Sepsis y embarazo

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Sepsis y embarazo

  1. 1. SEPSIS EN EL EMBARAZO Samuel G é lvez T é llez Ginecologia y Obstetricia Universidad de Antioquia Medellin-Colombia
  2. 2. <ul><li>Principal causa de muerte en UCI en los EEUU. (17 billones de US). </li></ul><ul><li>750000 casos anualmente. </li></ul><ul><li>934000 en el 2010 </li></ul><ul><li>> Envejecimiento de la población. </li></ul><ul><li>inmunocomprometidos. </li></ul><ul><li>Aumento de los procedimientos invasivos, materiales protésicos. </li></ul><ul><li>Organismos resistentes. </li></ul><ul><li>Diagnósticos mas tempranos. </li></ul>Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310
  3. 3. Sepsis en el embarazo <ul><li>Disminución de 0.6% a 0.3% entre 1979 y 2000. </li></ul><ul><li>Bacteremia en la población obstétrica </li></ul><ul><li>7.5/1000 admisiones. </li></ul><ul><li>SEPSIS 8-10% </li></ul>Obstet Gynecol 1981; 58: 621-625
  4. 4. <ul><li>Choque séptico 1 / 7564 a 1 / 8338 partos. </li></ul><ul><li>1/43483 Choque séptico en el periparto. </li></ul>Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 730-735
  5. 5. <ul><li>Entre las cinco principales causas de muerte materna en el mundo. </li></ul><ul><li>> 1000 / 100000 nacidos vivos (OMS) </li></ul><ul><li>en países africanos. </li></ul><ul><li>< 20 / 100000 en países europeos . </li></ul>Maternal Mortality in 2000, WHO 2003
  6. 6. Mortalidad materna en Antioquia Distribución según causa básica de muerte 2004 CLAP/OPS-OMS/UdeA
  7. 7. <ul><li>Mejor pronóstico y menor riesgo de muerte que en la población no obstétrica. </li></ul><ul><li>Falta de comorbilidad. </li></ul><ul><li>Edad mas joven. </li></ul><ul><li>Sitio de infección focalizado: PELVIS </li></ul><ul><li>(intervención médica o quirúrgica) </li></ul>Crit Care Clin 2004; 20: 651-660
  8. 8. ACCP/SCCM 1992 <ul><li>INFECCIÓN: </li></ul><ul><li>Fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejido normalmente estéril </li></ul><ul><li>por estos organismos. </li></ul>
  9. 9. ACCP/SCCM 1992 <ul><li>2. BACTEREMIA: </li></ul><ul><li>Presencia de bacterias viables en la sangre, puede ser transitoria y sin significancia clínica, y su sola presencia no es suficiente para diagnósticar sepsis. </li></ul>
  10. 10. ACCP/SCCM 1992 <ul><li>3. SIRS: </li></ul><ul><li>Respuesta inflamatoria ampliada a una variedad de insultos clínicos severos. </li></ul><ul><li>Dos o mas de: </li></ul><ul><li>Temperatura > 38C o < 36C. </li></ul><ul><li>FC > 90 lpm. </li></ul><ul><li>FR > 20 pm o PaCo2 < 32 mmHg. </li></ul><ul><li>Leucocitos > 12000 o < 4000 o con > 10% de formas inmaduras. </li></ul>
  11. 11. ACCP/SCCM 1992 <ul><li>4. SEPSIS: </li></ul><ul><li>Respuesta sistémica a la infección. </li></ul><ul><li>5. SEPSIS SEVERA: </li></ul><ul><li>Sepsis con falla orgánica asociada. </li></ul><ul><li>6. CHOQUE SÉPTICO: </li></ul><ul><li>Sepsis con hipotensión refractaria a la reanimación con líquidos . </li></ul>
  12. 12. ACCP/SCCM 1992 <ul><li>6. SINDROME DE DISFUCION ORGANICA MULTIPLE: </li></ul><ul><li>Alteración de la función orgánica en un paciente gravemente enfermo, tal que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención. </li></ul>
  13. 14. 2004
  14. 15. Microbiologia y factores de riesgo materno <ul><li>Gram Negativas : endotoxinas </li></ul><ul><li>bacteremia 3.1/1000 de las admisiones. </li></ul><ul><li>E: Coli, Enterococo, Klebsiella, Proteus. </li></ul><ul><li>Anaerobios : Peptoestreptococo, Peptococoss , Bacteroides, clostridium, fusobacterium, Mobiluncus. </li></ul><ul><li>Aerobios : Estreptococos A,B,D; enterococos, S aureu, GV </li></ul>Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393-404
  15. 17. PATOFISIOLOGIA <ul><li>Respuesta inflamatoria del huésped. </li></ul><ul><li>Virulencia del organismo. </li></ul><ul><li>Condiciones clínicas coexistente. </li></ul><ul><li>Estado nutricional. </li></ul><ul><li>Edad. </li></ul><ul><li>Polimorfismo en las moléculas efectoras inmunes y sus receptores. </li></ul>
  16. 20. Infecciones asociadas a SS en el embarazo <ul><li>Pielonefritis: </li></ul><ul><li>Reducción en la capacidad de concentración renal. </li></ul><ul><li>Relajación del músculo liso y dilatación ureteral. </li></ul><ul><li>Reflujo vesicoureteral. </li></ul>
  17. 21. Complicaciones: <ul><li>Bacteremia 15-20% </li></ul><ul><li>E. COLI </li></ul><ul><li>Endotoxinas: </li></ul><ul><li>Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiaco </li></ul>Sepsis 8-10%
  18. 22. LIPIDO A Componente activo de la endotoxina CASCADA INFLAMATORIA HISTAMINA BRADICININAS S.SEPTICO CID INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SDRA 1-8%
  19. 23. Corioamnionitis y Aborto Séptico :
  20. 24. Infecciones asociadas a SS en el embarazo <ul><li>Corioamnionitis y Aborto Séptico : </li></ul><ul><li>Disminución del pH . </li></ul><ul><li>Incremento del glucógeno en el epitelio vaginal. </li></ul>
  21. 25. Infecciones asociadas a SS en el embarazo <ul><li>Neumonia: </li></ul><ul><li>Elevación del diafragma . </li></ul><ul><li>Retraso en el vaciamiento gástrico. </li></ul>
  22. 26. <ul><li>Surviving Sepsis Campaing guidelines rating scheme for the strength of the evidence </li></ul><ul><li>2004 </li></ul>
  23. 27. <ul><li>Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. </li></ul><ul><li>Massachusetts Medical Society </li></ul><ul><li>Marzo 1997 a Marzo 2000 </li></ul>N Engl J Med, 345, No 19. Nov 2001
  24. 30. <ul><li>Mortalidad: </li></ul><ul><li>30.5% vs 46.5% (p=0.009). </li></ul><ul><li>SO2CV: </li></ul><ul><li>70.4+- 10.7 vs 65.3+- 11.4. </li></ul><ul><li>Lactato </li></ul><ul><li>3 +- 4.4 vs 3.9 +- 4.4 mmol/L </li></ul><ul><li>pH </li></ul><ul><li>7.4 +- 0.12 vs 7.36 +- 0.12 </li></ul><ul><li>APACHE II </li></ul><ul><li>13 +- 6.3 vs 15.9 +- 6.4 p< 0.001 </li></ul>N Engl J Med, 345, No 19. Nov 2001
  25. 32. A. Reanimación Inicial <ul><li>Al reconocimiento de la sepsis. </li></ul><ul><li>Antes del ingreso a la UCI. </li></ul><ul><li>Primeras 6 horas. </li></ul>
  26. 33. METAS ScvO2 DIURESIS PAM PVC 8-12 mmHG >= 65 mmHg. > 0.5 cc/ K / h. >= 70%.
  27. 34. Reanimación Inicial <ul><li>No Saturación de oxígeno venosa mixta o central >= 70%. Con LEV., para mantener una Presión venosa central </li></ul><ul><li>8-12 mmHg. </li></ul><ul><li>Eritrocitos Hto > 30% </li></ul><ul><li>y/o Dobutamina (máximo 20 mcg/K/m) </li></ul>
  28. 35. B. DIAGNOSTICO
  29. 36. B. DIAGNOSTICO <ul><li>2 o mas HEMOCULTIVOS. </li></ul><ul><li>Cultivos de: </li></ul><ul><li>Estudios imagenológicos. </li></ul><ul><li>Orina.. </li></ul><ul><li>LCR. </li></ul><ul><li>Secreciones respiratorias. </li></ul><ul><li>Heridas. </li></ul>J Clin Microbial 1998; 36: 105-109
  30. 38. C. TERAPIA ANTIBIOTICA <ul><li>En la primera hora del diagnóstico de Sepsis Severa, luego de la obtención de hemocultivos. </li></ul><ul><li>Empírico, Una o mas drogas activas contra los patógenos probables: </li></ul><ul><li>Prevalencia y susceptibilidad en el hospital. </li></ul><ul><li>antibiograma. </li></ul>
  31. 39. <ul><li>CEFOXITIN: 2 G IV q6h CON 100 mg dox i cyclin a q12h; </li></ul><ul><li>GENTAMICINA: 3 mg/kg/d IV/IM q8h infecciones que amenacen la vida : 5 mg/kg/d IV/IM q6-8h dosis de carga : 1-2.5 mg/kg IV q8h dosis de mantenimiento : 1-1.5 mg/kg IV q8h . </li></ul><ul><li>CLINDAMICINA: </li></ul><ul><li>600-1200 mg/d IV/IM divided q6-8h . </li></ul><ul><li>UNASYN: 1.5 (1 g ampicilin a + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilin a + 1 g sulbactam) IV/IM q6-8h; no exc eder 4 g/d sulbactam 8 g/d ampicil ina. </li></ul>
  32. 40. <ul><li>TICARCILINA/CLAVULANATO: </li></ul><ul><li>< 60 kg: 200-300 mg/kg/d divided q4-6h </li></ul><ul><li>>60 kg: 3.1 g IV q4-6h; not to exceed 18-24 g/d . </li></ul><ul><li>IMIPENEN Y CILASTATINA (PRIMAXIN) </li></ul><ul><li>250-500 mg q6h IV; no exceder 3-4 g/d alternativamente , administrar 500-750 mg IM/intra-a bdominal q12h . </li></ul><ul><li>PIPERACILINA/TAZOBACTAM: </li></ul><ul><li>250-500 mg q6h IV; no exceder de 3-4 g/d . </li></ul>
  33. 41. <ul><li>CEFOTAXIME (claforan ): </li></ul><ul><li>Infección moderada a severa : 1-2 g q6-8h IV/IM infección que amenace la vida : 1-2 g IV/IM q4h . </li></ul><ul><li>CEFTRIAXONA : </li></ul><ul><li>1-2 g IV C/ 24 H. </li></ul>
  34. 42. <ul><li>Reevaluar a las 48-72 horas. </li></ul><ul><li>respuesta clínica y paraclínica. </li></ul><ul><li>Antibióticos de espectro reducido: </li></ul><ul><li>evitar resistencia, toxicidad y reducir costos. </li></ul><ul><li>por 7-10 días según respuesta clínica </li></ul>
  35. 43. D. CONTROL DE LA FUENTE <ul><li>Buscar focos de infección: </li></ul><ul><li>Drenaje de un absceso. </li></ul><ul><li>Debridamiento de tejido necrótico. </li></ul><ul><li>Remoción de un dispositivo infectado . </li></ul><ul><li>40% de las embarazadas con dx de sepsis requirieron el parto de un feto o placenta infectados (corioamnionitis). </li></ul><ul><li>El parto no es indicado si el embarazo no es la fuente de la infección . </li></ul>Septic Shokc during Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 159: 410-416
  36. 44. E. LEV <ul><li>CRISTALOIDES – COLOIDES. </li></ul><ul><li>Cristaloides: mayor volumen de distribución. </li></ul><ul><li>mas líquidos. </li></ul><ul><li>mayor edema . </li></ul><ul><li>500 – 1000 cc de cristaloides. </li></ul><ul><li>300- 500 cc de coloides. En 30 min. </li></ul><ul><li>(incremento en la TA y diuresis). </li></ul>
  37. 45. <ul><li>Relación ingresos / egresos no es útil para juzgar las necesidades de resucitación con LEV durante las primeras 24 h. </li></ul>
  38. 46. F. VASOPRESORES <ul><li>Cuando falla los LEV para restaurar la TA y perfusión de órganos. </li></ul><ul><li>Hipotensión que amenace la vida durante la reanimación con LEV. </li></ul>
  39. 47. F. VASOPRESORES <ul><li>Primera elección: </li></ul><ul><li>Norepinefrina o dopamina, </li></ul><ul><li>(cateter central). </li></ul><ul><li>Menor taquicardia, menores efectos sobre la circulación esplácnica (epinefrina). </li></ul><ul><li>Menor disminución en el volumen látido (fenilefrina). </li></ul>
  40. 48. F. VASOPRESORES <ul><li>Dopamina: </li></ul><ul><li>Aumenta la TA y el GC, principalmente por incremento del volumen latido y de la FC. </li></ul><ul><li>Norepinefrina: por los efectos vasoconstrictivos, con pequeños cambios sobre la FC y el volumen latido. </li></ul>
  41. 49. F. VASOPRESORES <ul><li>Norepinefrina mas potente que la dopamina. </li></ul>
  42. 50. G. TERAPIA INOTROPICA <ul><li>DOBUTAMINA: </li></ul><ul><li>En pacientes con gasto cardiaco disminuido a pesar de una reanimación adecuada. </li></ul><ul><li>PUEDE USARSE CON VASOPRESORES . </li></ul>
  43. 51. H. ESTEROIDES <ul><li>Corticosteroides IV (hidrocortisona 200-300 mg/ día) por 7 días, en tres o cuatro dosis), se recomiendan en pacientes con SS, quienes a pesar de una reanimación adecuada con LEV, requieren vasopresores para mantener la TA. </li></ul>
  44. 52. <ul><li>Disminución de la mortalidad en pacientes con insuficiencia adrenal relativa </li></ul>
  45. 53. Estimulación con ACTH (250 mcg) INCREMENTO DEL CORTISOL <= 9 mcg INCREMENTO DEL CORTISOL > 9 mcg HIDROCORTISONA FLUDOCORTISONA NO TRATAR
  46. 54. <ul><li>CONSIDERAR LA ADMINISTRACION DE UNA DOSIS DE DEXAMETASONA HASTA LA REALIZACIÓN DEL TEST DE ESTIMULACION. </li></ul>Crit Care Med 1999; 27: 723-732
  47. 55. <ul><li>Efectos del tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona y fludocortisona sobre la mortalidad en pacientes con SS. </li></ul><ul><li>Lye, Francia. </li></ul><ul><li>Septiembre 95 – Marzo de 99. </li></ul><ul><li>Doble ciego aleatorizado controlado con placebo. </li></ul><ul><li>Mejorar la sobrevida en pacientes con SS e insuficiencia adrenal relativa. </li></ul>Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872
  48. 56. <ul><li>151 pacientes: </li></ul><ul><li>hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas + fludocortisona 50 mcg vo. </li></ul><ul><li>150 pacientes: </li></ul><ul><li>Placebo. </li></ul>Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872
  49. 57. <ul><li>229 no respondedores </li></ul><ul><li>70 respondedores </li></ul>Placebo: 115 Corticoides: 114 Placebo: 34 Corticoides: 36 Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872
  50. 58. <ul><li>Muerte en los no respondedores: </li></ul><ul><li>60 (53%) vs 73 (63%) </li></ul><ul><li>RR 0.67 IC 95% 0.47 – 0.92 </li></ul>Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872
  51. 59. I. PROTEINA C ACTIVA HUMANA RECOMBINANTE (rhAPC) <ul><li>Alto riesgo de muerte. </li></ul><ul><li>SS. </li></ul><ul><li>SDRA inducido por la sepis. </li></ul>N Engl J Med; 2001: 344: 409417
  52. 61. J. PRODUCTOS SANGUINEOS <ul><li>GLOBULOS ROJOS EMPACADOS: </li></ul><ul><li>Hb < 7 mg/dl. (7-9mg/dl). </li></ul><ul><li>2. PLASMA FRESCO CONGELADO: </li></ul><ul><li>- Deficiencia documentada de factores de la coagulación: aumento del TP; INR; TPT. </li></ul><ul><li>- sangrado activo. </li></ul><ul><li>- antes de procedimientos invasivos. </li></ul>
  53. 62. <ul><li>PLAQUETAS: </li></ul><ul><li>< 5000 mm, independiente del sangrado. </li></ul><ul><li>5000 – 30000 y hay riesgo de sangrado. </li></ul><ul><li>>= 50000, cirugía o procedimientos invasivos. </li></ul>
  54. 63. K. VENTILACION MECANICA EN SDRS - IS <ul><li>Evitar altos volúmenes tidal. (12 ml/Kg) </li></ul><ul><li>6 ml/Kg. </li></ul><ul><li>Mantener la presión inspiratoria < 30 cc H20. </li></ul>
  55. 65. Mortalidad: 31% (432) vs 39.8 (439) %p=0.007 Días sin ventilador: 12 +- 11 vs 10+-11 p=0.007
  56. 66. L. SEDACION, ANALGESIA <ul><li>En pacientes que requieren ventilación mecánica. </li></ul><ul><li>Bolos intermitentes o en infusión continua </li></ul>
  57. 67. M. CONTROL DE LA GLUCOSA <ul><li>META: Glicemia < 150 mg/dl. </li></ul><ul><li>glucometer cada 30-60 minutos. </li></ul><ul><li>luego cada 4 horas. </li></ul><ul><li>Insulina + DAD 5 – 10%. </li></ul>
  58. 69. T. Convensional: insulina si glucosa >215 (180-200) T. Intensivo: Glucosa > 110 (80-110) 50 UI Actapid HM + 50 cc de ss
  59. 71. <ul><li>Días en UCI > de 5: </li></ul><ul><li>20.2% vs 10.6% p=0.005. </li></ul><ul><li>Mortalidad: </li></ul><ul><li>8% vs 4.6% p< 0.04 </li></ul>
  60. 72. N. REEMPLAZO RENAL <ul><li>IRA: </li></ul><ul><li>Hemofiltración venosa continua </li></ul><ul><li>Hemodialisis intermitente. </li></ul><ul><li>EQUIVALENTES </li></ul>
  61. 73. O. BICARBONATO <ul><li>No hay evidencia que soporta el uso de bicarbonato en tratamiento de acidemia secundaria a la sepisis. </li></ul><ul><li>Nunca con pH >= 7.15 </li></ul>
  62. 74. P. PROFILAXIS DE TVP <ul><li>HBPM. </li></ul><ul><li>DISPOSITIVOS MECANICOS.( Medias compresivas o dispositivos de compresión intermitentes). </li></ul>
  63. 75. Q. PROFILAXIS DE ULCERAS DE STRESS <ul><li>Inhibidores de receptor H2 (ranitidina) </li></ul>
  64. 76. <ul><li>Sepsis es una infrecuente pero importante causa de morbimortalidad en las embarazadas. El reconocimiento y tratamiento rápido de la sepsis puede prevenir las complicaciones maternas y fetales. </li></ul>

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