Charla oficial reunion actp 1ª ciudad real jun 2014

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DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”

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Charla oficial reunion actp 1ª ciudad real jun 2014

  1. 1. Dr. IGNACIO SÁNCHEZ PÉREZ Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital General Universitario de Ciudad Real.
  2. 2. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ANGIOPLASTIA PRIMARIA - Angioplastia que precisa mayor experiencia y alto nivel de entrenamiento. - Situación clínica de insuficiencia cardiaca importante (EAP, Shock) con Killip II-IV en una tasa no despreciable de pacientes. - Necesidad de mayor necesidad de fármacos antiagregantes y antitrombóticos. Situación de mayor riesgo hemorrágico. - Importancia del tiempo (“El tiempo es musculo”). Menos del 35% de los pacientes cumplen tiempos recomendados según el NMRI. - Importancia del volumen. Cardiotoxididad y nefrotoxicidad.
  3. 3. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ANGIOPLASTIA PRIMARIA - Necesidad de implante de dispositivos asociados y utilización con punción de otras vías tanto venosas como arteriales (MP, BCIAo,….). - Necesidad de utilización de vía arterial tras procedimiento en la UCI. - Estancia más prolongada que una ACTP convencional. - ACTP “Todo o Nada”.
  4. 4. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ACCESO RADIAL/ACCESO FEMORAL - Arteria superficial y de pequeño diámetro hace fácil su localización y acceso, facilitando su compresión y de esta forma disminuyendo el riesgo de sangrado. Irrigación de mano por colateral y ausencia de ramas nerviosas importantes. Fácil compresión aún en presencia de antiagregación/anticoagulación. - Estudio ACCESS demostró disminución de complicaciones vasculares. Radial 0%, Braquial 2.3% y femoral 2%. - Agostini et al. Demostraron disminución de complicaciones vasculares (0,3% vs 2,7%) y también mejoría en coste/beneficio por disminución de la estancia hospitalaria (1.8 vs 2.4 días). Eventos clínicos mayores sin diferencias. - Pacientes más beneficiados: Obesos, anticoagulación oral, Enf. Arterial periférica con o sin bypass, ¿ACTP 1ª?. - Desventajas: Dificultad de punción y avance de catéter hasta aorta ascendente, menor soporte para canalización y angioplastia coronaria, realización de procedimientos complejos con catéteres de mayor calibre (bifurcaciones, rotablator, BCIAo,…).
  5. 5. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS” - Test de Allen claramente positivo (<5 seg) en un 49%, moderadamente positivo en 24% (5-9 seg) y negativo en 27%. - Tasa de “Crossover” media de aprox. 4,9% pero con importantes diferencias según operador. - Oclusión radial por trombosis del 4,3% (7% al mes) con heparina (5000 UI), 24% con heparina (2000- 3000) y 71% sin heparina. Si se usa Bivalirudina sin heparina (??).
  6. 6. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS” - Anatomía anómala en arteria radial es relativamente común y se asocia a fallo en el procedimiento o aumento en los tiempos. En un estudio (Heart 2009 Mar;95(5):410-5) de 1540 pacientes consecutivos la incidencia de anomalías se presentó en el 13,8% (212 p). De ellos 108 (7%) presentan un origen alto de la bifurcación radial, 30 (2%) una tortuosidad extrema de arteria radial, 35 (2,3%) un “loop” radial importante y 39 (2,5%) presentaron anomalías varias (ramas accesorias, ateroesclerosis,…). Tasa de fallo del procedimiento fue del 14.2% en anomalías frente al 0.9% en no anomalías (p<0,0001). Dentro de las anomalías el fallo del procedimiento fué: Bifurcación radial alta (4,6%), Tortuosidad severa (23,3%), Loop (37,1%) y miscelánea (12,9%).
  7. 7. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS” - Anomalías en subclavia y tortuosidad significativa. - Complicaciones van asociadas a las anomalías de manera muy directa. - Espasmo radial más frecuente en >65 a., HTA, mujeres. - RADIAL-CABG Trial Pacientes con cirugía de bypass previo el acceso radial se asocia significativamente a mayor contraste, mayor tasa de crossover y mayor exposición a radiación del operador en relación al acceso femoral.
  8. 8. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS” Rao et a. JACC Vol. 55, No. 20, 2010 May 18, 2010:2187–95
  9. 9. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS”
  10. 10. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS”
  11. 11. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ACCESO RADIAL “YO, FEMORAL A TODOS”
  12. 12. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  13. 13. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  14. 14. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  15. 15. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  16. 16. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  17. 17. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  18. 18. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  19. 19. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIOS: “YO, FEMORAL A TODOS” - RIVAL - RIFLE STEACS - STEMI-RADIAL
  20. 20. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” Lancet 2011; 377: 1409–20
  21. 21. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIO RIVAL “YO, FEMORAL A TODOS” - Randomizado, multicéntrico y grupos paralelos (randomización 1:1). - 7021 de 158 centros en 32 países. 3815 p. CURRENT-OASIS 7. 3507R y 3514F - Endpoint primario: Mortalidad, stroke, IAM y sangrado mayor no asociado a cirugía. - Criterios de inclusión: SCA, 50 R, test Allen +. - Criterios de exclusión: Shock cardiogénico o ICC, enf. Vascular periférica o cirugía bypass. - Se necesitó ampliar en nº de pacientes por tasa de eventos mucho menor a la esperada (2009…….4000-7000). 6 Junio 2006 a 3 Noviembre 2010.
  22. 22. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIO RIVAL “YO, FEMORAL A TODOS”
  23. 23. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIO RIVAL “YO, FEMORAL A TODOS” - Tiempo medio de fluoroscopia……… 7,8 min R y 6,5 min F (p<o,ooo1). - Crossover…………..7,8%R y 0,2%F (p<0,0001). - Estancia Hospitalaria igual. - Relación DES/BARE muy superior en radial (p0,013). - Sangrado mayor en el sitio de acceso……….6 (0,2)R y 12(0,3%)F. No significativo. - Sangrado mayor remoto 40 casos (p=0,75)…….GI(37%)>taponamiento(11%)>Intracraneal(9%).
  24. 24. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIO RIVAL “YO, FEMORAL A TODOS” - No diferencias significativas en “Endpoint 1º y 2º”. 3,7%R vs 4%F (p=0,5). - En tertiles de Radialistas con >300R/año en pacientes con IAM con elevación de ST se observaron diferencias significativas en endpoint 1º. Analizando las muertes no se asociaban al acceso vascular. - La mayoría de estos pacientes pertenecían a un subgrupo negativo del estudio CURRENT-OASIS 7. - Cierre femoral en el 25,6% (900 p.)………….Angioseal 70%, Starclose 9%, Perclose 6%, otros 15%. En 6 pacientes se observó sangrado (0,7%). - No cierre femoral 74,4% (2614). En 27 pacientes se observó sangrado (1%). - 3% de pacientes presentó dolor en la zona de punción en las siguientes 2 semanas.
  25. 25. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIO RIVAL “YO, FEMORAL A TODOS”
  26. 26. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO RIVAL
  27. 27. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª ESTUDIO RIVAL “YO, FEMORAL A TODOS”
  28. 28. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 24, 2012
  29. 29. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO RIFLE-STEACS - Estudio randomizado, multicentrico (4 centros), de grupos paralelos. Enero 2009-Jul 2011 - Endpoint 1º: NACES (Muerte, Ictus, IAM, revascularización y sangrado). Endpoint 2º: Estancia hospitalaria + NACES individualizados. - Test de Allen anormal, enf. Periferica severa excluidos. Incluye shock cardiogénico. - Operadores con >150 PCI/año con >50% de radial. Como grupo control se coge el NACE de HORIZONS-AMI. NACE del 9,2% a los 30 días en control. - 75% de todos los IAM de los centros. No diferencias significativas demográficas en grupos. - 10% de Killip III/IV y 8% de BCIAo. Introductores ≤ 6F en R>F (p<0,001).
  30. 30. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO RIFLE-STEACS
  31. 31. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO RIFLE-STEACS
  32. 32. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO RIFLE-STEACS - No diferencias significativas en Tº puerta-balón y síntomas balón pero tiempo punción arterial-balón significativamente aumentado en Radial (p=0,035). - Tasa de Crossover 9,6% (47) en R y 2,8% (14) en F con p<0,001. Shock Cardiogénico a la presentación (HR:3,43; 95% CI: 1,7-7,1; p=0,01). Fibrinolítico previo p=0,041. Enf vascular perif desconocida (p=0,002). - Vaso ocluido 60%, trombectomia 41%, stent directo 28%, éxito angiográfico, no reflow, CPK y stent ratio similares. - Trombolítico 8%, heparina media 76±21 iv., IIb/IIIa 69%, bivalirudina 8%.
  33. 33. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO RIFLE-STEACS - Resultados a 30 días con NACE (17,3%) p=0,003. R (13,6%) y F (25%). Ictus, IAM, TLR iguales. - Mortalidad global del 7,2% (72 p) con R (5,2%) y F (9,2%). Mortalidad en H-AMI de 2,9%. La gran mayoría de muertes asociadas a fallo de bomba y no al acceso. - Sangrado del 10% (100 p) con R (7,8%) y F (12,2%) p=0,026. Asociado a punto de acceso R (2,6%) y F (6,8%) p=0,002. El 53% de sangrado fue fuera del acceso vascular siendo similar en ambos grupos. - Estancia hospitalaria y en U. Coronaria R<F (p<0,001 y p<0,008) pero con análisis diferentes a los previstos. - Análisis multivariante a 30 días el NACE se asocia a Acceso Radial, Sexo mujer, Enf renal, No reflow, DA, Killip y FE.
  34. 34. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 10, 2014
  35. 35. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL - 707 p. con STEMI <12h en 4 centros de gran volumen de Radial. Randomizado, multicentrico de grupos paralelos. - Endpoint 1º: Sangrado mayor y complicaciones en el sitio de acceso a 30 dias - Endpoint 2º: NACE (Muerte, IAM, Ictus, sangrado, complicación vascular), contraste, crossover, estancia en UCI y muerte a 6 meses. - Criterios de exclusión: Shock, bypass Ao-bifemoral, ausencia de pulso bilateral R o F, test Allen negativo o test Barbeau tipo D y tto con ACO.
  36. 36. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL - Criterios de sangrado del HORIZONS-AMI: Hematoma >15 cm, EASY>2. Se toma como referencia un 6,5% de sangrado (Sangrado GI, caida de Hb≥3 g/dl, Transfusión. - Operadores con >200 PCI/año y 80% R. - 707 p. con 348R y 359F. Entre Oct. 2009 y Feb 2012 - Pretratamiento con 70 ui/kg de HNF, 600 mg de clopidogrel y 300 mg AAS. - Radial compresión con Terumo Band®. Femoral dispositivos de cierre o manual.
  37. 37. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL
  38. 38. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL - Crossover 3,7%R y 0,6%F p=0,003. 37% por Radial izq. 5,6% Radial der. y 1,6% en Radial izq - Trombectomia (45%), IIb/IIIa (45%), AAS, Clopidogrel y flujo Timi post-PCI similares. - 23% de mujeres. Mediana de edad 62±11,5 años. - Dosis de HNF media de 104±32 ui/kg. - 38% de cierres femorales (97,5% Angioseal®). Sin diferencias entre cierres y entre cierre y manual. - Menor volumen de contraste en R (170±71 ml vs 182±60 ml) p=0,001
  39. 39. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL
  40. 40. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL - Sangrado mayor y complicaciones vasculares R(1,4%) < F(7,2%) p=0,0001. No casos de hemorragia intracraneal, intraocular o retroperitoneal. - Los pacientes con caída de Hb≥3 g/dl eran distintos a los hematomas >15 cm p<0,0001 - 13 pacientes con sangrado mayor y de ellos 5 tenían hematoma>15 cm. - De 21 pacientes con hematoma ≥15 cm solo 5 presentaron caída de Hb ≥3g/dl
  41. 41. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL - Estancia en UCI R<F (p=0,0016) - NACE a 30 días R (4,6%) y F (11%) p=0,0028. No existen diferencias significativas en compuesto de muerte, ictus e IAM (3,2%R vs 4,2%F p=0,70). - Mortalidad a 30 días fue 2,3%R y 3,1%F (p=0,64). A los 6 meses 2,3 vs 3,6 (p=0,31). - Todos los éxitus fueron por fallo de bomba excepto 3 casos de causa pulmonar en grupo femoral (TEP, neumonía).
  42. 42. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL
  43. 43. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” ESTUDIO STEMI-RADIAL
  44. 44. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” J A C C : CA RD I O V A S CU L A R I N T E R V E NT I ON S , V O L . 6 , N O . 1 1 , 2 0 1 3
  45. 45. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” Transradial Versus Transfemoral Approach for Primary Percutaneous Coronary Interventions in Elderly Patients J INVASIVE CARDIOL 2013;25(5):254-256
  46. 46. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):871–878
  47. 47. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”
  48. 48. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª CONCLUSIONES “YO, FEMORAL A TODOS” - Datos contradictorios en los estudios randomizados. Mal diseño de los mismos. Dificil comparación de datos entre los 3 estudios. - Si existe significativamente mayor sangrado en la zona de acceso pero no relacionado con mortalidad. - Importancia de las dosis de anticoagulación previa e intraprocedimiento que condicionan resultados. - Utilización de dispositivos de cierre disminuyen sangrado y complicaciones y por tanto reducirían el escaso gap entre ambos accesos. - Mortalidad en los 3 estudios se encuentra asociada a disfunción ventricular fundamentalmente.
  49. 49. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª CONCLUSIONES “YO, FEMORAL A TODOS” - Menores tiempos con acceso femoral, menor fluoroscopia, anatomía más predictiva, mejores apoyos en casos más complejos y capacidad de proporcionar acceso a dispositivos más complejos. - Nuevos estudios con dosis optimas de anticoagulación, antiagregación (incluidos nuevos antiagregantes), dispositivos de cierres adecuados, igualdad en introductores y variables………..SAFARI-STEMI trial (“The Safety and Efficacy of Femoral Access vs Radial for Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST-Elevation Myocardial Infarction”). - Cardiologos intervencionistas actualmente deben de estar familiarizados y dominar completamente con ambas técnicas. - Probablemente el lugar de acceso no es un factor de mortalidad……..lo realmente importante es realizar cómodamente el procedimiento con éxito y sin complicaciones.
  50. 50. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS” YO……..ACTP 1ª A TODOS RÁPIDA, EXITOSA Y CON GARANTIAS PERO YO…….DE MOMENTO FEMORAL A LA MAYORIA
  51. 51. DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN ACTP 1ª “YO, FEMORAL A TODOS”

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