1. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Entwicklungen beim
Rektumkarzinom
Diagnostik: Lymphangiographie
2
nd
look - Operation
Lokale Behandlung?
Vorsichtiger Blick zu Therapien
befreundeter Fachdisziplinen*
* Quan in Cancer 1973: „A surgeon looks at radiotherapy
in cancer of the colon and rectum“

2. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Lokalisation des Tumorrezidives
Gunderson und Sosin Cancer 1974 34 1278
perineal
peritoneal
pelvin
Lymphknoten

3. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Determinanten der Prognose
lokale Tumorausbreitung
Lymphknotenbefall
Vermeidung des Lokalrezidives
hämatogene Streuung

4. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Rektumkarzinom Chirurgische Klinik
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Primärtumor
Rezidiv

5. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Endosonographie:
Therapiebahnung

6. 1= Mesorektum
2= A.rectalis superior
3= Plexus hypo-
gastricus superior
4=Nn.hypogastrici
aus Höer et al Chirurg 2000 71 1222
Anatomische Präparation – dorsale Ebene

7. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Dissektionsebene
Schnittbildschema
männliches
Becken
aus Gordon und Nivatvongs: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus

8. Totale mesorektale Excision – zwei Varianten
aus Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729

9. aus Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729
TME – Technik und Tumorrückfall

10. aus Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729
TME – Technik und Überleben

11. Autoren Therapie Lokalrezidiv Fern-
metastasen
5-Jahres-
überleben
GITSG 1985 5-FU + RT
Keine Therapie
11%
24%
26%
35%
59%
43%
NCCTG 1991 5-FU/MeCCNU + RT
RT
14%
25%
29%
46%
58%
47%
NSABP R-02
2000
5-FU + RT
5-FU
8%
13%
26%
35%
64%
64%
Tveit 1997 5-FU + RT
Keine Therapie
11%
32%
33%
39%
63%
49%
p = 0,08
p = 0,04
p < 0,05
p = 0,03
p = 0,02
p < 0,05p < 0,05
Die multimodale Therapie wird etabliert

12. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
OP
Pause
4-8
Wochen
Radiotherapie 45 + 5,4 Gy
5-FU
500mg/m2
5-FU 5-FU
Wochen 1 5 9 13 17 21
450mg/m2
Adjuvante kombinierte Radio-/Chemotherapie
Standard des NCI 1990 und der DKG 1998

13. TME
und
Lokalrezidiv
25% 10%
Holland 2001
Schweden 1997
Swedish Rectal Cancer Trial NEJM 1997 336 980
Nagtegaal et al JCO 2002 20 1729

14. 5-FU versus Capecitabin mit Strahlentherapie nach TME
Phase-III-Studie zur adjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms
OP
Radiotherapie 45 + 5,4 Gy
5-FU
500mg/m2
5-FU 5-FU 5-FU
Wochen 1 5 9 13 17 21
Capecitabin 2500mg/m2
(während Radiatio 1650mg/m2
)
Pause
4-8
Wochen
ARM B
ARM A

15. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
Phase I Studie zur neoadjuvanten multimodalen
Therapie des Rektumkarzinoms
uT3/4 Nx Rektumkarzinome
Wöchentlich 50 mg/m
2
CPT-11 + ansteigende Capecitabine
Medikation + 50,4 Gy Bestrahlung
OP 4-6 Wochen nach Abschluss der RTX/CTX
1000 mg/m2
Capecitabine + 50 mg/m2
CPT-11
18/19 Patienten bereits operiert
4/18 mit kompletter Remission, 4/18 mit residualen
Tumorzellinseln

16. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie

17. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
TEM=
Transanal
endoskopische
Mikrochirurgie

18. Univer sit ät skliniku
m Mannheim,
Chir ur gie
OP-Verfahren bei T1-G1/2-Rektum-Ca
Winde G et al. Dis Colon Rectum 39: 969 (1996)
Verfahren
n
OP-Zeit
Blutverlust
Hospitalisation
Opiatverbrauch Tag 1
Mortalität
Früh-Morbidität
Spät-Morbidität
Tumorrezidiv
Ant. Resektion
26
149 Min.*
745 ml *
15 Tage *
15 mg *
0
35 % *
23 % *
1
* p<0,05
TEM
24
103 Min.
143 ml
6 Tage
6 mg
0
21 %
8 %
1

19. Rektumkarzinom 0-12 cm ab Linea dentata
Konsens am Klinikum Mannheim
u T 1 N - u T 2 N - u T 3 N - u T 1 N + u T 2 N + u T 3 N + u T 4 N x R e z i d iv
Phase I/II
Studie
neoadjuvant
50,4 Gy
+
Irinotecan+Capecitabin
Resektion
mit TME
RTX
5x5 Gy
in
5 d
Resektion
mit
TME
TEM
in
ausgewählten
Fällen
OP + Pathohistologie: Vorstellung onkologischer Arbeitskreis
Resektion
mit
TME
+ Phase III
Studie
adjuvant=
Rektum III
RT + 5-FU vs
RT + Xeloda
+/-
neoad.
rando.
+/-
IORT

20. Rektumkarzinom 0-12 cm ab Linea dentata
uT1 N - uT1 N + uT2 N - uT2 N+ uT3 N- / N+ uT4 N x Rezidiv
Phase I/II Studie:*
Manometrie, MRT +
erneute Rekto zur PE vor
Neoadj. RTX/CTX
50,4 Gy + Capecitabine
+ Irinotecan + EGFR AK
Resektion
mit TME
Resektion
mit
TME
bei
pN+ oder pT3:
adj. RTX/CTX
(Rektum III-
Studie)
Res.
mit
TME
OP + Pathohistologie: Vorstellung ITM/onkologischer Arbeitskreis
G1/2 u. L-/V- G3/4 o. L+/V+
TEM
*Studieneinschluss-> Dr. v. Gerstenbergk 75-2944; Dr. Horisberger 75-2904; cand.med. Wörnle: 0175-
2083775
Anmeldung Patienten mit Erstdiagnose: 0621-38 39 40 41