Surat keterangan ini menyatakan pengalihan hak atas sebidang tanah seluas 25x50 meter oleh Cornelis La Pala kepada La Rabu sebesar Rp1.000.000. Tanah tersebut terletak di Desa Wale-Ale, Kecamatan Tongkuno Selatan, Kabupaten Muna, Provinsi Sulawesi Tenggara. Pengalihan hak atas tanah ditandai dengan penerimaan uang ganti rugi oleh pihak pertama.

1. SURAT KETERANGAN
PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama : CORNELIS LA PALA
b. Tgl. Lahir /Umur : 5 - 5 – 1958 (57 Tahun)
c. Pekerjaan : PUR. TNI AD
d. Alamat : Desa Wale-Ale kec. Tongkuno Selatan Kab. Muna
Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya di sebut
PIHAK PERTAMA sebagai pemilik tanah yang mengalihkan.
2 a. Nama : LA RABU
b. Tgl. Lahir /Umur : 64 Tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Alamat : Desa Wale-Ale kec. Tongkuno Selatan Kab. Muna
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan selanjutnya PIHAK KEDUA yang menerima
pengalihan penguasaan
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan dihadapan kepala Desa/Kelurahan Desa
Wale-Ale. Hal-hal sebgai berikut :
1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan pengusahaan segala hak dan
kepentingan atas sebidang tanah yang telah di kuasai dan diolah secara terus menerus
sejak tahun 2000 sampai sekarang yang meliputi semua yang diatasnya dan PIHAK
KEDUA menerima pengalihan penguasaan dengan cara membayar Ganti Rugi kepada
PIHAK PERTAMA.
2. Pembayaran Ganti Rugi untuk pengalihan pengusaan atas bidang tanah disepakati
oleh kedua pihak sebesar Rp/1.000.000 (SATU JUTA
RUPIAH...............................),uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA
dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerima uang.
3. PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa hari Minggu tanggal 8- 4 – 2000 telah
mengalihkan kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa pada
tanggal tersebut di atas telah mengalihkan seluruh tanahnya kepada PIHAK KEDUA,
yaitu :
. Sebidang tanah yang terletak di
- Provinsi : Sulawesi Tenggara
- Kabupaten : Muna
- Kecamatan : TONgKUNO SELATAN
- Desa : Wale-Ale
- RT / RW : RT. I RW /

2. Adapun luas tanah yang di maksud dalam surat ini lebih kurang 25x50.......M2
(............................................................................................................................ ....................)..
. Dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara : LA BOTU ENDE.L ( LANGKABUA )
- Timur : LINUS KAMPO
- Selatan : LA ODE FAIHU ( RISPINU )
- Barat : TOMAS BANSI ( )
4. PIHAK PERTAMA menjamin kerpada PIHAK KEDUA bahwa :
- Hanya pihak bersangkutan, berwenang untuk melakukan pengalihan
penguasaan atas bidang tanah tersebut.
- Tanah tersebut tidak dijamin, tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan
sesuatu perkara dan sengketa dengan pihak.
- Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah
tersebut kecuali.
Demikian Pernyataan ini dibuat dalam Rangkap 2 (Dua) dan ditanda tangani diatas kertas
Bermeterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Persetujuan dari Saksi-Saksi
KAKAK KANDUNG 1. LAMBOLOKI(....................)
KADES WALE-ALE
( LA ADA ) 2. LINUS KAMPO(..................)
GURU SD
Tanggal :
Nomor :
MENGETAHUI/ MEMBENARKAN
KEPALA DESA / LURAH..............
PIHAK PERTAMA
(...............................................)
PIHAK KEDUA
(...............................................)