1. E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
1.
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
Resiko tinggi terhadap
Tidak adanya infeksi
infeksi
Bebas dari tanda-tanda
Lakukan pemeriksaan pada cairan tubuh
Mempercepat
infeksi
untuk mengetahui adanya darah pada
/penantauan awal dari terapi mungkin dapat
urine, feses,dan cairan muntah
perdarahan kritis
Amati/laporkan
Perdarahan
berhubungan
yang
dengan
imunodefisiensi
Mandiri :
epistaksis,hematoria,
perdarahan vaginal non –menstruasi atau
deteksi adanya perdarahan
spontan
mengindikasikan
trombositopenia imun
pengeluran darah melalui lesi/orisium
tubuh/daerah penusukan terapi intravena
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan
Timbulnya
perdarahan/hemoragi
dapat
warna kulit, mis: tekanan darah, denyut
menunujukan adanya kegagalan sirkulasi atau
nadi,pernapasan, pucat kulit/perubahan
syok
warna
Pantau perubahan tingkat kesadaran, dan
Perubahan
dapat
menunjukan
adanya
gangguan penglihatan
peradarahan otak
Hindari injeksi IM, pengukuran rektal,
Melindungi pasien dari prosedur berkenaan
suposituria,selang rektal
dengan penyebab perdarahan mis: se3lang
rektal dapat merobek mukosa rektal
Mempertahankan lingkungan yang aman
19
Mengurangi cedera yang tidak disengaja,

2. mis: menjaga agar seluruh benda yang
yang dapat menyebabkan perdarahan.
diperlukan dan bel pemanggil berada
dalam jangkauan pasien dan menjaga
tempat tidur pasien tetap rendah
Pertahankan istirahat ditempat tidur, kursi
Mengurangi kemungkinan cedera, meskipun
apabila trombosis di bawah 10.000 atau
aktivitas harus tetap dipertahankan.
sesuai kebutuhan perseorangan
kaji
aturan obat-obatan
Kolaborasi :
Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium
Mendeteksi
mis:
pembekuan,
PT,
PTT,
waktu
pembekuan,
gangguan
mengidentivikasi
kemampuan
kebutuhan
trombosit, HB/HT
terapi.
Berikan produk darah sesuai indikasi
Transfusi diperlukan pada waktu terjadi
perdarahan terus menurus/perdarahan spontan
masif
Hindarkan penggunaan produk asipirin
Mengurangi
agregasi
trombosit,ketidakseimbangan/perpanjangan
proses koagulasi
2.
Kekurangan
cairan
volume
yang
Mandiri :
Mempertahankan
hidrasi
Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP
Indikator dari volume cairan sirkulasi.
berhubungan
dengan
Tanda-tanda
peningkatan
sekresi
stabil
perubahan postural.
Turgor kulit balik
Cara peningkatan suhu dan durasi demam
Meningkatkan kebutuhan metaabolisme dan
.berikan
diaforesis yang berlebihan yang di hubungkan
gastrointestinal
ditandai dengan diare
vital
bila terpasang . catat hipertensi , termasuk
kompres
20
hangat
sesuai

3. berat,
indikasi.petahankan
berkeringat,muntah
Pertahankan
ditandai
dengan
lingkungan.
membran
mukosa
Kajio turgor kulit5,membran mukosa,dan
kering.
tetap
kering.
kenyamanan
suhu
denga demam dlam meningkatkan kehilangan
cairan takkasatmata.
Indi kator tidak langsung dari status cairan.
rasa haus.
Ukur haluaran urine dan berat jenis urin.
Peningkatan berat
Ukur /kaji jumlah kehilangan diare.catat
haluaran
kehilangan takkasatmata.
perfusi ginjal/volume sirkulasi.
Timbang berat badan sesuai indikasi.
Meskipun kehilangan berat badan dan dapat
urine
jenis urine/penurunan
menunjukkan
perubahan
menunjukkan penggunaan otot,fluktuasi tibatiba menunjukkan sstatus hidrasi.
Pantau pemasukan oral dan memasukan
Mempertahankan
cairan sedikitnya 2500 ml/hari.
,mengurangi rasa
keseimbangan
cairan
haus, dan melembabkan
membran mukosa.
Buat cairan mudah diberikan pada pasien,
Meningkatkan
pemasuklan.cairan
tertentu
gunakan cairan yang mudah di toleransi
mungkin telalu menimbulkan nyeri untuk
oleh pasien dan yang menggantikaN
dikonsumsi mis: jeruk asamkarena lesi pada
elektrolit yang di butuhkan mis: gaturade,
mulut
air daging.
3.
Perubahan
nutrisi
Mempertahankan berat Mandiri :
kurang dari kebutuhan
badan.
Kaji
tubuh
Masukan oral adekuat.
merasakan, dan menelan
berhubungan
nutrisi
yang
dengan
inadekuat
kemampuan
untuk
mengunyah,
Lesi mulut,tenggorok dan esofagus dapat
menyebabkan
disfagia,
penurunan
Nafsu makan kembali
kemampuan pasien untuk mengelola makanan
normal.
dan mengurangi keinginan untuk makan.
21

4. ditandai
penurunan
badan,
nafsu
dengan
Auskultasi bising usus
hipermotilita, saluran intestinal umum terjadi
berat
dan di hubungkan dengan muntah dan diare,
hialngnya
yang dapat mempengaruhi pilihan diet/ cara
makan,mual
makan.
muntah.
CATATAN:
mentoleransi
laktosa
tidak
dan
mampu
malabsorpsi
berhubungan dengan terjadinya diare dan
mungkin membutuhkan perubahan pada diet/
formula tambahan MIS: sumber makanan.
Timbang bera serangkaian badan sesuai
Indikator kebutuhan nutrisi / pemasukan yang
kebutuhan . evaluasi berat badan dalam
adekuat.CATATAN:
adanya
tidak
penekanan sistem imun , maka beberapa tes
sesuai.gunakan serangkaian berat badan
darah yang umumnya di gunakan untuk
dan atropometrik.
menguji status nutrisi menjadi tidak berguna.
Hilangkan rangsang lingkungan yang
Mengurangurangi stimulus pusat muntah di
berbahaya/kondisi
medulla.
berat
badan
yang
yang
memperburuk
karena
adanya
refleks gag.
Berikan perawatan mulut yang terus
Mengurangi
menurun,awasi
tindaklan
berhubungan dengan mual muntah,lesi oral,
sekresi.hindari
obat
pencegahan
kumur
yang
ketidaknyamanan
yang
mengeringkan mukosa,dan halitosis. Mulut
mengandung alkohol.
yang bersih akan meningkatkan nafsu makan .
Raencanakan diet dengan pasien/oraang
Melibatkan
terdekat,jika
memberikasn perasaan kontrol lingkungan
memungkinkan
pasien
dalam
rencana
,sarankan”makanan dari rumah”.sedikan
dan
makanan/ kudapan yang sedikit tapi
Memenuhi kebutuhan akan makanan non-
22
mungkin
meningkatkan
pemasukan.

5. sering berupa makanan padat nutrisi, tidak
institusional mungkin juga meningkatkan
bersifat asam dan juga minuman dengan
pemasukan.
pilihan
yang
di
sukaAI
PASIEN.
Mendorong konsumsi makanan berkalori
tinggi , yang dapat merangsang nafsu
makan.catat waktu,kapaan nafsu maKAn
menjadi baik dan pada waktu itu usahakan
untuk
menyajikan porsi makan yang
lebih besar.
4.
Nyeri
yang
berhubungan
dengan
Nyeri hilang/terkontrol
Menunjukan
ekspresi
Mandiri :
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,
Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi
infalamsi/kerusakan
kenyamanan.
intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan
dan juga tanda-tanda perkembangan /refelusi
jaringan, lesi kutaneus
Dapat
waktu.menandai gejala nonverbal mis:
komplikasi
ditandi dengan rasa
istrahat dengan baik.
gatal
pada
kulit,
melakukan
gelisah,takikardia, meringis.
Dorong pengungkapan perasaan.
Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut,
ketidaknyamanan,
sehingga mengurangi presepsi akan ansietas
keluhan nyeri.
rasa sakit.
Berikan aktivitas hiburan,mis: membaca,
Memfokuskan kembali perhatian; mungkin
berkujung, dn menonton telivisi
dapat
meningkatkan
kemampuan
untuk
menanggulangi.
Lakukan
tindakan
paliatif,
mis:
pengubahan posisi, masase, rentang gerak
Meningkatkan
relaksasi/menurunkan
ketegangan otot
pada sendi yang sakit.
Berikan kompres hangat/lembab pada sisi
23
Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa

6. injeksi pentamidin/IV selama 20 menit
sakit dan akses steril
setelah pemberian
Instrusikan
pasien/dorong
menggunakan
untuk
visualisasi/bimbingan
imajinasi, relaksasi progesif, tehnik napas
Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat.
Dapat menurunkan
kebutuhan narkotik
analgesik ( depresan SSP) dimana telah
terjadi proses degeneratif neuro motorik
dalam
Ulserasi/lesi oral mungkin menyebabkan
Berikan perawatan oral
ketidak nyamanan,
Kolaborasi :
Berikan analgetik/antipiuretik, analgesik
narkotik. Gunakan ADP ( analgesik yang
dikontrol
pasien)
untuk
memberikan
analgesia 24 jam dengan dosis prn.
Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman ;
mengurangi demam. Obat yang dikontrol
pasien
berdasarkan
waktu
24
jam
mempertahankan kadar analgesia darah tetap
stabil,
mencegah
kekurangan
ataupun
kelebihan obat-obatan.
5.
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
penurunan
dengan
produksi
Berpartisipasi
dalam Mandiri :
aktivitas
yang
diinginkan.
Kaji pola tidur dan catat perubahan dalam
Berbagai
faktor
dapat
meningkatkan
proses berpikir dan perilaku.
kelelahan, termasuk kurang tidur, penyakit
energi ditandai dengan
Toleran dalam aktivitas
ketidakmampuan
keseharian.
Rencanakan perawatan untuk menyediakan
obatan.
untuk
Peningkatan enrgi.
fase istrahat, atur aktivitas pada waktu
Periode
mempertahankan
pasien
Ikutsertakan
dibutuhkan dalam memperbaiki/menghemat
rutinitas
pasien/orang terdekat pada penyusunan
energi. Perencanaan akan membuat pasien
rencana.
menjadi aktif pada waktu dimana tingkat
sehari-hari,
kelemahan
otot,
kelesuhan,
SSP, tekanan emosi dan efek samping obat-
sangat
tanpa
berenergi.
energi
24
istrahat
lebih
yang
tinggi,
sering
sehingga
sangat
dapat

7. gairah.
Tetapkan
keberhasilan
aktivitas
yang
memperbaiki perasaan sehat dan kontrol diri.
Mengusahakan kontrol diri dan perasaan
realistis dengan pasien.
berhasil.
Mencegah
timbulnya
perasaan
frustasi akibat kelelahan karena aktivitas
Bantu
memenui
kebutuhan
perawatan
berlebihan.
pribadi; pertahnakna tempat tidur dalam
Rasa
posisi rendah dan tempat lalulalang bebas
keseharian hampir tidak mungkin bagi pasien
dari perabotan, bantu dengna ambulasi.
untuk menyelesaikannya. Melindungu pasien
Dorong pasien untuk melakukan apapun
dari cedera selama melakukan aktivitas.
yang mungkin. Misalnya perawatan diri,
Memungkinkan
duduk dikursi, berjalan pergi makan siang.
peningkatan stamina, dan mengizinkan pasien
Meningkatkan
untuk
tingkat
aktivitas
sesuai
petunjuk.
lemas
lebih
dapat
membuat
aktivitas
penghematan
aktif
tanpa
energi,
menyebabkan
kepenatan dan rasa frustasi.
Pantau respon psikologis terhadap aktivitas,
misalnya
perubahan
tekanan
darah,
frekuensi pernapasan atau jantung.
Toleransi bervariiasi tergantung pada status
proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan
cairan, dan jumlah/tipe penyakit dimana
Dorong masukan nutrisi.
pasien menjadi subjeknya.
Pemasukan
penggunaan
nutrisi
adekuat
sangat penting bagi kebutuhan energi untuk
Kolaborasi :
Berikan oksigen tambahan sesuai dengan
akrtivitas.
petunjuk.
Adanya hipoksemia mengurangi persediaan
Rujuk pada terappi fisik.
25
oksigen
untuk
ambilan
selular
dan

8. menunjang kelelahan.
Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas
yang membantu pasien mempertahankan
kekuatan dan tonus otot meningkatkan rasa
sejahtera.
6.
Kerusakan
kulit
integritas
berhubungan
Menunjukan
Mandiri :
penyembuhan
Kaji kulit setiap hari. Catat warna turgor,
Menetukan garis dasar dimana perubahan
lesi/luka pada kulit.
sirkulasi dan sensasi, gambarkan lesi dan
dalam
Menunjukan
amati perubahan.
melakukan intervensi yang tepat.
kenyamanan.s
Pertahankan dalam higien kulit, misalnya
Mempertahankan kebersihan karena kulit yang
dengan
membasuh dan mengerikannya dengan
kering
adanya lesi-lesi pada
hati-hati dan melakukan masase dengan
Pembasuhan
kulit, sarkoma kaposi
mebggunakan lotion atau krim.
menggaruk menurunkan resiko trauma dermal
dengan
pada
defisit
peradangan
kulit
akibat
imunologis
ditandai
multi organ.
status
dapat
dapat
dibandingkan
menjadi
kulit
barier
kering
dan
infeksi.
sebagai
ganti
pada kulit yang kering atau rapuh. Masase
meningkatkan
sirkulasi
kulit
dan
meningkatkan kenyamanan.
Secara teratur ubah posisi, ganti seprei
Mengurangi
sesuai
meningkatkan aliran darah ke jaringan dan
dengan
kebutuhan.
Dorong
pemindahan berat badan secara periodik.
stress
pada
titik
tekanan,
meningkatkan proses kesembuhan.
Lindungi penonjolan tulang dengan bantal,
bantuan tumit atau siku.
Pertahankan seprei bersih, kerting dan tidak
Friksi kulit disebabkan oleh kain yang
berkerut.
berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi
dan potensial terhadap infeksi.
26

9. Dorong untuk ambulasi turun dari tempat
Menurunkan tekanan pada kulit dari istrahat
tidur jika memungkinkan.
lam di tempat tidur.
Bersihkan
areal
perianal
dengan
Mencegah maserasi yang disebabkan oleh
membersihkan feses dengan menggunakan
diare dan menjaga agar lesi perianal tetap
aiiir mineral. Hindari pengguanaan kertas
kering.
toilet jika timbul fesikel. Berikan krim
membuat lesi abrasi.
Penggunaan
kertas
toilet
akan
pelindung.
Gunting kuku secara teratur.
Kuku yang panjag/kasar meningkatkan resiko
kerusakan dermal.
Tutupi luka tekan yang terbuka dengan
Dapat
mengurangi
kontaminasi
pembalut yang steril atau barrier protektif.
bakteri,
menigkatkan proses penyambuhan.
Kolaborasi :
Berikan matras atau tempat tidur busa.
Menurnkan iskemia jaringan, mengurangi
tekanan pada kulit, jaringan dan lesi.
Dapatkan kultur dari lesi kulit terbuka.
Mengidentifikasi bakteri patogen dan pilihan
perawatan yang sesuai.
Gunakan
berikan
obat-obatan
Digunakan pada perawata lesi kulit.
topikal/sistemik sesuai indikasi
Lindungi lesi kulit dengan baliutan basa
Melindungi area ulserasi dari kontaminasi dan
atau salep antibiotik dan balutan sesuai
meningkatan kesembuhan.
petunjuk.
7.
Ansietas berhubungan
Menyatakan
dengan ancaman pada
kesadaran
konsep
perasaan sehat untuk
pribadi,
Mandiri :
tentang
Jamin pasien tentang kerahasiaan dalam
Memberikan penentraman hati lebih lanjut
batasan situasi tetantu.
dan
27
kesempatan
bagi
pasien
untuk

10. perubahan
pada
menghadapi penyakit.
memicahkan masalah pada situasi yang
kesehatan/status sosial
Rasa
ekonomi, fungsi peran
berkurang.
dengan pasien.batasi penggunaan baju
Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri
ditandai
dengan
Memahami prognosis
pelindung dan masker.
atau di telantarkan , menunjukkan rasa
perasaab
khawatir,
takut/cemas
Pertahankan
hubungan
yang
sering
diantisipasi .
menghargai,dan menerima orang
penyakit.
tersebut,
gelisah,
sering
Berikan informasi akurat dan konsisten
mwmbantu meningkatkan rasapercaya.
bertanya
tentang
mengenai prognosis.hindari argumentasi
Dapat
mengenai persepsi pasien terhadap situasi
ketidakmampuan
tersebut.
keputusan/pilihan berdasarkan realita.
keadaan penyakit.
Waspada
terhadap
mengurangi
ansietas
pasien
untuk
dan
membuat
tanda-tanda
penolakan/depresi
(MIS:menarik
diri,marah,ucapan-ucapan
yang
Pasien
mungkin
akan
menggunakan
tidak
mekanisme bertahan dengan penolakan dan
tepat).tetukan timbulnya ide bunuh diri
terus berharap bahwa diagnosanya tidak
dan kaji potensialnya skala 1-10.
akurat.rasa bersalah dan tekanan spritual
mungkin akan menyebabkan pasien menarik
Berikan lingkungan terbuka di mana
diri bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif
pasien
untuk
Membantu pasien untuk merasa diterima pada
mendiskusikan perasaan atau menahan
kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi
diri untuk berbicara.
dan meningkatkan perasaan harga diri dan
Ijinkan pasien untuk mengekspresikan
kontrol
rasa
akan
marah,
merasa
takut,
aman
putusasa
tanpa
konfrontasi. Berikan informasi bahwa
persaannya adalah normal dan perlu di
ekspresikan.
28
Peneriamaan perasaan akan menerima situasi

11. Kenali dan dukung tapappasien/keluarga
pada proses berduka.
Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap
Jelaskan prosedur, berikan kesempatan
berduka, perilaku, marah/menarik diri
untuk bertanya dan jawab denggan jujur.
Informasi yang akurat akan membuat pasien
Tetap berada bersama
dapat
prosedur
dan
pasien selama
konsultasi
yang
menimbulkan ansietas.
lebih
efektif
dalam
menghadapi
realitassituasi,sehingga
dapat
mengurangi
ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan
Identifikasi dan dorong interaksi pasien
dengan
sistem
penhungkapan
pendukung.dorng
/interaksi
dengan
keluarga/orang terdekat.
Mengurangi perasaan terisolasi. Jika sistem
pendukung ttidak tersedia bantuan dari luar
dibutuhkan segera
Berikan informasi yang dapaat di percaya
dan konsisten, juga dukungan orang
Menciptakan interaksi interpersonal yang
terdekat.
lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa
Libatkan orang terrdekat sesuai petunjuk
takut
pada pengambilan keputusan bersifat
Menjamin adanya sistem pendukung
mayor.
bagi
pasien dan memberikan kesempatan orang
yang terdekat untuk berpartisipasi.
Kolaborasi :
rujuk pada koseling psikiatri MIS: perawat
Mungkin diperlukan bantuan lebih lanjut
spesialis klinis, psikiater,pekerja sosial.
dalam
berhadapan
dengan
diagnosa/prognosis, terutama jika timbul
pikiran untuk bunuh diri
29

12. 8
Isolasi
sosial
berhubungan
penyakit
dengan
dengan
ditandai
menrik diri
Penurunan rasa isolasi
Kaji pola interaksi sosial pasien
sosial.
lazim.
Hubungan
interaksi
sosial membaik.
yang
Menetapkan dasar untuk intervensi individual.
Observasi terhadap perilaku indikatif
Isolasi sosial dapat dimanifestasikan dalam
isolasi sosial, seperti penurunan interaksi
beberapa cara.
dari lingkungan, rasa
dengan
takut terhadap orang
ketidakpatuhan,
lain terinfeksi.
ditolak atau kesepian.
orang
lain,
bermusuhan,
meyatakan
perasaan
penularaan HIV.
Pengawasan
informasi
yang
memperbaiki
Berikan instruksi mengenai cara-cara
kesalahan
konsepsi
akurat
dan
menghilangkan ansietas.
Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan
menggali sumber untuk mendukung dan
mekanisme positif untuk koping.mis,
konta dengan keluarga, teman.
Berikan waktu untuk bersama pasien
lebih banyak dari pada untuk pengobatan
Meningkatkan perasaan diri bermakana dan
memberikan interaksi sosial.
dan prosedur.
Dorong
partisipasi
dalam
aktivitas
penglih seperti membaca atau kerajinan
tangan.
30
Memberikan distraksi.

13. F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
1
Diagnosa keperawatan
Implementasi keperawatan
Evaluasi/kriteria hasil
Resiko tinggi terhadap infeksi
Melakukan pemeriksaan cairan tubuh untuk
Tanda dan gejala infeksi yang dapat dilaporkan.
yang
mengetahui adanya darah pada urine, feses,dan
Tanda-tanda vital dalam batas normal
cairan muntah.
Melaporkan tanda dan gejala infeksi bila ada
berhubungan
imunodefisiensi
dengan
Memantau tanda-tanda vital dan warna kulit,
mis: tekanan darah, denyut nadi,pernapasan,
pucat kulit/perubahan warna, tingkat kesadaran
Menghindari injeksi IM, mengukur rektal,
suposituria,selang rektal
Mempertahankan lingkungan yang aman seperti
menjaga agar seluruh benda yang diperlukan
dan bel pemanggil berada dalam jangkauan
pasien dan menjaga tempat tidur pasien tetap
rendah
Mempertahankan istirahat ditempat tidur, kursi
apabila trombosis di bawah 10.000 atau sesuai
kebutuhan perseorangan kaji aturan obat-obatan
Meninjau ulang pemeriksaan laboratorium.
31
Infeksi dapat dicegah

14. Kekurangan volume cairan yang
Memantau
berhubungan dengan diare berat,
perubahan postural.
berkeringat,muntah
ditandai
Memberikan
dengan
2
mukosa
mempertahnkan
membran
kering.
tanda-tanda
vital
termasuk.dan
Penurunan episode diare
Kebiasaan defeksi yang normal
kompres
hangat
tetap
kering.
dan
Serta
mempertahnkan suhu lingkungan kenyamanan
suhu lingkungan.
Mengkaji turgor kulit,membran mukosa,dan
Turgor kulit dan membran mukosa membaik
Haluaran urine yang adekuat
Menunjukan kultur feses normal
Tidak ada rasa haus yang berlebihan
rasa haus.
Mengukur haluaran urine dan berat jenis urin.
Mengukur dan mengkaji
jumlah kehilangan
diare.
Menimbang berat badan pasien.
Memantau pemasukan oral dan memasukan
cairan sedikitnya 2500 ml/hari.
Menggunakan cairan yang mudah di toleransi
oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit
yang di butuhkan mis: gaturade, air daging.
3
Perubahan nutrisi kurang dari
Mengkaji
kebutuhan
merasakan, dan menelan
Memperlihatkan situasi nutrisi yang memadai.
Mengauskultasi bising usus
Pemahaman terhadap kebutuhan.
tubuh
berhubungan
yang
dengan
nutrisi
kemampuan untuk mengunyah,
inadekuat
ditandai
dengan
Menimbang berat badan sesuai kebutuhan .
penurunan
berat
badan,
evaluasi berat badan dalam adanya berat badan
hialngnya
nafsu
makan,mual
yang tidak sesuai.menggunakan
32
serangkaian
Peningkatan nafsu makan.
Melaporkan peningkatan berat badan.
Bising usung dalam rentang normal.

15. muntah.
berat badan dan atropometrik.
Menghilangkan
rangsang
Menunjukan kemyamanan higiene mulut.
lingkungan
yang
Mengkonsumsi makanan tinggi protein dan kalori.
berbahaya/kondisi yang memperburuk refleks
gag.
Memberikan
perawatan mulut yang terus
menurun,mengawasi
tindakan
sekresi.menghindari
obat
pencegahan
kumur
yang
mengandung alkohol.
Merencanakan
diet dengan pasien/oraang
terdekat,jika
memungkinkan
,sarankan”makanan dari rumah”.menyediakan
makanan/ kudapan yang sedikit tapi sering
berupa makanan padat nutrisi, tidak bersifat
asam dan juga minuman dengan pilihan yang di
sukaai pasien. Mendorong konsumsi makanan
berkalori tinggi , yang dapat merangsang nafsu
makan.catat waktu,kapaan nafsu makan menjadi
baik dan pada waktu itu usahakan untuk
menyajikan porsi makan yang lebih besar.
4
Nyeri yang berhubungan dengan
Menkaji keluhan nyeri, memperhatikan lokasi
Keluhan nyri hilang/terkontrol
infalamsi/kerusakan
lokasi, intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan
Ekspresi wajah yang nampak rileks dan nyaman
jaringan,
lesi kutaneus ditandi dengan
waktu.menandai
rasa
gelisah,takikardia, meringis.
gatal
pada
kulit,
gejala
nonverbal
33
mis:
Tidur dan istrahat yang adekuat.

16. ketidaknyamanan,
keluhan
nyeri.
Mendorong pengungkapan perasaan.
Rasa gatal yang berkurang
Memberikan aktivitas hiburan,mis: membaca,
berkujung.
Melakukan tindakan paliatif, mis: pengubahan
posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang
sakit.
Memberikan kompres hangat dan lembab pada
sisi injeksi pentamidin/IV selama 20 menit
setelah pemberian
Mendorong
pasien
visualisasi/bimbingan
untuk
menggunakan
imajinasi,
relaksasi
progesif, tehnik napas dalam
Memberikan perawatan oral
Memberikan analgetik dan antipiuretik.
5
Intoleransi
aktivitas
Mengkaji pola tidur dan catat perubahan dalam
Melaporkan peningkatan energi
berhubungan dengan penurunan
proses berpikir dan perilaku.
Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
produksi energi ditandai dengan
Merencanakan
pada tingkat kemampuannya
ketidakmampuan
untuk
fase istrahat, atur aktivitas pada waktu pasien
mempertahankan
rutinitas
sangat berenergi. Mengikutsertakan pasien/orang
sehari-hari,
kelemahan
kelesuhan, tanpa gairah.
otot,
perawatan untuk menyediakan
terdekat pada penyusunan rencana.
Menetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis
dengan pasien.
Membantu
memenui
kebutuhan
34
perawatan
Menunjukan toleransi terhadapa aktivitas.
Dapat melaksanakn aktivitas keseharian.

17. pribadi; mempertahnakn tempat tidur dalam
posisi rendah dan tempat lalulalang bebas dari
perabotan.
Mendorong
pasien untuk melakukan apapun
yang mungkinyaitu
dikursi,
berjalan
perawatan diri, duduk
pergi
makan
siang.
Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai petunjuk.
Memantau respon psikologis terhadap aktivitas,
antara lain perubahan tekanan darah, frekuensi
pernapasan atau jantung.
Mendorong masukan nutrisi.
Memberikan
oksigen tambahan sesuai dengan
petunjuk.
Merujuk pada terapi fisik.
6
Kerusakan
integritas
berhubungan
kulit
dengan
Mengkaji
kulit setiap hari. Mencatat warna
Kemajuan atau penyembuhan pada lesi kulit
turgor, sirkulasi dan sensasi, gmenggambarkan
Turgor kulit membaik
peradangan pada kulit akibat
lesi dan amati perubahan.
Peningkatan kenyamanan pada kulit.
defisit
Mempertahankan
imunologis
ditandai
higien kulit, antara lain
dengan adanya lesi-lesi pada
membasuh dan mengerikannya dengan hati-hati
kulit, sarkoma
dan melakukan masase dengan menggunakan
organ.
kaposi multi
lotion atau krim
Mengubah posisi secara teratur, mengganti seprei
sesuai
dengan
kebutuhan.
35
mendorong

18. pemindahan
berat
badan
secara
periodik.
melindingi penonjolan tulang dengan bantal,
bantuan tumit atau siku.
Memberikan
seprei bersih, kerting dan tidak
berkerut.
Mendorong untuk ambulasi turun dari tempat
tidur jika memungkinkan.
Membersihkan
areal
perianal
dengan
membersihkan feses dengan menggunakan aiiir
mineral. Hindari pengguanaan kertas toilet jika
timbul fesikel. Berikan krim pelindung.
Menggunting kuku secara teratur.
Menutupi
luka tekan yang terbuka dengan
pembalut yang steril atau barrier protektif.
Memberikan matras atau tempat tidur busa.
Mengambil kultur dari lesi kulit terbuka.
Memberikan obat-obatan topikal/sistemik sesuai
indikasi
Melindungi lesi kulit dengan baliutan basa atau
salep antibiotik dan balutan sesuai petunjuk.
7
Ansietas berhubungan dengan
Menjamin tentang kerahasiaan dalam batasan
Menyatkan kesadaran tentang perasaan dan cara
ancaman pada konsep pribadi,
situasi tetantu.
sehat dalam menghadaooi penyakit.
perubahan pada kesehatan/status
Mempertahnakan hubungan yang sering dengan
Kemampuan dalam mengatasi masalah
sosial ekonomi, fungsi peran
pasien
dan
membatasi
penggunaan
36
baju

19. ditandai
khawatir,
bertanya
penyakit.
dengan
gelisah,
tentang
perasaab
sering
keadaan
pelindung dan masker.
Menunjukan rentang normal dari perasaan dan
Memberikan
berkurangnya rsa takut.
mengenai
informasi akurat dan konsisten
prognosis.hindari
argumentasi
mengenai persepsi pasien terhadap situasi
tersebut.
Memberikan
lingkungan terbuka di mana
pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan
perasaan atau menahan diri untuk berbicara.
Mengijinkan pasien untuk mengekspresikan rasa
marah,
takut,
Memberikan
putusasa
tanpa
konfrontasi.
informasi bahwa persaannya
adalah normal dan perlu di ekspresikan.
Menjelaskan prosedur, memberikan kesempatan
untuk bertanya dan jawab denggan jujur. Tetap
berada bersama
pasien selama prosedur dan
konsultasi yang menimbulkan ansietas.
Mengidentifikasi dan dorong interaksi pasien
dengan sistem pendukung.mendorong interaksi
dengan keluarga/orang terdekat.
Memberikan informasi yang dapaat di percaya
dan konsisten, juga dukungan orang terdekat.
Melibatkan orang terrdekat sesuai petunjuk pada
pengambilan keputusan bersifat mayor.
Merujuk pada koseling psikiatri .
37

20. 8
Isolasi
sosial
berhubungan
Mengkaji
pola interaksi sosial pasien
dengan penyakit ditandai dengan
lazim.
menrik diri dari lingkungan, rasa
Mengobservasi
takut
isolasi
yang
terhadap
terinfeksi.
orang
lain
Menunjukan pe ingkatan harga diri
Berpartisipasi dalam akivitas atau program pada
sosial,
terhadap perilaku indikatif
seperti
penurunan
interaksi
dengan orang lain, bermusuhan, ketidakpatuhan,
meyatakan perasaan ditolak atau kesepian.
Memberikan
instruksi mengenai cara-cara
penularaan HIV.
Membantu pasien untuk mengidentifikasi dan
menggali
sumber
untuk
mendukung
dan
mekanisme positif untuk koping.mis, konta
dengan keluarga, teman.
Memberikan waktu untuk bersama pasien lebih
banyak dari pada untuk pengobatan dan
prosedur.
Mendorong partisipasi dalam aktivitas pengalih
seperti membaca atau kerajinan tangan.
38
tingkat kemampuan.
Berpartisipasi dalam hubungan sosial yang aktif
dan efektif dalam lingkungan orang terdekat dan
masyarakat