Ibu hamil 34 minggu 6 hari datang untuk pemeriksaan kehamilan rutin. Pemeriksaan fisik menunjukkan ibu dan janin dalam keadaan sehat."

1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL FISIOLOGIS PADA Ny “M”
G I P oAo UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 6 HARI
DI POLI KIA PUSKESMAS BATALAIWORU
TANGGAL 23 APRIL 2012
No. Register
:
Tgl/jam. Kunjungan
: ………………………………
Tgl./jam Pengkajian :……………………………..
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
:
Umur
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Pernikahan ke :
Lama menikah :
Alamat
:
B. KEADAAN IBU SEKARANG
1. Ibu mengatakan sesak napas dirasakan 5 hari yang lalu,
dirasakana duduk atau berdiri, baring, jalann terus menerus,
kadang,
2.
C. Tinjauan kartu ANC/ riwayat kehamilan sekarang
1. Ibu mengatakan :
a. Hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran
b. Umur 8 buln
c. Hpht 23-april-2012
d. Bayinya bergerak sebelah kiri dirasakan sampai sekarang
1

2. e. Tidak perna keluar darah
f. Nyeri perut
g. Tidak pusing sampai sekarng
h. BErgerak sebelah kanan
i.
Bayi sering
j. S
k. S
l. S
m.
Riwayat kesehatan yang lalu:
3. Riwayat kesehatan keluarga seperti DM, jantung, asma, hemophilia, kanker
kolon.
4. Riwayat reproduksi
a.
Riwayat menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
: 28-30 hari
3) Durasi
: 5- 7 hari
4) Perlangsungan
:
5) Dismenorea
b.
: 14 tahun
:
Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
no
Hamil
Menyusui
1
2
3
c.
Riwayat Ginekologi
2

3. d.
Riwayat KB
5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a.
Kebutuhan nutrisi
1)
Kebiasaan sebelum hamil
Pola makan
Jenis makanan
:
Jenis minuman
:
Frekuensi minum
b.
:
Frekuensi makan
2)
:
:
Perubahan selama hamil
Kebutuhan eliminasi
1)
Buang air kecil, kebiasaan sebelum hamil :
Frekuensi
:
Warna/bau
:
Gangguan
:
2)
Perubahan selama hamil
3)
Buang air besar, kebiasaan sebelum hamil :
Frekuensi
Warna/kosistensi
:
Gangguan
4)
:
:
Perubahan selama hamil
3

4. c.
Kebutuhan kebersihan diri (Personal Hygiene)
1)
Kebiasaan sebelum hamil
Mandi
:
Sikat gigi
:
Potong kuku :
Keramas:
Ganti pakaian :
2)
d.
Perubahan selama hamil
Kebutuhan istirahat dan tidur
1)
Kebiasaan sebelum hamil
Tidur siang
Tidur malam
2)
e.
:
:
Perubahan selama hamil
Kebutuhan aktivitas / olahraga
1)
Kebiasaan sebelum hamil
Jenis / frekuensi
2)
:
Perubahan selama hamil
6. Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum
:
b.
Kesadaran
:
c.
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi
:
Suhu
:
Pernapasan
120/70
:
4

5. d.
1. Berat badan sebelum hamil
: 57 kg
2. Berat badan setelah hamil : 69 kg
e.
Tinggi badan
:
f.
Lingkar lengan atas
:
g.
Inspeksi, Palpasi, Auskuktasi dan Perkusi
1)
Kepala dan rambut
Inspeksi
Palpasi
2)
:
:
Wajah
Inspeksi
Palpasi
3)
:
:
Mata
Inspeksi
4)
:
Hidung
Inspeksi
5)
:
Mulut dan gigi
Inspeksi
6)
:
Telinga
Inspeksi
7)
Leher
Palpasi
8)
:
:
Dada
Inspeksi
Auskultasi
9)
:
:
Payudara
Inspeksi
:
10) Abdomen
Inspeksi
: pembesaran perut sesuai umur kehamilan, bekas
operasi, tonus otos pero=ut tegang
Palpasi
:
5

6. Leopold I :
TFU pertengahan PST DAN PX, fundus teraba
bokong,
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV:
Pengukuran
:
a) Tinggi Fundus Uteri :
b) Lingkar perut
:
c) Tafsiran berat janin
:
d)
Auskultasi DJJ
:
11) Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:.
12) Pemeriksaan panggul dan genitalia.
13) Pemeriksaan penunjang.
14)
B. DATA PSIKOLOGIS
C. DATA SOSIAL/EKONOMI
D. DATA SPIRITUAL
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
1.
GIP0AO
Dasar :
a.
DS :… Hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran
…………………………….
DO :
6

7. Analisis dan interprestasi :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2.
Umur kehamilan 32 minggu
Dasar :
DS :
DO :
a. Tafsiran persalinan
:
b. Tinggi Fundus Uterus :
Analisis dan interprestasi :
3.
Punggung Kiri
Dasar :
DS :
DO :
Analisis dan interprestasi
4.
Kepala
Dasar
DS : DO :
a. Leopold I
:
b. Leopold III
:
Analisis dan Interpretasi
7

8. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
5.
Belum masuk PAP
Dasar :
DS
:
DO
: Leopold IV
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………....
6.
Intra uterin
Dasar :
DS :
a. ………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………….
DO :
a. …………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………….
Analisis dan interprestasi
...................................................................................................................
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
7.
Tunggal
Dasar :
DS:……………………………………………………………….
DO :
8

9. a. …………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………
Analisis dan Interprestasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8.
Hidup
Dasar :
DS
………………………………………………………
:
DO :
a. …………………………………………………………
b. ………………………………………………………….
Analisis dan interprestasi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
9.
Keadaan Ibu dan
10.
Janin baik
11.
Masalah sesak napas
Dasar :
DS
:
………………………………………………….
9

10. DO :
a.
Kesadaran
:
b.
Tanda-tanda vital
:
Tekanan Darah :
Nadi
:
Suhu
:
Pernapasn
:
c.
………………………………………………………….
d.
…………………………………………………………..
Analisis dan Interpretasi
…………………………………………..
Rentang normal untuk orang dewasa sehat 100/60 – 120/90 mmHg (Mallep
Dan Bailey, 1996 ), tetapi bervariasi tergantung usia dan variable lainnya (
Ruth Jonshon, Buku Ajar Praktek Kebidanan : 55 ).
Denyut jantung dasar parameternya 120 – 160 denyut per menit di
interprestasikan sebagai denyut jantung janin normal ( Buku Saku obstetri
dan ginekologi edisi 9, 2009 :227).
LANGKAH III . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
……………………………………………………………………………….
.LANGKAH
IV.
EVALUASI
PERLUNYA
TINDAKAN
SEGERA/
KOLABORASI
………………………………………………………………………………………..
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. TUJUAN
B. Keadaan umum ibu dan janin baik
1.
…………………………………………
10

11. 2.
………………………………………
C. KRITERIA KEBERHASILAN
1. Kesadaran komposmentis
2.TTV dalam batas normal (TD : sistol dan diastole, NAdi, SB, RR)
3.DJJ 120-160
4.Janin bergerak 10 /12 jam
1. RENCANA TINDAKAN
1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu.
Rasional : ……………………………………………………………….
2. Lakukan informed consent dan informed choice / minta persetujuan ibu.
Rasional : ……………………………………………………………….
3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan keadaannya dan janinnya.
Rasional : ………………………………………………………………..
4. Jelaskan tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil.
Rasional : ……………………………………………………………….
5. Jelaskan tentang pentingnya istirahat yang cukup bagi ibu hamil.
Rasional : ……………………………………………………………….
6. Anjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya.
Rasional : ……………………………………………………………….
7. Jelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
Rasional : ………………………………………………………………
8. Ajarkan pada ibu tentang perawatan payudara.
Rasional : ……………………………………………………………….
9. Anjurkan Ibu untuk mengonsumsi tablet Fe, Kalak serta Vitamin C yang
diberikan oleh bidan secara rutin sesuai aturan pakai.
Rasional : ………………………………………………………………..
10. Diskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya.
Rasional : ………………………………………………………………...
11

12. 11. Anjurkan pada ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya
pada tanggal yang ditentukan.
Rasional : ……………………………………………………………….
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Pukul : …………..
Tanggal : 23 April 2012
1. Memberi senyum, menyapa dan dan meberi salam pada ibu.
Hasil : ……………………………………………………………………..
2. Melakukan informed consent dan informed choice / minta persetujuan ibu.
Hasil : …………………………………………………………………….
3. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan keadaannya dan janinnya.
Hasil : ……………………………………………………………………...
4. Menjelaskan tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil, yaitu dengan
mengonsumsi makanan yang beragam, mudah diperoleh dan ekonomis yang
mengandung karbohidrat (nasi, jagung, ubi dan roti), protein ( ikan, tahu,
tempe dan daging), lemak (daging), vitamin (jeruk, pisang, semangka) serta
sayuran utamanya sayuran hijau seperti bayam dan kangkung, dan kalsium
untuk pertumbuhan tulang janin yang terkandung pada susu.
Hasil : ………………………………………………………………………
5. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat yang cukup bagi ibu hamil yaitu
tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam serta tidak melakukan pekerjaan
berat dan melelahkan.
Hasil : ………………………………………………………………………
6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya dengan
mandi 2 kali sehari, menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur serta
keramas 2-3 kali seminggu. Menjaga kebersihan tubuh utamanya daerah
lipatan paha, ketiak, payudara, serta genitalia dengan cara mengganti pakaian
dalam setiap kali kotor atau basah.
Hasil
:
12

13. 7. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu keluar
darah melalui jalan lahir, sakit kepala dan nyeri ulu hati (epigastrium) yang
hebat, bengkak pada wajah dan tungkai, ketuban pecah dini serta pergerakan
janin berkurang atau tidak ada (frekuensi normal gerakan janin adalah 10
kali per 24 jam). Memberi tahu ibu agar segera menghubungi petugas
kesehatan (bidan/ dokter) terdekat apabila mengalami 1 atau lebih tanda
bahaya tersebut.
Hasil
:…………………………………………………………………
8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara. Perawatan payudara
pada ibu dilakukan dengan menggunakan kapas yang dibasahi minyak
kelapa atau baby oil dan tempelkan pada puting susu dilakukan sambil
diputar-putar kemudian bersihkan dengan air hangat dan lakukan pengurutan
payudara dari atas kebawah serta topang payudara dan bersihkan dengan air
dingin.
Hasil : ………………………………………………………………….
9. Menganjurkan Ibu untuk mengonsumsi tablet Fe, Kalak serta Vitamin C
yang diberikan oleh bidan secara rutin sesuai aturan pakai.
Hasil
: Ibu bersedia mengonsumsi tablet Fe, kalak dan Vitamin C yang
diberikan secara rutin masing-masing 1x1.
10. Mendiskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya
yang meliputi penolong persalinan, tempat persalinan, keluarga yang akan
mendampingi saat persalinan, kendaraan yang akan digunakan, dan biaya
untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya saat persalinan.
Hasil : ………………………………………………………………
11. Menganjurkan pada ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya
pada tanggal …………
Hasil : ………………………………………………………………………
13

14. LANGKAH VII . EVALUASI
Tanggal ………..
Pukul
1……………………………………………………………
2……………………………………………………………
3……………………………………………………………
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL FISIOLOGIS
PADA Ny “M” G II P I Ao UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 6 HARI
DI POLI KIA PUSKESMAS BATALAIWORU
TANGGAL 23 APRIL 2012
( SOAP )
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
: Ny. N / Tn. L
Umur
: 33 tahun / 41 tahun
Suku
: Muna / Muna
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : ± 5 tahun
Alamat
: Desa Wawesa
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
2. Ibu mengatakan hamil yang kedua.
3. Ibu mengatakan pernah melahirkan 1 kali.
4. Ibu mengatkan tidak pernah keguguran.
5. Ibu mengatakan umur kehamilannya 8 bulan.
6. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir pada tanggal 23-08-2011
14

15. 7. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4
bulan hingga sekarang.
8. Ibu mengatakan janinnya sering bergerak
pada sisi perut sebelah kiri dan
gerakannya ± 11 kali dalam sehari.
9. Ibu mengatakan sejak hamil tidak ada pendarahan bercak atau banyak .
10. Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut dan kepala yang hebat selama
kehamilannya.
11. Ibu mengatakan sejak hamil mengalami peningkatan berat badan ± 9 kg.
12. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis dan menular seperti
jantung, stroke, asma, Diabetes Melitus, dan TBC.
DATA OBYEKTIF (O)
1.
Keadaan umum
:
2.
Kesadaran
:
3.
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi
:
Suhu
:
Pernapasan
:
4.
Berat badan
5.
Tinggi badan :
6.
Lingkar lengan atas
7.
Inspeksi, Palpasi, Auskuktasi dan Perkusi
a.
:
:
Kepala dan rambut
Inspeksi
:
Palpasi
b.
Wajah
Inspeksi
:
Palpaasi
:
Mata
Inspeksi
:
15

16. c.
Hidung
Inspeksi
d.
:
Mulut dan gigi
Inspeksi
e.
:
Telinga
Inspeksi
f.
Leher
Palpasi
g.
:
:
Dada
Inspeksi
Auskultasi
h.
:
:
Payudara
Inspeksi
i.
:
Abdomen
Inspeksi
:
Palpasi
:
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV:
Pengukuran
:
a) Tinggi Fundus Uteri :
b) Lingkar perut
:
c) Tafsiran berat janin
:
Auskultasi DJJ
j.
:
Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi
:
Palpasi
:
16

17. Perkusi
:
ASENSSMENT ( A )
GIIPIA0, Umur kehamilan 34 minggu 6 hari, punggung kanan, letak kepala, Kepala
belum masuk PAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.
PLANNING ( P )
Tanggal : 23 April 2012
Pukul : 09.20 WITA
1. Memberi senyum, menyapa dan dan meberi salam pada ibu.
Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam dan sapaan bidan.
2. Melakukan informed consent dan informed choice / minta persetujuan ibu.
Hasil : Ibu bersedia diperiksa oleh bidan.
3. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan keadaannya dan janinnya.
Hasil : Kehamilan ibu berlangsung normal serta keaadan ibu dan janin baik
dan Ibu bersyukur atas keadaannya.
4. Menjelaskan tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil, yaitu dengan
mengonsumsi makanan yang beragam, mudah diperoleh dan ekonomis yang
mengandung karbohidrat (nasi, jagung, ubi dan roti), protein ( ikan, tahu,
tempe dan daging), lemak (daging), vitamin (jeruk, pisang, semangka) serta
sayuran utamanya sayuran hijau seperti bayam dan kangkung, dan kalsium
untuk pertumbuhan tulang janin yang terkandung pada susu.
Hasil : Ibu bersedia memenuhi kebutuhan gizinya.
5. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat yang cukup bagi ibu hamil yaitu
tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam serta tidak melakukan pekerjaan
berat dan melelahkan.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya dengan
mandi 2 kali sehari, menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur serta
keramas 2-3 kali seminggu. Menjaga kebersihan tubuh utamanya daerah
lipatan paha, ketiak, payudara, serta genitalia dengan cara mengganti pakaian
dalam setiap kali kotor atau basah.
17

18. Hasil
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tetap menjaga
kebersihan dirinya.
7. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu keluar
darah melalui jalan lahir, sakit kepala dan nyeri ulu hati (epigastrium) yang
hebat, bengkak pada wajah dan tungkai, ketuban pecah dini serta pergerakan
janin berkurang atau tidak ada (frekuensi normal gerakan janin adalah 10
kali per 24 jam). Memberi tahu ibu agar segera menghubungi petugas
kesehatan (bidan/ dokter) terdekat apabila mengalami 1 atau lebih tanda
bahaya tersebut.
Hasil
: Ibu mengerti tentang tanda bahaya tersebut dan bersedia
menghubungi bidan apabila mengalami tanda bahaya tersebut.
8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara. Perawatan payudara
pada ibu dilakukan dengan menggunakan kapas yang dibasahi minyak
kelapa atau baby oil dan tempelkan pada puting susu dilakukan sambil
diputar-putar kemudian bersihkan dengan air hangat dan lakukan pengurutan
payudara dari atas kebawah serta topang payudara dan bersihkan dengan air
dingin.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukannya.
9. Menganjurkan Ibu untuk mengonsumsi tablet Fe, Kalak serta Vitamin C
yang diberikan oleh bidan secara rutin sesuai aturan pakai.
Hasil
: Ibu bersedia mengonsumsi tablet Fe, kalak dan Vitamin C yang
diberikan secara rutin masing-masing 1x1.
10. Mendiskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya
yang meliputi penolong persalinan, tempat persalinan, keluarga yang akan
mendampingi saat persalinan, kendaraan yang akan digunakan, dan biaya
untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya saat persalinan.
Hasil : Ibu bersedia menyiapkan kebutuhanya untuk bersalin dan
menghadapi kelahiran bayinya serta ibu memilih untuk melahirkan
ditolong oleh bidan.
11. Menganjurkan pada ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya
pada tanggal 7 Mei 2012.
18

19. Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan untuk datang kembali
memeriksakan kehamilannya.
19