Hipertension Arterial e Hipotension Ortostática en el Anciano

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Introducción
El anciano representa el segmento más rápidamente creciente de nuestra
Población
Hipertensión [presión arterial (PA) >140/90 mmHg] incrementa 3 a 4 veces
El riesgo de enfermedad cardiovascular en el individuo de mayor edad en
Comparación a personas más jóvenes
Recomendaciones recientes hacen énfasis que la presión sistólica debe
Ser el blanco/objetivo primario para el diagnóstico y tratamiento de la
Hipertensión en el anciano
Desafortunadamente, solo un 20% aproximadamente de los ancianos con
Hipertensión tienen su PA controlada a < 140/90 mmHg

5. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Edad y patrones de presión arterial
•Hipertensión sistólica aislada (sistólica >140 mmHg y diastólica <90 mmHg
representa la forma más común de hipertensión en el anciano. Su prevalencia
se incrementa con la edad; 2/3 de las personas >60 años y ¾ de >75 años
tienen hipertensión sistólica
•Aunque tanto un incremento en la presión diastólica y presión sistólica
están directamente asociado con riesgo cardiovascular en poblaciones más
jóvenes, en aquellos >60 años un incremento de presión sistólica con
disminución de presión diastólica incrementa el riesgo
•De tal manera que la presión del pulso (presión sistólica-presión diastólica)
es un mayor predictor de riesgo cardiovascular en el anciano

6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Fisiopatología
•Cambios relacionados a rigidez aórtica por la edad explican el desarrollo
frecuente de hipertensión sistólica
•Mientras que la elevación de la presión diastólica esta relacionada a la
constricción de arteriolas más pequeñas, la elevación de la presión
sistólica está causada por pérdida de la distensibilidad de arterias más
grandes, especialmente la aorta
•La presión sistólica elevada incrementa el trabajo del ventrículo
izquierdo y el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda

7. HIPERTENSION EN EL ANCIANO
El incremento de riesgo cardiovascular con el aumento de la presión arterial se observa
en todos los grupos de edad, sin embargo, la fuerza de la asociación declina a edades
más avanzadas.
Si se compara con personas de presión normal, el riesgo de muerte por “apoplejía” se
aumenta por un factor de 16 en aquellas personas entre 50 y 59 años con presión
sistólica mayor a 180 mmHg, pero tan solo por un factor de 3 entre las personas entre
80 y 89 años de edad. Sin embargo, por la existencia de comorbilidades, el incremento
en el riesgo absoluto es mayor en los más ancianos por el mayor riesgo basal.
J.B. Kostis. Treating Hypertension in the Very Old.
N Engl J Med. 2008;358:1958-1960. May, 1, 2008

8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Evaluación clínica
•La presión arterial es más variable en el anciano
•Se debe sospechar “pseudohipertensión” cuando la medicación causa síntomas
hipotensivos en presencia de “presión normal”, o en aquellos con PA persistente-
mente elevada sin evidencia de afección de órgano blanco
•La presión debe ser medida en posición supina y de pie porque el anciano tiene
mayor predisposición a hipotensión postural, particularmente después de ingesta
de alimentos
•Muy pocos pacientes ancianos tienen alguna forma reversible (hipertensión
secundaria) de hipertensión

9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Indicaciones para evaluar hipertensión secundaria
•Hipertensión estadio 3 de reciente inicio
•Hipokalemia no provocada o refractaria mientras están bajo tratamiento
con tiazidas, IECA, o antagonistas de receptor de AT1
•Hipertensión refractaria a esquema de 3 fármacos, uno de ellos tiazida
•Síntomas sugestivos de feocromocitoma
•Incremento gradual de creatinina aun cuando recibe terapia anti-
hipertensiva apropiada
•Hallazgos clínicos o laboratoriales sugestivos de alguna forma reversible
de hipertensión

10.  La restricción moderada de Na (reduce ~5
mmHg-sistólica y ~3 mmHg diastólica)
 La reducción de peso reduce presión arterial
(1 mmHg por Kg de peso)
 Hay mejor respuesta de los fármacos cuando se
asocian a restricción de Na en la dieta
 La actividad física moderadamente intensa
(caminar rápido )
 Suspender tabaquismo y moderación en el
consumo de alcohol

11. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Tratamiento
•El objetivo mínimo es disminuir la PA a <140/90 mmHg
•En pacientes con DM, insuficiencia renal, o disfunción sistólica de ventrículo
izquierdo el objetivo es una presión <130/80 mmHg
El objetivo es reducir eventos cardiovasculares.
Fármacos como terapia inicial:
Diuréticos
Calcio antagonistas
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
Bloqueadores de receptores de angiotensina
La evidencia con B-bloqueadores como monoterapia en ancianos es menos
sólida
No debe usarse alfa-bloqueadores como monoterapia

12. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MODIFICAR LOS
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD VASCULAR
Factor de riesgo Objetivo Intervención
Presión Arterial PA <140/90 mmHg Control de peso, ejercicio,
PA <130/80 mmHg en DM moderación en el consumo de alcohol,
o nefropatía crónica reducción de sodio, Fármacos
Tabaquismo Suspender tabaquismo, evitar Programas de suspensión de tabaquismo,
ambiente donde se fume reemplazo con nicotina, bupropión,
vereniclina
Manejo de lípidos C-LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl Dieta baja en grasas saturadas,
en EAC de alto riesgo) control de peso, ejercicio, estatinas,
C-no HDL <130 mg/dl niacina, fibratos
Diabetes Mellitus HbA1c <7% Dieta, control de peso, hipoglucemiantes,
Insulina
Actividad física 30 minutos 7 días/sem. Caminar, bicicleta, natación, jardinería,
mínimo 5 días/sem. trabajo del hogar
Manejo de peso IMC 18.5-24.9 kg/m2 Ejercicio, ingesta calórica adecuada,
Circunferencia abdominal: programas específicos, rimonabant
< 40 pulg. (101 cm) Hombres
< 35 pulg. (88.9 cm) mujeres
J Am Coll Cardiol 2007:49;126-170

13. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO
Conclusiones
•La hipertensión afecta hasta el 75% de los individuos >60 años, el segmento de la
población que está creciendo rápidamente
•El riesgo cardiovascular está relacionado a la presión arterial es el mayor blanco
terapéutico para mejorar pronóstico en el anciano
•La terapia antihipertensiva en el anciano debe incluir modificación en el estilo
de vida, especialmente pérdida de peso y restricción de sodio, lo cual puede
disminuir la necesidad de fármacos antihipertensivos
•Si se utilizan dosis iníciales bajas, debe prestarse atención a la adecuada
titulación a menudo se requiere terapia combinada para control óptimo de presión.
El fármaco que se elige inicialmente casi nunca será el fármaco final

15. Es una disminución con el cambio de posición de
la presión arterial sistólica mayor de 20 mm Hg o
una disminución de la presión arterial diastólica
mayor de 10 mm Hg
Una disminución con el cambio
de posición de la presión arterial
sistólica mayor de 20 mm Hg o
una disminución de la presión
arterial diastólica mayor de 10
mm Hg

16. la causa más frecuente identificada de síncope también fue la
vasovagal (21.2%), seguido por síncope cardiaco (9.5%), síncope
ortostático (9.4%) y síncope inducido por drogas (6.8%). Sin
embargo, si se suman estas dos últimas etiologías, ortostátismo y
drogas (16.2%), se observa que la intolerancia ortostática ocupa el
segundo lugar dado que la mayoría de los medicamentos que
producen síncope la desarrollan por hipotensión arterial.

17. El mantenimiento de la presión arterial durante el ortostátismo
prolongado depende de los barorreceptores carotideos y de
mecanismos neurohormonales. El objetivo de la terapia debe
ser la reducción de los síntomas que indican hipoperfusión
cerebral (confusión, pre síncope, síncope, etc.). Esto se logra
con pequeñas elevaciones de la presión arterial sistólica (10-15
mm Hg).

18. no deben
evitar tienen que evitar altas
permanecer
cambios
de pie por temperaturas como las que
posturales
períodos hay en baños turcos
súbitos
prolongados
o saunas
no pueden
realizar Evitar uso de
ejercicios alcohol o
fuertes ni drogas con
consumir propiedades
comidas vasodepresoras
abundantes

19. Medidas no farmacológicas
a. Expansión crónica del volumen intravascular
con una dieta en sal más alta que la normal e
ingestión de 2 a 2.5 litros de líquidos por día
(nivel de evidencia B).
b. Elevación de la cabecera de la cama o bloques
que permitan una exposición gravitacional
durante el sueño.
c. Medias de soporte elástico.
d. Dieta fraccionada frecuente con un contenido
reducido de carbohidratos.
e. Ejercicios para fortalecer piernas y músculos
abdominales. Se recomienda sobre todo la
natación.

20. Medidas farmacológicas
La fludrocortisona debe utilizarse a dosis de 0.1- 0.2
mg/día. La dosis total no debe exceder 1.0 mg/día. Puede
producir hipokalemia, hipomagnesemia, edema
periférico, aumento de peso o falla cardiaca.
El midodrine se usa en dosis de 2.5 – 10 mg
cada 2 a 4 horas. La dosis máxima diaria es
de 40 mg. Puede producir nausea e
hipertensión supina o nocturna.
La desmopresina es útil en pacientes con poliuria
nocturna. El octreótrido está indicado en
pacientes con hipotensión post-prandial, y la
eritropoyetina en pacientes con anemia o
refractarios (11, 12, 13).

21. El síncope por hipotensión Ortostática debe
ser tratado en todos los pacientes. En la
mayoría de los casos el tratamiento consiste
sólo en la modificación del esquema de
drogas requeridas para tratar condiciones
concomitantes