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  1. 1. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 Hormonas tiroideas y Fármacos antitiroideos: 1. Funciones de la T3 (Triyodotironina) y T4 (Tetrayodotironina, que es lo mismo que tiroxina): T4 y T3 son muy importantes para el crecimiento y el desarrollo normales y para el metabolismo energético, sin ellas no se puede vivir. Ambas son hormonas de síntesis tiroidea, sintetizadas como residuos del metabolismo de una proteína producida también en el tiroides, la TIROGLOBULINA, una glucoproteína de gran tamaño que contiene 115 residuos de tirosina y forma parte del material coloide que ocupa la luz folicular (el folículo es la unidad funcional en el tiroides). La forma activa es la T3, aunque tiene la pega de que su tiempo de vida media es más corto, (de unos 2-3 días); en el tejido periférico, T4 se transforma en T3 (La T4 actúa pues como un depósito con un tiempo de vida media mayor, de unos 7 días). Estas hormonas tienen un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo prenatal, postnatal y desarrollo del SNC. 2. Regulación de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas: Su síntesis y secreción está regulada mediante el ya bien conocido eje Hipotálamo- Hipófiso-Tiroideo. Así, la Hormona Liberadora de Tirotropina (TRH), que es secretada en el hipotálamo, estimula la liberación de Tirotropina (TSH, Hormona eStimuladora del Tiroides) en la hipófisis anterior o adenohipófisis. La TSH actúa sobre receptores específicos de la glándula tiroidea y facilita la síntesis y liberación de T3 y T4. La producción de TRH y TSH se encuentra regulada por un mecanismo de retroalimentación o feed-back negativo con las propias hormonas tiroideas, de manera que si hay déficit de éstas se libera más TRH y TSH y si hay exceso se reduce su producción. 1
  2. 2. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 3. Síntesis de las hormonas Tiroideas La síntesis de las hormonas tiroideas consta de una serie de pasos: I. Captación del yoduro plasmático por las células foliculares del tiroides. Se trata de un transporte activo que necesita energía, ya que se produce contra gradiente. Se realiza estimulado por la TSH. II. Oxidación del yoduro. Se produce por la acción de la enzima Tiroperoxidasa activada por TSH. III. Yodación de los residuos de tirosina. En el tiroides se sintetiza tiroglobulina, con abundantes residuos de tirosina. Esta tirosina va a ser yodada y se van a formar diferentes moléculas según el número de yodaciones que se produzcan: 1. Yodación: Da lugar a MonoYodoTirosina (MIT) 2. Yodaciones: Se produce DiYodoTirosina (DIT) Todo el proceso se encuentra bajo estimulación de la TSH. IV. Después de esto, se unen dos de estas moléculas, formándose T3 si se unen MIT + DIT; y T4 si se unen DIT + DIT. Se cree que el mecanismo de unión requiere un sistema peroxidasa y por supuesto está también estimulado por la TSH. V. Ya formadas la T3 y la T4, la tiroglobulina es captada por la célula folicular mediante endocitosis del coloide de la luz. Tras esto, las vesículas de endocitosis se fusionan con los lisosomas, produciéndose una proteolisis de la tiroglobulina en la que T3 y T4 se separan de ella para ser después secretados al plasma (Su secreción esta estimulada también por, sí, otra vez la TSH) 2
  3. 3. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 Normalmente, MIT y DIT se metabolizan dentro de la célula al mismo tiempo que se liberan, con lo que se elimina enzimáticamente el yoduro, para ser reutilizado posteriormente de nuevo. La TSH influye en la captación y activa a la peroxidasa, la yodación de la tiroglobulina y la liberación de T3 y T4, es decir, estimula a la práctica totalidad del proceso. En los tejidos periféricos, sobre todo en hígado, T4 se transforma en T3, que es más potente y con más afinidad. Como ya se ha dicho la hormona funcionante es la T3, sobre todo, no obstante T4 también tiene una cierta actividad. Una vez secretadas, circulan unidas a una proteína plasmática, aunque la fracción libre es la funcional. En el embarazo se unen más a proteínas, lo que ocasiona un pseudohipotiroidismo. Otros fármacos la puedes desplazar de la proteína como los salicilatos, ocasionando un pseudohipertiroidismo. Son metabolizadas a nivel hepático por conjugación con el ácido glucurónico, pierde yodo, y una vez conjugadas se excretan por bilis y heces. El yodo sobrante se excreta por vía renal. 4. Acciones de las Hormonas Tiroideas 3
  4. 4. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 Se conocen poco. Se sabe que T3 se une a un receptor especifico nuclear. El complejo T3-Receptor activa la transcripción génica y por tanto, estimula la síntesis proteica. Todavía se están estudiando que tipo de proteinas se estimulan, aunque se conocen algunas: a) Influye en el crecimiento y desarrollo del SNC: Las hormonas tiroideas tienen un efecto crucial en el crecimiento, en parte por una acción directa sobre las células y, en parte, indirectamente, al influir en la producción de la hormona de crecimiento y potenciar sus efectos. También son importantes para el desarrollo esquelético y especialmente importantes para el crecimiento normal y maduración del SNC. Si existe déficit tiroideo (Cretinismo), aparece: retraso mental, facies sin expresión, macroglosia e hipocrecimiento. Esto se debe a que T3 estimula la mielinización, crecimiento y acción de axones y dendritas. Este trastorno del desarrollo es irreversible aunque se restauren valores normales de las enzimas una vez acabado el crecimiento. b) Efectos sobre el metabolismo: Producen un aumento general del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Favorecen el uso de los tres principios inmediatos por parte de las células, favoreciendo la acción de muchas otras hormonas (insulina, glucagón, glucocorticoides y adrenalina). Tienen una acción lipolítica importante. c) Acción calorigénica Provocan un aumento del consumo de oxígeno así como de la producción de calor. El efecto calorigénico es importante como parte de la respuesta a un ambiente frío. A esto además hay que añadir que potencian la acción de las catecolaminas en el corazón, con lo que un hipertiroidismo cursará con taquicardia, palpitaciones y arritmias. 5. Hipofunción Tiroidea, Hipotiroidismo: 4
  5. 5. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 Tres variantes: • Bocio Simple No Tóxico Un déficit dietético de Yodo, si es prolongado, produce un aumento plasmático de la hormona tirotrófica y, finalmente, un aumento del tamaño de la glándula tiroides (bocio). Se puede corregir administrando yodo en la dieta. Al no haber T3 ni T4, la retroalimentación sobre TRH y TSH no tiene lugar y éstas se elevan enormemente en sangre, lo que ocasiona que TSH al llegar a la glándula la haga crecer aún más. Habitualmente, la glándula de mayor tamaño es capaz de producir cantidades normales de hormona tiroidea, aunque si el déficit en la dieta es excesivo se puede llegar al hipotiroidismo. • Tiroiditis autoinmunitaria (Hashimoto) Es una enfermedad autoinmune crónica que se debe a la existencia de Anticuerpos Anti- peroxidasa, por lo que al disminuir la encima tiroperoxidasa, el yodo no se puede oxidar y tampoco se puede producir el acoplamiento de los residuos (procesos esenciales para la síntesis de hormonas tiroideas). • Hipotiroidismo Congénito (Cretinismo) Se caracteriza por presentar el déficit tiroideo desde el nacimiento. Se debe corregir en los primeros días. Son tratados con L-Tiroxina. Tratamiento del Hipotiroidismo No existen fármacos que aumenten específicamente la síntesis o la liberación de hormonas tiroideas. El único tratamiento eficaz es el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea. Se dispone de Tiroxina (T4) y de Triyodotironina (T3), pero la Tiroxina es el tratamiento de elección, excepto en el hipotiroidismo por déficit de yodo, en el que el tratamiento es yoduro. 5
  6. 6. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 6. Hipertiroidismo (Tirotoxicosis) En la tirotoxicosis existe una síntesis excesiva de hormonas tiroideas. Sus causas pueden ser diversas, y sus manifestaciones son similares a las de un aumento en la secreción de adrenalina: Aumento del metabolismo basal, hipertermia, nerviosismo, taquicardia, temblor, fatigabilidad, disminución del peso (A pesar de una buena ingesta, por el desmesurado aumento del metabolismo basal). Existen varios tipos de hipertiroidismo, pero los más comunes son dos: el Bocio Tóxico Difuso y el Bocio Tóxico Nodular. • Bocio Tóxico Difuso (Enfermedad de Graves, Bocio Exoftálmico) Es una enfermedad autoinmune organoespecífica, causada por la aparición de Anticuerpos estimulantes del receptor de la TSH, por lo que aumenta la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Es el único que cursa con exoftalmia, por aumento del tejido graso periorbitario. • Bocio Tóxico Nodular Se debe a una neoplasia benigna (adenoma) y puede desarrollarse en pacientes con bocio simple de larga evolución. En algunos casos se han descrito neoplasias malignas. Se trata con fármacos antitiroideos, yodo131, yoduros o propanolol. IMPORTANTE: Cualquier Hipertiroidismo puede dar lugar a una crisis hipertiroidea que requiere tratamiento urgente. Tratamiento del Hipertiroidismo Vamos a estudiar el tratamiento farmacológico. Existen cuatro tipos de fármacos: • Fármacos antitiroideos 6
  7. 7. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 • Yoduros • Yodo Radioactivo (Yodo131) • β-Bloqueantes (PROPANOLOL) Además hay que considerar la tiroidectomía (Cirugía). Fármacos Antitiroideos: Los fármacos antitiroideos más importantes son tres: PROPILTIOURACILO, METIMAZOL y CARBIMAZOL, que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas. Mecanismo de Acción: Impiden la oxidación del yodo y, por lo tanto, impiden que el yodo se acople a los residuos de tiroglobulina. También impiden la unión de residuos MIT + DIT o DIT + DIT. De esta formo disminuye la secreción de hormonas. Estos fármacos antagonizan la acción de la tiroperoxidasa (inhibición de la peroxidasa que reduce la yodación de tiroglobulina) Además de esto el Propiltiouracilo impide también el paso de T4 a T3 en tejidos. Farmacocinética: Son activos vía oral todos ellos. Una vez absorbidos, se acumulan en la glándula tiroidea, pierden su acción y son metabolizados a nivel hepático, siendo eliminados luego por orina. Atraviesan la barrera placentaria y pueden pasar a la leche materna. En caso de tener que tratar a embarazadas, se prefiere el uso de Propiltiouracilo, que es el que pasa en menor medida la barrera placentaria y a la leche, para evitar así sus efectos sobre el feto y el lactante. Además se procurará dar la menor dosis posible y se controlará al feto o lactante. Efectos adversos: • Leucopenia: Se da en los primeros meses del tratamiento, es benigna y pasajera. • Erupciones cutáneas: Reacciones alérgicas 7
  8. 8. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 • AGRANULOCITOSIS: Es el más importante. Si aparece HAY QUE RETIRAR EL FÁRMACO. A los pacientes con este tratamiento se les advierte que estén atentos por si tienen fiebre, faringitis, etc... para detectar precozmente la agranulocitosis. Indicaciones: En hipertiroidismo se pueden usar como fármacos únicos. A veces, en pacientes hipertiroideos en tratamiento con estos fármacos, la disminución de la síntesis de T3 y T4 es tan importante que puede aparecer bocio como efecto secundario. En este caso el sujeto debe recibir un suplemento de Tiroxina. El efecto del tratamiento no es inmediato, ya que el tiroides tiene una gran capacidad para acumular yodo y hormonas tiroideas. No se notará la mejoría hasta pasados bastantes días, unas 3 a 4 semanas de hecho, hasta que se agotan las reservas de hormonas tiroideas ya sintetizadas. Si el hipertiroidismo es muy manifiesto, se da PROPANOLOL para disminuir la sintomatología de tipo simpático hasta que los fármacos antitiroideos empiecen a hacer efecto. El tratamiento se puede intentar retirar pasados unos 2-3 años. Yoduros • Pueden inhibir la actividad del tiroides, el tamaño y la vascularización glandular, así como la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. • Son los primeros fármacos que se usaron. • Interfieren en la captación activa del propio ión, la formación de MIT y DIT y la liberación de hormonas tiroideas. • Se administran como solución de yodo en yoduro potásico (“solución de LUGOL” y por vía oral) • Su efecto es rápido, la sintomatología remite en uno o dos días. • No se dan a largo plazo de forma crónica. Las principales indicaciones son: o Preoperatorio: Como preparación a la cirugía de pacientes hipertiroideos por nódulo o adenoma, para evitar que al manipular la glándula pueda acontecer una crisis. 8
  9. 9. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 o Durante las crisis hipertiroideas, en las que se administra junto al PROPANOLOL. • Sus principales efectos adversos son mal sabor de boca, sialorrea y angioedema. Yodo Radioactivo • El isótopo utilizado es el I131 • Se administra por vía oral y se capta casi en exclusiva por la glándula tiroides. Allí emite partículas β, que provocan un efecto necrosante sobre las células tiroideas. Pueden destruir también las células germinales, por lo que hay que evitar darlo a gente joven. • Se suele usar en personas mayores (>45 años) • Los efectos indeseables son: El shock anafiláctico y el angioedema, debidos a una reacción alérgica importante. • El I131 se usa además en pruebas tiroideas complementarias, para estudios funcionales de la glándula. β-Bloqueantes (Propanolol) • Se usa normalmente PROPANOLOL como coadyuvante en otros tratamientos, por su bloqueo de la actividad simpática. • Son útiles para disminuir muchos de los signos y síntomas del hipertiroidismo, como la taquicardia, arritmias, temblores, agitación, etc... • Se emplean en la preparación para la cirugía, en crisis hipertiroideas y en tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes hipertiroideos, hasta que los fármacos antitiroideos surtan su efecto. Los Protocolos de tratamiento de el Hipertiroidismo cambian mucho según los países. Bueno, ya esta, jeje. Al final la profesora no me ha pasado el power point a pesar de mis e-mails y demás, así que, como había gente que no podía esperar (tal es la 9
  10. 10. Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007 ansiedad voraz que provoca esta asignatura a pesar de ser el examen tan tarde...) la he pasado usando mis apuntes de clase y la comisión del año pasado, que es virtualmente igual a lo que nosotros dimos (en clase la profesora leyó basicamente la presentación, se ve que es la misma del año pasado...) y corrigiendo aquellos puntos que me planteaban dudas con internet, Aún así, si consigo la presentación y hay algúna errata lo corregiremos con tiempo. Quiero dedicar esta comisión a mi Elisa, a la que cada día quiero más. MUA!!! Pedro De La Rosa Jiménez 10

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