Bivalirudina a todos. raúl moreno h la paz

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Bivalirudina a todos. Dr Raúl Moreno. Hospital La Paz

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Bivalirudina a todos. raúl moreno h la paz

  1. 1. Bivalirudina a todos Raúl Moreno Hospital La Paz, Madrid
  2. 2. Tto. antitrombótico para el cardiólogo intervencionista • Trombosis de stent • Complicaciones intraprocedimiento • Hemorragias zona punción. • Compl. vasculares Eventos isquémicos Hemorragias
  3. 3. Eventos hemorrágicos relacionados con ICP J Am Coll Cardiol 2008;51:690-7 5.384 pacientes (estudios ISAR)
  4. 4. Trombina TROMBINA: punto central y clave en los procesos de trombosis intra-coronaria. Curr Opin Hematol 2007;14:55-61. Nature 2000;407:258-64. Chest 2003;124:4S-10S. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-89.
  5. 5. Más específico (menos hemorragias) Más seguro (efecto reversible) Más eficaz (menos trombosis) Reducción de hemorragias como objetivo primario HNF+IIb/IIIa como comparador Biochemistry 1990;30:7095-101.
  6. 6. 2.4 4.1 Biva HNF+IIb/IIIa 3. Bivalirudina en SCASEST: reducción de hemorragias mayores 5.7 Biva HNF+IIb/IIIa 2.6 4.6 Biva HNF+IIb/IIIa REPLACE-2 ACUITY ISAR-REACT-4 n 6.002 13.819 1.721 ptes ICP urgente o electiva SCASEST electivo precoz NSTEMI ST NA* NA* 0.6% vs 0.7% *No diferencia en mortalidad, o infarto de miocardio JAMA 2003;289:853-863. N Engl J Med 2006;355:2203-16. N Engl J Med 2011:365:1980-9. 3.1 4.6 Biva HNF ISAR-REACT-3 4.570 PCI for angina NA* N Engl J Med 2008:359:688-96. p<0.001
  7. 7. No a costa de incremento de riesgo isquémico Estudio ACUITY N Engl J Med 2006;355:2203-16.
  8. 8. Estudio ISAR-REACT 4 Muerte, infarto o revascularización N Engl J Med 2011:365:1980-9.
  9. 9. Bivalirudina en SCACEST: HORIZONS-AMI 3.602 STEMI < 12 h Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus+ 1.75 mg/kg/h infusion) Net adverse events vs UFH+IIb/IIIa Major bleeding or a composite of MACE (death, reinfarction, TVR for ischemia, stroke) Major bleeding p=0.006 p<0.001 N Engl J Med 2008;358:2218-30.
  10. 10. HORIZONS-AMI: Death p=0.03 Cardiac mortality (%) 1 mes 1 año 3 años Reducción muerte cardiaca 1.1% 1.7% 2.3% Lancet 2011;377:2193-204. N Engl J Med 2008;358:2218-30.
  11. 11. 2,218 STEMI patients randomized before PCI hospital (mainly ambulance). Randomized to UFH/LMWH (GPI optional) or Bivalirudin (GPI provisional). 1/2 clopidogrel; 1/2 prasugrel o ticagrelor. IIb/IIIa 11% con bivalirudina vs 69% con HNF (p<0.05). Primary end-point: death or major bleeding at 30 days Secondary end-point: death, re-MI or major bleeding at 30 days EUROMAX N Engl J Med 2013;369:2207-17.
  12. 12. BRAVE-4 548 STEMI patients (initially planned 1,240) scheduled for primary PCI Outcomes at 30 days Biva UFH Prasugrel + bivalirudin Clopidogrel + UFH 15.6 14.5 4.8 5.5 2.2 1.8 1.1 1.5 14.1 12 PEP IEP Cardiac death Definitive ST Bleeding PEP (primary end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke, non-CABG major bleeding. IEP (ischemic end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke. All p = NS Eur Heart J. En prensa.
  13. 13. BRIGHT 2,194 STEMI patients, multicenter study in China Primary end-point: NACE at 30 days (death, reMI, stroke, TVR, major bleeding) Bivalirudin UFH UFH + tirofiban Death 1,8% 1,7% 2,1% reMI 1,0% 1,2% 0,8% TVR 1,6% 1,8% 1,2% ACC 2014
  14. 14. HEAT-PPCI 1,829 STEMI patients in a single center (“delayed” inform consent) PCI performed in 82%; radial 81%, GPI 14% Outcomes at 28 days Biva UFH 8.7 5.7 5.1 4.3 2.7 0.9 2.7 0.7 3.4 0.9 3.5 3.1 MACE Death re-AMI TLR ST Major bleed ACC 2014 P=0.01 P=0.01
  15. 15. ¿Por qué no se utiliza de forma generalizada MACE (además del precio…)? p=0.98 Stent thrombosis Bivalirudina HNF+IIb/IIIa p<0.001 1 1 N Engl J Med 2008;358:2218-30. p=0.30 3 0 2 2 p=0.28 < 24 h 1-30 d < 30 d - Clopidogrel. - 1/3 300 mg. - Biva hasta fin de ICP. - IIb/IIIa sólo 7%. - Stents de 2005-2007.
  16. 16. EUROMAX Bivalirudina HNF+IIb/IIIa 6 6 3 3 3 3 2 2 2 1 1 0 1 0 3 6 MACE Death Cardiac death TVR ST* Acute ST* Subacute ST Bleeding* N Engl J Med 2013;369:2207-17. * p<0.05
  17. 17. 1.0 0.8 0.5 0.3 0.0 Pooled HORIZONS & EUROMAX Landmark analysis: 0 to 4 h – 4 h to 24 h Bivalirudin Heparins ± GPI 0.94% 0.03% Acute Stent Thrombosis 0. 2. 4. 6. 8. 10. 12. 14. 16. 18. 20. 22. 24. 0.32% 0.17% Estimated Event Rate (%) Log rank p-value <.0001 Log rank p-value 0.2675 ACC 2014
  18. 18. EUROMAX BIVALIRUDIN 1.75 mg/kg/hour infusion 0.25 mg/kg/hr (n=670)‡ 1.75 mg/kg/hr (n=244)§ Pre-PCI PCI Post-PCI† BIVALIRUDIN Bolus 0.75 mg/kg + 1.75 mg/kg/hour infusion Heparins ± GPI BIV-LOW BIV-PCI *p < 0.05 vs. heparins ± GPI AST 2 (0.2%) 11 (1.6%)* 1 (0.4%) Major Bleeding 57 (6.0%) 16 (2.4%)* 7 (2.9%)
  19. 19. p<0.001 Trombosis a largo plazo 1 1 HORIZONS-AMI: 3 years p=0.64 1 Bivalirudina HNF+IIb/IIIa p=0.02 1 p=0.49 5 0 2 1 2 5 p=0.28 < 24 h 1-30 d 1-12 m > 1 año Total Lancet 2011;377:2193-204.
  20. 20. Importancia de los factores relacionados con la técnica HORIZONS: IVUS en trombosis precoz Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):239-47
  21. 21. ¿Y si el incremento de la trombosis fuera sólo en USA? HORIZONS: influencia de area geográfica 3.8 2.4 P=0.22 1.8 2.2 P=0.42 USA Out of US Eurointervention 2013;8:1134-42. Trombosis (%) a 30 d
  22. 22. Beneficio vía radial vs femoral 2/3 de las hemorragias mayores no son de la zona de punción. Las hemorragias que no son de la zona de punción tienen mayor trascendencia. Mortalidad a 1 año Estudios REPLACE-2 + ACUITY + HORIZONS: n = 17.393. JACC Cardiovasc Inerv 2011;4:191-7.
  23. 23. Beneficio vía radial vs femoral Hemorragias mayores en el estudio ACUITY HNH+IIb/IIIa Biva P=0,34 P<0,01 55% EuroIntervention 2009;5:115-120 2. 1.1 0.9 0.4 Femoral (n=11.989) Radial (n=798) 64%
  24. 24. 9.7 Beneficio vía radial vs femoral Hemorragias mayores en el HORIZONS-AMI 4.1 42% 5.6 2.9 Femoral (n=11.989) Radial (n=798) HNH+IIb/IIIa Biva EuroIntervention 2011;7:905-916. 29%
  25. 25. Beneficio vía radial vs femoral Muerte o hemorragia mayor en EUROMAX 9.1 HNF Biva 6.6 38% 5.6 3.9 Femoral Radial 41% N Engl J Med 2013;369:2207-17.
  26. 26. Beneficio vía radial vs femoral HORIZONS: Predictores independientes de hemorragia mayor. El beneficio de la bivalirudina para reducir las hemorragias es comparable y aditivo al de la utilización de la vía radial EuroIntervention 2011;7:905-916.
  27. 27. ¿Qué dicen los expertos? Eur Heart J 2012;33:2569-2619.

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