INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO<br />SAMUEL GELVEZ TELLEZ<br />GINECOOBSTETRICIA<br />UNIVERSIDAD DE ANTIOQUI...
Principal infección bacteriana.<br />8 millones de visitas/ año<br />
Cambios en el embarazo<br />Dilataciòn del Tracto urinario: <br />Pelvis, Calices, ureteres<br />Compresión por el útero  ...
      volumen residual<br />Disminución del tono:<br />    Vejiga<br />    Ureteres<br />
Aumento del refujo V-U<br />
Hidronefrosis <br />
< 14 semanas<br />Efectos hormonales (progesterona)<br />Relajación de las capas musculares del TU<br />>21 semanas<br />C...
Tasa de filtración glomerular:<br />Concentración de glucosa en la orina (70%)<br />Alcalinidad<br />
Inicio: 6 w<br />Pico: 22-24 w<br />
Clasificación de ITU en embarazo<br />
Bacteriuria asintomàtica<br />
Bacteriuria asintomática<br /> colonización del tracto urinario inferior.<br />Sin síntomas<br />UROCULTIVO DE 10 (5) UFC ...
Evidencias recientes<br />Urocultivo de 10 (2) – 10 (3).<br />Infección activa                PIELONEFRITIS<br />
Incidencia:<br />2 – 14 % (similar no embarazadas)<br />
Factores predisponentes:<br />Bajo estatus socioeconómico.<br />Edad .<br />Multiparidad.<br />ITUs en la niñez.<br />Acti...
Diabetes.<br />Enfermedad de C. Falciformes.<br />Inmunodepresión.<br />Anomalías del TU.<br />
Sin tratamiento<br />20-40%<br />PIELONEFRITIS<br />NO embarazadas solo 1-2%<br />Pielonefritis sin BA: <1%<br />
BA                          CISTITIS     30%<br />
E. Coli 80-90% ITUs primarias.<br />70-80% ITUs recurrentes.<br />K. Pneumoniae. Proteus mirabilis<br />Pseudomonas aerugi...
E.COLI<br />Endotoxinas<br />adhesinas<br />Fimbrias P y S<br />-adherencia al uroepitelio<br />Gen DRA<br />
Protegen del lavado.<br />Invasión <br />multiplicación<br />
E. COLI<br />Serotipo especifico O:<br />-pielonefritis, <br />-ITU recurrente.       <br />-cicatriz del parénquima.<br /...
E. COLI<br />Fimbria P:<br />-adherencia al epitelio vaginal y renal<br />-ITU superior.<br />ADHESINA DR:<br />-ITU embar...
UROCULTIVO<br />tamizaje: 12-16s<br />80% de la BA<br />Demora 24-48 h<br />
Costo - efectivo<br /> BA > 2%<br /> Riesgo de pielonefritis > 13%<br /> Si T/ previene la pielonefritis 38%<br />
DIPSTICK<br />(ChemstripN test, Biodynamics, Indianapolis, Indiana),<br />NITRITOS, ESTEARASA LEUCOCITARIA<br />SENSIBILID...
Tratamiento<br />Empírico, bacterias                    predecible.<br /><ul><li>B-LACTAMICOS (AMPICILINA)</li></ul> cambi...
Cefalosporinas (cefalexina).<br />Nitrofurantoina<br />Concentraciones terapeuticas solo en orina.<br />ITUs no complicada...
TMS<br />CI en el primer trimestre:<br />Efectos sobre el metabolismo del folato<br />Defectos en el tubo neural.<br />Sul...
Cranberries (arandano)<br />Proantocianidinas, previene la adherencia del patógeno al uroepitelio<br />
Tratamiento por 7 dias.<br />-Si persiste la BA, segundo curso por 7-14 dias.<br />   del mismo o diferente AB <br />
Estudios sugieren que curso cortos de tratamiento 3 dias, son igualmente efectivos en embarazadas.<br />Insuficiente evide...
Una tercera parte recurren<br />Urocultivo mensual<br />
Terapia de supresión<br />BA persistente<br />Cefalexina125-250mg/noche<br />(candidiasis vaginal crónica)<br />Nitrofuran...
Evaluación radiológica posparto<br />ITUs recurrentes<br />
CONSECUENCIAS<br /><ul><li>RIESGO DE CISTITIS, PIELONEFRITIS
T. PARTO PRETERMINO (2 veces)</li></ul>endotoxinas, prostaglandinas<br /><ul><li>Bajo peso al nacer</li></li></ul><li>CIST...
1-4% de los embarazos.<br />DX:<br />Clínico,<br />Urocultivo >10(5) UFC.<br />NO incrementa el riesgo de pielonefritis<br />
Factores de riesgo:<br />Los mismos de BA<br />Clamidia trachomatis<br />Drogas ilícitas <br />< 12 años de educación<br />
Espectro = BA<br />Tratamiento, dosis, seguimiento<br />Asociada con TPP y parto pretérmino<br />
Frecuencia, disuria, urgencia y piuria con cultivo de orina estéril puede ser consecuencia de uretritis por C. Trachomatis...
pielonefritis<br />
Pielonefritis <br />1-2%<br />Morbilidad materna-fetal<br />Principal indicación de hospitalización ante parto<br />
Factores de riesgo<br />= BA +<br />Historia de Pielonefritis<br />Malformaciones del TU<br />Cálculos<br />
Mas común en la segunda mitad del embarazo,<br />4% primer T<br />67% segundo y tercer T<br />27% posparto<br />P/ riñón d...
Puede confundirse:<br />Corioamnionitis<br />Apendicitis<br />Abruptio de placenta<br />Mioma infartado.<br />Puerperio: m...
Diagnóstico<br />Signos y síntomas sistémicos<br />Fiebre, nauseas, dolor en el Angulo CV, dolor en el flanco, escalofrió,...
Urocultivo:<br />10(4) UFC<br />Microscópicamente 1-2 bacterias por CAP por cateter<br />> 20 bacterias de una muestra esp...
LABORATORIO <br />Hipokalemia<br />Aumento de la creatinina<br />anemia., trombocitopenia.<br />LDH aumentada.<br />Hemóli...
<ul><li>IR transitoria con disminución en la depuración de la creatinina en > 50%. </li></ul>hasta en un 25% de las pacien...
Hemocultivos:<br />Sepsis.<br />T > 39<br />SDRA<br />
Ecográfia renal<br />Limitada.<br />Reservadas a las que no tienen respuesta<br />
UROPATOGENOS:<br />E.COLI 70-80%<br />K. Pneumonae, proteus spp en caso de pielonefritis recurrente<br />Gram positivos y ...
Complicaciones:<br />Bacteremia 15-20%<br />E. COLI<br />Endotoxinas:<br />Daño capilar, disminución RVS, cambios en el ga...
LIPIDO A<br />Componente activo de la endotoxina<br />CASCADA INFLAMATORIA<br />HISTAMINA<br />BRADICININAS<br />S.SEPTICO...
SDRA 1-8 % (inicio agudo, con infiltrados bilaterales a los RX, hipoxemia sin HTTP)<br />K. Pneumonae.<br />TPP<br />6-50%...
Neonato <br />Retraso cognitivo<br />1.22 (95% CI, 1.02–1.46).<br />
TRATAMIENTO<br />MEDIDAS DE SOPORTE<br />LEV<br />ANTIPIRETICOS<br />AB<br />
Ampicilina + gentamicina<br />Cefazolina<br />Ceftriaxona<br />IGUALMENTE EFICACES<br />
PRIMERA LINEA: CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIÓN.<br />Cefazolina 1-2 g cada 6-8 h<br />
TRATAMIENTO APROPIADO<br /><ul><li>75% afebril en 48 h
95% 72 horas
Continuar terapia oral por 2 semanas.
Pielonefritis recurrente 20%
Nitrofurantoina 100 mg/noche (disminuye recurrencia en un 95%)
4-6 s posparto</li></li></ul><li>FALLA EN EL TRATAMIENTO<br /><ul><li>RESISTENCIA
ANOMALIAS DEL TU
CALCULOS</li></li></ul><li>AGREGAR O SUSTITUIR AMINOGLUCOSIDOS<br />
Imágenes<br />ECOGRAFIA RENAL: baja sensibilidad en la detención de cálculos.<br />Pielografia IV<br />
Terapia IV hasta afebríl por 48 H<br />Luego VO por 2 semanas.<br />
TRATAMIENTO AMBULATORIO<br />Criterios:<br /><ul><li>pacientes colaboradoras
 <24 s
 sin coomorbilidad.
 sin síntomas de sepsis, T < 38
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Itu presentacion

  1. 1. INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO<br />SAMUEL GELVEZ TELLEZ<br />GINECOOBSTETRICIA<br />UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA<br />2009<br />
  2. 2.
  3. 3. Principal infección bacteriana.<br />8 millones de visitas/ año<br />
  4. 4. Cambios en el embarazo<br />Dilataciòn del Tracto urinario: <br />Pelvis, Calices, ureteres<br />Compresión por el útero grávido:<br /> vaciamiento de la vejiga<br />Hidronefrosis<br />90% <br />
  5. 5. volumen residual<br />Disminución del tono:<br /> Vejiga<br /> Ureteres<br />
  6. 6. Aumento del refujo V-U<br />
  7. 7. Hidronefrosis <br />
  8. 8.
  9. 9. < 14 semanas<br />Efectos hormonales (progesterona)<br />Relajación de las capas musculares del TU<br />>21 semanas<br />Compresión mecánica<br />
  10. 10. Tasa de filtración glomerular:<br />Concentración de glucosa en la orina (70%)<br />Alcalinidad<br />
  11. 11. Inicio: 6 w<br />Pico: 22-24 w<br />
  12. 12. Clasificación de ITU en embarazo<br />
  13. 13. Bacteriuria asintomàtica<br />
  14. 14. Bacteriuria asintomática<br /> colonización del tracto urinario inferior.<br />Sin síntomas<br />UROCULTIVO DE 10 (5) UFC de un solo uropatógeno.<br />2 especímenes de orina limpio, consecutivos.<br />
  15. 15. Evidencias recientes<br />Urocultivo de 10 (2) – 10 (3).<br />Infección activa PIELONEFRITIS<br />
  16. 16. Incidencia:<br />2 – 14 % (similar no embarazadas)<br />
  17. 17. Factores predisponentes:<br />Bajo estatus socioeconómico.<br />Edad .<br />Multiparidad.<br />ITUs en la niñez.<br />Actividad sexual.<br />
  18. 18. Diabetes.<br />Enfermedad de C. Falciformes.<br />Inmunodepresión.<br />Anomalías del TU.<br />
  19. 19. Sin tratamiento<br />20-40%<br />PIELONEFRITIS<br />NO embarazadas solo 1-2%<br />Pielonefritis sin BA: <1%<br />
  20. 20. BA CISTITIS 30%<br />
  21. 21. E. Coli 80-90% ITUs primarias.<br />70-80% ITUs recurrentes.<br />K. Pneumoniae. Proteus mirabilis<br />Pseudomonas aeruginosa, gram positivos Staphylococcus saphrophyticus, S. agalactaie<br />
  22. 22.
  23. 23. E.COLI<br />Endotoxinas<br />adhesinas<br />Fimbrias P y S<br />-adherencia al uroepitelio<br />Gen DRA<br />
  24. 24. Protegen del lavado.<br />Invasión <br />multiplicación<br />
  25. 25. E. COLI<br />Serotipo especifico O:<br />-pielonefritis, <br />-ITU recurrente. <br />-cicatriz del parénquima.<br />-falla renal.<br />
  26. 26. E. COLI<br />Fimbria P:<br />-adherencia al epitelio vaginal y renal<br />-ITU superior.<br />ADHESINA DR:<br />-ITU embarazo<br />-TPP en ratones.<br />
  27. 27.
  28. 28. UROCULTIVO<br />tamizaje: 12-16s<br />80% de la BA<br />Demora 24-48 h<br />
  29. 29. Costo - efectivo<br /> BA > 2%<br /> Riesgo de pielonefritis > 13%<br /> Si T/ previene la pielonefritis 38%<br />
  30. 30. DIPSTICK<br />(ChemstripN test, Biodynamics, Indianapolis, Indiana),<br />NITRITOS, ESTEARASA LEUCOCITARIA<br />SENSIBILIDAD: 50-92%<br />VPN: 99.2%<br />>10(5) UFC<br />
  31. 31. Tratamiento<br />Empírico, bacterias predecible.<br /><ul><li>B-LACTAMICOS (AMPICILINA)</li></ul> cambios farmacocinéticos del embarazo disminuye su CP cerca 50%.<br />Resistencia 60%<br />
  32. 32. Cefalosporinas (cefalexina).<br />Nitrofurantoina<br />Concentraciones terapeuticas solo en orina.<br />ITUs no complicadas<br />Poca actividad contra proteus.<br />
  33. 33. TMS<br />CI en el primer trimestre:<br />Efectos sobre el metabolismo del folato<br />Defectos en el tubo neural.<br />Sulfonamidas:<br />CI en el 3 T: kernicterus. Folato.<br />Fluoroquinolonas: artropatía en el RN<br />
  34. 34. Cranberries (arandano)<br />Proantocianidinas, previene la adherencia del patógeno al uroepitelio<br />
  35. 35. Tratamiento por 7 dias.<br />-Si persiste la BA, segundo curso por 7-14 dias.<br /> del mismo o diferente AB <br />
  36. 36.
  37. 37. Estudios sugieren que curso cortos de tratamiento 3 dias, son igualmente efectivos en embarazadas.<br />Insuficiente evidencia para recomendarlo<br />
  38. 38. Una tercera parte recurren<br />Urocultivo mensual<br />
  39. 39. Terapia de supresión<br />BA persistente<br />Cefalexina125-250mg/noche<br />(candidiasis vaginal crónica)<br />Nitrofurantoina<br />50-100mg/noche<br />
  40. 40. Evaluación radiológica posparto<br />ITUs recurrentes<br />
  41. 41. CONSECUENCIAS<br /><ul><li>RIESGO DE CISTITIS, PIELONEFRITIS
  42. 42. T. PARTO PRETERMINO (2 veces)</li></ul>endotoxinas, prostaglandinas<br /><ul><li>Bajo peso al nacer</li></li></ul><li>CISTITIS<br />Urgencia, frecuencia, disuria, piuria, hematuria sin evidencia de enfermedad sistémica.<br />
  43. 43. 1-4% de los embarazos.<br />DX:<br />Clínico,<br />Urocultivo >10(5) UFC.<br />NO incrementa el riesgo de pielonefritis<br />
  44. 44. Factores de riesgo:<br />Los mismos de BA<br />Clamidia trachomatis<br />Drogas ilícitas <br />< 12 años de educación<br />
  45. 45. Espectro = BA<br />Tratamiento, dosis, seguimiento<br />Asociada con TPP y parto pretérmino<br />
  46. 46. Frecuencia, disuria, urgencia y piuria con cultivo de orina estéril puede ser consecuencia de uretritis por C. Trachomatis.<br />T/ Eritromicina<br />
  47. 47. pielonefritis<br />
  48. 48.
  49. 49. Pielonefritis <br />1-2%<br />Morbilidad materna-fetal<br />Principal indicación de hospitalización ante parto<br />
  50. 50. Factores de riesgo<br />= BA +<br />Historia de Pielonefritis<br />Malformaciones del TU<br />Cálculos<br />
  51. 51. Mas común en la segunda mitad del embarazo,<br />4% primer T<br />67% segundo y tercer T<br />27% posparto<br />P/ riñón derecho 86%<br />(dextrorotación del útero)<br />
  52. 52. Puede confundirse:<br />Corioamnionitis<br />Apendicitis<br />Abruptio de placenta<br />Mioma infartado.<br />Puerperio: metritis, celulitis pelvica<br />
  53. 53. Diagnóstico<br />Signos y síntomas sistémicos<br />Fiebre, nauseas, dolor en el Angulo CV, dolor en el flanco, escalofrió, deshidratación.<br />Menos común síntomas de cistitis<br />
  54. 54. Urocultivo:<br />10(4) UFC<br />Microscópicamente 1-2 bacterias por CAP por cateter<br />> 20 bacterias de una muestra espontánea<br />Correlacionado con 10 (5) UFC<br />Piuria o leucocitos<br />
  55. 55. LABORATORIO <br />Hipokalemia<br />Aumento de la creatinina<br />anemia., trombocitopenia.<br />LDH aumentada.<br />Hemólisis mediada por endotoxinas<br />
  56. 56. <ul><li>IR transitoria con disminución en la depuración de la creatinina en > 50%. </li></ul>hasta en un 25% de las pacientes.<br /><ul><li>Cicatriz renal correlacionada con el proceso inflamatorio</li></ul>Interleucina 6(piógeno endógeno) respuesta inflamatoria en el TU<br />Interleucina 8(quimioatrayente de neutrófilos) grado de piuria, cicatriz renal<br />T/ marcadores inflamatorios en 6 h<br />
  57. 57. Hemocultivos:<br />Sepsis.<br />T > 39<br />SDRA<br />
  58. 58. Ecográfia renal<br />Limitada.<br />Reservadas a las que no tienen respuesta<br />
  59. 59. UROPATOGENOS:<br />E.COLI 70-80%<br />K. Pneumonae, proteus spp en caso de pielonefritis recurrente<br />Gram positivos y anaerobios en casos de obstrucción e instrumentación<br />
  60. 60. Complicaciones:<br />Bacteremia 15-20%<br />E. COLI<br />Endotoxinas:<br />Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiaco<br />
  61. 61. LIPIDO A<br />Componente activo de la endotoxina<br />CASCADA INFLAMATORIA<br />HISTAMINA<br />BRADICININAS<br />S.SEPTICO<br />CID<br />INSUFICIENCIA<br />RESPIRATORIA<br />SDRA<br />1-8%<br />
  62. 62. SDRA 1-8 % (inicio agudo, con infiltrados bilaterales a los RX, hipoxemia sin HTTP)<br />K. Pneumonae.<br />TPP<br />6-50%<br />Fiebre vs endotoxinas<br />Tocolisis solo si hay cambios cervicales.<br />
  63. 63. Neonato <br />Retraso cognitivo<br />1.22 (95% CI, 1.02–1.46).<br />
  64. 64. TRATAMIENTO<br />MEDIDAS DE SOPORTE<br />LEV<br />ANTIPIRETICOS<br />AB<br />
  65. 65. Ampicilina + gentamicina<br />Cefazolina<br />Ceftriaxona<br />IGUALMENTE EFICACES<br />
  66. 66. PRIMERA LINEA: CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIÓN.<br />Cefazolina 1-2 g cada 6-8 h<br />
  67. 67.
  68. 68. TRATAMIENTO APROPIADO<br /><ul><li>75% afebril en 48 h
  69. 69. 95% 72 horas
  70. 70. Continuar terapia oral por 2 semanas.
  71. 71. Pielonefritis recurrente 20%
  72. 72. Nitrofurantoina 100 mg/noche (disminuye recurrencia en un 95%)
  73. 73. 4-6 s posparto</li></li></ul><li>FALLA EN EL TRATAMIENTO<br /><ul><li>RESISTENCIA
  74. 74. ANOMALIAS DEL TU
  75. 75. CALCULOS</li></li></ul><li>AGREGAR O SUSTITUIR AMINOGLUCOSIDOS<br />
  76. 76. Imágenes<br />ECOGRAFIA RENAL: baja sensibilidad en la detención de cálculos.<br />Pielografia IV<br />
  77. 77.
  78. 78. Terapia IV hasta afebríl por 48 H<br />Luego VO por 2 semanas.<br />
  79. 79. TRATAMIENTO AMBULATORIO<br />Criterios:<br /><ul><li>pacientes colaboradoras
  80. 80. <24 s
  81. 81. sin coomorbilidad.
  82. 82. sin síntomas de sepsis, T < 38
  83. 83. Toleren VO.
  84. 84. Sin TPT</li></ul>CEFTRIAXONA 1 G IM por dos dosis<br />
  85. 85. 20% recurren.<br />Profilaxis con NITROFURANTOINA <br />100 mg/día recurrencia 95%<br />Hasta 4-6 semanas posparto.<br />
  86. 86.
  87. 87. Gracias<br />

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