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Seguridad de paciente en cirugia plástica combinada

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Ponencia en el Curso de la Universidad Complutense de Madrid sobre seguridad en cirugías combinadas y prevención del riesgo quirúrgico en pacientes de Cirugía Plástica

Ponencia en el Curso de la Universidad Complutense de Madrid sobre seguridad en cirugías combinadas y prevención del riesgo quirúrgico en pacientes de Cirugía Plástica

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Seguridad de paciente en cirugia plástica combinada Presentation Transcript

  • 1. CIRUGIAS COMBINADAS Dr. Jesús Benito Ruiz Cirugía Plástica Clínica Tres Torres
  • 2. • En la que más frecuentemente pensamos es en la abdominoplastia con cualquier tipo de cirugía mamaria, pero hay muchas más: – Lifting facial + párpados o rinoplastia – DIEP o cualquier tipo de reconstrucción inmediata – Cualquier intervención con técnica microquirúrgicas – Uso de injertos de tejido adiposo en cirugía estetica y reconstrucción (liposucción + lo que sea)
  • 3. ¿SON SEGURAS?La mayor parte de estudios sugieren que sí lo son, con no diferencias en mortalidad y morbilidad
  • 4. Table 4. Comparison of complication and revision rates of combinedabdominoplasty and cosmetic breast procedures to the complication andrevision rate of individually performed/staged procedures(Aesthetic Surg J 2009;29:129–134.)PROCEDURE COMPLICATION RATE REVISION RATECOMBINED 34% 13%ABDOMINOPLASTYAND BREAST SURGERYABDOMINOPLASTY 10-40% 10-24%BREAST ASURGERY 2-25% 2-26%AUGMENTATION 2-21% 2-19%AUGMENTATION- 17-23% 9-17%MASTOPEXYREDUCTION 15-25% 11-26%
  • 5. • 415 abdominoplastias, 264 sin cirugía mamaria y 151 con cirugía mamaria: no hay diferencias significativas en cuanto a complicaciones• Puntos principales para reducir morbilidad en cirugía combinada: – Hemostasia cuidadosa – Tiempo operatorio efectivo (< 6 horas) – Manejo adecuado de dolor postoperatorio – Deambulación precoz – Compresión secuencial de la extremidad(Plast. Reconstr. Surg. 118: 207, 2006.)
  • 6. • 100 abdominoplastias comparadas con 98 abdominoplastias + cirugía mamaria comparadas con 39 abdominoplastias + cirugía facial comparadas con 11 abdominoplastias + cirugía mamaria + cirugía facial: no hay diferencias en cuando a morbilidad entre ellas(Aesthetic Surg J 2004;24:314-318)
  • 7. • 48 pacientes sólo abdomen contra 44 pacientes con abdominoplastia + cirugía mamaria.• Complicaciones menores similares en ambos grupos, destacando seroma (8 en abdominoplastia sólo y 10 en combinada)• Complicaciones mayores: 5 en abdominoplastia sólo (4 seromas > 200 ml) y 1 infección. 1 TEP en combinadas.• La razón de más seromas en la abdominoplastia sóla es por una liposucción más agresiva.(Aesthetic Surg J 2007;27:612–615.)
  • 8. Monitorización adecuadaSonda vescicalMedias compresión intermitenteCalentamiento activo
  • 9. La cirugía plástica SIN RIESGOS Y COMPLACENCIAUna especialidad SEGURA superficial (y características especiales de la Medicina Privada) NO SE PUEDE BAJAR LA GUARDIA
  • 10. LA RESPONSABILIDAD ULTIMA DE LO QUE PASA EN QUIROFANO ES DEL CIRUJANO.
  • 11. Puntos a tener en cuenta• Consentimiento informado riguroso y personalizado, que debe incluir: – Tipo y riesgo de cirugía – Detalles de la operación – Beneficios y consecuencias – Efectos adversos, complicaciones, severidad y frecuencia de los mismos
  • 12. Puntos a tener en cuenta• Historia médica adecuada y protegida (LOPD)• Control de morbilidad y efectos adversos• Identificación de factores de riesgo y estratificación de los pacientes según ellos. Solicitar pruebas adicionales o screening a otros especialistas si hay dudas y sobre todo en pacientes > 40 años
  • 13. Puntos a tener en cuenta• Valoración del riesgo anestésico – ASA I: paciente sano – ASA II: enfermedad sistémica leve – ASA III: enfermedad sistémica severa – ASA IV: enfermedad sistémica severa que amenaza su vida• Evaluación de via aérea• Dónde se hará la cirugía y cómo (ambulatorio, hospital de dia, ingreso hospitalario)
  • 14. Reducir riesgo intraoperatorio Hipotermia Hipertermia maligna Duración de la cirugía TEP Hemorragia Infección de la herida Hipertensión arterial Liposucción Toxicidad de lidocaína
  • 15. SEGURIDAD EN ELQUIROFANODR. JESUS BENITO RUIZCIRUGIA PLASTICACLINICA TRES TORRESBARCELONA
  • 16. PRIMUM, NON NOCERE
  • 17. SOME LUCK, SOMETIMES…. EL AZAR IRREDUCTIBLE
  • 18. APOSTOLUS MANGOURAS CHARLES SULLENBERGER III
  • 19. Pablo L. OrosaA Coruña, 15 nov (EFE).- Apostolos Mangouras tenía 67 años cuando el 5 de noviembre de 2002 zarpó de Riga con 77.000toneladas de fuel pesado en los tanques del "Prestige", un ajado petrolero monocasco de bandera de conveniencia.Siete mil euros de nómina mensual por una última travesía para un viejo capitán con 44 años de experiencia. Mangouras nosabía que aquel día comenzó a gestarse la mayor catástrofe medioambiental de la historia de España y de la que, diez añosdespués, rechaza ser el único responsable.Miércoles 13 de noviembre de 2002. 15:15 horas. Inmerso en un fuerte temporal con viento de oeste, el "Prestige" seencuentra a la deriva con una grieta en uno de los tanques.Mangouras decide entonces enviar la señal de socorro. Es lo último que apunta, apresurado, en el cuaderno de navegación.Cuando los equipos de Salvamento Marítimo acuden en su auxilio, el capitán y el jefe de maquinas, Nikolaos Argyropoulos,se niegan a abandonar el barco. Piden que la tripulación, 27 personas, en su mayoría filipinos, sea puesta a salvo.14 de noviembre. 15:30 horas. El remolcador Ría de Vigo logra enganchar el petrolero a 3 millas de Muxía. Ante el temor deuna rotura del buque, las autoridades españolas deciden alejar el "Prestige" de la costa iniciando así un rumbo errático quedurante cinco días deja tras de sí una estela de fuel."Fue la peor decisión posible", insiste Mangouras, sentado diez años después en el banquillo de los acusados.El capitán es ahora un hombre mayor. Vive en Atenas donde posee un apartamento y un automóvil compartido con su hija.El paso del tiempo han hecho mella en su piel "impregnada de salitre".El viejo capitán lleva 10 años compareciendo periódicamente en diferentes comisarías, siempre localizado, sin poder olvidaraquello seis días que mancharon un currículo impoluto.Por eso, cuando algunos de los abogados que participan en la causa le interpelan Mangouras no duda: "Nos llevaron en unféretro flotante"No estabilizamos el barco para que lo llevaran al océano", añade. Lleva más de diez horas declarando y repitiendo una yotra vez el mismo mensaje: La mejor solución hubiera sido remolcar el Prestige y no alejarlo de la costa.Los abogados vuelven a la carga. Alguien tiene que pagar por la catástrofe y Mangouras se resiste. Sus compañeros deprofesión y los expertos marítimos avalan sus decisiones. Eso le reconforta, aunque al recordar como las familias de lostripulantes vivieron la tragedia por televisión rompe a llorar.Martes 19 de noviembre de 2002. 08:00 horas. El "Prestige" se hunde a 250 kilómetros de Fisterra con 65.000 toneladas depetróleo todavía en su interior.
  • 20. • La cultura de “seguridad del paciente” se va imponiendo y es una de las prioridades de la OMS. Las Sociedades Americanas de Cirugia Plástica (APS, ASAPS) han iniciado diversas acciones tanto para los cirujanos miembros como de información para los pacientes.• La Guia de Practica Clinica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico del Ministerio de Sanidad Española recopila las recomendaciones más destacadas basadas en la evidencia científica hasta la fecha
  • 21. Recomendaciones – Prevención preoperatoriaSe recomienda a los pacientes realizar una ducha o un baño con jabón como mínimo la nocheantes de la intervención quirúrgica.Se recomienda, cuando sea conveniente rasurar, utilizar una maquinilla eléctricacon cabezal de un solo uso el mismo día de la cirugía. No se recomienda el uso de cuchillaspara el rasurado, porque aumentan el riesgo de IHQ.Se debe proporcionar al paciente ropa específi a para acudir al quirófano, apropiada para elprocedimiento quirúrgico, que permita el acceso al lugar de la intervención, así como facilitar lacolocación de otros dispositivos, como vías endovenosas.Todo el personal de quirófano debería utilizar ropa específica de quirófano, en todas las áreas enlas que tengan lugar las intervenciones quirúrgicas.El personal de quirófano que lleve ropa no estéril debería minimizar las entradas y salidas delárea quirúrgica.Se recomienda no utilizar la descontaminación nasal con agentes antimicrobianos tópicos paraeliminar S. aureus de forma rutinaria para reducir el riesgo de IHQ. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 22. Recomendaciones – Prevención preoperatoriaSe recomienda no utilizar la preparación mecánica del intestino de forma rutinaria paraprevenir la IHQ.Deben lavarse las manos antes y después de cada episodio de contacto directo con el pacientey después de sacarse los guantes. Las manos visiblemente sucias o potencialmentecontaminadas con suciedad o material orgánico deben lavarse con agua y jabón. Porconveniencia y eficacia, se prefiere el uso de un gel de base alcohólica a no ser que las manosestén visiblemente sucias.Las manos deberían lavarse con agua y jabón después de varias aplicaciones sucesivas de gelde base alcohólica.El personal de quirófano debería quitarse los anillos antes de las intervenciones quirúrgicas. Delmismo modo, debería retirar el esmalte de uñas y las uñas artificiales antes de lasintervenciones quirúrgicas. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 23. Recomendaciones - Prevención durante la cirugíaEl personal de quirófano debería lavarse las manos antes de la primera intervenciónde la lista utilizando una solución antiséptica quirúrgica, con un cepillo de un solo uso para lasuñas. Entre operaciones las manos deberían lavarse con una solución alcohólica o antiséptica.Se recomienda no utilizar campos quirúrgicos autoadhesivos (TIPO OPSITE) de forma rutinariapuesto que pueden aumentar el riesgo de IHQ.El personal de quirófano debería llevar batas estériles en el quirófano durante la intervenciónquirúrgica. La ropa quirúrgica cumplirá estrictamente la Norma EN 13795.Se recomienda utilizar dos pares de guantes estériles cuando hay riesgo alto de perforación deguantes y las consecuencias de la contaminación pueden ser graves.(Se recomienda preparar la piel en el quirófano antes de la incisión con clorhexidina.Si no se dispone de clorhexidina se puede considerar el uso de povidona yodada.) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 24. Recomendaciones - Prevención durante la cirugía(Se recomienda no utilizar diatermia en la incisión quirúrgica para reducir elriesgo de IHQ.)(Se recomienda mantener la perfusión adecuada durante la cirugía.)No se recomienda administrar insulina rutinariamente en pacientes no diabéticospara optimizar la glucemia en el postoperatorio para reducir el riesgo de IHQ.(No se recomienda irrigar la herida para reducir el riesgo de IHQ.)(No se recomienda utilizar un lavado intracavitario adicional con antibióticos para reducir elriesgo de IHQ.)(No se recomienda redesinfectar la piel al fi nal de la operación para reducir el riesgo de IHQ.)Se recomienda cubrir las heridas quirúrgicas con un vendaje apropiado al Final de la operación. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 25. Recomendaciones - Prevención postoperatoriaSe recomienda utilizar una técnica aséptica para cambiar o retirar el vendajede la herida quirúrgica.Se recomienda utilizar suero salino estéril para el lavado de la herida en lasprimeras 48 horas después de la cirugía.Los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 horas después de la cirugía.(Se recomienda no utilizar agentes antimicrobianos para las heridas quirúrgicasque están curando por primera intención para prevenir el riesgo de IHQ.) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 26. PREVENCION FUEGO EN QUIROFANO
  • 27. • + info en Association of Perioperative Registered Nurses.• Cuidado con oxigeno. Cuando se usan gafas nasales no más de 30% y precaución con electrocauterio. Puede acumularse bajo la ropa quirúrgica.• Mas frecuente son quemaduras en placa del bisturí electrico.• Nunca usarlo en presencia de preparaciones con alcohol.• Cuidado con cable de luz fria y laser
  • 28. LASER
  • 29. • Protección ocular del paciente y del equipo• Señalización adecuada (“laser en uso”)• Evitar uso de oxigeno• Utilización de aspirador de humos• Utilizar ropa o gasas húmedas cerca del campo de actuación del laser.
  • 30. MANGUITOS DE ISQUEMIA
  • 31. • Contraindicados si circulación deficiente, antecedentes de revascularización, fistula A-V para diálisis y antecedentes de TVP• 50-75 mm Hg por encima de la presión sistólica en extremidad superior y 100-150 en extremidad inferior• En niños: 100 mmHg por encima de sistólica para cirugía de extremidad superior• No más de 2 h. Por encima de este tiempo hay que desinflar 5 min por cada 30 minutos de isquemia añadida
  • 32. ANTIBIOTERAPIA
  • 33. Recomendaciones profilaxis antibióticaLos antibióticos elegidos para la profilaxis deben cubrir los patógenos esperados en laintervención quirúrgica a realizar.Los antibióticos de reducido espectro y menos caros deberían ser de primera elección para laprofilaxis antibiótica durante la cirugía.Se debería iniciar un tratamiento erradicador en pacientes portadores de SAMR antes de lacirugía de alto riesgo.(La mupirocina intranasal debería usarse profi lácticamente en pacientes sometidos a cirugíacon alto riesgo de morbilidad y que sean portadores de SAMR.)Los glucopéptidos deberían considerarse para la profi laxis antibiótica en pacientes sometidosa cirugía de alto riesgo y que sean porteadores de SAMR.Los antibióticos profilácticos endovenosos deberían darse entre los 30 y 60 minutos antes dela incisión.Una única dosis terapéutica estándar de antibiótico es suficiente para la profilaxis en la mayoríade las circunstancias, salvo que la intervención se prolongue más de cuatro horas o se produzcauna pérdida de sangre >1500 cc. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 34. Recomendaciones profilaxis antibiótica(Se recomienda una única dosis de antibiótico con una vida media suficientementelarga para mantener la actividad durante toda la intervención, aunque para artroplastia serecomiendan hasta 24 horas de profi laxis antibiótica.)Pueden requerirse dosis adicionales de antibióticos para cirugías largas (quesobrepasen las cuatro horas de duración) o en caso de pérdida sanguíneaimportante (>1.500 ml) durante la intervención.La profi laxis antibiótica para la cirugía debería administrarse por vía endovenosa.(Se recomienda la aplicación de cemento impregnado de antibiótico ademásde antibióticos endovenosos en la colocación de prótesis articulares.)Se recomienda la profilaxis antibiótica intracameral en la cirugía de cataratas.Se recomienda la profi laxis antibiótica intravítrea al fi nal de la cirugía despuésde heridas penetrantes en el ojo.(No se recomienda el uso rutinario de válvulas de drenaje de LCR impregnadasde antibiótico, aunque se podrían tener en cuenta si las tasas locales deinfección fueran altas.) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 35. HIPERTERMIA MALIGNA
  • 36. • Enfermedad hereditaria muscular autosomica dominante por mutación gen RYR1• Pacientes con cualquier forma de miotonía no deben recibir succinilcolina• Si hay dudas por historia familiar: – Test cafeína-halotano: biopsia muscular y se somete in vitro a cafeina y/o halotano y ver las propiedades contractiles del fragmento. Se considera + si ambos tests lo son – Test genético
  • 37. Table 3. Safety of Agents in MalignantHyperthermia–Susceptible Individuals* ● Local anesthetics (both ester and amide type)Agents ● NarcoticsMalignant hyperthermia–triggering agents ● Nitrous oxide● Halothane (most potent), isoflurane, ● Nondepolarizing muscle relaxants (e.g.,desflurane, vecuronium,enflurane, sevoflurane (volatile agents) rocuronium, pancuronium, atracurium,● Succinylcholine mivacurium,● d-Tubocurarine cisatracurium)● Ether derivatives and chloroform ● Nonsteroidal antiinflammatory drugs● Phosphodiesterase inhibitors ● Propofol(enoximone/methylxanthines in Use with caresupertherapeutic ● Catecholamines†doses) ● Haloperidol● Rapid intravenous potassium ● Phenothiazines‡ (e.g., chlorpromazine,● Theophylline and aminophylline prochlorperazine)(supertherapeutic *Adapted from Adamson PA, Dahiya R, Litner J,doses) Vosu H. MalignantSafe drugs hyperthermia: Successful management in a● Anticholinergics private surgery centre.● Anticholinesterases J Otolaryngol. 2006;35:186 –189.● Barbiturates (e.g., thiopental) †May cause secondary sympathetic response,● Benzodiazepines though it is not a trigger.● Droperidol ‡May cause neuroleptic malignant syndrome and● Etomidate often is confused● Ketamine with malignant hyperthermia.
  • 38. In normal muscle, an electric impulse from the nerveterminals produces a wave of depolarization of thesarcolemma and transverse tubules. This leads to aconformationalchangein voltage-gated L-typeCa2channels,knownas dihydropyridine (DHP) receptorslocated in the sarcolemma of the transverse tubule. One ofthe dihydropyridine receptor subunits.(1S subunit ) providesphysical links between dihydropyridine receptors withintransverse tubulesandCa2release channels within junctionalsarcoplasmic reticulum. Those calcium channels are knownas ryanodine receptors. Then, the free Ca2 stored within thesarcoplasmic reticulum terminal cisternae is released to thecytoplasm of the muscle fibers. The increase in Ca2 removesthe troponin inhibition from the contractile proteins,resulting in muscle contraction. Sarcoplasmic/ endoplasmicreticulum Ca2–adenosine triphosphatase (ATPase) rapidlyreaccumulate Ca2 back into the sarcoplasmic reticulum, andrelaxation occurs. Exposure of a susceptible individual to atriggering agent results in an abnormal amount of Ca2 in themyoplasm; the muscle remains in a contracted state; andabnormal amounts of lactic acid, carbon dioxide, phosphate,and heat are produced. This is the source of the metabolicacidosis, hypercapnia, hyperphosphatemia,andfever in thepatient with a malignant hyperthermia crisis. Mitochondriaare uncoupled and adenosine triphosphate (ATP) productiondecreases, whereas the consumption of both adenosinetriphosphate and oxygen increases. The function of iontransport systems of the sarcolemmal membrane ceases.Ions such as potassium, phosphate, and magnesium, inaddition to myoglobin, begin to leak across the sarcolemmainto the extracellular fluid and their serum levels rise.
  • 39. Clinical Signs and Laboratory Findings in Malignant HyperthermiaClinical signs● Unexplained tachycardia (90% of patients)● Unexplained tachypnea (85% of patients)● Sudden increase in end-tidal CO2 (80% of patients)● Muscle rigidity, masseter muscle spasm or both (80%of patients)● Cyanotic and mottled skin (70% of patients)● Cola-colored urine● Disseminated intravascular coagulationLaboratory findings● Increased PaCO2● Metabolic (lactic) acidosis● Evidence of rhabdomyolysis: hyperkalemia, increasedplasma creatine kinase, and myoglobinemia and/ormyoglobinuria● Abnormal coagulation tests (Plast. Reconstr. Surg. 130: 1048, 2012.)
  • 40. Tratamiento• Detener gases anestesicos• Administrar oxigeno 100% e hiperventilar manualmente• Cambiar circuito de gases• Terminar el procedimiento lo antes posible• Dantrolene: 20 mg en 60 ml de agua estéril. Hay que proteger la infusión de la luz. 2.5 mg/kg repetidos cada 5 min. Hasta control del cuadro y luego infusión 10 mg/Kg/dia• Medir temperatura central• Mantener fluidoterapia para mantener funcion renal• Enfriar paciente• Ingresar en UCI (Plast. Reconstr. Surg. 130: 1048, 2012.)
  • 41. HIPOTERMIA
  • 42. • Inadvertida en 50 a 90% de las cirugías si no se realizan medidas activas de calentamiento.• El paciente lo vive como una experiencia muy negativa• Se considera – Leve entre 33 y 36ºC – Severa por debajo de 28ºC (raro en nuestra especialidad). A los 25ºC se produce fibrilación ventricular y a los 21ºC parada cardíaca
  • 43. • Los tejidos periféricos se encuentran a unos 2-4ºC menos que central, de forma que existe un gradiente de temperatura. El calor no se transfiere de periferia a central. Con la vasoconstricción se ahorra calor.• En la anestesia aumenta el umbral de respuesta (3 ó 4 veces con la regional, hasta 20 veces con general). La vasoconstricción no se produce, por lo que se pierde calor. La anestesia es la principal causa de pérdida de calor, no la temperatura ambiente.
  • 44. • FASE I. Redistribución de calor de centro a periferia. Ocurre en la 1ª hora de anestesia. La Temp. central disminuye 1-1.5ºC. El metabolismo se reduce un 20 a 40%. El 80% de la disminución de la temperatura central se debe a redistribución, por aumento del gradiente. – Prevención: calentar al paciente al menos 1 h. antes de la cirugía aumenta la temperatura periférica y reduce el gradiente.
  • 45. • FASE II. 1 a 3 horas de anestesia. La temperatura central se reduce 1 a 2º y sólo el 40% de la reducción se debe a redistribución. La reducción de temperatura se ve exacerbada por la temperatura ambiental fria, la exposición corporal, duración del procedimiento, incisiones amplias, sueros frios. – Prevención: aire caliente forzado y calentamiento de fluidos.
  • 46. • FASE III. 2 a 4 horas de anestesia. Se produce una estabilización de la temperatura en 34- 35º. Hay respuesta de vasoconstricción. – Prevención: muy difícil revertir la hipotermia si no se ha prevenido en fases 1 y 2 En la anestesia regional en esta fase sigue habiendo reducción de temperatura ya que hay vasodilatación.
  • 47. Consequences of mild inadvertent perioperative hypothermia•Morbid cardiac events, including incidences of ventricular tachycardia, are 3 times more likely at coretemperature of 1.3°C below normal•Increased cardiovascular stress in young, healthy volunteers at core temperature of 36°C, indicated by220% increase in plasma noradrenaline, 68% increase in adrenaline, 23% increase in cardiac output, 16%increase in heart rate, and 25% increase in rate-pressure product•Increased blood viscosity and higher systematic vascular resistance•Increased mortality of trauma patients at 24 h•Increased incidence of surgical wound infections•Delayed wound healing and decreased collagen synthesis•Impaired tissue oxygen tension that is needed for healing and oxidative killing by neutrophils•Increased intraoperative blood loss and requirements for transfusion of blood or blood products•Reduced platelet function, delayed activation of the coagulation cascade, and decreased rate of clotformation•Prolonged prothrombin and partial thromboplastin times•Decreased synthesis of muscle protein•Reduced generation of reactive oxygen species and neutrophil phagocytosis•Delayed lymphocyte activation and cytokine production•Negative nitrogen balance due to excess urinary excretion and reduced kidney perfusion•Increased postoperative shivering and excessive sympathetic nervous system stimulation•Decreased drug metabolism, including general anesthetics and muscle relaxants•Longer duration of hospitalization•Longer stay in PACU•Increased costs associated with surgeryA e s t h e t i c S u r g e r y J o u r n a l 2 0 0 6 Volume 26, Number 5, 551
  • 48. • Los pacientes delgados sufren hipotermia más rápidamente, tan sólo con 30 minutos de anestesia.• Los escalofrios postoperatorios ocurren en 40- 65% de pacientes, aunque no todos se deben a hipotermia. Los escalofrios aumentan el dolor, producen HTA, aumentan la presión intraocular e intracraneal, aumenta el gasto cardíaco y la producción de CO2. Se tratan con calentamiento activo y con medicación (meperidina, tramadol)
  • 49. TRATAMIENTO• Se trata de mantener la temperatura en 36ºC toda la operación sobre todo si dura > 1 h.• Medidas claramente inefectivas: – Calentar la cabeza – Calentar aire inspirado (gases) – Calentar soluciones antisépticas – Lámparas infrarrojos o radiadores – Colchones agua caliente
  • 50. TRATAMIENTO• Una forma efectiva es subir temperatura ambiente de quirófano. Por encima de 26ºC no hay hipotermia, pero por encima de los 22ºC el equipo sanitario está muy incómodo y esto puede dar lugar a errores.• Las mantas mantienen el calor pero no evitan la hipotermia.
  • 51. TRATAMIENTO• La forma más efectiva de calentamiento es mediante la inducción forzada de aire caliente o mediante mantas de resistencia.• Tiene que haber 1 hora de calentamiento preoperatorio, unos 30 min a máxima temperatura y otros 30 min a 20ºC. Crucial en pacientes delgados y en aquellos que van a ser sometidos a liposucción.• Calentamiento activo en operaciones > 2 h.• El calentamiento de fluidos endovenosos ayuda a mantener normotermia pero no para prevenir hipotermia.
  • 52. Fig. 3. Recommendations for maintainingnormothermia before, during, and after surgery,from the American Society of PeriAnesthesiaNurses. (Modified from American Society ofPeriAnesthesia Nurses. Clinical guideline forthe prevention of unplanned perioperativehypothermia. Available at:http://www.aspan.org/ClinicalPractice/ClinicalGuidelines/Hypothermia/tabid/3255/Default.aspx; and Hooper VD, Chard R, Clifford T, et al.ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline forthe promotion of perioperative normothermia:Second edition. J Perianesth Nurs. 2010;25:346 –365.).
  • 53. Recomendaciones TEPEl riesgo de complicaciones trombóticas tras la cirugía es elevado. Según los diferentesensayos clínicos, generalmente en pacientes de mayor riesgo, la incidencia de trombosisvenosa sin tratamiento fue del 29% y la incidencia de embolismo pulmonar fue del 3%. Lacirugía de tipo ortopédica es de especial riesgo de complicaciones trombóticasSe ha mostrado la efi cacia de las medias de compresión graduadas hasta el muslo o lacadera para la reducción de trombosis venosa. Los mecanismos de presión neumáticaintermitente reducen el riesgo de trombosis venosa y trombosis venosa proximal, tanto losmecanismos cortos hasta rodilla o los largos de extremidad entera.Se han descrito los siguientes casos en los que las medias de compresión no deberíanutilizarse: enfermedad arterial periférica, arterioesclerosis, neuropatía periférica grave,edema masivo en las extremidades inferiores, edema pulmonar, edema provocado por parocardiaco congestivo, enfermedades locales de la piel o de tejidos blandos, extremidadesgangrenosas, índice de presión de dopler <0.8, celulitis excesiva.En comparación con las medias de compresión, los mecanismos de compresiónsólo han mostrado ser superiores si se asocian a un tratamientofarmacológico. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 54. Recomendaciones TEPLa warfarina debería retirarse cinco días antes de la intervención quirúrgica, y elacenocumarol debría retirarse dos o tres días antes (NICE 2007).En los casos en los que el INR se mantiene alto se puede administrar entre1 y 2 mg de vitamina K oral el día de la intervención (NICE 2007).Se debe valorar el riesgo de complicaciones trombóticas en todo paciente que se va asometer a cirugía, considerando el tipo de cirugía y las características del paciente.Todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y va a permanecer en el hospitaltras la cirugía, debe recibir algún método efi caz de prevención de complicacionestrombóticas.En todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente y va a permanecer enel hospital tras la cirugía, se recomiendan las medias de compresión, preferiblementelas graduadas hasta la cadera o el muslo, si no existe contraindicación. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 55. FISIOPATOLOGÍA Tríadad de Virchow: 1. Éstasis venoso. 2. Daño de la pared vascular (íntima). 3. Estado de hipercoagulabilidad. El éstasis venoso se ve favorecido por la anestesia general, la inmovilización y la posición en decúbito supino y con las piernas flexionadas. 75% de los trombos son silentes. Un 15-35% se propagan a venas proximales y pueden embolizar. Mayor riesgo: 1ª semana postoperatoria.
  • 56. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD CAUSAS DE HIPERCOAGULABILIDAD SANGUÍNEA (20) Causas hereditarias Causas adquiridas Mutación del Factor V de Leiden Embarazo Deficiencia de proteina C Obesidad Deficiencia de proteina S Neoplasia (adenocarcinoma) Deficiencia de Antitrombina III Fallo cardiaco congestivo o IAM Mutación del gen de la protrombina Síndrome Nefrotico (G20210A) Policitemia Vera Anticoagulante Lupus Hiperhomocistinemia Anticuerpos antifosfolopidos Disfibrinogenemia Púrpura trombótica trombocitoponica Terapia estrogonica Trombocitopenia inducida por heparina- Es importante buscarlos en la anamnesis preoperatoria.- Los más frecuentes: deficiencia de proteína C, S, antitrombina IIIy mutación del factor V Leiden.
  • 57. Hipercoagulabilidad adquirida Causa más• Toma de anticonceptivos orales. frecuente.• Terapia hormonal sustitutiva para ttº postmenopáusico.Situaciones modificables: interrumpir el tratamiento 3 semanas antes y 2 semanas después.
  • 58. Sintomatología y diagnóstico.• Sólo 1/3 de TVP presentan síntomas.• 10% de TEP son fatales a la 1ª hora de instauración de síntomas.• Si sospecha clínica de TVP o TEP dar ttº antes de la confirmación con pruebas diagnósticas.• Pruebas: 1. D-Dímero. (S 90% E75%) 2. ECO- Doppler. 3. TAC helicoidal o de ventilación-perfusión.
  • 59. Factores de riesgo a tener en cuenta en la anamnesis (Caprini) FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS 40-60 años en paciente 1 Fumador 1 quirúrgico > 60 años en paciente 2 Insuficiencia Cardiaca 2 quirúrgico Congestiva (ICC) Obesidad (IMC > 30%) 1 Enfermedad respiratoria 2 severa Neoplasias 1 Enfermedad cerebrovascular 3 Infecciones 1 Estado hipercoagulabilidad 3 /trombofilia hereditario Tratamiento con estrógenos 1 Enf. Inflamatoria intestinal 1 o anticonceptivos orales Cirugía > 45 minutos 2 Traumatismo mayor o ext. 1 inferior Cirugía < 45 minutos 1 Cirugia mayor hace < 6 1 meses Inmovilización 1 Policitemia vera 1 Antecedentes 3 Quemaduras 1 Tromboembolismo Cateter venoso central 1 Lesión espinal 2 Varices 1 Cirugía laparoscópica 1 Embarazo o postparto hace 1 Cirugía vascular 1 < 1 mes Sindrome nefrótico 1 Cirugía Ortopédica 3
  • 60. Puntualizaciones: TVP previa: riesgo de nueva TVP x 8. Obesidad: éstasis venoso. Mayor riesgo para las mujeres. Viajes de larga distancia: - Si el paciente va a viajar más de 1h para su cirugía conviene que lo haga uno o dos días antes. - Pasar el día previo caminando. - No irse el día inmediatamente posterior a la cirugía sin haber primero deambulado normalmente.
  • 61. RIESGO PUNTUACIÓN MEDIDAS PROFILÁCTICASBAJO 1 Medidas fisicas:- flexion rodillas 5º - Medias de compresion elasticaMODERADO 2-3 Riesgo bajo + Botas de compresion neumatica intermitente ó Heparina de bajo peso molecular (12h tras cirugía a deambulacion del paciente)ALTO 4-5 Medidas fisicas + Botas de compresion neumatica intermitente + HBPM 12h tras cirugía. ó Fondaparinux 8h tras cirugia (5-10 días)MUY ALTO >5 Como riesgo alto, pero mantener tratamiento 7- 14 días. Valorar 1ª dosis a 6 h. Valorar terapia anticoagulante con Sintrom si es necesaria profilaxis de más de 14 días.
  • 62. Medidas físicas• Suficientes para pacientes de riesgo bajo.• Medidas pasivas: - Posición en mesa de quirófano: 5º de flexión. - Medias de compresión elástica hastaesla rodilla. El vendaje con crepé no útil como medida preventiva• Medidas activas: - Botas de compresión neumática intermitente. Ejercen de bomba de retorno y tienen actividad fribinolítica. Contraindicadas en : - enf. Vascular periférica. - pac. inmovilizados > 72h.
  • 63. Quimioprofilaxis (HBPM)• Recomendable en pacientes de riesgo moderado.• Inicio: 12h tras final de la IQ para no aumentar el sangrado. En microcirugia puede ser conveniente iniciar a 6 h.• Combinar con los medios físicos.• Mejor HBPM que fraccionada: - mayor predictibilidad de efecto dosis -respuesta. - administración subcutánea fácil para el paciente. - menor unión a plaquetas: menos sangrado, menor riesgo de plaquetopenia inducida por heparina.
  • 64. Fondaparinux (Arixtra®)• Ultra-heparina de bajo peso molecular.• Muy potente.• Inhibidor del factor X activado.• Darlo pasadas las 8h tras la cirugía, si no, aumenta mucho el riesgo de sangrado.• Dosis profiláctica: 2.5mg/24h sc.• Autorizado por la FDA para profilaxis en cirugía ortopédica y abdominal.
  • 65. Guía de actuación1. Cese de toma de ACO o terapia estrogénica sustitutivas 15 días antes de la IQ.2. Medidas mecánicas en todos los pacientes (medias, flexión de rodillas, botas de compresión). Si no se dispone de botas usar HBPM hasta deambulación. Las botas de compresión y la HBPM son las medidas que se han mostrado más eficaces.3. Pacientes de alto y muy alto riesgo siempre usar HBPM (12h tras cirugía) o Fondaparinux (8h tras cirugía). La duración depende de los factores de riesgo.4. Rivaroxaban produce un incremento muy acusado de hematoma postoperatorio por lo que no se recomienda su uso.
  • 66. REVISTA DE AECEP 2009, 9:10-25
  • 67. TRANSFUSION SANGUINEA
  • 68. Transfusión sanguíneaEl riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia humana a través de la transfusiónes de 1 por 2,3 millones de hemoderivados transfundidos, el riesgo de hepatitis C es de 1por cada 1,8 millones, el del virus linfotrópico T I/II es de 1 en 2 millones y el dehepatitis B es de 1 por cada 350.000.Hay nueve factores de riesgo que predicen la necesidad de una transfusión alogénica enuna intervención quirúrgica:1. Una hemoglobina o hematocrito bajos antes de la intervención oel día de la cirugía.2. Bajo peso.3. Baja estatura.4. Sexo femenino.5. Edad > 65 años.6. Disponibilidad de una donación sanguínea autóloga preoperatoria.7. Pérdida sanguínea quirúrgica estimada.8. Tipo de cirugía.9. Cirugía primaria o de revisión. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 69. Transfusión sanguíneaLa donación preoperatoria de sangre autóloga requiere un tiempo para su realización yuna hemoglobina > 110 g/l. La donación preoperatoria de sangre autóloga se puedeutilizar para reducir la exposición a la sangre alógena, aunque aumenta el número total deepisodios de transfusión. La donación preoperatoria de sangre autóloga debería dirigirse alos hombres que presentan una Hb entre 110 y 145 g/l y a las mujeres con una Hb de130 y 145 g/l.En el postoperatorio se requiere una transfusión si la hemoglobina es < 70 g/l ó < 90 g/l enpacientes con enfermedad cardiovascularLa eritropoyetina debería suministrarse a pacientes menores de 70 años programadospara cirugía con pérdida sanguínea mayor y Hb < 130 g/l. GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 70. ANESTESIANAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS
  • 71. AnestesiaEs altamente recomendado la constante presencia de un anestesiólogo durantela anestesia del paciente.Oxígeno suplementario en todos los pacientes bajo anestesia general., monitorizadoa lo largo de la anestesia con un instrumento capaz de detectar la baja concentración deoxígeno inspirado con alarma. Monitorización continua de la oxigenación del pacienteSe recomienda la valoración preoperatoria de la vía aérea para prevenir una vía aérea difícil,ya sea por dificultad de intubación o de ventilación. Es altamente recomendado lamonitorización continua de una correcta intubación y de una ventilación suficienteMonitorización continua de la frecuencia y ritmo cardiaco. Monitorización continua conpulsioxímetro y capnografíaDeterminar la presión arterial a intervalos apropiados (cada cinco minutos o másfrecuentemente si las circunstancias clínicas lo indican)Disponer de señales audibles (tales como las variaciones del tono del pulsioxímetro)y alarmas audibles (con valores límites apropiados) activadas durante toda la intervencióny con sonido suficiente para ser oídas en todo el quirófano GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 72. Náuseas y vómitos postoperatoriosSin tratamiento, las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) afectan el 20-30% de lospacientes y el 70-80% de los pacientes con alto riesgo: - Factores de riesgo asociados al paciente: sexo femenino, no fumador y antecedentes de NVPO o mareo – Factores de riesgo asociados a la anestesia: utilización de un anestésico volátil, utilización de óxido nitroso o utilización de opioides durante o posteriormente a la cirugía – Factores de riesgo asociados a la cirugía: duración de la cirugía (cada aumento de treinta minutos en la duración de la intervención aumenta el riesgo de NVPO un 60%), tipo de cirugía (laparoscopia, laparotomía, cirugía de mama, estrabismo, cirugía plástica, maxilofacial, ginecológica, abdominal, neurológica, oftalmológica u urológica)Los fármacos antiémeticos recomendados para la profi laxis de NVPO son los antagonistasdel receptor de la serotonina (ondansetrón, 4 mg ev al finalizar la cirugía), los esteroides(dexametasona, 4-5 mg ev en la inducción) o las butirofenonas (droperidol, haloperidol) GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO. MINISTERIO DE SANIDAD
  • 73. VERIFICACION PREOPERATORIA
  • 74. • Se hace necesario instaurar un listado de verificación en quirófano para reducir errores humanos.• La mayor parte de listados de verificación se basan en recomendaciones de la OMS
  • 75. Table 2. Team Members Item Implementation Team Mean SD (5) p Member Surgeon 78.30 3.42 0.05 Anesthetist 72.27 5.84 0.05 Nurse 94.66 2.71 0.05 Overall Team 88.29 3.02 0.05 Mejor implementación en cirugía con anestesia local gracias a los residentes. En procedimientos con anestesia general, las enfermeras cumplen en >90% frente a cirujanos y anestesistas.Implementation of the World Health Organization Surgical Safety Checklist in Plastic and ReconstructivePatients. Joaquin Perez-Guisado, M.D., Ph.D. Jesus M. de Haro-Padilla, M.DLuis F. Rioja, M.D., Ph.D. Plastic and Reconstructive Surgery • March 2012
  • 76. TENGAN CUIDADO AHÍ FUERA