germi, farmaci in ORL

1. GERMI E FARMACI
IN ORL
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Quali patologie
• La faringotonsillite acuta
– Streptococcus pyogenes
– Anaerobi (Fusobacterium necroforum)
– EBV
• L’otite esterna
• L’otite media

3. Faringotonsillite batterica
• Batteri:
– Streptococcus pyogenes (Streptococcus di Gruppo A , il patogeno
predominante)
– Mycoplasma pneumoniae
– Arcanobacterium haemolyticum (può simulare lo S. pyogenes,
più spesso in giovani adolescenti ed associato ad esantema maculare simil-
scarlattina)
– Streptococci: Gruppo C, F e G
– Fusobacterium necrophorum
– Corynebacterium diphtheriae (raro)
– Francisella tularensis (raro)
– Neisseria gonorrhoeae
– Yersinia pestis (raro)
– Chlamydophila pneumoniae

4. Streptococcus
pyogenes

5. Terapia antibiotica di 1° scelta
• Bambini:
• Penicillin V 250mg PO 2 o 3 volte al dì x 10 giorni
• Amoxicillina 50mg/kg (1000mg max) PO una volta al dì o
25mg/kg (500mg max) PO 2 volte al dì x 10 giorni
• Benzathine penicillina G:
– < 27 kg: 600,000 U IM x 1
– ≥27 kg: 1,200,000 U IM x 1
• Adolescenti o adulti:
• Penicillin V 250 mg PO 4 volte al dì o 500 mg PO 2 volte al dì x 10
giorni
• Amoxicillina 500 mg 2 volte al dì x 10 giorni
• Benzathine PCN 1.200.000 U IM x 1

6. • Bambini:
– Cephalexina 20 mg/kg/dose (500mg max) PO 2 volte al dì x 10
giorni
– Cefadroxil 30mg/kg (1 gm max) PO 1 volta al dì x 10 giorni
– Clindamicina 7 mg/kg/dose (300 mg max) PO 3 volte al dì x 10
giorni
– Azitromicina 12 mg/kg (500 mg max) PO 1 volta al dì x 5 giorni
– Claritromicina 7.5 mg/kg/dose (250 mg max) PO 2 volte al dì x
10 giorni
• Adulti:
– Cephalexina 500 mg PO 2 volte al dì x 10 giorni
– Cefadroxil 1 gm PO 1 volta al dì x 10 giorni
– Clindamicina 300 mg PO 3 volte al dì x 10 giorni
– Azitromicina 500 mg PO 1 volta al dì x 5 giorni
– Claritromicina 250mg PO 2 volte al dì x 10 giorni
Terapia antibiotica alternativa

7. Faringotonsillite virale
• Virus:
– Coronavirus
– Enterovirus, per esempio Coxsackievirus
– Influenza
– Rhinovirus
– Parainfluenza virus
– Respiratory syncytial virus (RSV)
– Epstein-Barr virus (infezione primaria da EBV cioè
mononucleosi infettiva)
– HIV (acute)
– Adenovirus

8. EBV!!

9. Terapia antivirale
• Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg per due volte al dì
per 5 giorni
• Triplice terapia anti-HIV (Haart)
• Acyclovir, Valaciclovir
• Corticosteroidi (prednisone 40-60mg/die)
indicati per ostruzione delle vie aeree,
trombocitopenia severea o anemia emolitica.
Secondo alcuni si può usare nella faringite
severa o per sintomi sistemici (controverso).

10. Otite esterna: cause
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus
• Corynebacterium spp.
• Aspergillus e Candida
• Sintomi Clinici: esordio rapido di dolore o prurito del
canale auricolare associato a suppurazione; spesso
con storia di traumi minori (cotton fiok), eczema,
esposizione ad acqua dolce (orecchio del nuotatore)
• Pseudomonas aeruginosa o S. aureus sono i patogeni più comuni.
• Altri batteri, spesso polimicrobismo
• Funghi visti in pazienti non responsivi agli antibatterici topici,
spesso in climi più caldi

11. Complicanze dell’otite esterna
• Comuni: perdita dell’udito di tipo trasmissivo,
restringimento del canale uditivo esterno
• Rare: estensione oltre il canale uditivo con invasione
dei tessuti molli e l’osso ( +/- coinvolgimento dei nervi
cranici, di solito P. aeruginosa o funghi).
– Questa condizione richiede attenzione immediata.
Bisogna fare delle colture per una terapia mirata
adeguata.
– Di solito nei diabetici e nei pazienti immunodepressi
(Wegener, HIV) , con paralisi del nervo facciale e talora
progressione fino a coinvolgere altri nervi cranici come IX,
X, XI e XII.
– Può diventare una osteomielite della base del cranio. La
TAC del cranio e della base del cranio è indispensabile.
Una scintigrafia ossea talora è più sensibile

12. Trattamento
delle infezioni più gravi
• Accurata toilette del condotto auditivo di competenza specialistica
– Sospettare una osteomielite in ogni paziente diabetico o
immunodepresso o se ci sono paralisi dei nervi cranici. E’
necessaria l’ospedalizzazione e l’uso di antibiotici per via
parenterale
• La chirurgia non è indicata nelle otiti esterne croniche ed il suo ruolo
è controverso nell’osteomielite della base cranica
• Aggiungere un trattamento orale a quello topico:
– Ciprofloxacina 500-750 mg PO 2 volte al dì x 10-14 giorni (Nel
sospetto di osteomielite o otite esterna maligna trattare con 750
mg due volte al dì per periodi più lunghi)
• Nei pazienti scarsamente responsivi e nelle forme più gravi si utilizza
la terapia antipseudomonas per via parenterale utilizzando
l’antibiogramma per la migliore sensibilità

18. Mancanze
dell'antibiogramma ideale
• Non solo manca un sistema esperto di
interpretazione che suggerisca l'antibiotico
da usare
• Manca un sistema di riferimento
ORRIZZONTALE per capire se MIC è lontana o
vicina al cut-off (sia essa sensibile o
resistente)

19. Sistema di riferimento orizzontale
MMMMMeropenem
Meropenem
Meropenem
Cut-off
SENSIBILE RESISTENTE
0,25
16
4

20. Sistema di Riferimento orizzontale
MMMMCeftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Cut-off
SENSIBILE RESISTENTE
0,5
16
4
Ceftazidime 64

21. E' complicato!!
• Il sistema di riferimento orizzontale è
differente per ogni singolo germe e per ogni
singolo antibiotico
• Il sistema Eucast è un faldone di circa 5 Kg di
carta
• E' impossibile anche per un microbiologo
saperlo tutto a memoria per cui i riferimenti
orizzontali dovrebbero essere riportati in ogni
singolo antibiogramma

22. Pseudomonas aeruginosa PR
• Verificare se la resistenza al ceftazidime è con
MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso
di può usare la cefta a dosaggio doppio o
triplo in infusione continua ed in associazione
alla Coliminica
• Questo dovrebbe valere anche per il
Meropenem ma per ora pochissimi laboratori
vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64
si usa il Meropenem a dosaggio doppio
(sperando che serva) associato a colimicina

23. Posologia della colistina
• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x
30.000 UI
• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance
creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI
dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da
dividere in 2 (o 3) somministrazioni
• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due
volte al dì
• In monoterapia la colistina non è
sufficientemente attiva; si associa a Meropenem
o Rifampicina o Fosfomicina a pieno dosaggio
• Di solito per 10-14 giorni

24. Otite media acuta: i patogeni
• S. pneumoniae
• Haemophilus influenzae

25. Terapia
dell’otite media non complicata
• Prima scelta:
– Amoxicillina 500mg PO per 3 volte al dì per 7-10 giorni.
– Cefuroxime 500mg PO per 2 volte al dì per 7-14 giorni.
– Ceftriaxone 1 gm IM a dì alterni x 3 dosi.
– Cefpodoxime 200mg PO per 2 volte al dì per 7-10 giorni
• Alternative:
– Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì
– Levofloxacina 500mg PO per 1 volta al dì
– Moxifloxacina 400mg PO per 1 volta al dì
– Durata: 7-10 giorni.
• Amoxicillina / clavulanato viene usato nella terapia
dell’immunodepresso e del diabetico.

26. Terapia
dell’otite media complicata
• Prima scelta:
– Amoxicillina/clavulanato 1000mg PO 2 o 3 volte
al dì per 10-14 giorni da usarsi in prima scelta nel
diabetico e nell’ospite immunocompromesso
– Cefpodoxima 200mg PO due volte al dì x 7-10
giorni
– Alternative:
• Clindamicina 300mg per 3-4 volte al dì x 7-10 giorni .
• Levofloxacina 500mg PO al dì per 7-10 giorni
• Moxifloxacina 400mg PO al dì per 7-10 giorni
• Inviare all’ORL per mastoidite o colesteatoma

27. Conclusioni
• L’infettivologo come consulente è un PLUS
per le sedi che affrontano i casi più
complessi
• E' necessaria una cultura microbiologica per
destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto
che non ci sarà un sistema esperto di
interpretazione

28. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
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Sanford antibiotic guidelines 2013
John Hopkins antibiotic guidelines 2013