Dr. Jesús Benito Ruiz
Cirugía Plástica
ClínicaTres Torres
CIRUGIAS COMBINADAS
• En la que más frecuentemente pensamos es
en la abdominoplastia con cualquier tipo de
cirugía mamaria, pero hay muchas má...
¿SON SEGURAS?
La mayor parte de estudios sugieren que sí lo son, con
no diferencias en mortalidad y morbilidad
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con cirugía mamaria: no hay diferencias significativas
en cuanto a c...
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abdominoplastias+ cirugía mamaria
comparadascon 39 abdominoplastias +
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• 48 pacientes sólo abdomen contra 44 pacientes con
abdominoplastia + cirugía mamaria.
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Monitorización adecuada
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Mediascompresión intermitente
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Una especialidad
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SIN RIESGOS Y
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COMPLACENCIA
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LA RESPONSABILIDAD ULTIMA DE LO QUE PASA
EN QUIROFANO ES DEL CIRUJANO.
Puntos a tener en cuenta
• Consentimientoinformadoriguroso y
personalizado,que debe incluir:
– Tipo y riesgo de cirugía
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• Historiamédica adecuada y protegida (LOPD)
• Control de morbilidad y efectos adversos
• Identificaciónde factores de rie...
• Valoracióndel riesgo anestésico
– ASA I: paciente sano
– ASA II: enfermedad sistémica leve
– ASA III: enfermedad sistémi...
Reducir riesgo intraoperatorio
Hipotermia
Hipertermia maligna
Duración de la cirugía
TEP
Hemorragia
Infección de la herida...
SEGURIDAD EN EL
QUIROFANO
DR. JESUS BENITO RUIZ
CIRUGIA PLASTICA
CLINICATRES TORRES
BARCELONA
PRIMUM, NON NOCERE
SOME LUCK, SOMETIMES…. EL AZAR IRREDUCTIBLE
APOSTOLUS MANGOURAS CHARLESSULLENBERGER III
Pablo L. Orosa
A Coruña, 15 nov (EFE).- Apostolos Mangourastenía 67 años cuando el 5 de noviembrede 2002 zarpó deRiga con ...
• La cultura de “seguridad del paciente” se va
imponiendoy es una de las prioridades de la
OMS. Las Sociedades Americanas ...
Recomendaciones– Prevención preoperatoria
Se recomiendaa los pacientes realizaruna ducha o un baño con jabón como mínimo l...
Recomendaciones– Prevención preoperatoria
Se recomiendano utilizar la preparación mecánica del intestino de forma rutinari...
Recomendaciones- Prevención durante la cirugía
El personalde quirófanodeberíalavarse las manos antes de la primera interve...
Recomendaciones- Prevención durante la cirugía
(Se recomiendano utilizardiatermiaen la incisiónquirúrgica para reducir el
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Recomendaciones- Prevención postoperatoria
Se recomienda utilizaruna técnica aséptica para cambiar o retirar el vendaje
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PREVENCION FUEGO EN QUIROFANO
• + info en Association of Perioperative Registered
Nurses.
• Cuidado con oxigeno. Cuando se usan gafas nasales
no más de ...
LASER
• Protección ocular del paciente y del equipo
• Señalizaciónadecuada(“laser en uso”)
• Evitar uso de oxigeno
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MANGUITOS DE ISQUEMIA
• Contraindicados si circulación deficiente,
antecedentes de revascularización, fistula A-V para
diálisis y antecedentes d...
ANTIBIOTERAPIA
Recomendacionesprofilaxisantibiótica
Los antibióticoselegidospara la profilaxisdeben cubrir los patógenos esperados en la
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Recomendacionesprofilaxisantibiótica
(Se recomiendauna única dosis de antibióticoconuna vida media suficientemente
largapa...
HIPERTERMIA MALIGNA
• Enfermedad hereditaria muscular autosomica
dominantepor mutación gen RYR1
• Pacientes con cualquier forma de miotonía no...
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Hyperthermia–Susceptible Individuals*
Agents
Malignant hyperthermia–triggering agen...
In normal muscle, an electric impulse from the nerve
terminals produces a wave of depolarization of the
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ClinicalSigns and Laboratory Findings in Malignant Hyperthermia
Clinical signs
● Unexplainedtachycardia(90% of patients)
●...
Tratamiento
• Detener gases anestesicos
• Administraroxigeno 100% e hiperventilar manualmente
• Cambiar circuito de gases
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HIPOTERMIA
• Inadvertidaen 50 a 90% de las cirugías si no
se realizan medidas activas de calentamiento.
• El paciente lo vive como un...
• Los tejidos periféricos se encuentran a unos 2-4ºC
menos que central, de forma que existe un gradiente
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• FASE I. Redistribución de calor de centro a
periferia. Ocurre en la 1ª hora de anestesia. La
Temp. central disminuye 1-1...
• FASE II. 1 a 3 horas de anestesia. La
temperatura central se reduce 1 a 2º y sólo el
40% de la reducción se debe a redis...
• FASE III. 2 a 4 horas de anestesia. Se produce
una estabilización de la temperatura en 34-
35º. Hay respuesta de vasocon...
Consequences of mild inadvertent perioperative hypothermia
•Morbid cardiac events, including incidences of ventricular tac...
• Los pacientes delgados sufren hipotermia más
rápidamente,tan sólo con 30 minutos de
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TRATAMIENTO
• Se trata de mantener la temperatura en 36ºC
toda la operación sobre todo si dura > 1 h.
• Medidasclaramente ...
TRATAMIENTO
• Una forma efectiva es subir temperatura
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TRATAMIENTO
• La forma más efectiva de calentamiento es
mediante la inducción forzada de aire caliente o
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Fig. 3. Recommendations for maintaining
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RecomendacionesTEP
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RecomendacionesTEP
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FISIOPATOLOGÍA
 Tríadad de Virchow:
1. Éstasis venoso.
2. Daño de la pared vascular (íntima).
3. Estado de hipercoagulabi...
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD
- Es importantebuscarlos en la anamnesis preoperatoria.
- Los más frecuentes: deficiencia d...
Hipercoagulabilidad adquirida
• Toma de anticonceptivosorales.
• Terapia hormonal sustitutiva para ttº
postmenopáusico.
Si...
Sintomatología y diagnóstico.
• Sólo 1/3 de TVP presentan síntomas.
• 10% de TEP son fatales a la 1ª hora de
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Factores de riesgo a tener en cuenta en la anamnesis
(Caprini)
FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS
40-60 a...
Puntualizaciones:
 TVP previa: riesgo de nueva TVP x 8.
 Obesidad: éstasis venoso. Mayor riesgo para
las mujeres.
 Viaj...
RIESGO PUNTUACIÓN MEDIDAS PROFILÁCTICAS
BAJO 1 Medidas fisicas:- flexion rodillas 5º
- Medias de compresion elastica
MODER...
Medidas físicas
• Suficientes para pacientes de riesgo bajo.
• Medidas pasivas:
- Posición en mesa de quirófano: 5º de fle...
Quimioprofilaxis(HBPM)
• Recomendable en pacientes de riesgo moderado.
• Inicio: 12h tras final de la IQ para no aumentar ...
Fondaparinux (Arixtra®)
• Ultra-heparinade bajo peso molecular.
• Muy potente.
• Inhibidordel factor X activado.
• Darlo p...
Guía de actuación
1. Cese de toma de ACO o terapia estrogénica sustitutivas 15
días antes de la IQ.
2. Medidas mecánicas e...
REVISTA DE AECEP 2009, 9:10-25
TRANSFUSION SANGUINEA
Transfusiónsanguínea
El riesgo de infección por virus de la inmunodeficienciahumanaa través de la transfusión
es de 1 por ...
GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
Transfusiónsanguínea
La donaciónpreop...
ANESTESIA
NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS
Anestesia
Esaltamente recomendadola constantepresencia de un anestesiólogodurante
laanestesia del paciente.
Oxígenosupleme...
Náuseasy vómitos postoperatorios
Sin tratamiento,lasnáuseas y vómitos postoperatorios(NVPO) afectan el 20-30% de los
pacie...
VERIFICACION PREOPERATORIA
• Se hace necesario instaurar un listado de
verificaciónen quirófanopara reducir errores
humanos.
• La mayor parte de list...
Implementation of the World Health Organization Surgical Safety Checklist in Plastic and Reconstructive
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TENGAN CUIDADO
AHÍ FUERA
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Seguridad de paciente en cirugia plástica combinada

  1. 1. Dr. Jesús Benito Ruiz Cirugía Plástica ClínicaTres Torres CIRUGIAS COMBINADAS
  2. 2. • En la que más frecuentemente pensamos es en la abdominoplastia con cualquier tipo de cirugía mamaria, pero hay muchas más: – Lifting facial + párpados o rinoplastia – DIEP o cualquier tipo de reconstrucción inmediata – Cualquier intervención con técnica microquirúrgicas – Uso de injertos de tejido adiposo en cirugía estetica y reconstrucción (liposucción + lo que sea)
  3. 3. ¿SON SEGURAS? La mayor parte de estudios sugieren que sí lo son, con no diferencias en mortalidad y morbilidad
  4. 4. Table 4. Comparisonof complicationand revision rates of combined abdominoplastyandcosmetic breast procedures to the complicationand revisionrate of individuallyperformed/staged procedures (AestheticSurg J 2009;29:129–134.) PROCEDURE COMPLICATION RATE REVISION RATE COMBINED ABDOMINOPLASTY AND BREAST SURGERY 34% 13% ABDOMINOPLASTY 10-40% 10-24% BREASTASURGERY 2-25% 2-26% AUGMENTATION 2-21% 2-19% AUGMENTATION- MASTOPEXY 17-23% 9-17% REDUCTION 15-25% 11-26%
  5. 5. • 415 abdominoplastias, 264 sin cirugía mamaria y 151 con cirugía mamaria: no hay diferencias significativas en cuanto a complicaciones • Puntos principales para reducir morbilidad en cirugía combinada: – Hemostasia cuidadosa – Tiempo operatorio efectivo (< 6 horas) – Manejo adecuado de dolor postoperatorio – Deambulación precoz – Compresión secuencial de la extremidad (Plast. Reconstr. Surg. 118: 207, 2006.)
  6. 6. • 100 abdominoplastias comparadascon 98 abdominoplastias+ cirugía mamaria comparadascon 39 abdominoplastias + cirugía facial comparadas con 11 abdominoplastias+ cirugía mamaria + cirugía facial: no hay diferencias en cuando a morbilidad entre ellas (Aesthetic Surg J 2004;24:314-318)
  7. 7. • 48 pacientes sólo abdomen contra 44 pacientes con abdominoplastia + cirugía mamaria. • Complicaciones menores similares en ambos grupos, destacando seroma (8 en abdominoplastia sólo y 10 en combinada) • Complicaciones mayores: 5 en abdominoplastia sólo (4 seromas > 200 ml) y 1 infección. 1 TEP en combinadas. • La razón de más seromas en la abdominoplastia sóla es por una liposucción más agresiva. (Aesthetic Surg J 2007;27:612–615.)
  8. 8. Monitorización adecuada Sondavescical Mediascompresión intermitente Calentamientoactivo
  9. 9. La cirugía plástica Una especialidad superficial SIN RIESGOS Y SEGURA COMPLACENCIA (ycaracterísticasespeciales de la Medicina Privada) NO SE PUEDE BAJAR LA GUARDIA
  10. 10. LA RESPONSABILIDAD ULTIMA DE LO QUE PASA EN QUIROFANO ES DEL CIRUJANO.
  11. 11. Puntos a tener en cuenta • Consentimientoinformadoriguroso y personalizado,que debe incluir: – Tipo y riesgo de cirugía – Detalles de la operación – Beneficios y consecuencias – Efectos adversos, complicaciones, severidad y frecuencia de los mismos
  12. 12. • Historiamédica adecuada y protegida (LOPD) • Control de morbilidad y efectos adversos • Identificaciónde factores de riesgo y estratificaciónde los pacientes según ellos. Solicitar pruebas adicionaleso screening a otros especialistas si hay dudas y sobre todo en pacientes > 40 años Puntos a tener en cuenta
  13. 13. • Valoracióndel riesgo anestésico – ASA I: paciente sano – ASA II: enfermedad sistémica leve – ASA III: enfermedad sistémica severa – ASA IV: enfermedad sistémica severa que amenaza su vida • Evaluaciónde via aérea • Dónde se hará la cirugía y cómo (ambulatorio, hospital de dia, ingreso hospitalario) Puntos a tener en cuenta
  14. 14. Reducir riesgo intraoperatorio Hipotermia Hipertermia maligna Duración de la cirugía TEP Hemorragia Infección de la herida Hipertensión arterial Liposucción Toxicidad de lidocaína
  15. 15. SEGURIDAD EN EL QUIROFANO DR. JESUS BENITO RUIZ CIRUGIA PLASTICA CLINICATRES TORRES BARCELONA
  16. 16. PRIMUM, NON NOCERE
  17. 17. SOME LUCK, SOMETIMES…. EL AZAR IRREDUCTIBLE
  18. 18. APOSTOLUS MANGOURAS CHARLESSULLENBERGER III
  19. 19. Pablo L. Orosa A Coruña, 15 nov (EFE).- Apostolos Mangourastenía 67 años cuando el 5 de noviembrede 2002 zarpó deRiga con 77.000 toneladas de fuel pesado en los tanques del "Prestige", un ajado petrolero monocasco de bandera de conveniencia. Siete mil euros de nómina mensual por una última travesía para un viejo capitán con 44 años de experiencia. Mangourasno sabía que aquel día comenzó a gestarse la mayor catástrofemedioambiental de la historia de España y de la que, diez años después, rechaza ser el único responsable. Miércoles 13 de noviembrede 2002. 15:15 horas. Inmerso en un fuerte temporalcon viento de oeste, el "Prestige" se encuentra a la deriva con una grieta en uno de los tanques. Mangourasdecideentonces enviar la señal de socorro. Es lo último que apunta, apresurado, en el cuaderno de navegación. Cuando los equipos de Salvamento Marítimo acuden en su auxilio, el capitán y el jefe de maquinas, Nikolaos Argyropoulos, se niegan a abandonar el barco. Piden que la tripulación, 27 personas, en su mayoría filipinos, sea puesta a salvo. 14 denoviembre. 15:30 horas. El remolcador Ría de Vigo logra enganchar el petrolero a 3 millas de Muxía. Ante el temor de una rotura del buque, las autoridades españolas deciden alejar el "Prestige" de la costa iniciando así un rumbo errático que durantecinco días deja tras de sí una estela de fuel. "Fuela peor decisión posible", insiste Mangouras, sentado diez años después en el banquillo de los acusados. El capitán es ahora un hombremayor. Viveen Atenas donde posee un apartamento y un automóvil compartido con su hija. El paso del tiempo han hecho mella en su piel "impregnada de salitre". El viejo capitán lleva 10 años compareciendo periódicamente en diferentes comisarías, siempre localizado, sin poder olvidar aquello seis días que mancharon un currículo impoluto. Por eso, cuando algunos de los abogados que participan en la causa le interpelan Mangourasno duda:"Nos llevaron en un féretro flotante "No estabilizamos el barco para que lo llevaran al océano", añade. Lleva más de diez horasdeclarando y repitiendo una y otra vez el mismo mensaje: La mejor solución hubiera sido remolcar el 'Prestige' y no alejarlo de la costa. Losabogadosvuelven a la carga. Alguien tiene que pagar por la catástrofeyMangourasse resiste. Sus compañerosde profesión y los expertos marítimos avalan sus decisiones. Eso le reconforta, aunquealrecordar como las familias de los tripulantes vivieron la tragedia por televisión rompea llorar. Martes19 de noviembrede 2002. 08:00 horas. El"Prestige" se hunde a 250 kilómetros de Fisterracon 65.000 toneladasde petróleo todavía en su interior.
  20. 20. • La cultura de “seguridad del paciente” se va imponiendoy es una de las prioridades de la OMS. Las Sociedades Americanas de Cirugia Plástica(APS, ASAPS) han iniciado diversas acciones tanto para los cirujanos miembros como de informaciónpara los pacientes. • La Guia de Practica Clinica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico del Ministerio de SanidadEspañola recopila las recomendacionesmás destacadasbasadas en la evidencia científica hasta la fecha
  21. 21. Recomendaciones– Prevención preoperatoria Se recomiendaa los pacientes realizaruna ducha o un baño con jabón como mínimo la noche antesde la intervención quirúrgica. Se recomienda,cuando sea conveniente rasurar, utilizar una maquinillaeléctrica con cabezal de un solo uso el mismodía de la cirugía. No se recomiendael uso de cuchillas para el rasurado, porque aumentan el riesgo de IHQ. Se debe proporcionaral pacienteropa específi a para acudir al quirófano,apropiadaparael procedimientoquirúrgico,que permita el acceso al lugar de la intervención,así como facilitarla colocaciónde otros dispositivos,como vías endovenosas. Todoel personal de quirófanodebería utilizarropa específica de quirófano,en todas las áreas en las que tengan lugar las intervencionesquirúrgicas. El personalde quirófanoque lleve ropa no estéril debería minimizarlas entradas y salidas del área quirúrgica. Se recomiendano utilizar la descontaminaciónnasal con agentes antimicrobianostópicospara eliminarS. aureus de forma rutinaria para reducir el riesgo de IHQ. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  22. 22. Recomendaciones– Prevención preoperatoria Se recomiendano utilizar la preparación mecánica del intestino de forma rutinaria para prevenirla IHQ. Deben lavarse las manos antes y después de cada episodio de contacto directo con el paciente y después de sacarselos guantes. Las manos visiblemente sucias o potencialmente contaminadascon suciedad o material orgánico deben lavarsecon agua y jabón. Por convenienciay eficacia, se prefiereel uso de un gel de base alcohólica a no ser que las manos estén visiblementesucias. Las manos deberían lavarse con agua y jabón después de varias aplicaciones sucesivasde gel de base alcohólica. El personalde quirófanodeberíaquitarse los anillosantes de las intervencionesquirúrgicas. Del mismo modo, debería retirar el esmalte de uñas y las uñas artificialesantes de las intervencionesquirúrgicas. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  23. 23. Recomendaciones- Prevención durante la cirugía El personalde quirófanodeberíalavarse las manos antes de la primera intervención de la listautilizandounasolución antisépticaquirúrgica,con un cepillode un solo uso para las uñas. Entre operaciones las manos deberían lavarse con una soluciónalcohólicao antiséptica. Se recomiendano utilizar campos quirúrgicosautoadhesivos (TIPO OPSITE) de forma rutinaria puestoque pueden aumentar el riesgo de IHQ. El personalde quirófanodeberíallevar batas estériles en el quirófanodurantela intervención quirúrgica.La ropa quirúrgica cumpliráestrictamente la Norma EN 13795. Se recomienda utilizardos pares de guantes estériles cuandohay riesgo alto de perforación de guantes y las consecuencias de la contaminaciónpuedenser graves. (Se recomiendapreparar la piel en el quirófanoantes de la incisión con clorhexidina. Si no se dispone de clorhexidinase puede considerar el uso de povidonayodada.) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  24. 24. Recomendaciones- Prevención durante la cirugía (Se recomiendano utilizardiatermiaen la incisiónquirúrgica para reducir el riesgo de IHQ.) (Se recomiendamantener la perfusión adecuadadurante la cirugía.) No se recomiendaadministrarinsulina rutinariamenteen pacientes no diabéticos para optimizarla glucemia en el postoperatoriopara reducir el riesgo de IHQ. (No se recomiendairrigar la herida para reducir el riesgo de IHQ.) (No se recomiendautilizarun lavadointracavitarioadicionalconantibióticosparareducir el riesgo de IHQ.) (No se recomiendaredesinfectar la piel al fi nal de la operaciónpara reducir el riesgo de IHQ.) Se recomienda cubrir las heridas quirúrgicas con un vendaje apropiadoal Finalde la operación. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  25. 25. Recomendaciones- Prevención postoperatoria Se recomienda utilizaruna técnica aséptica para cambiar o retirar el vendaje de la herida quirúrgica. Se recomienda utilizarsuero salino estéril para el lavadode la herida en las primeras 48 horas después de la cirugía. Los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 horas después de la cirugía. (Se recomiendano utilizaragentes antimicrobianosparalas heridas quirúrgicas que están curando por primera intenciónparaprevenir el riesgo de IHQ.) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  26. 26. PREVENCION FUEGO EN QUIROFANO
  27. 27. • + info en Association of Perioperative Registered Nurses. • Cuidado con oxigeno. Cuando se usan gafas nasales no más de 30% y precaución con electrocauterio. Puede acumularse bajo la ropa quirúrgica. • Mas frecuente son quemaduras en placa del bisturí electrico. • Nunca usarlo en presencia de preparaciones con alcohol. • Cuidado con cable de luz fria y laser
  28. 28. LASER
  29. 29. • Protección ocular del paciente y del equipo • Señalizaciónadecuada(“laser en uso”) • Evitar uso de oxigeno • Utilizaciónde aspiradorde humos • Utilizar ropa o gasas húmedas cerca del campo de actuación del laser.
  30. 30. MANGUITOS DE ISQUEMIA
  31. 31. • Contraindicados si circulación deficiente, antecedentes de revascularización, fistula A-V para diálisis y antecedentes de TVP • 50-75 mm Hg por encima de la presión sistólica en extremidad superior y 100-150 en extremidad inferior • En niños: 100 mmHg por encima de sistólica para cirugía de extremidad superior • No más de 2 h. Por encima de este tiempo hay que desinflar 5 min por cada 30 minutos de isquemia añadida
  32. 32. ANTIBIOTERAPIA
  33. 33. Recomendacionesprofilaxisantibiótica Los antibióticoselegidospara la profilaxisdeben cubrir los patógenos esperados en la intervenciónquirúrgicaa realizar. Los antibióticosde reducido espectro y menos caros deberían ser de primera elección para la profilaxisantibióticadurantelacirugía. Se debería iniciarun tratamientoerradicadoren pacientes portadores de SAMR antes de la cirugíade alto riesgo. (La mupirocinaintranasaldebería usarse profi lácticamenteen pacientes sometidos a cirugía con alto riesgo de morbilidady que sean portadores de SAMR.) Los glucopéptidos deberían considerarsepara la profi laxis antibiótica en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo y que sean porteadoresde SAMR. Los antibióticos profilácticosendovenososdeberían darseentre los 30 y 60 minutos antes de la incisión. Una única dosis terapéuticaestándar de antibióticoes suficiente para la profilaxis en la mayoría de las circunstancias,salvo que la intervenciónse prolongue más de cuatro horas o se produzca unapérdida de sangre >1500 cc. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  34. 34. Recomendacionesprofilaxisantibiótica (Se recomiendauna única dosis de antibióticoconuna vida media suficientemente largapara mantener la actividaddurantetoda la intervención,aunquepara artroplastiase recomiendanhasta24 horas de profi laxis antibiótica.) Pueden requerirse dosis adicionalesde antibióticospara cirugías largas (que sobrepasenlas cuatro horas de duración) o en caso de pérdida sanguínea importante(>1.500 ml) durante la intervención. La profi laxis antibióticaparala cirugía debería administrarsepor vía endovenosa. (Se recomiendala aplicaciónde cemento impregnado de antibióticoademás de antibióticosendovenososen la colocaciónde prótesis articulares.) Se recomiendala profilaxisantibiótica intracameral en la cirugía de cataratas. Se recomienda la profi laxis antibióticaintravítrea alfi nal de la cirugía después de heridas penetrantesen el ojo. (No se recomiendael uso rutinariode válvulasde drenaje de LCR impregnadas de antibiótico,aunquese podrían tener en cuenta si las tasas locales de infecciónfueran altas.) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  35. 35. HIPERTERMIA MALIGNA
  36. 36. • Enfermedad hereditaria muscular autosomica dominantepor mutación gen RYR1 • Pacientes con cualquier forma de miotonía no deben recibir succinilcolina • Si hay dudas por historia familiar: – Test cafeína-halotano: biopsia muscular y se somete in vitro a cafeina y/o halotano y ver las propiedades contractiles del fragmento. Se considera + si ambos tests lo son – Test genético
  37. 37. Table 3. Safety of Agents in Malignant Hyperthermia–Susceptible Individuals* Agents Malignant hyperthermia–triggering agents ● Halothane (most potent), isoflurane, desflurane, enflurane, sevoflurane (volatile agents) ● Succinylcholine ● d-Tubocurarine ● Ether derivatives and chloroform ● Phosphodiesterase inhibitors (enoximone/methylxanthines in supertherapeutic doses) ● Rapid intravenous potassium ● Theophylline and aminophylline (supertherapeutic doses) Safe drugs ● Anticholinergics ● Anticholinesterases ● Barbiturates (e.g., thiopental) ● Benzodiazepines ● Droperidol ● Etomidate ● Ketamine ● Local anesthetics (both ester and amide type) ● Narcotics ● Nitrous oxide ● Nondepolarizing muscle relaxants (e.g., vecuronium, rocuronium, pancuronium, atracurium, mivacurium, cisatracurium) ● Nonsteroidal antiinflammatory drugs ● Propofol Use with care ● Catecholamines† ● Haloperidol ● Phenothiazines‡ (e.g., chlorpromazine, prochlorperazine) *Adapted from Adamson PA, Dahiya R, Litner J, Vosu H. Malignant hyperthermia: Successful management in a private surgery centre. J Otolaryngol. 2006;35:186 –189. †May cause secondary sympathetic response, though it is not a trigger. ‡May cause neuroleptic malignant syndrome and often is confused with malignant hyperthermia.
  38. 38. In normal muscle, an electric impulse from the nerve terminals produces a wave of depolarization of the sarcolemma and transverse tubules. This leads to a conformationalchangeinvoltage-gated L- typeCa2channels,knownas dihydropyridine (DHP) receptors located in the sarcolemma of the transverse tubule. One of the dihydropyridine receptor subunits.(1S subunit ) provides physical links between dihydropyridine receptors within transverse tubulesandCa2release channels within junctional sarcoplasmic reticulum. Those calcium channels are known as ryanodine receptors. Then, the free Ca2 stored within the sarcoplasmic reticulum terminal cisternae is released to the cytoplasm of the muscle fibers. The increase in Ca2 removes the troponin inhibition from the contractile proteins, resulting in muscle contraction. Sarcoplasmic/ endoplasmic reticulum Ca2–adenosine triphosphatase (ATPase) rapidly reaccumulate Ca2 back into the sarcoplasmic reticulum, and relaxation occurs. Exposure of a susceptible individual to a triggering agent results in an abnormal amount of Ca2 in the myoplasm; the muscle remains in a contractedstate; and abnormal amounts of lactic acid, carbon dioxide, phosphate, and heat are produced. This is the source of the metabolic acidosis, hypercapnia, hyperphosphatemia,andfever in the patient with a malignant hyperthermia crisis. Mitochondria are uncoupled and adenosine triphosphate (ATP) production decreases, whereas the consumption of both adenosine triphosphate and oxygen increases. The function of ion transport systems of the sarcolemmal membrane ceases. Ions such as potassium, phosphate, and magnesium, in addition to myoglobin, begin to leak across the sarcolemma into the extracellular fluid and their serum levels rise.
  39. 39. ClinicalSigns and Laboratory Findings in Malignant Hyperthermia Clinical signs ● Unexplainedtachycardia(90% of patients) ● Unexplained tachypnea (85% of patients) ● Sudden increase in end-tidalCO2 (80% of patients) ● Muscle rigidity, masseter muscle spasm or both (80% of patients) ● Cyanoticand mottled skin (70% of patients) ● Cola-coloredurine ● Disseminated intravascularcoagulation Laboratoryfindings ● Increased PaCO2 ● Metabolic(lactic) acidosis ● Evidence of rhabdomyolysis:hyperkalemia,increased plasma creatine kinase, and myoglobinemia and/or myoglobinuria ● Abnormal coagulation tests (Plast. Reconstr. Surg. 130: 1048, 2012.)
  40. 40. Tratamiento • Detener gases anestesicos • Administraroxigeno 100% e hiperventilar manualmente • Cambiar circuito de gases • Terminar el procedimiento lo antes posible • Dantrolene: 20 mg en 60 ml de agua estéril. Hay que proteger la infusión de la luz. 2.5 mg/kg repetidos cada 5 min. Hastacontrol del cuadro y luego infusión 10 mg/Kg/dia • Medir temperatura central • Mantener fluidoterapia para mantener funcion renal • Enfriar paciente • Ingresaren UCI (Plast. Reconstr. Surg. 130: 1048, 2012.)
  41. 41. HIPOTERMIA
  42. 42. • Inadvertidaen 50 a 90% de las cirugías si no se realizan medidas activas de calentamiento. • El paciente lo vive como una experiencia muy negativa • Se considera – Leve entre 33 y 36ºC – Severa por debajo de 28ºC (raro en nuestra especialidad). A los 25ºC se produce fibrilación ventricular y a los 21ºC parada cardíaca
  43. 43. • Los tejidos periféricos se encuentran a unos 2-4ºC menos que central, de forma que existe un gradiente de temperatura. El calor no se transfiere de periferia a central. Con la vasoconstricción se ahorra calor. • En la anestesia aumenta el umbral de respuesta (3 ó 4 veces con la regional, hasta 20 veces con general). La vasoconstricción no se produce, por lo que se pierde calor. La anestesia es la principal causa de pérdida de calor, no la temperatura ambiente.
  44. 44. • FASE I. Redistribución de calor de centro a periferia. Ocurre en la 1ª hora de anestesia. La Temp. central disminuye 1-1.5ºC. El metabolismo se reduce un 20 a 40%. El 80% de la disminución de la temperatura central se debe a redistribución,por aumento del gradiente. – Prevención: calentar al paciente al menos 1 h. antes de la cirugía aumenta la temperatura periférica y reduce el gradiente.
  45. 45. • FASE II. 1 a 3 horas de anestesia. La temperatura central se reduce 1 a 2º y sólo el 40% de la reducción se debe a redistribución. La reducción de temperatura se ve exacerbada por la temperatura ambiental fria, la exposicióncorporal, duración del procedimiento,incisiones amplias, sueros frios. – Prevención: aire caliente forzado y calentamiento de fluidos.
  46. 46. • FASE III. 2 a 4 horas de anestesia. Se produce una estabilización de la temperatura en 34- 35º. Hay respuesta de vasoconstricción. – Prevención: muy difícil revertir la hipotermia si no se ha prevenido en fases 1 y 2 En la anestesia regional en esta fase sigue habiendo reducción de temperatura ya que hay vasodilatación.
  47. 47. Consequences of mild inadvertent perioperative hypothermia •Morbid cardiac events, including incidences of ventricular tachycardia, are 3 times more likely at core temperature of 1.3°C below normal •Increased cardiovascular stress in young, healthy volunteers at core temperature of 36°C, indicated by 220% increase in plasma noradrenaline, 68% increase in adrenaline, 23% increase in cardiac output, 16% increase in heart rate, and 25% increase in rate-pressure product •Increased blood viscosity and higher systematic vascular resistance •Increased mortality of trauma patients at 24 h •Increased incidence of surgical wound infections •Delayed wound healing and decreased collagen synthesis •Impaired tissue oxygen tension that is needed for healing and oxidative killing by neutrophils •Increased intraoperative blood loss and requirements for transfusion of blood or blood products •Reduced platelet function, delayed activation of the coagulation cascade, and decreased rate of clot formation •Prolonged prothrombin and partial thromboplastin times •Decreased synthesis of muscle protein •Reduced generation of reactive oxygen species and neutrophil phagocytosis •Delayed lymphocyte activation and cytokine production •Negative nitrogen balance due to excess urinary excretion and reduced kidney perfusion •Increased postoperative shivering and excessive sympathetic nervous system stimulation •Decreased drug metabolism, including general anesthetics and muscle relaxants •Longer duration of hospitalization •Longer stay in PACU •Increased costs associated with surgery A e s t h e t i c S u r g e r y J o u r n a l 2 0 0 6 Volume 26, Number 5, 551
  48. 48. • Los pacientes delgados sufren hipotermia más rápidamente,tan sólo con 30 minutos de anestesia. • Los escalofrios postoperatoriosocurren en 40- 65% de pacientes, aunque no todos se deben a hipotermia. Los escalofrios aumentan el dolor, producen HTA, aumentan la presión intraoculare intracraneal, aumenta el gasto cardíacoy la producción de CO2. Se tratan con calentamientoactivo y con medicación (meperidina,tramadol)
  49. 49. TRATAMIENTO • Se trata de mantener la temperatura en 36ºC toda la operación sobre todo si dura > 1 h. • Medidasclaramente inefectivas: – Calentar la cabeza – Calentar aire inspirado (gases) – Calentar soluciones antisépticas – Lámparas infrarrojos o radiadores – Colchones agua caliente
  50. 50. TRATAMIENTO • Una forma efectiva es subir temperatura ambiente de quirófano. Por encima de 26ºC no hay hipotermia, pero por encima de los 22ºC el equipo sanitario está muy incómodo y esto puede dar lugar a errores. • Las mantas mantienen el calor pero no evitan la hipotermia.
  51. 51. TRATAMIENTO • La forma más efectiva de calentamiento es mediante la inducción forzada de aire caliente o mediante mantas de resistencia. • Tiene que haber 1 hora de calentamiento preoperatorio, unos 30 min a máxima temperatura y otros 30 min a 20ºC. Crucial en pacientes delgados y en aquellos que van a ser sometidos a liposucción. • Calentamiento activo en operaciones > 2 h. • El calentamiento de fluidos endovenosos ayuda a mantener normotermia pero no para prevenir hipotermia.
  52. 52. Fig. 3. Recommendations for maintaining normothermia before, during, and aftersurgery, from the American Societyof PeriAnesthesia Nurses. (Modified from American Society of PeriAnesthesia Nurses. Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. Available at: http://www.aspan.org/ClinicalPractice/ ClinicalGuidelines/Hypothermia/tabid/3255/Default. aspx; and Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al. ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia: Second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25:346 – 365.).
  53. 53. RecomendacionesTEP El riesgo de complicacionestrombóticastras la cirugía es elevado.Según los diferentes ensayosclínicos, generalmenteen pacientesde mayor riesgo, la incidenciade trombosis venosasin tratamientofue del 29% y la incidenciade embolismo pulmonarfue del 3%. La cirugíade tipo ortopédicaes de especial riesgo de complicacionestrombóticas Se ha mostrado la efi cacia de las medias de compresión graduadashasta el muslo o la caderapara la reducción de trombosis venosa. Los mecanismos de presión neumática intermitentereducen el riesgo de trombosis venosa y trombosis venosa proximal,tanto los mecanismos cortos hasta rodillao los largos de extremidad entera. Se han descrito los siguientes casos en los que las medias de compresión no deberían utilizarse:enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, neuropatíaperiférica grave, edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocadopor paro cardiacocongestivo,enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidades gangrenosas,índice de presión de dopler <0.8, celulitis excesiva. En comparacióncon las medias de compresión, los mecanismos de compresión sólo han mostrado ser superiores si se asocian a un tratamiento farmacológico. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  54. 54. RecomendacionesTEP La warfarina debería retirarse cinco días antes de la intervenciónquirúrgica,y el acenocumaroldebríaretirarse dos o tres días antes (NICE 2007). En los casos en los que el INR se mantiene alto se puede administrarentre 1 y 2 mg de vitaminaK oral el día de la intervención(NICE 2007). Se debe valorar el riesgo de complicacionestrombóticas en todo paciente que se va a sometera cirugía, considerandoel tipo de cirugía y las característicasdel paciente. Todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamentey va a permaneceren el hospital tras la cirugía, debe recibir algún método efi caz de prevención de complicaciones trombóticas. En todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamentey va a permanecer en el hospital tras la cirugía, se recomiendanlas medias de compresión,preferiblemente las graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  55. 55. FISIOPATOLOGÍA  Tríadad de Virchow: 1. Éstasis venoso. 2. Daño de la pared vascular (íntima). 3. Estado de hipercoagulabilidad.  El éstasis venoso se ve favorecido por la anestesia general, la inmovilización y la posición en decúbito supino y con las piernas flexionadas.  75% de los trombos son silentes.  Un 15-35% se propagan a venas proximales y pueden embolizar.  Mayor riesgo: 1ª semana postoperatoria.
  56. 56. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD - Es importantebuscarlos en la anamnesis preoperatoria. - Los más frecuentes: deficiencia de proteínaC, S, antitrombinaIII y mutación del factor V Leiden. CAUSAS DE HIPERCOAGULABILIDAD SANGUÍNEA (20) Causas hereditarias Causas adquiridas Mutación del Factor V de Leiden Embarazo Deficiencia de proteina C Obesidad Deficiencia de proteina S Neoplasia (adenocarcinoma) Deficiencia de Antitrombina III Fallo cardiaco congestivo o IAM Mutación del gen de la protrombina (G20210A) Síndrome Nefrotico Policitemia Vera Anticoagulante Lupus Hiperhomocistinemia Anticuerpos antifosfolopidos Disfibrinogenemia Púrpura trombótica trombocitoponica Terapia estrogonica Trombocitopenia inducida por heparina
  57. 57. Hipercoagulabilidad adquirida • Toma de anticonceptivosorales. • Terapia hormonal sustitutiva para ttº postmenopáusico. Situacionesmodificables:interrumpir el tratamiento 3 semanas antes y 2 semanas después. Causamás frecuente.
  58. 58. Sintomatología y diagnóstico. • Sólo 1/3 de TVP presentan síntomas. • 10% de TEP son fatales a la 1ª hora de instauraciónde síntomas. • Si sospecha clínica de TVP o TEP dar ttº antes de la confirmación con pruebas diagnósticas. • Pruebas: 1. D-Dímero. (S 90% E75%) 2. ECO- Doppler. 3. TAC helicoidal o de ventilación-perfusión.
  59. 59. Factores de riesgo a tener en cuenta en la anamnesis (Caprini) FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS 40-60 años en paciente quirúrgico 1 Fumador 1 > 60 años en paciente quirúrgico 2 Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) 2 Obesidad (IMC > 30%) 1 Enfermedad respiratoria severa 2 Neoplasias 1 Enfermedad cerebrovascular 3 Infecciones 1 Estado hipercoagulabilidad /trombofilia hereditario 3 Tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales 1 Enf. Inflamatoria intestinal 1 Cirugía > 45 minutos 2 Traumatismo mayor o ext. inferior 1 Cirugía < 45 minutos 1 Cirugia mayor hace < 6 meses 1 Inmovilización 1 Policitemia vera 1 Antecedentes Tromboembolismo 3 Quemaduras 1 Cateter venoso central 1 Lesión espinal 2 Varices 1 Cirugía laparoscópica 1 Embarazo o postparto hace < 1 mes 1 Cirugía vascular 1 Sindrome nefrótico 1 Cirugía Ortopédica 3
  60. 60. Puntualizaciones:  TVP previa: riesgo de nueva TVP x 8.  Obesidad: éstasis venoso. Mayor riesgo para las mujeres.  Viajes de larga distancia: - Si el paciente va a viajar más de 1h para su cirugía conviene que lo haga uno o dos días antes. - Pasar el día previo caminando. - No irse el día inmediatamente posterior a la cirugía sin haber primero deambulado normalmente.
  61. 61. RIESGO PUNTUACIÓN MEDIDAS PROFILÁCTICAS BAJO 1 Medidas fisicas:- flexion rodillas 5º - Medias de compresion elastica MODERADO 2-3 Riesgo bajo + Botas de compresion neumatica intermitente ó Heparina de bajo peso molecular (12h tras cirugía a deambulacion del paciente) ALTO 4-5 Medidas fisicas + Botas de compresion neumatica intermitente + HBPM 12h tras cirugía. ó Fondaparinux 8h tras cirugia (5-10 días) MUY ALTO >5 Como riesgo alto, pero mantener tratamiento 7- 14 días. Valorar 1ª dosis a 6 h. Valorar terapia anticoagulante con Sintrom si es necesaria profilaxis de más de 14 días.
  62. 62. Medidas físicas • Suficientes para pacientes de riesgo bajo. • Medidas pasivas: - Posición en mesa de quirófano: 5º de flexión. - Medias de compresión elástica hasta la rodilla. • Medidas activas: - Botas de compresión neumática intermitente. Ejercen de bomba de retorno y tienen actividad fribinolítica. Contraindicadas en : - enf. Vascular periférica. - pac. inmovilizados > 72h. El vendajecon crepé no es útil como medida preventiva
  63. 63. Quimioprofilaxis(HBPM) • Recomendable en pacientes de riesgo moderado. • Inicio: 12h tras final de la IQ para no aumentar el sangrado. En microcirugia puede ser conveniente iniciar a 6 h. • Combinar con los medios físicos. • Mejor HBPM que fraccionada: - mayor predictibilidad de efecto dosis -respuesta. - administración subcutánea fácil para el paciente. - menor unión a plaquetas: menos sangrado, menor riesgo de plaquetopenia inducida por heparina.
  64. 64. Fondaparinux (Arixtra®) • Ultra-heparinade bajo peso molecular. • Muy potente. • Inhibidordel factor X activado. • Darlo pasadaslas 8h tras la cirugía, si no, aumenta mucho el riesgo de sangrado. • Dosis profiláctica:2.5mg/24h sc. • Autorizadopor la FDA para profilaxisen cirugía ortopédica y abdominal.
  65. 65. Guía de actuación 1. Cese de toma de ACO o terapia estrogénica sustitutivas 15 días antes de la IQ. 2. Medidas mecánicas en todos los pacientes (medias, flexión de rodillas, botas de compresión). Si no se dispone de botas usar HBPM hasta deambulación. Las botas de compresión y la HBPM son las medidas que se han mostrado más eficaces. 3. Pacientes de alto y muy alto riesgo siempre usar HBPM (12h tras cirugía) o Fondaparinux (8h tras cirugía). La duración depende de los factores de riesgo. 4. Rivaroxaban produce un incremento muy acusado de hematoma postoperatorio por lo que no se recomienda su uso.
  66. 66. REVISTA DE AECEP 2009, 9:10-25
  67. 67. TRANSFUSION SANGUINEA
  68. 68. Transfusiónsanguínea El riesgo de infección por virus de la inmunodeficienciahumanaa través de la transfusión es de 1 por 2,3 millonesde hemoderivadostransfundidos,el riesgo de hepatitisC es de 1 por cada 1,8 millones, el del virus linfotrópicoT I/II es de 1 en 2 millones y el de hepatitisB es de 1 por cada 350.000. Haynueve factores de riesgo que predicen la necesidad de una transfusión alogénicaen unaintervenciónquirúrgica: 1. Una hemoglobinao hematocritobajos antes de la intervencióno el día de la cirugía. 2. Bajo peso. 3. Baja estatura. 4. Sexo femenino. 5. Edad> 65 años. 6. Disponibilidaddeuna donaciónsanguínea autólogapreoperatoria. 7. Pérdidasanguínea quirúrgica estimada. 8. Tipo de cirugía. 9. Cirugía primaria o de revisión. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  69. 69. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD Transfusiónsanguínea La donaciónpreoperatoriade sangre autólogarequiere un tiempo para su realizacióny unahemoglobina> 110 g/l. La donaciónpreoperatoriade sangre autólogase puede utilizarparareducir la exposición a la sangre alógena, aunque aumentael número totalde episodiosde transfusión. La donaciónpreoperatoriade sangre autólogadebería dirigirse a los hombres que presentan una Hb entre 110 y 145 g/l y a las mujeres con una Hb de 130 y 145 g/l. En el postoperatoriose requiere una transfusión si la hemoglobinaes < 70 g/l ó < 90 g/l en pacientescon enfermedad cardiovascular La eritropoyetinadebería suministrarse a pacientesmenores de 70 años programados paracirugía con pérdida sanguíneamayor y Hb < 130 g/l.
  70. 70. ANESTESIA NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS
  71. 71. Anestesia Esaltamente recomendadola constantepresencia de un anestesiólogodurante laanestesia del paciente. Oxígenosuplementarioen todoslos pacientesbajo anestesiageneral., monitorizado a lo largo de la anestesia con un instrumentocapaz de detectar la baja concentraciónde oxígenoinspiradocon alarma. Monitorizacióncontinuadela oxigenacióndel paciente Se recomienda la valoraciónpreoperatoriadela vía aérea para preveniruna vía aérea difícil, yasea por dificultadde intubacióno de ventilación.Es altamenterecomendado la monitorizacióncontinuadeuna correcta intubacióny de una ventilaciónsuficiente Monitorización continua delafrecuencia y ritmo cardiaco. Monitorizacióncontinuacon pulsioxímetroy capnografía Determinarla presión arterial a intervalosapropiados(cada cinco minutoso más frecuentemente si las circunstanciasclínicaslo indican) Disponerde señales audibles (tales como las variacionesdel tono del pulsioxímetro) y alarmasaudibles(con valores límitesapropiados)activadasdurantetoda la intervención y con sonido suficiente para ser oídas en todo el quirófano GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  72. 72. Náuseasy vómitos postoperatorios Sin tratamiento,lasnáuseas y vómitos postoperatorios(NVPO) afectan el 20-30% de los pacientesy el 70-80% de los pacientes con alto riesgo: - Factores de riesgo asociados al paciente:sexo femenino, no fumador y antecedentes de NVPO o mareo – Factores de riesgo asociados a la anestesia:utilizaciónde un anestésico volátil,utilización deóxidonitroso o utilizaciónde opioidesdurante o posteriormente a la cirugía – Factores de riesgo asociados a la cirugía: duraciónde la cirugía (cada aumentode treinta minutos en la duración de la intervenciónaumenta el riesgo de NVPO un 60%), tipo de cirugía (laparoscopia,laparotomía, cirugíade mama, estrabismo, cirugía plástica,maxilofacial,ginecológica, abdominal,neurológica,oftalmológica uurológica) Los fármacosantiémeticos recomendados para la profi laxis de NVPO son los antagonistas del receptor de la serotonina (ondansetrón,4 mg ev al finalizarla cirugía), los esteroides (dexametasona,4-5 mg ev en la inducción)o las butirofenonas (droperidol,haloperidol) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  73. 73. VERIFICACION PREOPERATORIA
  74. 74. • Se hace necesario instaurar un listado de verificaciónen quirófanopara reducir errores humanos. • La mayor parte de listados de verificación se basanen recomendacionesde la OMS
  75. 75. Implementation of the World Health Organization Surgical Safety Checklist in Plastic and Reconstructive Patients. Joaquin Perez-Guisado, M.D., Ph.D. Jesus M. de Haro-Padilla, M.D Luis F. Rioja, M.D., Ph.D. Plastic and Reconstructive Surgery • March 2012 Table 2. Team MembersItem Implementation Team Member Mean SD (5) p Surgeon 78.30 3.42 0.05 Anesthetist 72.27 5.84 0.05 Nurse 94.66 2.71 0.05 Overall Team 88.29 3.02 0.05 Mejorimplementaciónen cirugía con anestesia local graciasa los residentes. En procedimientoscon anestesiageneral, lasenfermeras cumplen en >90% frente a cirujanosy anestesistas.
  76. 76. TENGAN CUIDADO AHÍ FUERA

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