TALLER DE INTERVENCIONISMO PERIFÉRICO
MIEMBROS INFERIORES
Todo lo que un Cardiólogo Intervencionista debe saber sobre inte...
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Prevalencia:
• 3 – 10 % en población general
• 15 – 20 % en > 70 años
Asintomática
• Por ca...
DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Indice Tobillo Brazo (ITB)
Ventajas:
• Barato
• No invasivo
• Fácil de re...
Dúplex Normal Dúplex Patologico
Eco Doppler
DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ARTERIOGRAFIA
• AngioTCMD de Elección
DSA y AngioRM alternativas al angio...
PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
La mas larga y móvil del organismo
La mas comúnmente afectada por la at...
PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
Scholten Eur J Vasc Surg 1993
INDICACIONES para la REVASCULARIZACION
1.- Isquemia critica con riesgo de amputación
• Dolor de reposo, Gangrena, Ulceras ...
OBJETIVOS TERAPEUTICOS en la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
1. Evitar la amputación
2. Aliviar la sintomatología
3. Preven...
REVASCULARIZACION ARTERIAL de MMII
B-P es el Gold estándar
• 70% permeabilidad 1ª a 5 a.
• 81% Permeabilidad 2ª a 5 a.
• M...
REVASCULARIZACION PERCUTANEA
- Menor mortalidad
- Mínima tasa de infección de heridas
- Menor estancia hospitalaria
- Rápi...
REVASCULARIZACION PERCUTANEA
• Elevada Tasa de éxito técnico
• Generalmente NO impide un tratamiento Qco. Posterior
• Resu...
Validación de la Angioplastia Simple como Tratamiento
- SIN diferencia en la tasa de amputacipnes
- ATP Menor mortalidad p...
RCT ATP vs ATP + Stent en AFS
Stent AUTOEXPANSIBLE de Nitinol
Longitud tratada: 12 – 13 cm
Validación del Stent como Trata...
Tto. Endovascular Tto. Quirúrgco
Stent Autoexpansible de Nitinol: Indicaciones
Rescate de la ATP Fallida
- Recoil o estenosis residual > 30%
- Diseccion li...
Stent Autoexpansible de Nitinol y biomecánica de la AFS
Fracturas en Stents Autoexpansible de Nitinol
31,4%
12,0%
26,2%
27,6%
22,4%
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19,2%
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3.1%
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2,0% 2,0%
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Aspectos Técnicos: Herramientas Auxiliares
1. Guías de CTO
2. Vainas hidrofilias y malladas
3. Catéteres de soporte
4. Sis...
RECANALIZACION SUBINTIMAL
Bolia A. Clinc Radiol 1989; 40: 325
Un viejo tratamiento intervencionista que ha resurgido con f...
RECANALIZACION SUBINTIMAL
RECANALIZACION SUBINTIMAL
Control
12 m
1. ATP
2. SIA
3. Cutting
4. Crioplastia
5. BMS
6. Stentgraft
7. Heparin bonded stent-gafts
8. Percutaneous atherectomy
9. ...
Hiperplasia Neointimal
• Talón de Aquiles del Intervencionismo Femoro-Popliteo
• Territorio arterial con mayor incidencia ...
Aterectomía Percutánea
1. Embolización distal
2. Perforación
3. Trombosis Aguda
• En general malas permeabilidades
• Como ...
Crioplastia y Cutting-Ballon
Cutting Ballon
• Reestenosis
• Lesiones de novo
• Complicaciones 11%
• Sin estudios comparati...
Stent Autoexpansible de Nitinol con Droga
1. Zilver-PTX Dake MD J Am Coll Cardiol. 2013 ;61:2417
2. STRIDES Trial
3. SIROC...
Balón con Droga en Sector Femoro-Popliteo
1. Thunder Trial Tepe G. N Engl J Med 2008; 358: 689
2. FemPac Trial Werk M. Cir...
Stent-Graft Autoexpansible de Nitinol con PTFE
• VIASTAR trial Lammer J. J Am Cardiol 2013;62:1320
Viabahan Bioactivo vs S...
RESULTADOS en 2014
Katsanos K. Cardiovasc Intervent Radiol 2014:37; 592
Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol
• Stent para uso Primario en sector F-P
• Único realmente indicado para ...
Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol
• Evitar la sobredimensión y el estrés crónico sobre la pared arterial
•...
PAUTA de ANTIAGREGACION DESPUES de TTO ENDOVASCULAR
ATP y/o Stent 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m
Balon con Droga 100mg ...
La elevada tasa de reestenosis y reclusión es el principal inconveniente del
TTO endovascular especialmente en lesiones co...
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Presentación "Miembros inferiores" del Dr. José Urbano durante el Taller de Intervencionismo Periférico de la XXV Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de 2014 en Córdoba.

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Taller de Intervencionismo Periférico: Miembros inferiores - Dr. José Urbano

  1. 1. TALLER DE INTERVENCIONISMO PERIFÉRICO MIEMBROS INFERIORES Todo lo que un Cardiólogo Intervencionista debe saber sobre intervencionismo periférico Jose Urbano Radiólogo Vascular Hospital Universitario Fundación Jimenez Díaz Madrid Córdoba 12 Junio 2014
  2. 2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Prevalencia: • 3 – 10 % en población general • 15 – 20 % en > 70 años Asintomática • Por cada paciente claudicante hay 4 asintomáticos Clínicamente estable • 70 - 80% claudicantes permanecen estables a los 5 a. • 1 -5 % claudicantes necesitaran amputación mayor a los 5 a. Difícil predecir que claudicante progresará clínicamente (ITB) Afectación Multifocal (Ao-ilico, Fem-Pop. , BTK) Prevalece en paciente añoso y con comorbilidades
  3. 3. DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Indice Tobillo Brazo (ITB) Ventajas: • Barato • No invasivo • Fácil de realizar • Ideal para el cribado • Detecta pacientes asintomáticos • Valora la gravedad de la enfermedad Limitaciones: • No discrimina estenosis de oclusión • No localiza la lesión • No aplicable en vasos calcificados (DM, IRC) • No aplicable en ICC severa
  4. 4. Dúplex Normal Dúplex Patologico Eco Doppler
  5. 5. DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ARTERIOGRAFIA • AngioTCMD de Elección DSA y AngioRM alternativas al angioTC Napoli Radiology 2011; 261: 976
  6. 6. PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL La mas larga y móvil del organismo La mas comúnmente afectada por la aterosclerosis Colateralidad muy pobre Sometida a intensas y constantes deformaciones Canal de Hunter: punto de máximo estrés
  7. 7. PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL Scholten Eur J Vasc Surg 1993
  8. 8. INDICACIONES para la REVASCULARIZACION 1.- Isquemia critica con riesgo de amputación • Dolor de reposo, Gangrena, Ulceras que no curan 2.- Claudicación Limitante • Obliga a modificar el estilo de vida o/y la medicación OPCIONES para la REVASCULARIZACION Cirugía: • Endarterectomía • Bypass Revascularización Percutánea
  9. 9. OBJETIVOS TERAPEUTICOS en la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA 1. Evitar la amputación 2. Aliviar la sintomatología 3. Prevenir la progresión de la enfermedad 4. Prevenir eventos CV asociados a la aterosclerosis sistémica Permeabilidad ≠ Endpoint
  10. 10. REVASCULARIZACION ARTERIAL de MMII B-P es el Gold estándar • 70% permeabilidad 1ª a 5 a. • 81% Permeabilidad 2ª a 5 a. • Mortalidad perioperatoria 2% • Trombosis aguda 2 a 7% • Infección de herida 8 a 19% • Complicación hemorrágica 2% Dormandy Transatlantic Inter Society Consensus J Vasc Surg 2000; 31: S1-296 Dorruci J Cardiovasc Surg; 2004; 45: 193 Veith Fj J Vasc Surg 1986; 3: 104-114
  11. 11. REVASCULARIZACION PERCUTANEA - Menor mortalidad - Mínima tasa de infección de heridas - Menor estancia hospitalaria - Rápida recuperación - Mas barato Menos Invasiva pero tradicionalmente menos duradera
  12. 12. REVASCULARIZACION PERCUTANEA • Elevada Tasa de éxito técnico • Generalmente NO impide un tratamiento Qco. Posterior • Resultados variables. Extensión y características de la lesión • Evidencia Clínica Insuficiente: - Variabilidad en: Métodos de tratamiento, end-point, tipo de lesiones - Pocos estudios Aleatorizados
  13. 13. Validación de la Angioplastia Simple como Tratamiento - SIN diferencia en la tasa de amputacipnes - ATP Menor mortalidad precoz - Elevada mortalidad global en ambos grupos - Mas barata Bradbury AW JVS Dic 2010 - Igual mortalidad a 5 años
  14. 14. RCT ATP vs ATP + Stent en AFS Stent AUTOEXPANSIBLE de Nitinol Longitud tratada: 12 – 13 cm Validación del Stent como Tratamiento Reestenosis Binaria al año 37% stent 63% ATP Schillinger M. Circulation 2007; 115: 2745
  15. 15. Tto. Endovascular Tto. Quirúrgco
  16. 16. Stent Autoexpansible de Nitinol: Indicaciones Rescate de la ATP Fallida - Recoil o estenosis residual > 30% - Diseccion limitante del flujo Stent Primario - Recanalizaciones complejas - Segmentos largos con placa excéntrica calcificada - ↓Reintervenciones Controversia: Estudios contradictorios Acin F J Endovasc Ther. 2012;19:585
  17. 17. Stent Autoexpansible de Nitinol y biomecánica de la AFS
  18. 18. Fracturas en Stents Autoexpansible de Nitinol 31,4% 12,0% 26,2% 27,6% 22,4% 2,0% 19,2% 8,1% 0.4% 3.1% 1.0% 2,0% 2,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% StentFractureRate(perpatient)
  19. 19. Aspectos Técnicos: Herramientas Auxiliares 1. Guías de CTO 2. Vainas hidrofilias y malladas 3. Catéteres de soporte 4. Sistemas de reentrada • Puncion ecoguiada (micropunción) • Abordaje Ipsi vs Contra y Anterógrada vs Retrograda • Tº Inflado < 1 minuto • Stent Balón Expansible: Contraindicados • Stent autoexpansible de Nitinol: sobredimensionado ≤1 mm • Evitar Solapar stent de nitinol: ↑riesgo de fractura
  20. 20. RECANALIZACION SUBINTIMAL Bolia A. Clinc Radiol 1989; 40: 325 Un viejo tratamiento intervencionista que ha resurgido con fuerza en los últimos años y ampliando las opciones terapeúticas de los tratamientos endovasculares • Exito Técnico 85 – 90% • 85% Libre de amputación al año • Permeabilidad Primaria Asistida 64% 5 años Markose G. J Cardiovasc Surg 2006 Florens T. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004
  21. 21. RECANALIZACION SUBINTIMAL
  22. 22. RECANALIZACION SUBINTIMAL Control 12 m
  23. 23. 1. ATP 2. SIA 3. Cutting 4. Crioplastia 5. BMS 6. Stentgraft 7. Heparin bonded stent-gafts 8. Percutaneous atherectomy 9. DES 10.DEB 11.Reabsorbibles ? OPCIONES DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
  24. 24. Hiperplasia Neointimal • Talón de Aquiles del Intervencionismo Femoro-Popliteo • Territorio arterial con mayor incidencia de Hiperplasia 1. Stent con droga (DES) 2. Balón con droga (DCB) 3. Stent-Grafts Diseñados para ↓ la HNI y ↑ la permeabilidad a largo plazo 4. Aterectomia, Crioplastia, Cutting-Ballon
  25. 25. Aterectomía Percutánea 1. Embolización distal 2. Perforación 3. Trombosis Aguda • En general malas permeabilidades • Como complemento de otras técnicas Cioppa A Cardiovasc Revasc Med 2012 Zeller T J Endovasc Ther2009
  26. 26. Crioplastia y Cutting-Ballon Cutting Ballon • Reestenosis • Lesiones de novo • Complicaciones 11% • Sin estudios comparativo Crioplastia • Oxido Nitroso a -10º C • Remodelar la placa, apoptosis del músculo liso • En des uso 4º mes
  27. 27. Stent Autoexpansible de Nitinol con Droga 1. Zilver-PTX Dake MD J Am Coll Cardiol. 2013 ;61:2417 2. STRIDES Trial 3. SIROCCO Trial Duda Sh. J endovasc Ther 2006
  28. 28. Balón con Droga en Sector Femoro-Popliteo 1. Thunder Trial Tepe G. N Engl J Med 2008; 358: 689 2. FemPac Trial Werk M. Circulation; 2008 ;118: 1358 3. Levant I Scheinert D JACC Cardiovasc Intervent 2014;7:10 "leaving no metal behind", Sin Evidencia Suficiente • DEBATE Trial DEB + stent vs stent solo Liistro F JACC Cardiovasc Intervent 2013; 6: 1295
  29. 29. Stent-Graft Autoexpansible de Nitinol con PTFE • VIASTAR trial Lammer J. J Am Cardiol 2013;62:1320 Viabahan Bioactivo vs Stent autoexpansible convencional • Disminuye la Hiperplasia • Lesiones Complejas y largas • Anula las colaterales • VIBRANT trial Geraghty P JVS 2013 58:386 Viabahan vs Stent autoexpansible convencional
  30. 30. RESULTADOS en 2014 Katsanos K. Cardiovasc Intervent Radiol 2014:37; 592
  31. 31. Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol • Stent para uso Primario en sector F-P • Único realmente indicado para la unión Fem-Popl. 0% Fracturas > 80% Permeabilidad a 12 m (22,3 cm de media) Por el momento sin RTC. 7 Retrospectivos con mas de 1400 pacientes analizados. Werner M. Eurointervention March 2014
  32. 32. Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol • Evitar la sobredimensión y el estrés crónico sobre la pared arterial • Adaptarse a la biomecánica de la AFS • Imita el movimiento natural del vaso • Gran resistencia a la compresión radial • Resistente al kinking y a la fractura Supera Stent Menos Preciso con Libración mas Compleja
  33. 33. PAUTA de ANTIAGREGACION DESPUES de TTO ENDOVASCULAR ATP y/o Stent 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m Balon con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m Stent con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 2 m Stent-Graft 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m BTK Intervention 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m LINC 2014
  34. 34. La elevada tasa de reestenosis y reclusión es el principal inconveniente del TTO endovascular especialmente en lesiones complejas Conclusiones Todavía está por establecer el Tto mas eficaz y su comparación con la cirugía La baja morbimortalidad y el elevado éxito técnico es una gran ventaja Lesiones Poco Complejas: ATP simple sin Stent Recanalizaciones largas y lesiones complejas : Stent Balones con droga y Stent con fármaco son tecnologías prometedoras

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