Trastornos del humor        (afectivos):los trastornos depresivos     Prof. Julio Bobes
Epidemiología• Prevalencia depresión mayor:    – hombres: 2-3%    – mujeres: 5-10%        2:1•   Edad inicio: 40 años (20-...
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Ep. depresivo: síndrome somático•   Pérdida interés / anhedonia•     reactividad emocional•   Despertar precoz (2 h antes)...
Episodio depresivo: clínica• Síntomas psicóticos (episodio grave):  – delirios (culpa, ruina, hipocondría, ..)  – alucinac...
Distimia: clínica• Depresión prolongada del estado de  ánimo (al menos 2 años) sin suficiente  intensidad para ser un epis...
Distimia: clínica•   Desesperanza•   Pérdida interés / anhedonia•   Astenia•   Irritabilidad•   < concentración•   < autoe...
Depresión secundaria: enfermedades •   Neurológicas •   Endocrinopatías •   Infecciosas •   Reumatológicas •   Oncológicas...
Neurológicos•   Enfermedad de Parkinson•   Demencias•   ACV (hemisferio no dominante)•   Hemorragias subaracnoideas•   Esc...
Endocrinopatías•   Hiper e hipotiroidismo•   Hiper e hipoparatiroidismo•   Enfermedad de Addison•   Enfermedad de Cushing•...
Infecciosas• Víricas (SIDA, influenza, herpes,  hepatitis, ..)• Tuberculosis• Mononucleosis infecciosa• Encefalitis• Sífil...
Reumatológicas• Artritis reumatoide• Lupus eritematoso
Oncológicas•   Cáncer de páncreas•   Tumores cerebrales•   Linfomas•   Síndrome carcinoide
Cardiovasculares•   Infarto de miocardio•   Insuficiencia cardiaca•   Isquemia cerebral•   Cardiomiopatía
Deficiencias nutricionales• Déficit de folatos• Ferropenia• Déficit de vitaminas del grupo B (B1, B2,  B6, B12)
Nefrológicas• Insuficiencia renal
Fármacos y depresión•   Abuso de sustancias•   Analgésicos•   Antihipertensivos•   Antineoplásicos•   Hormonas•   Neuropsi...
Abuso de sustancias•   Alcohol•   Anfetaminas•   Ansiolíticos / hipnóticos•   Cocaína•   Marihuana y derivados•   Opiáceos
Analgésicos• AINEs• Opiáceos
Antihipertensivos•   Clonidina•   Guanetidina•   Hidralazina•   Metildopa•   Propanolol•   Reserpina
Antineoplásicos• Metotrexate• ...• Ciclofosfamidas
Hormonas• Anticonceptivos orales• Corticoides
Psicofármacos•   Anorexígenos•   Anticomiciales•   Antiparkinsonianos•   Neurolépticos
Otros fármacos•   Cimetidina•   Ciproheptadina•   Digital•   Matoclopramida
Otras terapias• Cirugía radical (histerectomía, mastectomía,  trasplantes)• Diálisis• Radioterapia
Curso evolutivo: Conceptos• Respuesta: disminución de al menos el  50% en la puntuación inicial del HAM-D• Remisión• Recup...
Curso evolutivo: Remisión• Completa  – perduran mínimos síntomas depresivos  – puntuación en el HAM-D ≤ 8 durante más    d...
Curso evolutivo: Recuperación  • Remisión completa durante 6 meses  ESTADO ANIMO                    REMISION         RECUP...
Curso evolutivo: Recaída• Reaparición sindrómica durante el período de  remisión –los 6 meses que siguen al episodio  clín...
Curso evolutivo: Recurrencia• Reaparición sindrómica durante el período de  recuperación –tras haber permanecido 6  meses ...
Derivación al especialista•   Riesgo suicida•   Gravedad / atipicidad del cuadro•   Mala respuesta al tratamiento•   Trata...
Factores de riesgo suicidio•   > 45 años•   Hombre•   Soltero, viudo, separado/divorciado•   Sin hijos•   Medio urbano•   ...
Factores de riesgo suicidio• Enfermedad mental  – depresión (15%)  – alcoholismo (10-15%)  – esquizofrenia (10%)  – Todas ...
Farmacoterapia de la depresión ISRS         5HT2           IRSN        NASSA          NDRI /     Otros             ANTAG /...
Farmacoterapia de la depresión  ISRS        5HT2        IRSN       NASSA       IRND /       Otros             ANTAG /     ...
Tratamientos de elección• TEC  – graves             • 2ª  – autolisis            – Nortriptilina  – resistencia• 1ª  – ISR...
ADTs• Amitriptilina      Nortriptilina• Doxepina• Imipramina      Clorimipramina      Trimipramina
ADTsEfectos secundarios:       Contraindicaciones:• Anticolinérgicos:        • I.M. reciente  –   sequedad de boca     • T...
ISRSs• Citalopram (> especificidad)• Fluoxetina (> vida media)• Fluvoxamina• Paroxetina (> sedación)• Sertralina
ISRSsEfectos secundarios:• T gastrointestinales:    – náuseas / vómitos    – diarrea•   Inquietud•   Insomnio / somnolenci...
IRSN - NASSA• Venlafaxina, Duloxetina• MirtazapinaEfectos secundarios:   –   náuseas   –   sudoración   –   astenia   –   ...
IMAOs y RIMAIMAOs:• fenelcina• tranilciprominaRIMA:• moclobemida
Tipos de tratamiento• Agudo:  – hasta la remisión  – dura 1-2 m                            En todos• Continuación:        ...
Fármaco de elección• Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una  eficacia equivalente entre pacientes  adheridos a la dosis p...
Tratamiento• Fármacos de 1ª elección  – ISRSs  – IRSNs?• Dosis adecuadas• Tiempo adecuado  – mínimo 6 meses
Fármaco         Nombre comercial     Dosis – rango, mg/día                          Fluoxetina           Prozac           ...
Tratamiento de las depresiones   en la población involutiva    • Eficacia equivalente      • Tolerancia distinta          ...
Eficacia de los antidepresivos en pacientes de atención primaria• 50-60% beneficio desde el inicio  del tratamiento• La el...
Eficacia de los antidepresivos   en pacientes psiquiátricos• 50-60% beneficio desde el inicio del  tratamiento• Ninguna me...
Dosis y fases del tratamiento• Las dosis son similares para pacientes  de atención primaria y psiquiátricos• Las fases de ...
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  1. 1. Trastornos del humor (afectivos):los trastornos depresivos Prof. Julio Bobes
  2. 2. Epidemiología• Prevalencia depresión mayor: – hombres: 2-3% – mujeres: 5-10% 2:1• Edad inicio: 40 años (20-50)• Estado civil: ausencia relaciones• Nivel económico: no diferencias• Suicidio: 15%
  3. 3. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos Mentales 28,1 mental 21,6 25 18,2 humor 9,5 14 17,5ansiedad 9,5 13,6 1,4 alcohol 9,3 5,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  4. 4. ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos Mentales 12 mental 7,1 9,6 5,6 humor 2,8 4,2 8,7ansiedad 3,8 6,4 0,3 alcohol 1,7 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  5. 5. ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos del Humor 18,2 humor 9,5 14 16,5depresión mayor 8,9 12,8 5,6 distimia 2,6 4,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  6. 6. ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos del Humor 5,6 humor 2,8 4,2 5depresión mayor 2,6 3,9 1,5 distimia 0,8 1,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 total varones mujeres
  7. 7. Formas clínicas• Trastornos depresivos – episodio depresivo – trastorno depresivo recurrente – distimia – episodio depresivo en t bipolar• Trastornos maníacos – hipomanía – manía• Trastorno bipolar
  8. 8. Episodio depresivo: clínica Leve Moderada GraveS. Típicos - h. depresivo - pérdida interés 2 2 3 - < vitalidadS. Frecuentes - < atención/concen - < confianza/inferiori - culpabilidad - futuro sombrío 2 3-4 4 - suicidio - t sueño / apetito
  9. 9. Episodio depresivo: clínica Leve Moderada GraveIntensidad leve graveDuración síntomas 2 s. 2 s. 2 s.Deterioro psicosocial + ++ +++
  10. 10. Ep. depresivo: síndrome somático• Pérdida interés / anhedonia• reactividad emocional• Despertar precoz (2 h antes)• Empeoramiento matutino 4+• Inhibición / agitación psicomotriz• peso (5% en último mes)• libido
  11. 11. Episodio depresivo: clínica• Síntomas psicóticos (episodio grave): – delirios (culpa, ruina, hipocondría, ..) – alucinaciones (auditivas, olfatorias) – estupor
  12. 12. Distimia: clínica• Depresión prolongada del estado de ánimo (al menos 2 años) sin suficiente intensidad para ser un episodio depresivo leve• Edad de inicio: – 16-30 años – > 60 años
  13. 13. Distimia: clínica• Desesperanza• Pérdida interés / anhedonia• Astenia• Irritabilidad• < concentración• < autoestima• Ideación suicida• Insomnio
  14. 14. Depresión secundaria: enfermedades • Neurológicas • Endocrinopatías • Infecciosas • Reumatológicas • Oncológicas • Cardiovasculares • Deficiencias nutricionales • Insuficiencia renal
  15. 15. Neurológicos• Enfermedad de Parkinson• Demencias• ACV (hemisferio no dominante)• Hemorragias subaracnoideas• Esclerosis múltiple• Epilepsia• Traumatismos craneales• Corea de Huntington
  16. 16. Endocrinopatías• Hiper e hipotiroidismo• Hiper e hipoparatiroidismo• Enfermedad de Addison• Enfermedad de Cushing• Hipoglucemia• Síndrome adiposo-genital
  17. 17. Infecciosas• Víricas (SIDA, influenza, herpes, hepatitis, ..)• Tuberculosis• Mononucleosis infecciosa• Encefalitis• Sífilis (terciaria)
  18. 18. Reumatológicas• Artritis reumatoide• Lupus eritematoso
  19. 19. Oncológicas• Cáncer de páncreas• Tumores cerebrales• Linfomas• Síndrome carcinoide
  20. 20. Cardiovasculares• Infarto de miocardio• Insuficiencia cardiaca• Isquemia cerebral• Cardiomiopatía
  21. 21. Deficiencias nutricionales• Déficit de folatos• Ferropenia• Déficit de vitaminas del grupo B (B1, B2, B6, B12)
  22. 22. Nefrológicas• Insuficiencia renal
  23. 23. Fármacos y depresión• Abuso de sustancias• Analgésicos• Antihipertensivos• Antineoplásicos• Hormonas• Neuropsicotropos• Otros fármacos• Otras terapias
  24. 24. Abuso de sustancias• Alcohol• Anfetaminas• Ansiolíticos / hipnóticos• Cocaína• Marihuana y derivados• Opiáceos
  25. 25. Analgésicos• AINEs• Opiáceos
  26. 26. Antihipertensivos• Clonidina• Guanetidina• Hidralazina• Metildopa• Propanolol• Reserpina
  27. 27. Antineoplásicos• Metotrexate• ...• Ciclofosfamidas
  28. 28. Hormonas• Anticonceptivos orales• Corticoides
  29. 29. Psicofármacos• Anorexígenos• Anticomiciales• Antiparkinsonianos• Neurolépticos
  30. 30. Otros fármacos• Cimetidina• Ciproheptadina• Digital• Matoclopramida
  31. 31. Otras terapias• Cirugía radical (histerectomía, mastectomía, trasplantes)• Diálisis• Radioterapia
  32. 32. Curso evolutivo: Conceptos• Respuesta: disminución de al menos el 50% en la puntuación inicial del HAM-D• Remisión• Recuperación• Recaída• Recurrencia• Cronicidad: duración de un episodio depresivo un mínimo de 2 años
  33. 33. Curso evolutivo: Remisión• Completa – perduran mínimos síntomas depresivos – puntuación en el HAM-D ≤ 8 durante más de 15 días• Parcial – nivel sindrómico menor que el inicial pero no mínimo – puntuación en el HAM-D entre 8 y 17
  34. 34. Curso evolutivo: Recuperación • Remisión completa durante 6 meses ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL RESPUESTA DEPRESION TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
  35. 35. Curso evolutivo: Recaída• Reaparición sindrómica durante el período de remisión –los 6 meses que siguen al episodio clínico (Mismo episodio). ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACION NORMAL DEPRESION RECAIDA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
  36. 36. Curso evolutivo: Recurrencia• Reaparición sindrómica durante el período de recuperación –tras haber permanecido 6 meses en remisión completa (Nuevo episodio).ESTADO ANIMO REMISION RECUPERACIONNORMAL DEPRESION RECURRENCIA TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento (1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años) Kupfer 85
  37. 37. Derivación al especialista• Riesgo suicida• Gravedad / atipicidad del cuadro• Mala respuesta al tratamiento• Tratamientos especiales – TEC – psicoterapias regladas• Ausencia de soporte familiar / social• Marcados antecedentes familiares o personales
  38. 38. Factores de riesgo suicidio• > 45 años• Hombre• Soltero, viudo, separado/divorciado• Sin hijos• Medio urbano• Ausencia o bajo soporte moral• ¿Desempleo reciente?
  39. 39. Factores de riesgo suicidio• Enfermedad mental – depresión (15%) – alcoholismo (10-15%) – esquizofrenia (10%) – Todas las demás• Enfermedad somática – incurable o terminal – incapacitante – dolor
  40. 40. Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT2 IRSN NASSA NDRI / Otros ANTAG / NARI ISRAISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de SerotoninaISRA: Antagonistas 5-HT2IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y NoradrenalinaNASSA: Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico EspecíficoNDRI: Inhibidor Recaptación Noradrenalina y DopaminaNARI: Inhibidor Recaptación Adrenalina y Noradrenalina
  41. 41. Farmacoterapia de la depresión ISRS 5HT2 IRSN NASSA IRND / Otros ANTAG / IRNA IRSAParoxetina Nefazodona Venlafaxina Mirtazapina Bupropion IMAOFluoxetina Trazodona Duloxetina Reboxetina EstimulantesSertralina ADTcFluvoxamina NeurolépticosCitalopram Anti-convul sivantes Herbal
  42. 42. Tratamientos de elección• TEC – graves • 2ª – autolisis – Nortriptilina – resistencia• 1ª – ISRS • 3ª – IRSN – IMAO • Venlafaxina – Litio • Duloxetina – Metilfenidato – NASSA • Mirtazapina
  43. 43. ADTs• Amitriptilina Nortriptilina• Doxepina• Imipramina Clorimipramina Trimipramina
  44. 44. ADTsEfectos secundarios: Contraindicaciones:• Anticolinérgicos: • I.M. reciente – sequedad de boca • T conducción – visión borrosa – hipertrofia prostática – estreñimiento – glaucoma de a cerrado – retención urinaria – cardiopatía (arritmias)• Antihistamínicos: – epilepsia – ↓ peso – embarazo (1º T) – sedación – hepatopatía grave• Hipotensión ortostática• ↓ umbral convulsivo
  45. 45. ISRSs• Citalopram (> especificidad)• Fluoxetina (> vida media)• Fluvoxamina• Paroxetina (> sedación)• Sertralina
  46. 46. ISRSsEfectos secundarios:• T gastrointestinales: – náuseas / vómitos – diarrea• Inquietud• Insomnio / somnolencia• Ansiedad• Disfunción sexual Cefalea Sudoración
  47. 47. IRSN - NASSA• Venlafaxina, Duloxetina• MirtazapinaEfectos secundarios: – náuseas – sudoración – astenia – somnolencia – vértigo – sequedad de boca – estreñimiento
  48. 48. IMAOs y RIMAIMAOs:• fenelcina• tranilciprominaRIMA:• moclobemida
  49. 49. Tipos de tratamiento• Agudo: – hasta la remisión – dura 1-2 m En todos• Continuación: los pacientes – hasta la recuperación – dura 6 m, MISMA dosis• Mantenimiento: – profilaxis de nuevos episodios – duración ¿de por vida? y dosis no definidas
  50. 50. Fármaco de elección• Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una eficacia equivalente entre pacientes adheridos a la dosis prescrita• Menos efectos secundarios de los ISRS conducen a una mejor adherencia en pacientes de atención primaria• El coste total del tratamiento por cada episodio depresivo es similar con ADT o ISRS
  51. 51. Tratamiento• Fármacos de 1ª elección – ISRSs – IRSNs?• Dosis adecuadas• Tiempo adecuado – mínimo 6 meses
  52. 52. Fármaco Nombre comercial Dosis – rango, mg/día Fluoxetina Prozac 20-40Dosis de antidepresivos Paroxetina Citalopram Seroxat Seropram 20-60 20-60 Escitalopram Cipralex 10-40 Setralina Besitran 50-200 Fluvoxamina Dumirox 100-200 Mirtazapina Lantanon, Vastat 30-60 Venlafaxina Vandral 75-250 Reboxetina Norebox 4-12 Duloxetina Cymbalta, Seristar 40-120 Clomipramina Anafranil 150-300 Amitriptilina Tryptizol 150-300 Imipramina Tofranil 150-300 Nortriptilina Paxtibi 40-150 Maprotilina Ludiomil 150-200 Trazodona Deprax 200-600
  53. 53. Tratamiento de las depresiones en la población involutiva • Eficacia equivalente • Tolerancia distinta (perfil distinto)
  54. 54. Eficacia de los antidepresivos en pacientes de atención primaria• 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento• La elección para un paciente concreto necesita considerar la comorbilidad de enfermedad física y otras medicaciones prescritas
  55. 55. Eficacia de los antidepresivos en pacientes psiquiátricos• 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento• Ninguna medicación es claramente más efectiva que las otras• La elección para un paciente en concreto depende de una variedad de factores
  56. 56. Dosis y fases del tratamiento• Las dosis son similares para pacientes de atención primaria y psiquiátricos• Las fases de tratamiento agudo, de continuación y de mantenimiento pertenecen a atención primaria

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