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La néovascularisation post chirurgicale
est-elle une fatalité ?
Quelle est la responsabilité du chirurgien ?
Denis CRETON, MD
EC A Paré, rue A Paré, 54100 Nancy, France
e-mail: dcreton@veinsurg.com
Résumé haematomas revascularisation, and high difference in pres-
sure are the different causes of neovascularisation. The lat-
Le facteur de croissance endothélial vasculaire, l’inflam- ter 3 only depend directly on the way the operation is per-
mation, l’hypertrophie de vaisseaux préexistants (veines formed hence on the surgeon.
lympho ganglionnaires), la revascularisation des hématomes Concerning the primary varices patch saphenoplasty
et les différences de pression résiduelle sont des facteurs qui does not abolish neovascularisation. It is of first importance
induisent la néovascularisation. Seuls les 3 derniers dépen- to perform a flush ligation only if necessary (incontinent
dent directement de la façon dont a été réalisée l’interven- terminal and pre-terminal valves). In that case an incision
tion. as small as possible must be carried out with minimal dis-
Dans la chirurgie des varices primaires, la crossectomie section and with tumescence to limit the bleeding and
n’est justifiée que lorsqu’il existe une incontinence des hematomas. Endovascular technique must be preferred
valves terminales et préterminales. Elle doit être faite par when the terminal valve is competent.
une incision la plus petite possible et réalisée avec le mini- Concerning re-do it is mandatory to avoid useless re-do,
mum de dissection, avec une tumescence pour limiter les the best choice is foam sclerotherapy. Neovascularisation
hématomes. Les techniques endovasculaires actuelles per- are produced by the complications which are induced by a
mettent encore mieux de limiter ce risque. La mise en place large dissection. The barrier techniques are, probably, not as
d’un patch ne supprime pas la néovascularisation. useful as we was told 10 years ago. The lack of aggressive-
Dans le cas de traitement de la récidive, il faut éviter les ness during the operation is certainly far more important:
reprises chirurgicales inutiles. La sclérothérapie peropéra- “Doing less in the groin to do better for the recurrence and
toire permet de limiter ce risque de re-néovascularisation. Il re-recurrence”.
parait évident que la néovascularisation est produite par les
complications, elles-mêmes induites par les dissections trop Key Words: varices, surgery, neovascularisation,
extensives. L’interposition d’un patch n’est certainement pas prevention
aussi nécessaire qu’on pouvait l’imaginer il y a une dizaine
d’années. Eviter tout traumatisme pendant l’intervention est ***
certainement le point le plus important : faire moins au
niveau de l’aine pour diminuer le risque de récidive et de re- Introduction
récidive.
Le terme de néovascularisation décrit l’ensemble des
Mot Clés : varices, chirurgie, néovascularisation, phénomènes qui aboutissent à la formation de nouveaux
prévention canaux veineux qui relient le moignon résiduel sur la veine
fémorale commune (VFC) et les troncs résiduels grande
veine saphène (GVS) ou ses branches dans le cadre d’une
Summary récidive variqueuse après chirurgie de la GVS.
Bien que ce phénomène soit très fréquent, survenant
Vascular endothelial growth factor, inflammatory pro- après des interventions réalisées dans les règles de l’art,
cess, hypertrophy of pre-existant vessels (lymph node veins), apparaissant même au sein d’équipes performantes et bien
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habituées au traitement de la récidive, ce phénomène est logie des varices met en cause des facteurs génétiques, une
assez mal connu et toujours l’objet de discussions contro- diminution de l’apoptose cellulaire, une augmentation du
versées (1, 2). La néovascularisation est un phénomène frus- collagène avec diminution des fibres élastiques, une dimi-
trant pour une bonne équipe chirurgicale mais l’étude de la nution des récepteurs b endothéline, des phénomènes
littérature nous révèle que le chirurgien n’est pas toujours inflammatoires et surtout comme on le rencontre dans la
un témoin innocent devant l’apparition de la néovasculari- néovascularisation des facteurs de croissance endothéliaux
sation. (VEGF).
Nous avons voulu répondre à ces deux questions : com-
ment et pourquoi la néovascularisation apparaît et peut-on 1. VEGF
limiter son développement par une bonne pratique ?
Il est connu que les taux plasmatiques de VEGF sont plus
Définition élevés dans la maladie veineuse chronique que dans les
groupes de patients sains (6). La néovascularisation pourrait
Déjà en 1861, Von Langenbeck (3) décrivit pour la pre- être induite par l’hypoxie des cellules situées à distance des
mière fois, avec beaucoup de détails, la formation de nou- points de ligature. Ces inductions pourraient mettre en jeu
velles veines après ligature veineuse. Dans cet article, il est les facteurs de croissance (7). En effet, le VEGF est un puis-
rapporté avec une précision étonnante une excellente des- sant stimulant de l’angiogénèse. Dans une étude de Rewerk
cription de la néovascularisation: “in one case of very large (8) les patients ont été distribués en deux groupes : un pre-
varix of the great saphena in a young man I had extirpated mier groupe concernait des varices primaires et un
the enlarged vein in the length of three inches and ligated deuxième groupe des patients présentant des récidives. La
the upper and lower ends. One year later I found, in the recherche de VEGF a été faite sur des prélèvements tissu-
region of the scar tissue of the extirpation, a new vein chan- laires par coloration immunohistochimique avec des anti-
nel of the thickness of the quill of a crow’s feather, which corps anti VEGF. Les résultats ont montré que le VEGF était
again joined the both ends of the fully functioning saphena”. présent de façon importante dans le groupe porteur de néo-
Plus récemment, mais il y a déjà plus de 20 ans, une des- vascularisation.
cription tout aussi précise a été fournie par Glass (4). Dans
son travail, une série de patients présentant des ulcères vei- 2. L’inflammation
neux dus à une insuffisance de la grande veine saphène, ont
été traités en plusieurs étapes. Aujourd’hui de nombreuses études montrent que l’insuf-
1) Une section de la grande veine saphène a été réalisée fisance veineuse chronique est une maladie inflammatoire.
à la partie basse de la cuisse. L’augmentation de la perméabilité endothéliale ou leucocy-
2) Dans un deuxième temps, défini pour chaque patient taire est un argument en faveur d’un phénomène inflam-
par la date de cicatrisation de son ulcère, il a été réa- matoire (9,10). Ainsi l’inflammation qui est concernée dans
lisé une crossectomie avec stripping de la grande tous les phénomènes de cicatrisation est aussi un élément
veine saphène. Durant la même opération, l’extrémité essentiel de la maladie veineuse chronique.
du tronc de la grande saphène au point de la ligature
réalisée à la partie basse de cuisse, a été excisée avec 3. Rôle de la pression veineuse
l’ensemble des tissus de voisinage.
Sur les prélèvements réalisés six semaines après la liga- La pression veineuse pourrait jouer un rôle d’inducteur
ture il a pu constater une recanalisation du thrombus, à 18 de la néovascularisation par le biais des différences de pres-
semaines des nouveaux vaisseaux et à 40 semaines la conti- sion, des variations de pression et du déplacement irrégulier
nuité était complètement restaurée. Il imagina que la cause du sang le long de la paroi veineuse (shear stress). Cet éti-
la plus importante aboutissant à la restauration de la conti- rement superficiel est une force tangentielle induite par le
nuité, était une grande différence de pression entre les par- déplacement du sang le long de la surface endothéliale
ties proximales et distales du tronc veineux initialement Cette force dépend des variations de vitesse du sang le long
sectionné. de la paroi (11).
La variation de pression pourrait déjà produire un remo-
Les causes de la néovascularisation delage vasculaire comme l’a démontré El Wajeh (12). Dans
cette étude des échantillons tissulaires ont été prélevés au
Tout d’abord, il faut remarquer que la physiopathologie niveau de la région de la jonction saphéno fémorale sur 14
de la néovascularisation et de l’insuffisance veineuse pré- membres présentant des récidives (dilatation veineuse et
sente des éléments similaires (5). En effet, la physiopatho- aspect de néovascularisation) et sur 9 patients sains. Ces
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échantillons tissulaires ont été analysés par des marqueurs partie moyenne et 1 patient sur presque la totalité) et 4 pré-
immunohistologiques au S100 qui est un marqueur de nerf sentaient une revascularisation complète faite de multiples
et Ki-67 (Mib1) qui est un marqueur de la prolifération canaux qui remettaient en continuité le segment distal de
endothéliale. Il n’y avait pas de différence significative dans la saphène qui présentait un reflux.
les deux groupes, ce qui signifie qu’on peut obtenir des dila- La seconde étude concernait 102 patients (20). Après
tations veineuses simplement par des augmentations de deux mois, 6 patients avaient des flux lents et des reflux
pression sans que les phénomènes de prolifération veineuse lents constatés dans les hématomes sur le trajet d’éveinage
soient présents. saphène. Après un an, la revascularisation s’étendait de
D’autres auteurs Takase (13) ont montré que la diffé- façon proximale vers l’ancien moignon de crossectomie
rence de pression pouvait induire aussi des phénomènes chez 3 patients, 2 hématomes recanalisés étaient reconnec-
inflammatoires. En effet, dans cette étude une élévation de tés avec la veine fémorale commune.
pression veineuse avait montré une augmentation de la per- Le traumatisme de l’opération initiale peut être un
méabilité micro vasculaire (extravasation liquidienne et cel- inducteur de la néovascularisation par le biais des héma-
lulaire témoin de phénomènes inflammatoires). tomes. Dans une étude d’Earnshaw (21), il y avait un taux
Les phénomènes de tension latérale superficielle (shear plus important de nouvelle néovascularisation dans le
stress) pourraient être aussi des inducteurs de néovascu- groupe de patients opérés pour des récidives variqueuses
larisation. Owatverot (14) a démontré que les flux lents, que dans le groupe opéré pour des varices primaires. Il est
les variations de vitesse et les turbulences (ce qui est effectivement connu que la chirurgie de la récidive est plus
typiquement constaté au niveau de la région inguinale agressive, plus traumatisante que la chirurgie de première
après résection de la jonction saphéno fémorale), surtout intention. De ce fait, les hématomes étaient certainement
si ces turbulences induisent les mouvements alternatifs beaucoup plus importants dans ce groupe de patients opé-
avant et arrière, pourraient rendre les cellules endothé- rés de récidive.
liales plus sensibles aux médiateurs de l’inflammation. Parmi les différentes causes de néovascularisation, il y a
L’étirement de cellules endothéliales et musculaires lisses au moins 3 causes qui dépendent directement de la façon
pourrait aussi avoir un effet direct sur la biologie cellu- dont l’opération initiale a été réalisée. Ces causes dépendent
laire incluant la synthèse et le relâchement de plusieurs donc directement du traumatisme chirurgical :
molécules comme les leucotriènes, prostaglandines, bra- ✔ inflammation
dykinines, cytokines. ✔ cicatrisation inflammatoire
Les liens qui relient tous ces phénomènes avec le VEGF, ✔ revascularisation d’hématomes
ses récepteurs cellulaires ainsi que la tension superficielle et ✔ différence de pression importante qui dépend en fait
les réactions inflammatoires ont été largement démontrés de la stratégie opératoire réalisée lorsqu’une simple
(15-17). ligature de la crosse a été réalisée sans résection du
tronc incontinent.
4. Vaisseaux préexistants : veines lymphogan-
glionnaires I?Définition macroscopique et microscopique
L’hypertrophie de vaisseaux préexistants qui réalisent La néovascularisation est définie macroscopiquement
une connexion entre la veine fémorale, les différentes (22, 23) par de nombreuses lumières situées dans un tissu
veines résiduelles situées à la partie haute de cuisse et celles remanié, ces lumières veineuses étant traversées par des
du pelvis, est un phénomène évident. Ces éléments prennent travées. Elles sont très irrégulières et tassées les unes sur les
part au phénomène de néovascularisation (18). autres faisant penser à des vaisseaux nouvellement formés
et non à des vaisseaux préexistants.
5. Revascularisation des hématomes Classiquement, la paroi endothéliale de ces néovaisseaux
présente peu de fibre élastique et n’a pas d’adventice bien
Plusieurs études récentes ont montré le rôle des héma- distincte. D’un point de vue microscopique, ces parois vei-
tomes. neuses sont irrégulières avec des grandes variétés d’épais-
La première étude (19) concernait 70 strippings. A une seurs le long de la circonférence avec souvent plusieurs
semaine, 54 membres présentaient des petits hématomes et lumières.
16 présentaient des hématomes volumineux. Après un an, Sur des pièces opératoires, Van Rij (24) a réalisé des
seul ces 16 patients présentaient aussi de la revascularisa- moulages en résine qui montrent un important réseau de
tion sur les trajets des hématomes. Parmi eux, 12 avaient tunnels tortueux connectés les uns avec les autres de tailles
des revascularisations partielles (6 sur le tiers distal, 5 sur la et de formes très variables.
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Sur des pièces opératoires d’excision en bloc de néovas- Comment réduire le risque de néovasculari-
cularisation, Nyamekye (25) a montré sur 27 prélèvements, sation ?
une absence de nerfs transpariétaux à la coloration histo-
immunochimique S100. Il a défini trois critères négatifs Réduire le risque de néovascularisation doit être un but
concernant la définition de la néovascularisation : qui doit rester présent dans toutes interventions chirurgi-
✔ absence de nerfs intra pariétaux, cales que se soit pour les varices primaires ou dans la chi-
✔ absence structurelle des 3 couches habituelles et rurgie de la récidive.
✔ absence de régularité concernant la lumière de ces
vaisseaux. 1. Varices primaires
L’étude de Stücker (26) qui a réalisé 91 prélèvements
par excision en bloc de tissu contenant de la néovascula- De façon inattendue et sans le vouloir, l’étude de
risation au voisinage de la jonction saphéno fémorale, a Nyamekye (25) nous apporte une partie de la réponse à
défini celle-ci par la présence de critères positifs, comme cette question. En fait, dans cette étude histologique de
l’existence de tissu cicatriciel qui entoure toujours les 28 prélèvements inguinaux chez les patients ayant pré-
veines néoformées. Il a défini 4 types de veines retrouvées senté des récidives, 27 néovascularisations étaient
dans cette région : observées sur les 27 patients ayant présenté des résec-
✔ Les veines résiduelles : aucun de ses vaisseaux n’était tions de la jonction saphéno fémorale, aucune néovas-
entouré de tissu cicatriciel. Aux colorations immuno- cularisation n’était observée sur les patients qui
histochimiques, au S100, on retrouvait la présence de n’avaient pas eu d’abord de la jonction saphéno fémo-
nerf transpariétal dans les couches musculaires et la rale. Une conclusion simple pourrait être : pour éviter la
média dans 89% des cas. néovascularisation, ne pas toucher à la jonction saphéno
✔ La néovascularisation : les vaisseaux déformés et les fémorale !
canaux multiples étaient entourés de tissu cicatriciel a) Eviter les crossectomies inutiles. Avant toute chose,
avec une absence de couche musculaire et de mem- il est extrêmement important de réaliser une crossectomie
brane élastique interne. Tous ces vaisseaux n’étaient uniquement lorsqu’il existe une incontinence de la valve
pas colorés au colorant S100 et ne présentaient donc terminale et préterminale. L’incontinence du tronc associée
pas de nerfs transpariétaux. à une incontinence de ces deux valves représente à peine
✔ Les vaisseaux préexistants hypertrophiés : dans ce 50 % des cas (27, 28).
cas, ces vaisseaux non valvulés étaient entourés de Lorsqu’une crossectomie est nécessaire, il faut la réaliser
tissu graisseux sans tissu cicatriciel, des colorations avec le moins de traumatisme possible par une petite inci-
S100 constatées dans la paroi montraient la présence sion, avec une anesthésie tumescence qui limite le saigne-
de nerfs transpariétaux. ment et les hématomes. L’idéal est de suturer le fascia cri-
✔ Les connexions lymphoveineuses : dans ce cas les briformis devant le moignon. Lorsque la valve terminale et
veines étaient normales traversant souvent les gan- les collatérales doivent être protégées, une simple section
glions lymphatiques et mettaient souvent en du tronc saphène sous les collatérales est suffisante.
connexion le système veineux profond et superficiel. Pareillement, l’incontinence isolée d’une saphène accessoire
Pour résumer : antérieure nécessite le respect complet de la jonction
✔ La présence de valves veineuses est une preuve de saphéno fémorale.
vaisseaux préexistants Les traitements endovasculaires de la GVS par oblitéra-
✔ L’existence d’une paroi présentant les 3 couches cel- tion par radiofréquence (RF) (Closure Plus®) diminuent pro-
lulaires habituelles est une indication de vaisseaux bablement le risque de néovascularisation. Dans cette étude
préexistants. comparative (29) 6 des 55 (11 %) membres dans le groupe
✔ La présence de tissu cicatriciel entourant le vaisseau de stripping montraient de façon évidente des vaisseaux
est la preuve d’une première intervention et de néo- tortueux, refluant, typiques de néovascularisation au niveau
vascularisation. de la jonction saphéno fémorale. Aucun des 55 patients du
✔ Les canaux multiples sont une indication de néovas- groupe RF ne montrait de néovascularisation. (Test de
cularisation. Fischer P =.028).
✔ La présence de multicanaux entourés de tissu grais- Bien qu’aucune différence significative n’ait pu être
seux réfute clairement l’existence d’une précédente démontrée dans l’étude randomisée à 2 ans EVOLVeS (30)
intervention dans cette zone. (stripping versus traitement endovasculaire par radiofré-
✔ L’absence de coloration positive au S100 est une quence Closure Plus ®), parmi 36 membres opérés par radio-
indication de néovascularisation. fréquence, un seul présentait une néovascularisation et sur
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29 membres opérés par un stripping 4 présentaient une Plus récemment, les constations cliniques et écho dop-
néovascularisation. pler ont été recueillies prospectivement sur une série consé-
b) Supprimer le moignon de crossectomie. Le rôle du cutive de 500 patients qui étaient opérés pour une récidive
moignon résiduel comme inducteur de néovascularisation a inguinale (34). La néovascularisation a été identifiée à
longtemps été considéré comme une évidence. l’écho doppler dans 41 membres. Chez 27 de ces patients,
Historiquement, le dogme disant que pour limiter le risque l’exploration chirurgicale a mis en évidence un moignon
de néovascularisation, il fallait supprimer ce moignon de résiduel incontinent avec plusieurs collatérales. Chacun des
crossectomie a persisté pendant de nombreuses années. 14 membres restant présentait un tronc saphène résiduel
Pour cela, certains ont proposé de le supprimer durant l’in- incontinent. La conclusion était : la néovascularisation est
tervention en effectuant une suture longitudinale de la associée ou à un moignon résiduel refluant ou à un tronc
veine fémorale à l’aide d’un clampage vasculaire. Le risque saphène de cuisse incontinent ou aux deux. La néovascula-
de récidive après ces techniques n’a pour l’instant pas été risation isolée n’est pas une cause de récidive variqueuse.
étudié. Aujourd’hui, seuls quelques résultats préliminaires Dans cette étude il n’y avait pas de néovascularisation iso-
sont été publiés sans résultat bien convaincant. De toute lée sans reflux d’amont ou d’aval.
façon, quels qu’en seraient les résultats, il est difficile de d) Les techniques d’interposition. L’interposition de bar-
proposer raisonnablement une intervention aussi lourde rière, soit prothétique, soit anatomique entre le moignon
pour un stripping de première intention. résiduel sur la veine fémorale commune et les tissus avoisi-
Basé sur l’idée d’isoler ou de détruire l’endothélium du nant, est une grande idée déjà ancienne dont le but était de
moignon, il a été proposé de lier ce moignon avec un fil non limiter le risque de reconnexion veineuse entre le moignon
résorbable ou de l’enfouir par un surjet aller et retour (31). et les veines superficielles. Plusieurs types de barrières ont
Cette étude regroupant 114 examens écho doppler à deux été utilisés.
ans montrait que la récidive inguinale était réduite signifi- Barrière anatomique
cativement de 11 à 3 % en enfouissant le moignon de liga- L’interposition d’une barrière anatomique pour couvrir la
ture de crossectomie avec une suture de polypropylène. ligature du moignon après résection de la jonction saphéno
D’un autre côté, dans une étude prospective randomisée fémorale a été proposée pour la première fois par Glass (35,
avec un suivi de 5 ans après chirurgie, Haas (32) n’a pu 36). Il utilisait la suture du fascia cribriformis. Bien que les
confirmer aucun bénéfice d’une telle technique. Sur des travaux de Glass manquent de rigueur et de méthodologie,
examens écho doppler de contrôle, la néovascularisation il a eu le mérite de montrer que la simple suture du fascia
était visible dans 9 % des 279 membres opérés selon cette cribriformis ou l’interposition d’un patch en mersilène don-
technique. nait a peu près le même pourcentage de réduction de néo-
D’autres auteurs ont choisi de détruire uniquement l’en- vascularisation à 4 ans : de 25 à 3 % et de 25 à 1 % res-
dothélium par des procédés chimiques ou de cautérisation, pectivement. Il concluait que l’interposition d’une barrière
ou en réduisant le contact de l’endothélium en plaçant une anatomique en utilisant une suture du fascia cribriformis
deuxième ligature près de l’extrémité du moignon. Ces dif- permettait de réduire la détection ultrasonique de néovas-
férentes techniques n’ont jusqu’à présent fait l’objet d’au- cularisation. Une interposition anatomique plus complexe a
cune étude. été décrite par Sheppard (37). Elle consistait à utiliser un
c) La séparation spatiale du moignon des tissus super- lambeau du fascia pectineus transposé sur la jonction
ficiels. C’est probablement le moyen le plus efficace de saphéno fémorale. Dans une étude contrôlée randomisée
réduire le taux de néovascularisation et c’est quelque chose utilisant un lambeau similaire, Gibbs (38) n’a pas pu confir-
que le chirurgien peut aisément faire. En fait, il est très mer l’intérêt d’une telle technique, d’ailleurs assez compli-
important de mettre à distance le moignon résiduel et les quée à réaliser.
différentes veines résiduelles du membre inférieur en sup- Barrière prothétique
primant à distance les troncs incontinents au niveau de la Pour la première fois De Maeseneer (39) a comparé un
cuisse. En effet, le rôle néfaste du tronc résiduel incontinent groupe de membres opérés avec mise en place d’un patch
a été prouvé par l’étude de Jones (33). Dans cette étude, siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis avec
deux groupes de patients ont été ré-explorés après 2 ans. un groupe de membres opérés sans mise en place d’un
Les deux groupes présentaient le même taux de néovascu- patch siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis.
larisation inguinale mais seul le groupe qui présentait un Un an après l’opération, l’examen écho doppler duplex a pu
tronc résiduel incontinent avait des récidives variqueuses montrer que l’interposition d’un tel patch diminuait le
cliniques. La néovascularisation devenait incontinente risque de néovascularisation. Dans cette technique le moi-
quand elle était associée à des varices résiduelles inconti- gnon saphène avait été lié avec un fil non résorbable et le
nentes au niveau de la cuisse. patch en silicone avait été fixé sur le moignon. Après que le
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patch ait été fixé sous le fascia cribriformis, celui-ci était Entre 1991 et 1999 nous avons utilisé dans la chirurgie
suturé à points séparés pour séparer totalement l’espace de la récidive avec reprise inguinale l’interposition d’un
vasculaire de l’espace sous cutané. L’incidence de néovas- patch en PTFE. Une étude sur 137 membres (100 patients)
cularisation dans le groupe de patients porteurs d’un patch (44), 119 membres ont pu être réexaminés à 5 ans. La chi-
siliconé était de 16,5 % et dans le groupe sans patch de rurgie de la récidive était réalisée sous anesthésie loco
6,2% après un an postopératoire. régionale par bloc fémoral et injection d’une solution à 50 %
Earnshaw (40) a étudié les résultats d’une technique de lidocaïne 1 % pour étendre la zone d’anesthésie aux
identique utilisant un patch en PTFE (1 x 2 cm) après un an. varices résiduelles. La chirurgie ambulatoire a été choisie par
Cette étude avait montré que le patch était une technique 82 % des patients. L’intervention était réalisée en utilisant
sûre mais qu’il n’abolissait pas le risque de néovascularisa- des méthodes similaires à celles utilisées dans la chirurgie
tion après un an (14 % de re-néovascularisation dans 51 endoscopique, c’est-à-dire utilisant une petite voie d’abord
varices primaires et 40 % de re-néovascularisation dans 15 latérale, à distance de la veine fémorale et une exposition
réinterventions pour récidive). minimale du moignon résiduel. Pour cela, une incision
De Maeseneer (41) a montré que l’interposition réalisée oblique de 4 cm était réalisée. Son extrémité médiale était
par un patch prothétique ou par une barrière anatomique juste en regard du moignon résiduel, marqué au préalable
donnait des résultats équivalents. En effet, dans un groupe par écho doppler en position debout. La dissection directe-
de 235 membres sur 193 patients, la fermeture du fascia ment orientée sur la veine fémorale était faite à l’aide de
cribriformis a été réalisée. La néovascularisation avait été loupes binoculaires sans bistouri électrique, sans dissection
constatée dans 6,7 % dans cas. Ce chiffre était comparable inutile. La lame vasculaire, après ouverture, était soulevée et
à celui constaté dans le groupe de 191 membres opérés la dissection poursuivie jusque la veine fémorale. Après liga-
avec mise en place d’un patch d’interposition en silicone ture première du moignon au ras de la veine fémorale, la
(5,2 %) (P =.526). dissection était poursuivie distalement vers les branches de
division du moignon résiduel. Les différentes collatérales
2. Chirurgie de la récidive étaient réséquées ou clipées. L’oblitération du moignon était
obtenue par enfouissement à l’aide d’un surjet aller retour
Dans la chirurgie de la récidive, du fait de la destruction au niveau de l’adventice de la veine fémorale. Un patch de
du fascia cribriformis, seules les techniques d’interposition EPTFE (0,1 mm d’épaisseur, 1 cm x 1,5 cm ; Preclude
prothétiques ont été utilisées. Le traitement chirurgical de Peritoneal Membrane, W.L. Gore & Associates, Flagstaff,
la récidive avec réintervention inguinale est assez souvent Arizona, USA) était fixé sur le moignon à l’aide de colle bio-
difficile et pour cela, il est de la plus haute importance d’es- logique au fond de l’espace de dissection. Pour éviter le
sayer de diminuer le risque d’avoir une nouvelle néovascu- déplacement de ce patch, l’espace de dissection a été fait
larisation après cette intervention pour récidive. aussi obliquement que possible et aussi petit que possible.
Effectivement, il faut garder à l’esprit qu’une réintervention Sur l’ensemble de cette série, seuls 5 membres (4,2 %)
inguinale pour récidive devrait être la dernière intervention. ont présenté des mauvais résultats avec varices et nouvelles
Dans une étude récente (42) De Maeseneer a montré connexions à l’endroit préalable de l’ancien moignon. Deux
que dans la chirurgie de la récidive inguinale, l’interposi- de ces 5 échecs concernaient des patients obèses et
tion d’un patch diminuait de façon significative l’appari- incluaient le seul patient qui avait eu un abcès postopéra-
tion de nouvelles récidives cliniques et écho doppler après toire. Un autre échec était dû à une résection insuffisante.
5 ans postopératoire. Les récidives variqueuses crurales Il est intéressant de comparer les résultats de cette série
étaient observées dans 58 % des membres sans patch et (4 % de re-néovascularisation à 5 ans) (44) avec ceux
dans 26 % des membres opérés avec un patch. A 5 ans, d’autres équipes (42, 43) dont on connait leur large expé-
l’examen écho doppler montrait de la néovascularisation rience et leur expertise par la chirurgie de la récidive (31 %
dans 45 % du groupe de patients sans patch versus 9 % de re-néovascularisation à 2 ans pour Winterborn, 9 et
dans le groupe du patient opéré avec interposition d’un 23 % de re-néovascularisation pour De Maesseneer).
patch (P =.0007). Les différences concernaient aussi le pourcentage de
Dans une autre étude randomisée (43) avec interposition complications (0.7 % dans mon expérience personnelle)
d’un patch en PTFE, après chirurgie de la récidive, 32 sans problème lymphatique ni d’hématomes et uniquement
membres ont été évalués à 2 ans. Quatre des 16 membres un abcès postopératoire, 32,5 et 19 % pour Winterborn et
sans patch et 5 des 16 membres avec un patch dévelop- De Maesseneer respectivement. En fait, dans ces 2 études,
paient de la néovascularisation. Les auteurs ont conclu que beaucoup de complications ont été rapportées 13 %, 6 %
le patch ne permettait pas de réduire le risque de néovas- d’infection, 6,5 %, 3 % d’hématomes, 13 %, 10 % de com-
cularisation. plications lymphatiques et 0,9 % de sténose de la veine
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fémorale commune (45). En regardant ces différentes
études ainsi que celle d’Earnshaw (36) et particulièrement
les photos peropératoires, on voit que ces auteurs ont réa-
lisé de très larges dissections avec une large exposition de
la veine fémorale. Ceci pourrait expliquer le pourcentage
plus élevé de complications cicatricielles.
Je suis convaincu que la néovascularisation est produite
par les complications qui sont induites elles-mêmes par de
larges dissections peropératoires. Il est probable que dans
mon étude personnelle (44) le pourcentage assez bas de re-
néovascularisation (4 %) n’était pas dû à la présence du
patch mais plutôt au taux bas de complications, lui-même
dû à la très petite dissection.
En conséquence depuis 2000, nous avons encore réduit
l’agressivité des interventions de récidive en effectuant uni- Figure 2 : Injection de bas en haut de liquide sclérosant
quement une double ligature du moignon résiduel avec un sous forme de mousse par le biais d’un tronc saphène rési-
fil non résorbable à travers une toute petite incision latérale duel.
(Fig. 1). Habituellement, la ligature du moignon est en
général aisée car il existe toujours une continuité anato-
mique entre l’adventis de la veine fémorale et celle du moi-
gnon résiduel. Durant l’intervention, après avoir lié le moi-
gnon résiduel, nous injectons de façon sécurisée du liquide
sclérosant (Aetoxisclérol 1 %) sous forme de mousse, dista-
lement par rapport à la ligature du moignon, de bas en haut
par le biais d’un tronc saphène résiduel (Fig. 2) ou de haut
en bas. Lorsqu’on décide de réaliser une injection de haut en
bas, distalement par rapport à la ligature du moignon, il est
important d’utiliser une petite aiguille 25 Gauge munie d’un
prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’aiguille
durant l’injection (Fig. 3). Pendant l’injection, on peut voir
habituellement le blanchiment des différentes veines appa-
raissant au fond de l’incision. La mousse est préparée selon
Figure 3 : Injection par l’incision inguinale de liquide sclé-
rosant sous forme de mousse, distalement par rapport à la
ligature du moignon, à l’aide d’une aiguille 25 Gauge munie
d’un prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’ai-
guille durant l’injection.
la méthode de Tessari (46). Le but de cette ligature du moi-
gnon est de sécuriser l’injection de mousse afin d’empêcher
le passage de mousse du réseau de néovascularisation vers
la veine fémorale commune.
Conclusion
Concernant la néovascularisation, le chirurgien n’est
donc pas entièrement innocent. Le traumatisme de toute
intervention chirurgicale peut être malheureusement res-
Figure 1 : Double ligature du moignon résiduel avec un fil ponsable de l’apparition de néovascularisation. L’idéal est
non résorbable à travers une petite incision latérale. de ne pas toucher à la jonction saphéno fémorale si on veut
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éviter le risque de néovascularisation. Après un examen 10. Buján J, Pascual, G, Bell_n JM. Interaction between
complet de la jonction saphéno fémorale, aucun geste n’est ageing, inflammation process, and the occurence of
nécessaire à ce niveau dans 50 % des cas. Lorsqu’il existe varicose veins. Phlebolymphology 2008;15:123-130
une incontinence isolée de la valve préterminale, il est plus 11. Raffetto JD. Chronic venous insufficiency: molecular
intéressant d’utiliser une technique endovasculaire. abnormalities and ulcer formation. in : Bergan JJ (ed),
Lorsqu’une résection complète de la jonction est décidée, il The Vein Book, San Diego CA USA, 2007, 79-87
est obligatoire d’éviter tout geste traumatique pour limiter 12. El Wajeh Y, Giannoukas AD, Gulliford CJ, Suvarna SK,
les phénomènes de cicatrisation. Plus l’incision est large, Chan P. Saphenofemoral venous channels associated
pire est le risque de néovascularisation. D’un autre côté, il with recurrent varicose veins are not neovascular. Eur J
est essentiel de supprimer de façon extensive l’ensemble du Vasc Endovasc Surg. 2004 ;28:590-4.
réseau incontinent situé au niveau de la cuisse. Dans la chi- 13. Takase S, Lerond L, Bergan JJ. Schmid-Schonbein GW.
rurgie de la récidive les techniques d’interposition de patchs The inftammatory reaction during venous hypertension
ne sont certainement pas aussi utiles que nous l’avions dit in the rat. Microcirculation. 2000;7: 41-52
il y a une dizaine d’année. La diminution de l’agression chi- 14. Owatverot TB, Oswald SJ, Chen Y, Wille IJ, Yin Fe. Effect
rurgicale avec l’usage de la mousse est certainement plus of combined cyclic stretch and fluid shear stress on
importante : faire moins au niveau de l’aine pour faire endothelial cellmorphological responses. J Biomech
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