Surat pernyataan ini ditandatangani oleh Amin Duudi dan Darni Rome yang menyatakan kesepakatan untuk bercerai dan mengakhiri hubungan pernikahan mereka secara sah sesuai hukum yang berlaku. Keduanya menyepakati tidak memiliki hubungan apapun kecuali sebagai orang tua dari anak-anak mereka. Surat ini ditandatangani secara sukarela tanpa paksaan pihak manapun.