1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN MENINGITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC
Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep
A. DEFINISI / PENGERTIAN
Yaitu peradangan (infeksi) pada selaput meningen yang menutupi otak dan medulla spinalis.
B. ETIOLOGI
Meningitis merupakan infeksi akut dari meningen. Biasanya ditimbulkan oleh salah satu mikro
organisme berikut ini :
1. Bakteri Akut : - Pnemococcus
- Meningococcus
- Stapilo Coccus
- Strepto coccus
- Salmonella, dll
- Virus Hemofilus Influenza
- Herpes Simplex
2. Bakteri Sub Akut / Kronis = Tuberkulosa
Ad. 1
 Neonatus (< 30 hr)
 Gram Negatif Entero Basiler
 Strepto coccus B
 Listeria Monosito Genetis
 Bayi (30 hr – 2 th)
 Strepto coccus B
 Hemifilus Influenza
 Neiseria Meningitis
 Balita (2 th – 5 th)
 Hemofilus Influenza
 Neisiria meningitis
 Strepto coccus Pnemoni
 Anak sampai remaja
 Neisiria meningitis
 Strepto Coccus Aureus
 Hemofilus Influenza
C. PATO FISIOLOGI
Mikro organisme penyebab dapat masuk mencapai membrane meningen dengan berbagai cara
antara lain :
 Hematogen / Simpatik
 Bakteriemi / Sepsis
 Langsung masuk cairan Cerebrospinal is

2.  Implantasi langsung  Luka terbuka kepala
 Perluasan langsung infeksi
 Telinga tengah
 Sinus parunasalis
 Wajah
 Perluasan tromboplebilis kortikal dan abses otak
Efek peradangan tidak terbatas, dapat mengenai ketiga lapisan meningen dan ruang – ruang yang
berada di antara lapisan. Dapat pula infeksi mengenai jaringan otak disebut meningo
Encephalitis dan jika mengenai pembuluh darah disebut vaskulitis.
Efek Pathologis yang terjadi antara lain :
1. Hyperemia meningens
2. Edema jaringan otak
3. Eksudasi
Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan tempat terhadap peningkatan TIK dan
Hydrocephalus terjadi bila eksudat menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinalis. Eksudat juga
dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.
D. MANIFESTASI KLINIS
 Demam peningkatan suhu tubuh yang menyolok
 Nyeri kepala
 Penurunan kesadaan
 Mendadak shock
 Hipertensi
 Taki kardi
 Peningkatan rangsang m
 eningen
 Kejang
 Kadang-kadang penderita koma
E. DAYA PENUNJANG
 Laboratorium
Pemeriksaan cairan cerebrospinalis baik secara makroskopis maupun mikroskopis.
 Tekanan meninggi
 Purulen
 Keruh
 Jumlah lekosit (Meningkat)
 Jumlah sel PMN(Poli morfonukleus) bertambah
 LCS : Jernih Kekuningan
 Roentgen
 Po’ Foto Kepala

3.  Po’ Foto Parahasalis
 Po’ Foto Throat Abnormal
F. PENATALAKSANAAN
.
ad. 1. Bakteri Akut
 Anti biotika dosis tinggi
 Tergantung faktor predisposisi / sesuai penyebab
 Fisioterapi
ad. 2 Meningitis Tuberkulosis
 Kombinasi obat anti TBC ditambah korsikosteroid
 Pengobatan simptomatik bila terdapat kejang
 Koreksi dehidrasi akibat masukan makanan yang kurang / muntah
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji :
1) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
(Pasien mengeluh demam, peningkatan suhu yang menyolok, nyeri kepala, kejang, hipotensi,
kaki kerdil, penurunan kesadaran)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
(Riwayat pasien saat masuk rumah sakit)
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
(Riwayat penyakit yang sama / yang lain yang pernah di derita oleh pasien seperti :
 OMP, Pneumoni, DM, Trauma kepala, abses otak
 Mastoiditis, furun kulosis, selulitis, leukemia, Hodkin’s disease
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama / penyakit lain yang diderita oleh anggota keluarga baik
bersifat genetic atau tidak).
2) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. Pemeriksaan Persistem
b.1.
Sistem persepsi dan sensasi
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap,
perasa)
 Adanya gangguan pada telinga (OMP), pada penciuman (Rinore Menaun)
b.2. Sistem Persyarafan
(Bagaimana tingkat kesadaran, GCS, Reflek bicara, pupil, orientasi waktu
dan tempat. Aphasia / dysphasia )
 Kenaikan rangsangan meningen  Kaku lidah
 Kernieg (+)
 Brid Zinshi (+)

4. b.3. Sistem Pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas suara dan jalan nafas. Adanya perubahan
irama, pernafasan / irregular, adanya dyspneu dan apnoe)
b.4. Sistem Kadiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi)
b.5. Sistem gastro intestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan / minum, paristaltik, eliminasi)
b.6. Sistem integument
(nilai warna, trgor, tekstur dari kulit pasien
b.7. Sistem Reproduksi
(untuk pasien wanita )
b.8. Sistem Perkemihan
(nilai frekuensi BAK, volume BAK)
3) Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
b) Pola aktivitas dan latihan :
Adakah keluhan lemah, pusing (nyeri kepala), mendadak shock
c) Pola nutrisi dan metabolisme
Adalah keluhan mual, muntah, sulit menelan
d) Pola eliminasi : BAK dan BAB
e) Pola tidur dan istirahat
f) Pola kognitif dan perceptual
g) Pola posepsi dan konsep diri
h) Pola toleransi dan koping stress
i) Pola seksual dan reproduksi
j) Pola hubungan peran
k) Pola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa Keperawatan
- Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : cerebral) berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah
cerebral / peningkatan TIK
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hipoventilasi.
- Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
- Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.
- Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
- Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan
sirkulasi
- Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
- Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi F
3. Rencana Perawatan

5. N
o
Diagnosa
keperawa
tan/
masalah
kolaboras
i
Tujuan
dan
kriteria
hasil
Intervensi
1
.
Kebersiha
n jalan
nafas tak
efektif
berhubun
gan
dengan
fisiologis
(disfungsi
neuromus
kuler),
dengan
batasan
karakterist
ik:
 Dyspnea,
penuruna
n suara
nafas
 Kelainan
suara
nafas
(ronchi)
 Batuk tak
efektif/ tak
ada
 Produksi
sputum
banyak
 Klien
gelisah
 Perubahan
frekuensi
dan irama
nafas
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
atan
selama
....x24ja
m,
diharap
kan
klien
menunj
ukkan
jalan
nafas
yang
paten.
NOC:
respirat
ory
status:
airway
patency
(0410)
Indikato
r:
 Tak ada
kecema
san/
gelisah

Frekuen
si nafas
16-
24x/me
nit
 Irama
nafas
teratur
 Sputum
dapat
dikeluar
kan dari
jalan
nafas
 Tak ada
suara
nafas
tambah
an
1. Manajemen jalan nafas
 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronchodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara
 Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan
 Monitor respirasi dan status oksigen
2. Suction jalan nafas (3160)
 Pastikan kebutuhan oral suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
 Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan
peningkatan saturasi O2
2
.
Resiko
aspirasi
berhubun
gan
dengan
penuruna
n tingkat
kesadaran
(koma)
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
atan
selama
....x24ja
m klien
mampu
1. Suction jalan nafas (3160)
Lihat diagnosa 1
2. Pencegahan aspirasi (3200)
 Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan
 Monitor status paru paru
 Pertahankan jalan nafas
 Jaga suction selalu siap pakai
 Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan
 Cek residu NGT sebelum memberikan makanan

6. mencap
ai:
1.
Respirat
ori
status:
ventilasi
(pertuka
ran gas
dalam
paru)
0403,
indikator
:
 Irama
nafas
teratur
 RR: 16-
24
x/mnt
 Ekspansi
dada
simetris
 Bernafas
spontan
/ mudah
 Suara
nafas
bersih
 Tak ada
retraksi
dada
 Tak ada
suara
nafas
tambah
an
2.
Respirat
ori
status:
gas
exchang
e
(pertuka
ran gas
CO2
dan O2
di
alveoli
(0402)
indikator
:
 Bernafas
mudah
 Tak ada
dyspnea
 Tak ada
cyanosi
s
 Saturasi
O2 85-
100%
 PaO2
70-100
mmHg
dan
PaCO2
 Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak
 Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan
3. Monitoring Respirasi (3350)
 Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi
otot supra klavikula, dan intercostals
 Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok
 Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
 Catat lokasi trachea
 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas
utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
 Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai
ventilator)
 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
 Monitor sekret respirasi klien
 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
 Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi respiratori
4. Posisioning (0840)

7. 35-45
mmHg,
jika
klien
memak
ai
ventilato
r
3
.
Resiko
ketidaksei
mbangan
nutrisi:
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubun
gan
dengan
tidak
mampu
dalam
memasuk
kan,
mencerna,
mengabso
rbsi
makanan
karena
faktor
biologis
(penuruna
n
kesadaran
/ koma),
dengan
batasan
karakterist
ik:
 Dilaporkan
adanya
intake
makanan
kurang
dari
kebutuhan
yang
dianjurkan

Konjunctiv
a dan
membran
mukosa
pucat
 Pembuluh
kapiler
rapuh
 Klien tak
mampu
menelan
dan
mengunya
h
makanan
 Kehilangan
rambut
yang
NOC
label:
Status
Nutrisi
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
atan
selama
….x24ja
m status
nutrisi
klien
meningk
at/
membai
k
1. Status
Nutrisi
(1004)
Indikato
r:
 Intake
makana
n dan
minum
adequat
 Tanda
tanda
malnutri
si tidak
ada

Konjunc
tiva dan
membra
n
mukosa
tidak
pucat
 Turgor
kulit
baik
2. Status
nutrisi:
Bioche
mical
Measur
es
(1005)
Indikato
r:
 Protein
total:
5,3-8,9
gr/dl
1. Monitoring gizi
 Monitor masukan kalori dan bahan makanan
 Amati rambut yang kering dan mudah rontok
 Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
 Monitor muntah
 Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
 Amati konjunctiva yang pucat
 Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
2. Manajemen Nutrisi
 Kaji apakah klien alergi makanan
 Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara
tepat sesuai dengan kebutuhan klien
 Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
 Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
 Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
 Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah
sembelit
 Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
3. Terapi Gizi
 Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
 Kolaborasi ahli gizi
 Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
 Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS,
chollesterol, trigliseride)
 Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi
 Berikan perawatan mulut

8. cukup
banyak
(rontok)
 Albumin:
3,8-4,4
gr/dl
 Globulin:
1,5-4,5
gr/dl
 Hmt: 37-
47 %
 Hb: 10-
16 gr/dl
 GDS: 
180
mg%

Cholest
erol:
140-250
mg%

Trigliseri
de: 45-
160
mg%
3. Nutrisi
status:
Food
and
Fluid
intake
(1008)
Indikato
r:
 Intake
makana
n per
NGT
adekuat
 Intake
cairan
per
NGT
adekuat
 Intake
Total
Protein
Nutrition
(TPN)
adekuat
 Intake
cairan
parenter
al
adekuat
NB:
skala
adekuat
1-5
4
.
Pola nafas
tak efektif
berhubun
gan
dengan
disfungsi
neuromus
kuler dan
hipoventil
asi
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
atan
selama
....x24ja
m klien
mencap
1. Manajemen airway
Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas
2. Terapi Oksigen
 Bersihkan jalan nafas dari sekret
 Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Berikan oksigen sesuai instruksi
 Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier
 Observasi tanda tanda hipoventilasi
 Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

9. dengan
batasan
karakterist
ik:

Mengguna
kan otot
pernafasa
n
tanmbaha
n
 Dyspnea
 Ortopnea
 Perubahan
pengemba
ngan dada
 Nafas
pendek
 Tahan
ekspansi
berlangsu
ng sangat
lama
 Pernafasan
rata rata
16-
24x/menit
 Kedalaman
pernafasa
n: tidal
volume
500ml
saat
istirahat
ai:
1. Status
respirasi
:
Ventilasi
Indikato
r:
 Status
respirasi
:
ventilasi
pergera
kan
udara
ke
dalam
dan
keluar
paru

Kedala
man
inspirasi
dan
kemuda
han
bernafa
s
 Ekspansi
dada
simetris
 Suara
nafas
tambah
an tidak
ada
 Nafas
pendek
tidak
ada
2. Vital
sign
status
Indikato
r:
 Status
tanda
vital
(RR,
TD)
dalam
rentang
yang
diharap
kan
 RR: 16-
24x/mnt
 TD: 120-
140
mmHg
70-90
3. Monitoring Vital Sign
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi TD
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor kualitas nadi
 Monitor adanya pulsus paradoks
 Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
4. Monitor Respirasi
 Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraventrikuler dan intercostals
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas
utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
 Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume (jika klien memakai ventilator)
 Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara
 Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
 Monitor sekret respirasi klien
 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
 Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi respiratori
5
.
Resiko
ketidaksei
mbangan
volume
cairan
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
1. Monitor cairan (4130)
 Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
 Tentukan factor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi
diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
 Monitor vital sign

10. atan
selama
....x24ja
m
balance
cairan
adekuat
Balance
Cairan
(0601)
Kriteria
hasil:
 Tekanan
darah
normal
 Nadi
perifer
teraba
 Tidak
terjadi
ortostati
k
hypoten
sion
 Intake-
output
seimban
g dalam
24 jam
 Serum,
elektrolit
dalam
batas
normal
 Hmt
dalam
batas
normal
 Tidak
ada
suara
nafas
tambah
an
 BB stabil
 Tidak
ada
asites,
edema
perifer
 Tidak
ada
distensi
vena
leher
 Mata
tidak
cekung
 Tidak
bingung
 Rasa
haus
tidak
berlebih
an/
rakus

Membra
 Monitor intake dan output
 Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
 Jaga keakuratan catatan intake dan output
 Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
 Monitor warna dan jumlah urine
 Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
 Monitor akses intravena
 Monitor tanda dan gejala asites
 Berikan cairan
 Pertahankan aliran infus sesuai advis
2. Manajemen cairan (4120)
 Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
 Pasang kateter kalau perlu
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
 Monitor vital sign
 Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena
leher, asites, edema pulmo)
 Berikan cairan intravena
 Monitor status nutrisi
 Berikan intake oral selama 24jam
 Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu
 Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
3. Monitoring Elektrolit (2020)
 Monitor elektrolit serum
 Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual,
dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi
pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma
4. Manajemen Elektrolit (2000)
 Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit
 Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
 Bilas NGT dengan normal saline
 Berikan diit makanan yang kaya kalium
 Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis
atau neuromuskuler
 Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap
 Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
 Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas)
 Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

11. n
mukosa
lembab
 Hidrasi
kulit
adekuat
6
.
Resiko
trauma
pada saat
serangan
berhubun
gan
dengan
penuruna
n tingkat
kesadaran
dan
kejang
tonik-
klonik
Setelah
dilakuka
n
tindakan
keperaw
atan
selama
...x 24
jam,
tidak
terjadi
trauma
pada
pasien .
NOC :
- Safety
status :
physical
injury
-
Knowla
dge :
persona
l safety
Dengan
kriteria :
- kulit
pasien
intak
(tidak
ada
luka,
lecet
atau
hemato
m)
- tidak
terjadi
luka
bakar
1. Environmented Management safety
a. Kaji sejauhmana kebutuhan keamanan pasien
b. Modifikasi lingkungan untukmeminimalkan resiko trauma (pasang pagar pengaman,
jauhkan benda tajam dan mudah terbakar)
2. Fall prevention :
a. Ciptakan lantai yang tidak licin
b. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan mobilisasi
3. Teaching : disease proces
a. Jelaskan pada klien efek dari serangan epilepsi yang mg memungkinkan pasien cidera
b. Jelaskan pada klien aktivitas apa saja yang aman untuk pasien epilepsi
c. Anjurkan pada pasien untuk bedrest pada fase akut

12. - tidak
terjadi
fraktur
- klien
mampu
menjela
skan
resiko
jika
terjadi
seranga
n dan
cara
mengan
tisipasin
aya
1
.
Hipertermi
b.d,
pening-
katan
metabolik,
viremia
Batasan
karakterist
ik :
- Suhu
tubuh >
nor-mal
- Kejang
- Takikardi
- Respirasi
meningkat
- Diraba
hangat
- Kulit
memerah
Setelah
dilakuka
n
tindak-
an
perawat
an
selama
… X 24
jam
suhu
badan
pasien
normal,
dengan
kriteria :
Termor
egulasi
(0800)
- Suhu
kulit
normal
- Suhu
badan
35,9˚C-
37,3˚C
- Tidak
ada
sakit
kepa-la
/ pusing
- Tidak
ada
nyeri
otot
- Tidak
ada
perubah
an
warna
kulit
Pengaturan Panas (3900)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
7. Berikan obat antipiretik
8. Berikan obat untuk mencegah atau me-ngontrol menggigil
Pengobatan Panas (3740)
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit, Hb
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.
18. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
19. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540)
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat

13. - Nadi,
respirasi
dalam
batas
normal
- Hidrasi
adequat
e
- Pasien
menyat
akan
nyaman
- Tidak
menggi
gil
- Tidak
iritabel /
gra-
gapan
/
kejang
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis
dokter
1. Nyeri akut b/d. agen injuri
(fisik, kelainan musculo
sketelal dan sisrm syaraf
vaskuler) dengan batasan
karakteristik.
 Verbal
Menarik nafas panjang,
merintih
Mengeluh nyeri
 Motorik
- Menyeringaikan wajah.
- Langkah yang terseok-
seok
- Postur yang kaku/tidak
stabil.
- Gerakan yang amat lambat
atau terpaksa
 Respon autonom
- Perubahan vital sign
Setelah dilakukan
tindakan Keperawatan
selama … x 24 jam
klien mampu mencapai
:
 Tingkat nyeri dengan
indicator :
- Skala nyeri berkurang /
menurun
 Kontrol nyeri dengan
indicator :
- Klien melaporkan
bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri.
 Tingkat kenyamanan,
dengan indicator :
- Klien melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi
 Diseruptive nyeri efect,
dengan indicator :
- Klien mampu
menggunakan metode
non formakologi untuk
mengurangi nyeri.
A. Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif (lokasi,
karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik kom, terapetik
untuk mengetahui Pengalaman
nyeri klien.
4. Kaji kultur/ budaya yang mem
pengaruhi respor nyeri.
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau.
6. Evaluasi bersama klien dan tim
kes-lain tentang ketidak
efektifan kontrol nyeri masa
lampau.
7. Bantu klien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan.
8. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri (suhu
ruangan pencahayaan, dan
kebisingan)
9. Kurangi factor presipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmokologi, non
farmakologi dan interpersonal
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi.

14. 12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi.
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
14. Evaluasi kefektivan kontrol
nyeri
15. tingkatkan istirahat
16. Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil.
17. Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
B. Andministrasi Analgetik
1) Tentukan lokasi, karateristik
kualitas, dan derajat nyeri
sebagai pemberian obat.
2) Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan fekkuensi.
3) Cek riwayat alergi
4) Pilih analgenik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu.
5) Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri.
6) Tentukan analgetik pilihan rute
pemberian dan dosis optimal.
7) Pilih rute pemberian secara iv-
im untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8) Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
10) Evaluasi efektifitas analgesik
tanda dan gejala (efek
sampingan)

15. DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.
Budi Santosa. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Prima Medika.
Joanne C. Mc Closkey. 1996. Nursing Intervention Classsification (NIC). Mosby-Year Book.
Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervension and NOC
Outcomes. New Jersey: Upper Saddle River.
Marion Johnson. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby-Year Book.