Trastorno bipolar 0

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  1. 1. TRASTORNO BIPOLAR • GENERALIDADES • EPISODIOS MIXTOS • CICLADOS RAPIDOS • TRATAMIENTOS
  2. 2. NUEVO PARADIGMA DELTRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA“la Esquizofrenia no es ya el centro de la Psquiatría, ese puestopertenece a la enfermedad Bipolar‖ Guy M. Goodwin Universidad de Oxford-RU.
  3. 3. I Parte GENERALIDADES • CONCEPTO HISTORICO • DEPRESION y MANIA • EPIDEMIOLOGIA • UNIPOLAR y BIPOLAR • CONTINUUM y ESPECTRO • NEUROBIOLOGIA y MODELOS BIOLOGICOS • TRATAMIENTOS II Parte ESPECIFICACIONES• ESTADOS MIXTOS• ESTADOS DE CICLACION RAPIDA• TRATAMIENTO DIFERENCIAL• SOBRE la IRRITABILIDAD y el TEMPERAMENTO
  4. 4. EVOLUCION HISTORICAManía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia, 150 aCLocura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger, 1854Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953 Leonhard, 1957Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960Bipolar II Dunner y col, 1970Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978Manía secundaria Krauthammer, 1978Espectro bipolar Akiskal, 1980Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV
  5. 5. ESPECTRO BIPOLARBipolar 1/2 “Esquizobipolar”Bipolar I Manía y episodios depresivosBipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresiónBipolar II Hipomanía y depresiónBipolar II 1/2 Depresión con temperamento CiclotímicoBipolar III Depresiones con hipomanía inducidaBipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustanciasBipolar IV Depresión en temperamento hipertímico
  6. 6. MANIA• Hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable• Autoestima exagerada o grandiosidad• Disminución necesidad de dormir• Taquilalia, verborragia• Taquipsiquia y fuga de ideas• Distraibilidad• Compras exageradas, desinhibición sexual
  7. 7. HIPOMANIA• Similar a la manía pero de menor intensidad• NO requiere hospitalización• NO alcanza a provocar deterioro social o laboral importante• Los síntomas deben durar al menos 4 días (DSM IV)• Menos de 4 días (soft criteria Angst)
  8. 8. DEPRESION• Hipertimia displacentera• Anhedonia e hipobulia• Disminución o aumento de peso• Insomnio o hipersomnia• Agitación o enlentecimiento psicomotor• Fatiga• Sentimientos de ruina, inutilidad o culpa• Pensamientos recurrentes de muerte
  9. 9. MANIA EUTIMIADEPRESION
  10. 10. “La normalidad (eutimia) no es una línea,es toda una franja” Vazquez H, 1981 El ecuador no es una línea angosta es toda una franja
  11. 11. EPIDEMIOLOGIAPREVALENCIA : BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 % BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%EDAD DE INICIO: EDAD PROMEDIO: 21a EXISTE LA FORMA INFANTIL
  12. 12. EDAD DE INICIO DE BPCoyell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:914-920
  13. 13. EPIDEMIOLOGIAGENERO: BIPOLAR I: HOMBRES = MUJERES BIPOLAR II: MUJERES > HOMBRESGENETICA: 25% CON UN PROGENITOR ENFERMO 65% CON AMBOS PROGENITORES CROMOSOMAS 21 Y 18 MAYOR QUE EN DU
  14. 14. ERRORES DIAGNOSTICOS• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores • 60% depresión • 27- 50% esquizofrenia, • 26% ansiedad, • 17 % Trast personalidad cluster B, • 14% abuso de alcohol – SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO
  15. 15. COMORBILIDADECA (Epidimiologic Catchment Area Study)Abuso de sustancias 33 - 70%Trastornos de ansiedad 12 - 37%Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%Déficit atencional hiperactivo 24%Patología no psiquiátrica 3 - 13%
  16. 16. FACTORES PREDICTIVOS de BP1. Inicio más temprano2. Inicio puerperal3. Episodios más frecuentes4. Mayor impulsividad5. Clínica de episodios mixtos6. Historia familiar de BP I7. Más abuso de sustancias8. Viraje o empeoramiento con antidepresivos
  17. 17. EPISODIOS MANIACOS INDUCIDOSBowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98
  18. 18. PRONOSTICO•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3•Tasa suicidios: 10% - 15%•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer PEOR PRONOSTICO •Primer episodio depresivo o mixto •Ultimo episodio mixto •Mayor proximidad del último episodio •Mayor número de episodios previos •Ciclado rápido •Estacionalidad •Abuso de sustancias
  19. 19. PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO•Enfermedad orgánica•Síntomas psicóticos•Antecedentes familiares positivos•Mayor número de acontecimientosvitales negativos•Personalidad anormal•Escaso apoyo social•Disfunción laboral
  20. 20. COMPLICACIONES•Suicidio•Ciclado rápido•Abuso de sustancias•Ruptura conyugal•Conflictos familiares•Pérdidas económicas•Deterioro laboral•Deterioro de la red social
  21. 21. ENFERMEDAD BIPOLAR Psicosis Maniaco-depresiva? MANIA UMBRAL PARA MANIA severidad UMBRAL PARA DEPRESIONDEPRESIONManning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;
  22. 22. BIPOLARIDAD: Fases Mania Mixta Depresion Depresion ManiaDepresion Ciclcion rápida
  23. 23. CURSO CLINICO Frank et al, 2000
  24. 24. TIEMPO PARA LOGRAR LA REMISION Kupfer et al. Acta Neuropsych., Sept.2002
  25. 25. PRIMER EPISODIO MANIACORECUPERACION Y RECURRENCIA A 24 MESES Tohen, Zarate, Hennen, et al, 2002
  26. 26. PREDICTORES DE RECURRENCIA Hazard ratio Tohen M et al. Presented at APA Meeting 2004, NYC
  27. 27. ¿LOS PACIENTES SE MANTIENEN ALGUNA VEZ EN EL ECUADOR ?
  28. 28. Enfermedad fásicaEl trastorno bipolar se caracteriza por ser unaenfermedad con un curso maligno en el cual lasrecurrencias frecuentes estan acompañadas desíntomas significativos entre los episodios. Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995El modelo conceptual que surge de los estudiossobre síntomas subclínicos del trastorno bipolarsugiere que la mayoría de los pacientes estánsintomáticos todo el tiempo, y los episodiosafectivos mayores serían solamente el pico máspronunciado de la sintomatología Consensos actuales
  29. 29. SINTOMAS SUBCLINICOSA- Comorbilidad con Trastorno del eje I o IIB- Síntomas Prodrómicos del próximo epis.C- Síntomas Residuales del último episodioD- Efectos colaterales de la medicación
  30. 30. SINTOMAS SUBCLINICOS MANIA A Respuesta Eje I Nivel de Eje I? hipertimia Remisión crónica Eje II? Nivel de Eje I? distimia crónica Eje II? Eje I López Mato, 03 DEPRESIÓN
  31. 31. SINTOMAS SUBCLINICOS B SINTOMAS PRODROMICOS• Prodrómicos depresivos más frecuentes son el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad en la concentración• Prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes son el incremento de la actividad, el ánimo elevado y la falta de sueño Altman et al. Psych research, 1992
  32. 32. SINTOMAS SUBCLINICOS C SINTOMAS RESIDUALES• Síntomas residuales maníacos alcanzan al 70% de pac.• Síntomas residuales depresivos al 60% Keitner• Presencia de deterioro socioeconómico Dion• Deterioro psicosocial Coryell• Deterioro clínico en profilaxis por años con Litio Maj, Tohen,• Alteraciones cognitivas constituyen el síntoma residual reportado más habitual Fava
  33. 33. SINTOMAS SUBCLINICOS DEFECTOS COLATERALES de la MEDICACIÓN• Hipo/Mania por ATD• Apatía por SSRI• Depresión por Antipsicoticos• Enlentecimiento motor por Antipsicoticos• Enlentecimiento cognitivo por Antirrecurr. Lopez Mato, 04
  34. 34. SINTOMAS CLINICOS The Bipolar Illnesses Mania Hypomania Normal Depression SevereDepression Normal Cyclothymic Cyclothymic Bipolar II Unipolar Bipolar I Mood Personality Disorder Disorder Mania Disorder VariationGoodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
  35. 35. BIPOLAR Y UNIPOLARAngst, Mameros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19
  36. 36. ESPECTRO BIPOLARBipolar 1/2 “Esquizobipolar”Bipolar I Manía y episodios depresivosBipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresiónBipolar II Hipomanía y depresiónBipolar II 1/2 Depresión con temperamento CiclotímicoBipolar III Depresiones con hipomanía inducidaBipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustanciasBipolar IV Depresión en temperamento hipertímico
  37. 37. ESPECTRO DE LA RECURRENCIAA. Por lo menos un episodio depresivo mayor.B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos.C. Cualquiera de los siguientes más dos ítems del criterio Do los dos juntos más un ítem del criterio D: 1. Historia familiar de primer grado de trastorno bipolar 2. Inducción de hipo/manía por antidepresivosD. Si no hay ningún ítem del criterio C, seis o nueve ítems de: 1. Personalidad hipertímica 2. Episodios depresivos recurrentes (mayores a 3) 3. Episodios depresivos breves (menos de 3 meses) 4. Síntomas depresivos atípicos 5. Síntomas depresivos psicóticos 6. Inicio depresivo temprano (menor a 25 años) 7. Depresión post parto 8. Agotamiento de respuesta antidepresiva 9. Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD. Ghaemi, 2002
  38. 38. ¿ENFERMEDADES DIFERENTES O "CONTINUUM“? Kraepelin, Angst, y Akiskal: Equivalencia Perris, Winokur, Leonhard: Diferencia Joffe: formas depresivas (DU, DB) iguales y la mania como otra entidad Kraepelin: mas importante la recurrencia que la forma de presentación Lopez Mato, 04
  39. 39. VENTAJAS DE ESPECTROS:- Reconoce la importancia del temperamento.- Temperamento irritable lleva a episodios mixtos.#- Temperamento distímico lleva a episodios depresivos. #- Temperamentos ciclotímico e hipertímico llevan a TB.- Reconoce síntomas tempranos para la prevención.- Reconoce síntomas maníacos subumbrales # Epinam
  40. 40. DESVENTAJAS DEL ESPECTRO:- Excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad.- Disminución del real significado de trastorno afectivo.- Delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y el sindrome.- Favorece la medicación de situaciones no patológicas. (¿personalidad exhuberante?) Lopez Mato, 04
  41. 41. NEUROBIOLOGIA Marshall y Magoun, 1998: “Discoveries in the Human Brain”dejemos descansar en la paz que no pudo tener al pobre Phineas
  42. 42. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS NEUROIMAGENES• Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET• Hipo o hiperactividad de la amígdala y cerebelosa• Pérdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.
  43. 43. NEUROIMAGENES PETA
  44. 44. NEUROIMAGENES PET Fase ManiacaBASALWCST CASO w AGALENO ROXANA Inst. NEUROCIENCIAS MENDOZA ARGENTINA
  45. 45. NEUROIMAGENES CORTEZA ORBITOFRONTALEN DEPRESION (mantenida en mania) Bremner et al, Biol Psychiatry 2002; 51:273-279
  46. 46. NEUROIMAGENESPERDIDA DE SUSTANCIA GRISDrevets WC, et al. Nature. 1997; 306:824-827
  47. 47. NEUROIMAGENESVOLUMENES HIPOCAMPO y AMIGDALA SANOS y BIPOLARES Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208
  48. 48. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS• Alteración ritmo de la temperatura corporal• Alteración de capacidad para suprimir secreción de melatonina por exposición a luz brillante• Distribución anormal del período REM: disminución de la latencia REM y aumentoREM• Inestabilidad no-REM: terrores y despertares nocturnos, enuresis, caminar dormido, sindrome de piernas inquietas y otros Lopez Mato, 04
  49. 49. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS• Disbalance de la neurotransmisión: – ACh/NA (alteraciones de sueño y MOPEG) – DA (relacionado con estimulantes) – 5-HT (regulación de ciclos endógenos) – glutamato (regulación de neurocognición)• Disbalance de neuropéptidos: – CRH (stress y depresión), – NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de HC) – sustancia P (dolor y depresión)
  50. 50. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS AÑOS minutos a horas semanas horas a días Tamayo 1998. J Bras Psiquiatria
  51. 51. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS• Alteración actividad proteina G supresora Gi• Alteración PKA (AMPc)• Alteración MARKS (PKC)• Alteración via del inositol• Alteración calciomodulinas• Alteración GSK beta• Alteración transcripación AP1 Lopez Mato, 04
  52. 52. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS• Disminución de glia en regiones prefrontales, cingular anterior y amígdala.• Disminución neuronal de NMDA en corteza frontal.• Disminución de proteína fibrilar ácida en prefrontal• Disminución de la reelina•Disminución de la glutamato decarboxilasa.• Graves alteraciones inmunes Lopez Mato, 04
  53. 53. MODELOS NEUROFISIOLOGICOS • Modelo de Sensibilización Conductual por estrés y por cocaína Post RM, 1995 • Modelo de Kindling o encendido Goddard 1969 • Modelo de Sensibilización Conductual Extrema Antelman y Gershon, 2000CON EL TIEMPO A MENOS ESTIMULO, MAYOR RESPUESTA EN INTENSIDAD Y DURACION SIN INTERCRISIS: POSTERIOR INDEPENDENCIA DE ESTIMULO CON HIPO o HIPERRESPUESTA
  54. 54. TRATAMIENTOAntes de comenzar con el tratamiento:1. Diagnóstico de bipolar2. Diagnóstico de episodio actual3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida4. Incluir en marco evolutivo5. Garantizar cumplimiento tratamiento6. Diagnóstico comorbilidades
  55. 55. TRATAMIENTO• Con tratamiento adecuado, - 15% se recuperan totalmente - 50-60% parcialmente - 30% se cronifican y deterioran socialmente.•Pacientes con recaída recibiendo monoterapia con litio,la terapia combinada puede ofrecer mejor alternativa Peselow et al., 1994• Intratables: tractotomía del subcaudado efectiva en50% - 60%, responden mejor a la medicaciónpresentan episodios menos severos Poynton 1987 Lovett 1987 ; Bridges 1994.
  56. 56. TRATAMIENTO• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección. Lamotrigina para más recurrencias depresivas Litio mejor para los bipolares I y II "alegres" Valproato para los bipolares I y II "inestables” + Carbamacepina para agitación disfórica e irritable + Gabapentin para ansiedad• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor propensión a viraje (ISRS o bupropion)• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes
  57. 57. TRATAMIENTO• Litio• Acido Valproico• Lamotrigina• Carbamacepina• Oxcarbamacepina• AA en fases y en mantenimiento• ATD?
  58. 58. The Quality of Evidence Acute Mood Stabilizer Acute Bipolar Agent Mania/Mixed Prophylaxis Depression Lithium A+ A+ A Divalproex A+ A– D Carbamazepine A B– D Lamotrigine F A+ A Gabapentin F E D Topiramate D E D Aripiprazole A E E Haloperidol A E E Olanzapine A+ E A Risperidone A E D Quetiapine A E E Ziprasidone A E E Omega-3 E D EA = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequatesamples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result;E = No published evidence; F = Available evidence negativeA+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40. 17
  59. 59. TRATAMIENTO• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como coadyuvante o en embarazo• Topiramato insuficente pero anorexígeno• Levatiracetam prometedor en coterapia• Pramipexol bueno en depresion BP• T4 para desanclaje, BP mixtos o de rápida cicación• Tripicolinato de cromo?
  60. 60. USO DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESION BIPOLARGS Sachs, STEP BD, 4th Intl Congress for Bipolar disorder, Pittsburgh, June 2001
  61. 61. USO DE ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ACORTAN PERIODOS BIPOLAR EN DEPRESION INTERCRISIS Wehr TA, et al. Am J Psychhiatry.1988;145(2):179-184
  62. 62. ANTIDEPRESIVOS AUMENTAN CRISIS Episodios por año % Tiempo enf. 10 9.8 70 60% 60 8 50 45% 6 40 4 30 3.9 Episodios / año 20 2 % Tiempo enf. 10 0 0 Antes de Despues de Antidepresivos AntidepresivosN=16. Naturalistic study. Ghaemi SN, et al. J Clin Psychiatry. 2000;.
  63. 63. USO DE DIFERENTES ANTIDEPRESIVOSEN DEPRESION BIPOLAR Peet M. Br J Psychiatry. 1994; 164:549-550
  64. 64. ANTIDEPRESIVOS NOEN DEPRESIÓN BIPOLAR- Litio en más de 8 meq/l es igual de eficaz que paroxetina o imipramina. Nemeroff- Mayor viraje (18% a 10 sem)(35% al año) Post- Menor período intercrítico Goodwin- Deprivación de sueño es el tto de mejor respuesta en DB que DU Goodwin y Jamison
  65. 65. ANTIDEPRESIVOSEN DEPRESIÓN BIPOLAR SI- En 155 metaanlisis no diferencia de posibilidad de viraje entre todos los ATD. Rosenquist- Si dado de entrada, mantener ATD ya que no objetiva mas manías inducidas. No suspenderlo da menor recaída y mejor pronóstico. Altschuler- Usar antidepresivos con precaución y el menor tiempo posible. Hsu- 30% mejoran, 30%empeoran, 30% no modifica. Lopez Mato
  66. 66. ACIDO VALPROICO + ISRSPREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESES Gyulai et al, 2005
  67. 67. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO- Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo de recaída durante, al menos seis meses- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco.- También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda APA. Guias de tratamiento 2004.
  68. 68. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA(TEC)- Eficacia comprobada en ambas fases.- Considerar indicación en: - episodios mixtos, - fases maníacas graves en embarazo, - depresión grave o resistente a tto., - episodios con caract. catatónicas.
  69. 69. TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES• Incrementar la adherencia a la medicación.• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.• Retrasar las recaídas.• Disminuir las hospitalizaciones.• Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.• Aumentar la calidad de vida. PSICOEDUCACION CENTRADO EN LA FAMILIA
  70. 70. TRATAMIENTO EN EMBARAZO- Riesgo de malformación fetal,recomendar medidas anticonceptivas- Carbamacepina, Oxcarbacepina yTopiramato incrementan el metabolismo deanticonceptivos orales.- Si decide suspender la medicación, laretirada debe ser lenta (varias semanas),pues la probabilidad de recurrenciaaumenta al hacerlo de forma brusca.
  71. 71. TRATAMIENTO EN EMBARAZOPrimer trimestreLitio- Mayor riesgo de enf.de Ebstein 1-2/000- 10 y 20 veces superior a la población general- Debe evitarse y sustituirse por antipsicóticosde potencia elevada (Haloperidol) pues no handemostrado efecto teratogénico y tienen menosefectos anticolinérgicos, antihistamínicos ehipotensores, o antipsicóticos atípicos.
  72. 72. TRATAMIENTO EN EMBARAZOCarbamacepina y Acido valproico- Asociados con defectos del tubo neural- Incidencia entre 1- 5%Acido valproico-Malformaciones de extremidades- Trastornos cardíacos.
  73. 73. Monitorización prenatalLitio, Acido Valproico, o Carbamacepina- Determinar la α-fetoproteina sérica antes de la semana 20 de gestación, para descartar defectos del tubo neural.- Si valor alto: amniocentesis y ecografía dirigida.- Ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto.
  74. 74. TRATAMIENTO EN EMBARAZODurante el parto- Disminuir la dosis de Litio- Aumentar la hidratación(los cambios bruscos de líquidos que seproducen en este periodo, aumentan losniveles plasmáticos de Litio)
  75. 75. TRATAMIENTO EN EMBARAZOPostparto y lactancia materna- Recaída post parto: 50%- Psicosis puerperal- No estudios específicos sobre Litio yAcido valproico en eficacia profilacticas- Todos los medicamentos recomendadosse excretan por leche materna,
  76. 76. En las enfermedades de la mente...es un arte de no poca importanciaadministrar la medicacion en formacorrecta, pero es un arte de muchamayor importancia y de mas dificilconocimiento saber cuando suspenderlao directamente cuando evitarlas. Philippe Pinel. Un tratado sobre la insania.
  77. 77. Los pacientes viven el cielo o el infierno... o ambos
  78. 78. ¿TRASTORNO BIPOLAR OPSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA?“... El termino bipolar es mejor porque se convierteen lo sustancial y la posibilidad de psicosis solo loadjetiva...” Garcia Boneto“.... El término “bipolar” es obscuro y minimiza laenfermedad que se supone que representa (...) yaque deja de lado la importancia de los episodiosmixtos, cuadros frecuentes y clínicamente muyrelevantes...” Jamison
  79. 79. EPISODIOS MIXTOS
  80. 80. ¿Cómo se explica, desde un modelo en el que la manía y la depresión son estados que se alejan de la normalidad en direcciones opuestas, la posibilidad de coexistencia? Kotin, 1972
  81. 81. DICHO DE OTRO MODO:¿Cómo se hace para estar en dos lugares a la vez?
  82. 82. El trastorno bipolar no consiste en laalternancia de dos condiciones antagónicas,sino de un continuo -de menor a mayorgravedad- entre la depresión y la manía.En este modelo encuentra su lugar eltrastorno bipolar mixto Court, 1972
  83. 83. FORMAS CLASICAS de EPISODIOS MIXTOS- manía depresiva o ansiosa,- manía inhibida,- manía con pensamiento empobrecido,- estupor maníaco,- depresión agitada- depresión con fuga de ideas. Kraepelin (1905)La más común es la manía depresiva¿etapas de transición entre cuadros?
  84. 84. FORMAS ACTUALES de EPISODIOS MIXTOSDos cuadros característicos:1- Hipomanía disfórica: Hipomanía con al menos dos síntomas depresivos coexistentes McElroy 1992 Estado afectivo intermedio entre la manía del TBP y la depresión unipolar Akiskal, 19962- Depresión agitada (mixta): Depresión con dos de tres síntomas hipomaníacos: agitación motora o psíquica o aceleración del pensamiento Koukopoulos 1999
  85. 85. MANIA DISFORICA• Corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin: - inhibición (depresión) en esfera del ánimo, - excitación en pensamiento y actividad.• Neuro Quimicamente - hiperactividad eje hipotálamo hipófiso adrenal (DST positiva y CRH alta): depresión - MHPG alto: manía Clothier, 1992 Mc. Elroy, 1992
  86. 86. MANIA DISFORICA Problemas diagnósticos todo es cuestion del cristal con que se mire• Definiciones1. Categorial: Manía + Depresión Mayor2. Dimensional: Manía + 2 o más sínt.depresivos3. Psicométrica: Manía + HAM-D** score >104. Rasgo : Mania y Temperamento depresivo Lopez Mato, 2003
  87. 87. DEPRESION HOSTIL O IRRITABLE En unipolares puede haber varios síntomas de hipomanía: • Distractibilidad • Ideas aceleradas • Agitación • Actividades riesgosasPodría ser un marcador de Estado Depresivo Mixto (Depresión Mayor + 3 síntomas de hipomanía)Akiskal HS. Further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005
  88. 88. ...en realidad siempre se está más cerca de un polo que del otro.
  89. 89. EPISODIOS MIXTOS CONCEPTOS ACTUALES40% de los cuadros afectivos son mixtos Goodwin, 1990Peor pronóstico: más graves Himmelhoch, 1976Mayor riesgo de cronicidad Keller, 1986Elevada probabilidad de suicidio
  90. 90. EPISODIOS MIXTOSCOMPORTAMIENTO SUICIDAGoldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1990;155:1753-1755
  91. 91. EPISODIOS MIXTOSDIAGNOSTICOS DIFERENCIALESBorderline: Reactividad a entorno Menos alteración de apetito y sueñoEsquizofrenia: Menor recuperación Mas delirios de influencia. Mas aplanamiento afectivo sin disforia
  92. 92. EPISODIOS MIXTOS TRATAMIENTO• Estabilizadores del afecto como Valproato o Carbamazepina, sólos o asociados a Litio• Evitar antidepresivos Consensos• Buenos resultados con Clonidina con rápida y completa remisión sin desarrollo de síntomas depresivos Zubenko 1984
  93. 93. EPISODIOS MIXTOS TRATAMIENTO• Resultados con Litio son más pobres en los cuadros mixtos Murphy, 1974 Himmelhoch, 1986 Keller, 1986 Secunda, 1987 Post, 1988 Prien, 1988 Cohen, 1988• Carbamazepina demostró ser útil Post. 1987• Valproato solo o asociado es excelente Calabrese, 1992
  94. 94. CICLADOS RAPIDOS
  95. 95. CICLACION RAPIDAElevada frecuencia de cambios patológicos del estado de ánimo + resistencia al Litio Dunner DL, Fieve RR. 1974 Resistencia a Litio: 72% - 82% Calabrese et al., 1993; Dunner & Fieve, 1974
  96. 96. Ciclaje RápidoHUMORNORMAL DEPRESION 12 meses
  97. 97. CICLADORES RAPIDOS CARACTERISTICAS- 15% a 20% de bipolares- Similar en el bipolar I y bipolar II- Principalmente mujeres (70%-90%)- Aparición más temprana- A veces sin períodos de eutimia- Puede haber fases de días u horas (ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido)Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990; Calabrese JR, 2004Angst, 1990
  98. 98. CICLADORES RAPIDOS CARACTERISTICAS- Inicio más frecuente depresivo- No parece haber un patrón familiar en su presentación Coryell et al., 1992- Favorece su aparición: hipotiroidismo, menopausia, epilepsias lóbulo temporal, retraso m., consumo de sustancias toxicas y ATD
  99. 99. CICLADORES RAPIDOS COMORBILIDAD• Trastornos de ansiedad• Abuso de sustancias• Trastorno de personalidad limítrofe• Hipotiroidismo• Mayor riesgo suicida Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996
  100. 100. CICLADORES RAPIDOS BIOLOGIA El test TRH-TSH en depresión endógena. Implicancias diagnósticas y terapéuticas• N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es predictor de switching y de rápida ciclación López-Mato A; 1996• N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en bipolares que en unipolares. Los ATD pueden producir switching y el test TRH/TSH es predictor de riesgo de switching Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.
  101. 101. CICLADORES RAPIDOSNORMATIVAS TERAPEUTICAS (APA) Acido Valproico de elección con o sin litio Lamotrigina como alternativa En muchos casos combinar con un AA
  102. 102. CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTO ACIDO VALPROICOMayor respuesta que el Litio tanto en elmanejo agudo como en el profiláctico delos episodios maníacos en todos losbipolaresSobre todo mixtos o cicladores rápidos TOP DOWN de Calabrese
  103. 103. CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTO• Haloperidol decanoato Lowe, 1985• Verapamilo Wehr & Goodwin, 1979• Deprivación de sueño Roy-Byrne, 1984• Clorgilina (IMAO-A) + Litio Potter, 1982• L-tiroxina si función tiroidea disminuida Stancer & Persad, 1982; Whybrow, 1990; Berstein, 1992• Cromo?
  104. 104. TRATAMIENTO ACIDO VALPROICOY OTRAS CONSIDERACIONES
  105. 105. 1882 sintetizado por Burton en Estados Unidos.Se usó principalmente como solvente orgánico.1963 Meunier, en Francia, lo usó como vehículo deotras drogas antiepilépticas, pero observó que éstas sóloeran efectivas en compañía de su "vehículo".La investigación se centró en esta droga y su uso como antiepiléptico.1966 Lambert, en Francia, primer reporte del uso enTrastorno BipolarSe autorizó en Francia en 1967, en Holanda y Alemania en 1968, en elReino Unido en 1973 y en los Estados Unidos en 1978.
  106. 106. ACIDO VALPROICO FARMACOCINETICA- Absorción rápida vía oral a nivel gastrointestinal.- Pico máximo de concentración plasmática: 2 hs.- Excreción: glucoronización y oxidación hepática- Unión a proteínas: 90%- Eliminación renal: 5%- Monitoreos en sangre de forma periódica (rangoterapéutico: 50-125 μg/ ml).- Vigilancia sistemática de la función hepática ypruebas hematológicas cada seis meses.
  107. 107. ACIDO VALPROICO INTERACCIONES- Aumenta []: Carbamazepina, Fenobarbital, Primidona, Lamotrigina- Disminuye[]: Fenitoína- Aumenta efectos de: Fenobarbital, Diazepam, Etosuximida, Fenotiazinas- Favorece la aparición de crisis convulsivas asociado con antidepresivos imipramínicos- Potencia efecto Aspirina y otros antiagregantes plaquetarios: riesgo de hemorragias- Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina
  108. 108. ACIDO VALPROICO EFECTOS SECUNDARIOS- Generales: Somnolencia, náuseas y vómitos, temblor, alteraciones cognitivas, anorexia, pesadillas, cefalea, cefalea y vértigo.- Dermatol.: Rush cutáneo, alopecia, despigmentación.- Hematol.: Linfopenia, trombocitopenia, alt coagulación.- Digestivos: Pancreatitis, hepatoxicidad.- Varios: Lupus eritematoso, hiperamonemia, hiperglicemia, hiperglicosuria.
  109. 109. PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL ACIDO VALPROICORespuesta más favorable en:- cicladores rápidos- manía disfórica o mixta- edad de aparición tardía- historia de enfermedad breve- manía asociada a enfermedad médica- adolescentes con retardo mental- manía asociada con trastorno de la personalidad- conducta impulsiva- trastorno afectivo y abuso de drogas.
  110. 110. ACIDO VALPROICO E INTOLERANCIAInterrupción del tratamiento por intolerancia : 11% Litio 6% Acido valproico 3% Placebo
  111. 111. ACIDO VALPROICO EN MANÍA AGUDA- 56% de eficacia en reducción síntomas maníacos.- Recuperación entre 3 y 14 días de alcanzado la concentración plasmática mas de 50 ugr/ml.- Dosis oral de carga de 20 mg/kg/día da respuesta antimaníaca antes de 5 días.- Potenciado con asociación de Litio, Carbamazepina o AA.- Ciclotimia y Bipolar II responden a dosis menores- Controlar valproemia
  112. 112. ACIDO VALPROICO EN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO- No hay evidencia consistente de rolantidepresivo pero impide switch por ATD- El efecto estabilizador del ánimo puedeaumentarse asociando Litio, Carbamazepina,antipsicóticos, antidepresivos y hor. tiroideas
  113. 113. ACIDO VALPROICOEFECTO ANTIAPOPTOTICO bcl-2 baxYuan PX, et al. J Biol Chem 2001 24;276:31
  114. 114. ACIDO VALPROICOCRECIMIENTO DE NEURITASYuan PX, et al. J Biol Chem 2001 Aug 24;276:
  115. 115. CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA Abuso de sustancias Ansiedad ADHDPERSONALIDADEXHUBERANTE Hiperactividad Depresión Unipolar Fobia social Síntomas Desorden de depresivos Personalidad Esquizofrenia Síntomas psicóticos Desorden Desorden Delirante esquizoafectivo ADHD=Attention deficit hyperactivity disorder.
  116. 116. LA VIDA SE SUFRE EN DEPRESION PERO SE ARRUINA EN MANIA
  117. 117. MUCHAS GRACIAS Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Dr. PABLO BERETTAipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL BUENOS AIRES - ARGENTINA
  118. 118. IRRITABILIDAD
  119. 119. EPISODIO MANIACOIRRITABILIDAD EPISODIO DEPRESIVO EPISODIO MIXTO ipbi, 2007
  120. 120. Antidepresivos irritabilidad en depresiones mayores irritabilidad en bipolares mixtos Indicar estabilizadores y/o antipsicóticos atípicos Ipbi , 2007
  121. 121. - La irritabilidad y ataques de rabia han sido tradicionalmente vistos como indicadores de bipolaridad PERO- Los datos de Jain y de Ludlow indican que es improbable que estén relacionados con la bipolaridadRoembaum J, Fava M. Anger attacks in depression. J Clin Psychiatry Monograph 2, 1999
  122. 122. Depresión bipolar: 62 % IRRITABILIDAD Depresión unipolar: 26 %“Los ataques de rabia / irritabilidad podrían serun predictor de bipolaridad”Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G. The prevalence and clinical correlates of anger attacks during depressive episodes in bipolar disorder. J Affect Dis. April, 2004
  123. 123. Benazzi encontró irritabilidad presente en: 60 % de Bipolares II vs 38 % de UnipolaresTeniendo en cuenta la correlación con la historia familiar yedad temprana de comienzo, concluye postulando la“naturaleza bipolar de la irritabilidad” Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major depressive disorders. J Clin Psychiatry. Aug, 2005
  124. 124. Predictores de bipolaridad. Tres grupos: D. Unipolares D. Unipolares Depresiones sin ataques con ataques Bipolares II de rabia de rabiaEdad de comienzo + Rasgos atípicos + Historia familiar“Las depresiones unipolares con ataques de rabia podrían estar en un lugar intermedio entre las depresiones unipolares y los bipolares II”Benazzi F. Major depressive disorder with anger: a bipolar spectrum disorder? Psychother Psychosom. Nov, 2003
  125. 125. Entre las depresiones unipolares, la irritabilidad se asocia con rasgos bipolares: • Edad de comienzo temprana • Depresión atípica • Estado depresivo mixto • Historia familiar bipolarAkiskal HS. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005
  126. 126. ¿Continuum en la enfermedad maníaco depresiva? Estados Estados mixtos Depresiones depresivos bipolares mixtos D. unipolares con irritabilidadD. unipolares sinirritabilidad ESTABILIZADORES Y/O ANTIDEPRESIVOS ANTIPSICÓTICOS DE 2a GEN. El DSM no permite ver las formas intermedias que presenta la clínica
  127. 127. SIN EMBARGO40% de Episodios Depresivos tienen irritabilidadY hay quienes opinan lo contrario Mayor prevalencia de la D U que la D BLa mayoría de los Episodios Depresivos conirritabilidad tendrían que ser Unipolares. Perlis J Clin Psy. Aug, 2005“A veces un Episodio Depresivo Mayor –aún con irritabilidad -es sólo un Episodio Depresivo Mayor” S. Freud
  128. 128. Mammen seleccionó un grupo de depresiones Bip I y II40% con ataques de rabia.Todos en tto con estabilizadoresSi la irritabilidad fuese de naturaleza hipomaníaca, tendríaque empeorar con un antidepresivoTto con citalopram, 75% mejoró de los ataques de rabiaLa mejoría de la depresión NO ESTUVO RELACIONADA conla mejoría en ataques de rabiaCONCLUSION: los ataques de rabia no parecen ser útilespara diferenciar la depresión unipolar de la bipolar Mammen OK. Anger attacks in bipolar depression: predictors and response to citalopram added to mood stabilizers. J Clin Psychiatry.
  129. 129. ENTONCESEn episodios de depresión que cursansólo con irritabilidad, lo más probable ADes que sean unipolaresPero si episodios mixtos presentan irritabilidad en 60%En una depresión irritable se presenta la duda:¿no será un mixto? Si signos de hipomanía (agitación, gastos, hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo, taquipsiquia) o historia familiar ESTABILIZADORES del ANIMO Y AA Lopez Mato, 05
  130. 130. TEMPERAMENTOS COMO FORMASFRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS Temperamentos Teoría HumoralHipertímico Distímico Irritable Ciclotímico* Flemático(Sanguíneo) (Melancólico) (Colérico) Akiskal *Kraepelin
  131. 131. DEPRESIVOS O DISTÍMICOS• Baja Energía• Negativistas y Tristes• Rumiadores• Indolentes• Introvertidos• Pasivos• Autocríticos, Escépticos e Hipercríticos• Sacrificados, Dedicados• Base del temperamento irritable Akiskal
  132. 132. IRRITABLES• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad• Actividades normalmente placenteras se tornan insoportables• Tensión interna e inquietud disfórica• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga• Hipercríticos hacia otros• Malhumor, mordacidad• Entrometidos e Inoportunos Akiskal
  133. 133. CICLOTIMICOS• Hipersomnia/ Disminución de necesidad de sueño• Introversión/ Sociabilidad desinhibida• Taciturno/ Conversador• Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada• Letargia/ Eutonía• Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva• Lerdo/ Ingenioso• Autoestima Vacilante• Rumiaciones pesimistas/ optimisto y despreocupación Akiskal
  134. 134. HIPERTIMICOS• Alegre y Exuberante• Expresivo y Jocoso• Seguro, Confiado y Jactansioso• Infatigable, Energético• Versátil, lleno de planes y actividades desprevenidas• Cálidos y Extrovertidos• Comunicativos hasta la impertinencia• Buscadores de Estímulo• Facilidad para el éxito y el peligro• Base de la Ciclotimia
  135. 135. CONCLUSIONES EPINAM• Temperamento distímico o ciclotímico se correlaciona con manía disfórica o depresión bipolar a forma mixta.• Temperamento hipertímico se correlaciona con manía eufórica.• Cuando el rasgo es congruente con el estado el resultado es manía.• Cuando el rasgo no es congruente con el estado el resultado es un cuadro mixto DelOsso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy
  136. 136. RASGO ADAPTATIVO y TEMPERAMENTO• Los irritables defienden el territorio que es de los hipertímicos Akiskal, 02• donde trabajan los distímicos y sobreviven los ciclotímicos López Mato, 04
  137. 137. MUCHAS GRACIAS Por su paciencia (... en nombre de la hipertimia) Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Dr. PABLO BERETTAipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL BUENOS AIRES – ARGENTINA www.aapb.org.ar
  138. 138. Trastorno Bipolar
  139. 139. ¿Qué sabemos del trastorno bipolar? Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%) Problema de salud pública Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Etiologia multifactorial Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple) Viene definido por la presencia, en algun momento de la enfermedad por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos. Provoca discapacidad y un impacto económico importante
  140. 140. Trastorno bipolar y género: diferencias en el curso clínicoEn las mujeres: Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos Menos trastornos por uso de sustancias
  141. 141. Trastorno bipolar y pospartoLas pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes— Riesgo de psicosis: 20-30%La presencia de trastorno afectivo durante elembarazo se relaciona con un peor curso en elpospartoViguera, 2004
  142. 142. En los hombres:— Los episodios de manía igualan osuperan a los episodios dedepresión mayor(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres(Rasgon, 2004)
  143. 143. Se le ha llamado• Enfermedad maníaco-depresiva• Psicosis maníaco-depresiva• Reacción maníaco-depresivaNo es lo mismo que• Trastorno esquizoafectivo• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad• Trastorno límite de la personalidad• Abuso de sustancias
  144. 144. Detectar, diagnosticar• Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e hiopomania) es una tarea tanto de Atención Primaria como de Psiquiatria.• Los clínicos antes solo detectaban y trataban la psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)• El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente y de clínica menos nítida no se detectaban ni trataban, se camuflaban con la comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo de patologias.
  145. 145. En la consulta ambulatoria, se presentan como ...Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno de ansiedad,...Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a la frustraciónEstos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional(Egeland y cols., 2003)
  146. 146. Trastorno bipolar: CIE-10Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividadLos episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
  147. 147. Trastorno bipolar: DSM-IV-RBipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo— Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalenteBipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía— Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomaníaDSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
  148. 148. El diagnóstico diferencial con patologia somática:• Identificación del trastorno o tratamiento médico como potencialmente provocador de un trastorno del estado del ánimo. Las causas médicas más frecuentes provocadoras de mania son: – Esclerosis múltiple – Lesiones subcorticales derechas – Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico – Tratamienot con L-Dopa – Tratamiento con corticoides
  149. 149. I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21, 2005
  150. 150. ¿que sabemos de su clínica?En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes síntomas psicóticosComo media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores rápidos ≥4 episodios al año)Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma simultanea síntomas de episodio maníaco como de depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana.Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente.Montgomery y Cassano, 1996
  151. 151. • La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas.• Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año.• Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10 episodios.
  152. 152.  Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: — Trastorno bipolar I: 7 años — Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos(Ghaemi y cols., 1999)
  153. 153. • Es frecuente que la remisión de una fase se siga, durante un corto periodo de tiempo, de sintomas de la fase contraria y de un intervalo libre de síntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen una evolución maligna, con ciclos rápidos y ultrarápidos• Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede desarrollar a lo largo de su evolución un Tr. Bipolar
  154. 154. • El diagnóstico de episodios maníacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantes• El diagnóstico de los episodios hipomaníacos es más dificil,¿porqué?
  155. 155. • El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia• presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos• Una gravedad psicopatológica moderada• Duración frecuentemente corta• Dificil de diferenciar de la alegria no patológica, especialmente tras una remisión de una depresión• Tendencia a recordar los estados de sufrimiento• Desconocimiento popular de la existencia de la misma• Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertímico)• Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos• Emmascarados por el consumo de tóxicos• Criterios diagnósticos muy estrictos
  156. 156. • La comorbilidad es alta.• Más del 50% tienen otro diagnóstico y un 14% dos o tres más.• Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya que su curso habitual es cronico y recurrente
  157. 157. Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%)• Trastorno de ansiedad 20-40%• Trastorno del control de los impulsos 13-23%• Bulimia nerviosa 12-15%• Migraña 29%• Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%• Abuso/dependencia de sustancias 18-60%• Abuso/dependencia de alcohol 39-61%(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;Kruger y cols., 1995)
  158. 158. Consecuencias del infradiagnóstico y la ausencia de tratamientoSuicidio: el 25-50% de los pacientes realizan tentativas (Goodwin, 1990)Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst, 1998)Inducción de manía y ciclación rápida (antidepresivos)Inducción de depresión (antipsicóticos convencionales)
  159. 159. ¿Como evolucionan?El PRONÓSTICO está en función de una serie de factores:  empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o más episodios en 1 año)  Inicio precoz  Patrón estacional  Comorbilidad  Antecedentes familiares psiquiátricos  Grado de recuperación tras el episodio  Factores psicosociales adversos
  160. 160. Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar— Trastorno afectivo estacional— Trastorno depresivo breve recurrente— Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticadosEl trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.
  161. 161. Factores que influyen en el pronósticoA mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
  162. 162. Factores que influyen en el pronóstico (cont.)Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y cols., 1998)
  163. 163. Marcadores de riesgo de bipolaridad1. Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa puerperal o juvenil3. Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos4. Historia familiar de trastorno bipolar Akiskal y cols., 1995
  164. 164. tratamientoAfortunadamente esta es con toda seguridad la enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores recursos para su tratamiento.Tenemos medicamentos que frenan la euforia, medicamentos que ayudan a superar la depresión y además medicamentos que reducen la frecuencia de recaídas e intensidad.
  165. 165. I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21, 2005
  166. 166. Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar (Goodwin y Jamison, 1990)• Después del segundo episodio mayor• Después del primer episodio si: – Sexo varón – Episodio maníaco – Edad superior a los 30 años – Episodio grave con riesgo de suicidio – Ausencia de precipitantes externos – Ausencia de apoyo socio-familiar – Pacientes adolescentes con alta carga genética
  167. 167. Criterios para el tratamiento de mantenimiento del Tr.bipolar II (Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)• Después de tres episodios maníacos• Si existen antecedentes de hipomanía por psicofármacos• En casos de depresiones frecuentes• Si existen antecedentes familiares importantes de Tr. Bipolar I
  168. 168. Opciones terapéuticas durante el embarazoTrastorno bipolar leve-moderado:— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?Problemático en el caso del ácido valproico— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestreTrastorno bipolar grave:— En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo• Cohen, 2004
  169. 169. Opciones terapéuticas durante el embarazo (cont.)El litio se posiciona como la alternativa más segurapara los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtosSi no hay respuesta al litio, considerar:— Monoterapia con lamotrigina— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)Cohen, 2004
  170. 170. Eutimizantes: efectos secundariosValproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidadCarbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidadTopiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renalesLamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidadOxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremiaTsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
  171. 171. Litio: efectos secundarios y tóxicosAgudos:  Temblor  Poliuria  Diarrea  Náuseas  PolidipsiaCrónicos:  Renales  Obesidad  Hipotiroidismo  Alteraciones cognitivas  Toxicidad neurológicaChen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
  172. 172. Litio: falta de adherencia• Problema frecuente (18-53%)• Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante:— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos• Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz• El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempoCalabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
  173. 173. Litio: problemas adicionales Necesidad de litemias periódicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de los años y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos más graves de trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)
  174. 174. Consecuencias del abandono del tratamiento Recaídas Rehospitalizaciones Pérdida de eficacia de los tratamientos Peor evolución Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria
  175. 175. Creencias erróneas acerca de la depresión bipolar IEl trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante los episodios agudosEl tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapiaLa potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacosLa combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante soloGrupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
  176. 176. Abordaje psicosocial• Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)• Terapia interpersonal• Objetivos: – Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas – Tratar y prevenir el estrés – Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o ambos – Facilitar la interaccion social – Facilitar la reincorporación laboral
  177. 177. Objetivos de la intervención Comprensión de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatización Identificación de posibles factores desencadenantes Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas Planificación de estrategias de afrontamiento — Ante los síntomas prodrómicos — Ante los episodios agudos — Ante los síntomas subclínicos Contribución familiar al cumplimiento terapéutico Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida
  178. 178. Responsabilizar al paciente1. Autoobservación2. Dormir cada dia 8-9 horas3. No consumir tóxicos4. No hacer regímenes rigurosos5. Escuchar a las personas de confianza6. Tomar correctamente la medicación7. Explicar al médico todos los síntomas8. Aficionarse a la regularidad9. Huir del estrés10. Aceptar la enfermedad
  179. 179. La familia suele consultar por alteracionesconductuales del enfermo (salidas a horasintempestivas, hiperactividad, contactosdesconocidos, gastos excesivos de dinero,Imsomnio).Ha de poder llevar al enfermo a laconsulta de psiquiatria o facilitar eltraslado hacia el hospital.Implicarse en la adherencia al tratamientoIdentificar los síntomas de recaida
  180. 180. • El médico de familia conoce el enfermo y su familia. Se implica en el cumplimiento del tratamiento• Establece una alianza con la familia e informa sobre la enfermedad, establece una alianza terapeutica implicando al enfermo y su familia en el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés relacionados con la descompensación de la enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño y actividad.• Derivará los enfermos a psiquiatria y en los casos de riesgo puede estar indicada la derivación a Urgencias.
  181. 181. • Todos los pacientes deben derivarse a la USM correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra.• En casos de descompensación, maníaca o depresiva puede estar indicada la derivación a los servicios de urgencias hospitalarias: – Riesgo de suicidio – Agitación, violencia, imposible el manejo domiciliario – Síntomas psicóticos , inanición – Falta de apoyo social adecuado – En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de haloperidol.
  182. 182. ¿que significa tener un Trastorno bipolar ?
  183. 183. • Perder el control sobre el estado del ánimo el cual tiende a producir oscilaciones más o menos bruscas que van desde la euforia patológica a la depresión, sin que estén en relación con el mundo exterior.• Tener una enfermedad crónica episodica y recurrente, tratable con medicación que tendrá que tomar toda su vida.
  184. 184. Algunas aclaraciones• Su causa es siempre biológica• Los factores psicológicos si juegan un papel muy importante como desencadenantes del episodio.• Existen varios desencadenantes que sí podemos controlar: la buena cumplimentación del medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos fármacos, en las mujeres el parto
  185. 185. Bipolar dad iRetos farmacológicos en la práctica clínica
  186. 186. Nuevo Paradigma del tratamiento en Psiquiatría ―la Esquizofrenia no es ya el centrode la Psquiatría, ese puesto pertenece a la enfermedad Bipolar‖ Guy M. Goodwin Universidad de Oxford-RU.
  187. 187. Nuevo Paradigma del tratamiento en Psiquiatría ―Hemos mejorado el conocimiento sobre lapatobiología del desorden, ésto se traduce en unamejor clasificación, diagnóstico e investigaciones más productivas, para alcanzar estrategias terapéuticas más óptimas‖2da Conferencia Sociedad Internacional de Desórdenes Bipolares Edimburgo, Escocia 4 de Agosto, 2006
  188. 188. Edad de Inicio del Desorden Bipolar 28% 30 % of Members 25 20 16% 15 14% 15% 12% 10 9% 5 5% 0 <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 >29 Age (years)NDMA:National Depressive and Manic-Depressive Association Lish et al, 1994
  189. 189. Trastornos Afectivos Bipolar Depresión Bipolar Ciclotimia NOS Depresión Distimia NOS Mayor Manía Manía Depresión Episodio único Recurrente MixtaAmerican Psychiatric Association. DSM-IV. Washington, DC: APP;1994.
  190. 190. Espectro de los Trastornos del Humor MANI EPISOD A HiPO IO MANÍMIXTONOR AMALEUTI DEPR
  191. 191. Ciclaje RápidoHUM ORNOR DEPRMAL ESIO 12
  192. 192. Espectro Bipolar• Bipolar I manía y episodios depresivos• Bipolar II hipomanía y depresión• Bipolar II .5 depresión con temperamento Ciclotímico• Ciclotimia• Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía inducida por fármacos• Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin de inducir hipomanía)• Bipolar IV depresión con temperamento Hipertímico
  193. 193. Pródromos de un Desorden Bipolar• Características Temperamentales –  Reactividad afectiva –  Sensibilidad al rechazo –  Flexibilidad,  Actividad• Síntomas DSM-IV – Problemas de Atención – Problemas Conductuales – Depresión, irritabilidad• Historia Familiar de DB (+ TDAH)
  194. 194. Características sugestivas del Espectro Bipolar• Comienzo edad temprana • Síntomas hipomaníacos aislados durante la depresión• Alta recurrencia (al menos 5 episodios) • Ciclar con antidepresivos• Comienzos y terminación de • Refractario (por lo menos 3 episodios abruptos antidepresivos de distintas clases)• Depresión Posparto • Historia Familiar de Bipolaridad• Marcadas estaciones • Historia familiar de trastornos• Rasgos atípicos (hipersomnia y del ánimo en 3 generaciones. comer en exceso)• Humor hostil y lábil
  195. 195. Porqué se nos escapa el• diagnóstico?? bipolaridad? Por qué no estamos diagnosticando bien la - No estamos recibiendo las respuestas correctas• Por qué no recibimos las respuestas correctas? - No hacemos las preguntas correctas - No le preguntamos a las personas correctas• El 30-70% de los pacientes con Depresión Mayor pertenecen al Espectro Bipolar• La duración de los episodios hipomaníacos no son tan importantes.
  196. 196. Extensión del problema • Históricamente, la manía ha sido el foco tradicional del tratamiento para el trastorno bipolar • De todas maneras, la depresión bipolar es más común y tiene un mayor impacto que la manía en el funcionamiento del paciente – Hasta un 70% de los pacientes con trastorno bipolar sufren inicialmente de un episodio depresivo – La depresión crónica, de bajo grado es realmente la parte REFRACTARIA del problema – 15% de los pacientes bipolares comete suicidio; el riesgo de suicidio es mayor que para cualquier otro trastorno médico o psiquiátricoHantouche 1998; Ferrier et al 1999; Jamison 2000; Bowden 2001; Baldessarini et al 2003
  197. 197. 2000 Encuesta Bipolar de la Asociación Nacional del Depresivo y Maníaco- Depresivo (DMDA) a Alguna vez fue diagnosticado erróneamente? Cuántas veces? (n=600) 31% 30% No 69% >4 veces 70% 35% fueron sintomá Sí frecuente: vecesnóstico más 1-3 >10 años antes ddepresión unipolar aRenombrado diagnóstico correc como la Alianza de Apoyo al Depresivo y Bipolar. (DBSA) Hirschfeld et al 2003
  198. 198. La Depresión es eI síntoma Dominante en el Trastorno Bipolar Maníaco Semanas Semanas 13% Mánico/ libre con Deprimido hipomaníacde síntomas síntomas 67% 20% En los síntomas depresivos predominaron: Pacientes con Trastorno Bipolar I. • La Depresión fue 3.5-veces más 53% 47% Síntomas anímicos, más de la mitad del tiempo durante un período de frecuente que la manía • 90% de los pacientes experimentaron seguimiento de 12.8 años. al menos una semana de síntomas depresivos Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530537.
  199. 199. Prueba Neurofuncional SPECT y PET• Hipometabolismo - Corteza Prefrontal - Corteza Frontal Dorsolateral - Orbitofrontal - Temporal - Amygdala - Hipocampo - Ganglio Basales - Tálamo
  200. 200. Disminución en la actividad en la Corteza Prefrontalcon aumento o disminución de la actividad Temporal – Más Serio• Tristeza• Leve paranoia• Insomnio• Irritabilidad• Dolor atípico• Furia hacia otros o hacia si mismo• Ideas o comportamiento suicida y autodestructivo
  201. 201. Dificultades para manejar la fase Depresiva de la bipolaridad• Error en distinguir entre Depresión Bipolar vs Depresión Unipolar• Conceptos errado sobre la Depresión Bipolar, pues seguimos pensando que lo importante es tratar las fases agudas sin entender que este desorden es crónico y necesita tratamiento continuo• Uso indiscriminado de antidepresivos• Un gran porcentaje ciclará y se inestabilizará.• Mientras más joven el paciente bipolar que recibe antidepresivos como monoterapia, peor será el curso de su enfermedad.
  202. 202. Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar Unipolar• Ningún historial de manía Bipolar • Depresiones con episodios• Historial familiar menos de manía o hipomanía prominente • Historial familiar más• Más típico después de los 25 prominente años • Comienzo más temprano,• Tiende a ser más insidioso adolescencia • Tiende a aparecer más repente
  203. 203. Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar Unipolar Bipolar• Duración de 6-12 meses • Duración de 3-6 meses con recurrencia en 60% recurrencias de 95%• Psicosis menos frecuente • Psicosis más frecuentes• Intentos suicidas menos de 3% • Intentos suicidas 25% con un 20% logro• Uso de antidepresivos no • Pobre respuesta al desencadenan manía o antidepresivo con alto % a hipomanía cambio a manía o hipomaníaGhaemi et al Clin. Psychiatry 2002 47(2)
  204. 204. Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar Unipolar Bipolar• Insomnio • Labilidad durante los episodios• Pérdida de peso • Más retardación psicomotora• Agitación • Comer en exceso• Comorbidad con GAD • Síntomas sicóticos • Tiempos largos durmiendo • Comorbilidad con los trastornos de ansiedad (excepto el GAD)
  205. 205. Agentes utilizados en el tratamiento de los Trastornos Bipolares • Antidepresivos • Antipsicóticos atípicos • Litio – Olanzapina • Anticonvulsivantes – Clozapina – Divalproato – Risperidona – Carbamazepina – Quetiapina – Lamotrigina – Ziprazidona – Topiramato – Aripripazole – Tiagabina – Oxocarbamazepina • TEC – Levitirazetam • Psicoterapia – Zonisamida • Hormonas • Ácido graso Omega-3 – Tiroxina/estrógenos • Bloqueadores de Canales – Tamoxifeno de Ca*Aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en trastorno bipolar.
  206. 206. Medicamentos Aprobados Antipsicóticos Atípicos Litio Manía Depakote Carbamazepina Línea Base Eutimia Lamictal Olanzapina, LitioDepresión Symbyax Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
  207. 207. Cómo y cuándo usar antidepresivos a corto plazo• Evitar antidepresivos en monoterapia• En depresión bipolar aguda, considerar usar lamotrigina, OFC o litio en vez de antidepresivos• Si se usa la combinación añadir el estabilizador primero• Evitar antidepresivos TCA’s, MAO’s
  208. 208. Cómo y cuándo usar antidepresivos a corto plazo• Para depresión bipolar severa usar antidepresivo con el estabilizador• Evitar usar más de un antidepresivo sobretodo en cicladores rápidos• Evitar usar antidepresivos en Bipolar I• Evitar escalar rápido la dosis en antidepresivos
  209. 209. Si usamos antidepresivos en Depresión Bipolar ¿Por cuánto tiempo?• No está del todo claro por cuanto tiempo debemos usar antidepresivos en la depresión de la bipolaridad.• De acuerdo a la Fundación Stanley y los resultados de un multicéntrico internacional, aquellos depresivos que responden bien en un período de dos meses, deben ser considerados para terapia de mantenimiento, con lo cual evitaríamos recaídas.• Para pacientes en remisión con antidepresivos continuar el antidepresivo en mantenimiento en presencia de un estabilizador.
  210. 210. Cómo y cuándo usar antidepresivos a largo plazo• Para pacientes en remisión con antidepresivos continuar el antidepresivo para mantenimiento en presencia de un estabilizador
  211. 211. Cómo y cuándo usar antidepresivos a largo plazo• De presentarse la manía, añadir un segundo estabilizador, antiepiléptico o antipsicótico disminuyendo gradualmente el antidepresivo
  212. 212. QUE ES UN ESTABILIZADOR?Es un mecanismo de acción? Litio? Anticonvulsivo? Antipsicótico Atípico?Es un tratamiento específico de una fase del TrastornoBipolar? Manía Aguda? Depresión Bipolar? Mantenimiento?
  213. 213. Nueva Nomenclatura• Clase A ― desde Arriba Previene episodios mánicos sin empeorar la depresión (litio,VPA,Antipsicóticos Atípicos)• Clase B ― desde Abajo Previene episodios depresivos sin causar cambio a manía o la aceleración de episodios (Lamotrigina,Litio?)Kater TA,Calabrese JR: J.Clin.Psychiatry,2002
  214. 214. Nueva Nomenclatura Manía Desde arriba Línea Base Eutimia Desde abajoDepresión Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
  215. 215. Porqué los anticonvulsivos son Estabilizadores del Humor?• Realmente no lo sabemos… pero tampoco sabemos porque son anticonvulsivos!Posibles mecanismos: _ Actúan a nivel de los canales iónicos: de todos los iones, Na, Ca, K… _ Los anticonvulsivos al igual que el Litio influyen sobre la Fosfoquinasa C, disminuyendo la actividad de mensajeros secundarios, lo cual hace las neuronas menos sensibles al estímulo -adrenérgico, muscarínico y colinérgico.
  216. 216. Posibles Mecanismos: Agentes que actúan en los canales de sodio• Inhibición del “kindling” en el límbico• Incremento de la transmisión central de GABA• Disminuye la dopamina a través del GABA• Incrementa la función del 5HT• Inhibición del CRF• Neuroprotección ( Bcl-2)
  217. 217. No todos los Antiepilépticos son Estabilizadores Canales de Calcio Canales de Sodio Efecto Efecto Antiepiléptico Ansiolítico Antiepiléptico Esquizofrenia y Trastorno Bipolar DOLOR ESTABILIZADORSteven Stahl Essential Psychopharmacology
  218. 218. Cuáles Anticonvulsivos usamos?• Posiblemente el más usado es el Divalproato, en fase aguda es excelente antimaníaco.• Un estudio peq. doble ciego controlado en depresión bipolar.• Curiosamente uno de los más antiguos anticonvulsivantes, la Fenitoína recientemente ha sido acreditada como excelente medicamento en la bipolaridad!!!!
  219. 219. Cuáles Anticonvulsivos usamos?• Lamotrigina – Antiepiléptico mejor estudiado para el tratamiento de la Depresión Bipolar. – Estudios doble ciegos demostraron eficacia en la prevención de recaídas de ambas fases manía y depresión.
  220. 220. LAMICTAL ofrece Estabilidad a Largo-Plazo en Bipolar l Fase Depresiva LAMIC Pla 270TAL 0 100 200 300 400 500 600ceb Días o Goodwin GM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:432-441.
  221. 221. Cúales Anticonvulsivos usamos?• Topiramato el cual se usa ampliamente, no ha demostrado la eficacia en estudios de doble ciego, como lo hizo en los de etiqueta abierta. Muchos lo favorecen como coadyuvante, por la disminución de peso.• Gabapentina sólo sirve para la ansiedad de los bipolares.
  222. 222. Cuáles Anticonvulsivos usamos?• De los más nuevos: – Levitiracitam, sólo en altas dosis y como medicamento añadido. – Zonizamida, también como coadyuvante en los resistentes, pero parece empeorar los síntomas depresivos. – Tiagabina, no debe ser considerado como un medicamento útil en bipolaridad.
  223. 223. Litio como Estabilizador• Puede interactuar con la Proteína G o interactuar regulando la cascada de eventos moleculares que ocurren como consecuencia de la neurotransmisión.• Trabaja en mantenimiento en manía aguda y puede trabajar en Depresión Bipolar.
  224. 224. Antipsicóticos atípicos como opción de tratamiento en la Depresión Bipolar• Olanzapina: – 1 estudio controlado demostró monoterapia fue superior a placebo• Risperidona – 2 estudios pequeños sugieren que la risperidona pueda tener propiedades antidepresivas• Quetiapina – estudio reciente doble ciego controlado demostró eficacia en monoterapia sobre placebo
  225. 225. Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en Depresión Bipolar?Por dos acciones que no son de clase:1. Antagonismo de 5HTc2. – Como la presencia 5HT-2 bloquea la producción de Da y Na vía los receptores 2c, la inhibición de estos receptores dejará fluir libremente ambos neurotransmisores…Voilá! La depresión y la cognición mejoran…
  226. 226. Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en Depresión Bipolar?2. Acción agonista sobre 5HT1A – Actúa sobre los receptores 5HT1A pre y postsinápticos de la neuronas piramidales de la corteza. – Presinápticamente, aumenta la cantidad disponible de 5HT con lo cual mejora la depresión. – Postsinápticamente, mejora las funciones cognitivas. – El incremento de DA y NA prefrontalmente es mediado vía 5HT1A.
  227. 227. tos Anti Ansiedad, Depresión y Cognición: Atípicos depr Agonismo esiv 5HT1A os Modula los niveles de Dopamina y Noradrenalina Ansi olíticAntagonismo 5HT2A os y En acción dual nadie Cog
  228. 228. Algoritmo de Texas Modificado Euf Mixt 1a. VPA,Etapa 1 1a. Li, Monoterapia† óric ARP, o VPA, 1b. 1b. ZIP RIS,Sin respuesta o Sin respuesta ARP, CONT Alterne con Respuesta Respuesta Alterne con monoterapia OLZ OLZ Respuesta Respuesta monoterapia QTP,o ‡ ‡o parcial parcialEtapa 2 RIS,CBZ Li, ZIPCombinación de dos-drogas† CBZ ‡ VPA,‡ AAP CONT Respuesta parcial Respuesta o sin respuesta
  229. 229. Etapa 3 Combinación de Li, LTG, QTP, o OFC Respuesta Parcial o Sin CONT Respuesta RespuestaEtapa 4 Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or CBZ + SSRI, ‡ BUP, VEN o ECT Respuesta Parcial o Sin Respuesta CONT Respuesta MAOLs, tricíclicos, pramipexol,Etapa 5 otros AAPs, * oxc, otra combinación de drogas utilizadas en otras etapas, inositol, estimulantes, suplementos de tiroide
  230. 230. Trastorno Bipolar: Metas en Mantenimiento a Largo Plazo• Proveer terapia de mantenimiento efectiva• Reducir la frecuencia del ciclaje y la inestabilidad emocional• Maximizar el funcionamiento del paciente• Minimizar efectos adversos• Conseguir la adherencia del paciente al tratamiento Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
  231. 231. Resumen Tratamiento Depresión Bipolar• 1ra línea de tratamiento – Litio, Lamictal, Symbyax• Comorbilidad de abuso de sustancias y manía mixta – Atípicos, Depakote• 2da Línea de Tratamiento – Atípicos, Valproato• 3era Línea de Tratamiento – Antidepresivos, ECT, VNS.TCM
  232. 232. CONCLUSIONES 1• Los trastornos bipolares trastornan de manera significativa la vida de los individuos• Son recurrentes y crónicos• El diagnóstico correcto y temprano es esencial para un pronóstico más favorable• Su diagnóstico diferencial requiere cierta pericia
  233. 233. CONCLUSIONES 2• Se asocia al suicidio en muchos enfermos• Muchos medicamentos incluyendo los antidepresivos, pueden cambiar desfavorablemente el curso de la enfermedad
  234. 234. LITIO Y OTROS EUTÍMICOS
  235. 235. Regulador del humor. AntimaníacoABSORCIÓN:• Oral completa• Circula libremente en plasma• No se metabolizaEXCRECIÓN:• Renal en el 95%• 5 % restante: heces, sudor y saliva• Leche materna concentración entre 30 y 100%FARMACODINAMIA:• Aumenta la Dopamina metabolizada• Aumenta la síntesis de glucógeno• Disminuye la secreción de yodo por el tiroides y la degradación periférica de la T4.
  236. 236. • Nausea, vómitos y diarrea • Polidipsia y fatigabilidad • S. Tóxico neurológico • Temblor (propanolol) • Disfunción tiroidea EFECTOS • EritemaSECUNDARIOS • Aplanamiento benigno onda T en el E.C.G.
  237. 237. ESTUDIOS PREVIOS• Sangre: • Formula y recuento de ambas series • Velocidad de sedimentación • Iones: K, Na, CL, • Urea, creatinina • Glucosa • T3, T4, TSH, tiroxina libre• Orina: • Sedimento, aclaramiento de creatinina, osmolaridad• E.C.G.• Pruebas de embrazo (mujer)• Peso
  238. 238. • Fase maníaca • Fase hipomaníaca • En el Trastorno bipolar tipo I y IIINDICACIONES como profilaxis • Depresión mayor recurrente junto al antidepresivo
  239. 239. NIVELES• Niveles terapéuticos: • 0,4 a 1 mEq /l (0,7 a 1,4 mEq/l)• Dosis • 400 – 800 mgr /2 tomas• Efectos tóxicos • 2,0 mEq/l• Toxicidad ―mortal‖ • 2,5 mEq/l
  240. 240. LITEMIA: 2 mEq/l LITEMIA más de 2 mEq/l • Vomitos y diarrea • T. Conciencia • Grosero temblor • Hiperreflexia de las manos • Fasciculaciones • Mayor meuromusculares lentificación • Nistagmus • Somnolencia • Crisis epilépticas • Vertigo • Coma • Disartria • Oliguria-anuria • Perdida apetito • Muerte
  241. 241. CONTRAINDICACIONES• Fallo renal• Infarto agudo de miocardio• Defecto en la conducción cardíaca• Miastenia gravis• Embarazo• Enfermedad de Parkinson
  242. 242. • Carbamacepina • Ac. Valproico • GabapentinaANTICONVULSIVANTES UTILIZADOS COMO • OxacarbamacepinaESTABILIZADORES DE ÁNIMO • Topiramato • Lamotrigina

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