuición en el desarme del dogmatismo (a)científico. Aunque resulte doloroso, es hora de mostrar la otra cara de la moneda...

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  • Educar proviene del latín “educare”, que significa “sacar, extraer”.
  • ¿Hay más sabiduría en los bares que en las facultades?
  • ¿Analfabetismo estadístico?
  • 1975-1986: Los nuevos diagnósticos crecieron en aproximadamente un 2% anual. Coincide con la popularización de la RTU. Después las RTU pierden terreno, tras la aparición de ttos. farmacológicos para el tratamiento de la HBP.

    1986-1992: Programa de cribado mediante PSA en EEUU. Entre 1990 y 1992 se comenzó a eliminar el cribado sistemático y a partir de 1992 muchos médicos dejaron de chequear PSAs.
  • Estudio realizado en los años 90 en Cleveland (Detroit, EEUU)
  • El diagnóstico precoz lleva al sobrediagnóstico. Es decir, al error en el pronóstico. El diagnóstico es correcto, pero la «evolución natural» no es la prevista (y por ello el proceso de cribado/diagnóstico precoz conlleva más daños que beneficios).
  • 1º- El aniversario ha pretendido evidenciar que es la Asociación Española contra el Cáncer (AECC) la garante de la lucha contra esta enfermedad, y no el Sistema público de salud y sus profesionales, en los que recae la mayor responsabilidad en la asistencia a las mujeres con cáncer.

          2º- La asociación no advierte de las fuertes controversias existentes sobre el cribado de cáncer de mama a nivel mundial, de los posibles perjuicios a la salud de una parte de las participantes que acuden y de los déficits informativos al respecto en el consentimiento informado, tratando a las mujeres como menores de edad.

          3ª- Por otra parte, desde la FADSP queremos denunciar la falta de transparencia en la gestión de los programas de detección precoz de cáncer de mama. Los profesionales del SNS carecemos de acceso a los datos crudos, lo que nos impide por un lado participar en investigaciones en nuestra área  de salud, y por otro disponer de un conocimiento más exhaustivo, para una toma de decisiones con mayor base científica. La ausencia de un registro de cáncer, excepto en determinadas áreas y en ciertas instituciones privadas, limita el conocimiento de los beneficios del cribado, a pesar de los años transcurridos desde su implantación y de los enormes recursos empleados y cuestiona la gestión del cáncer en España.

          4ª- La lucha contra el cáncer debe centrarse en la prevención primaria, procurando a las familias recursos suficientes para alimentar adecuadamente a sus hijos y en una atención adecuada en el sistema público de salud. Sin embargo, el lazo rosa contra el cáncer lo promociona la AECC junto a la empresa privada Ausonia, perteneciente a la multinacional estadounidense Procter&Gamble, vinculada a la industria farmacéutica, que no parece que se movilice únicamente por solidaridad con las afectadas.
  • La implementación las mamografías se popularizó a finales de los años 80.
    En 1995 se inició el cribado poblacional mediante mamografía.

    El método más efectivo para reducir la incidencia de cáncer de mama es parar los programas de cribado.
  • En la imagen se ven curvas de 2 colores: en azul, Suecia y en rojo, Noruega. Desde 1980 hasta 2014, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en ambos países. Asimismo, se aprecia claramente que en Suecia se implantó el programa de mamografías para diagnóstico precoz de la enfermedad una década antes que en Noruega. En ambos países el programa ha reclutado a la práctica totalidad de la población femenina. Si, como creíamos, las mamografías de cribado reducen la mortalidad por cáncer de mama, deberíamos haber visto una reducción de la mortalidad por cáncer de mama más precoz en Suecia que en Noruega. Sin embargo, no ha sido así y la reducción de mortalidad en ambos países no parece depender de la implantación de los programas de cribado.

    Esta misma observación se ha reproducido, con idénticos resultados, en Bélgica y en Holanda, en Irlanda del Norte y en Irlanda del Sur, y en otros casos… Esta disociación entre cribado mamográfico y reducción de mortalidad por cáncer de mama sugiere que el efecto de las campañas de cribado sobre la mortalidad por cáncer de mama es mínimo.
  • En suma, la reducción absoluta de la mortalidad por cáncer de mama es de 1 en 2.000 mujeres, pero la reducción de la mortalidad total del cáncer (incluyendo el cáncer de mama) es 0. La diferencia entre el cáncer de mama y el total de muertes de cáncer es importante, ya que no siempre es fácil para determinar el tipo de cáncer a partir del cual una persona murió, y la mortalidad total del cáncer es por lo tanto una medida más fiable.
  • Informar de la reducción en la mortalidad por cáncer de mama como un riesgo relativo en lugar de la reducción de riesgo absoluto. Es decir, la reducción de 5/2000 hasta 4/2000 se expresa como una reducción del 20%, a veces generosamente redondeado hasta más de 30%. Esto hace que el beneficio se vea más grande que la reducción absoluta 0,1%. El galés NHS folleto Breast Screening Explicación dice, "el cribado de mama se ha demostrado para reducir el riesgo de morir por cáncer de mama en un 35%." Y uno por la Fundación de Cáncer de Mama de Nueva Zelandia afirma que "Las mamografías de detección. . . reducir la probabilidad de morir por cáncer de mama en aproximadamente un 33%. "
  • Mamografía de cribado: una práctica socialmente incuestionada y sacralizada, en parte gracias a las campañas del "lazo rosa".
  • El sistema sanitario produce muertes.
    La iatrogenia se ha convertido en la tercera causa de mortalidad en el mundo.
  • Cuando prevenir no es mejor que curar: controversias actuales en los programas de detección precoz del cáncer

    1. 1. TALLER (de pensamiento crítico) VII Jornadas Estatales de Estudiantes de Enfermería Bilbao 2014 Cuando prevenir no es mejor que curar… Dr. Sendoa Ballesteros, Ph.D Profesor asociado UPV/EHU Enfermero. Hospital de Basurto sendoa.ballesteros@ehu.es Controversias actuales en los programas de diagnóstico precoz del cáncer No existen conflictos de interés
    2. 2. ¿Somos los profesores capaces de enseñar algo que Google no pueda?
    3. 3. Think vs Learn off Educar
    4. 4. Desaprender, para aprender
    5. 5. Contraintuición
    6. 6. Dogmatismo científico
    7. 7. ¿Prevenir es mejor que curar? https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information
    8. 8. Romper dogmas
    9. 9. Video: Telediario TVE 1 (15 Sept. 2011) http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/cancer-prostata-se-convertido-segundo-mas-incidencia-hombre/1198046/
    10. 10. Epidemiología En EEUU el 90% se diagnostican mediante cribado. En España/RU no se realiza cribado sistemático. El cribado por PSA se introdujo en 1986. En EEUU al 75% de los hombres de 50 años o más, se les ha realizado al menos una determinación de PSA. La edad media en el momento del diagnóstico es de 67 años, y la edad media en el momento de la muerte es de 81 años. Próstata Vejiga Colon Recto Pulmón Fuente: Internacional Agency for Research on Cancer (2007)
    11. 11. ¿Por qué hacemos screening? “Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. ¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada” Los datos eran correctos, pero ¿tenía razón Giuliani? ¿Cómo pueden diferir en mortalidad dos sistemas de salud en países no tan distintos en cuanto a economía y otros parámetros de desarrollo?. Historias reales “Rudy” Giulliani Dobbs M. Rudy wrong on cancer survival chances. Washington Post, 30 October 2007.
    12. 12. Confundiendo la supervivencia con la tasa de mortalidad… Supervivencia a los 5 años de diagnóstico de Ca próstata (datos del año 2000): – EEUU: 82%. – Inglaterra: 44%. ¿Diferencias entre EEUU e Inglaterra? – EEUU: cribado por PSA. – Inglaterra: diagnóstico por síntomas. ¿Es mejor sistema sanitario el de EEUU? Gigerenzer G. Making sense of health statistics. Bull World Health Organ. 2009; 87(8):567.
    13. 13. El sesgo de la ventaja en el tiempo: tasa de supervivencia ≠ tasa de mortalidad Muerte a los 70 años SIN CRIBADO MEDIANTE PSA Inicio del cáncer Muerte a los 70 años Cáncer diagnosticado mediante sintomatología a los 67 años CON CRIBADO MEDIANTE PSA Inicio del cáncer Cáncer diagnosticado mediante cribado a los 60 años Supervivencia a los 5 años: 0% Supervivencia a los 5 años: 100%
    14. 14. ¿Por qué hacemos screening? La detección precoz de una determinada enfermedad, y el posterior tratamiento de casos asintomáticos, puede alargar la supervivencia y disminuir la mortalidad, si se compara con el tratamiento en el momento del diagnóstico clínico.
    15. 15. Aumentar la supervivencia no tiene por qué ser un logro si no va acompañado de una disminución de la mortalidad. Las tasas de supervivencia siempre aumentan con el diagnóstico precoz. Si le dices a todo el mundo que tiene cáncer, la tasa de supervivencia subirá hasta el 100%.
    16. 16. ¿Qué es el sobrediagnóstico? El sobrediagnóstico ocurre cuando los individuos son diagnosticados de enfermedades que nunca causarán síntomas o la muerte. “Es la consecuencia del entusiasmo por el diagnóstico precoz” (Welch HG, 2011). “La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa” (Chantler, Lancet 1999). Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
    17. 17. ¿Cuándo debemos hablar de sobrediagnóstico de cáncer? Nuevos diagnósticos Nuevos diagnósticos Muertes Muertes TIEMPO TIEMPO Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011. INCIDENCIA INCIDENCIA Incremento real en la incidencia del cáncer Sobrediagnóstico
    18. 18. Análisis de la situación actual del cáncer de próstata Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. NEMJ 2011; 365:2013-9 ? EEUU (1975-2007) Cómo varían los diagnósticos de cáncer de próstata y qué poco su mortalidad. La introducción del test del PSA prácticamente dobló la posibilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata a lo largo de la vida. ¿Hay sobrediagnóstico?
    19. 19. Proporción de hombres con cáncer de próstata en función de los niveles de PSA Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011. 35 30 25 20 15 10 5 0 ≤1 1-2 2-3 3-4 >4 % hombres con cáncer Nivel plasmático de PSA (ng) PSA
    20. 20. Quien busca, encuentra… Cáncer de próstata diagnosticado por anatomía patológica 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 en autopsias por muerte accidental. 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 % de hombres con cáncer de próstata Grupo de edad n=525 EDAD Aprox. el 25% de los hombres entre 20 y 49 años tienen Ca de próstata Powel IJ et al. Evidence supports a faster growth rate and low earlier transformation to clinically significant… J Urol. 2010; 183(5):1792-6
    21. 21. Explícame esto… ¿a qué se debe? Ignoramos la historia natural del cáncer y no sabemos predecir cuál de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor. Evolución rápida Evolución lenta Evolución muy lenta No progresivo Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011. Fase preclínica TIEMPO >>> MUERTE POR OTRAS CAUSAS Células anormales Momento en el que el cáncer causa muerte Momento en el que el cáncer causa clínica
    22. 22. Sobretratamiento El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento. • Complicaciones del tratamiento (prostatectomía): - Disfunción eréctil (50%). - Incontinencia urinaria (30%). • Complicaciones post-radioterapia. • Ansiedad. • Disminución de la calidad de vida.
    23. 23. 2011 (60 años): Analítica con PSA elevado. Se solicita biopsia para confirmar cáncer de próstata. Tras la biopsia (negativa) presenta septicemia que precisa ingreso en UCI. 2006 (71 años): acude al médico y en un análisis rutinario se solicita PSA. 2010: Muere a los 75 años. Un testimonio digno de leer: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/03/05/oncologia/1267806203.html
    24. 24. ¿Y qué dicen las sociedades científicas? U.S. Preventive Services Task Force (2011): Existe una aceptable evidencia para recomendar la adopción de NO hacer PSA (y evitar activamente que se haga). PAPPS - Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (2012, ratificado en 2014): La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Marzo-Castillejo M. et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:23-35.
    25. 25. Pero la realidad es ésta… En Barcelona existe un incentivo para los médicos para que NO soliciten PSA en personas mayores de 75 años. Sin embargo… en 2008 al 21,8% de esta población se le solicitaron estas pruebas… ??¿¿? Prevención cuaternaria
    26. 26. El necesario cambio de paradigma en la relación sanitario - paciente Sanitario decide Paciente obedece ¿Existe paternalismo en los programas de cribado? Sanitario informa Paciente decide ¿Es deseable un cambio de paradigma?
    27. 27. El cribado del cáncer de próstata: ¿Es el sobrediagnóstico la excepción o la norma? EEUU, 1975-2005 Moynihan R et al. BMJ 2012;344:e3502
    28. 28. Contraintuición “Es la consecuencia del entusiasmo por el diagnóstico precoz” (Welch)
    29. 29. El Dogma de dogmas Manifiesto de la FADSP sobre el Día Internacional del Ca mama
    30. 30. Algunos apuntes para pensar… 140 120 100 80 60 40 20 Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. País Vasco, 1981–2011 Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia. 0 Tumor maligno de mama (País Vasco) Tasas brutas x100.000 mujeres Mortalidad Incidencia
    31. 31. Algunos apuntes para pensar… Seguimiento de los programas de screening y mortalidad por cáncer de mama. Autier P et al. BMJ 2011;343:d4411 Suecia vs Noruega, 1980–2006 Sweden (% screened) Norway (% screened)
    32. 32. Beneficios vs Riesgos de la mamografía cribado 2000 mujeres sin cribado (mamografía) 2000 mujeres con cribado (mamografía) BENEFICIOS ¿Cuántas mujeres (50-69) mueren de cáncer de mama? 5 4 ¿Cuántas mujeres mueren de otros tipos de cáncer? 42 42 RIESGOS ¿Cuántas mujeres sin cáncer tendrán falsas alarmas o biopsias? (Falsos positivos) - 200 ¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo sufrirán mastectomías totales o parciales de forma innecesaria? (Sobretratamiento) - 10 En términos relativos, la mamografía-cribado reduce la mortalidad un 20%. En términos absolutos, evita 1 muerte por cada 2000 mujeres (50-69) cribadas. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Update of Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD001877.
    33. 33. Paternalismo Culpabilización Chantaje emocional ¿Ha cambiado algo? The American Cancer Society (1980s)
    34. 34. ¿Engañan los medios de (des)información? Gigerenzer G. Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g2636.
    35. 35. Cause-Related Marketing “Todas las mujeres y sus organizaciones de mujeres deben romper los lazos rosas y hacer campaña por una información honesta” Gigerenzer G. BMJ 2014;348:2636 http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/
    36. 36. Primum non nocere, ¿qué fue de eso? Toda actividad sanitaria tiene riesgos. La prevención secundaria es una actividad sanitaria. ergo… La prevención secundaria tiene riesgos.
    37. 37. Deberes para casa…. …
    38. 38. Presentación disponible desde BiONorte www.bionorte.org

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