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Angioplastia Primaria en el País Vasco

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  1. 1. Angioplastia Primaria en el País Vasco JR Rumoroso Hospital Galdakao 4 julio, 12:00-12:15
  2. 2. PUNTO DE PARTIDA EN LA CAPV o Un dispositivo de emergencias y transporte desplegado de modo homogéneo e integrado en la asistencia. o Densidad de hospitales con ICP 1ª (5 unidades para una población aproximada de 2.200.000 habitantes) o Elevada ratio ratio Hosps.con ICP/Hosps. comarcales (5/7) • Una red en Álava desde 2005 con un sistema de información consolidado y protocolos compartidos • Una red en Guipúzcoa desde 2007 con protocolos comunes asumidos pero sin un sistema de información implantado. • Una práctica en Vizcaya desarrollada autónomamente por cada centro con ICP, con poca coordinación entre ellos, valorada como aceptable, pero sin un registro estable.
  3. 3. La red tiene un ámbito geográfico y poblacional preciso (la CAPV) y un marco institucional y organizativo (los recursos propios de Osakidetza) 1. Unidades capaces de realizar ICP inmediata. • Bizkaia: Hospitales Cruces, Basurto, Hospital de Galdakao-Usansolo • Gipuzkoa: Hospital Universitario Donostia • Álava: HUA sede Txagorritxu 2. Otras unidades asistenciales: con circuitos pre-establecidos de acceso a las unidades ICP o que alternativamente proporcionan revascularización farmacológica. 3. Un sistema extra-hospitalario (Emergentziak): Accede inmediatamente a pacientes, comunica unos y otros puntos del sistema y aglutina la red. 4. Una estructura central (comité) de coordinación y supervisión: define metas y objetivos, promueve mejoras, supervisa protocolos, responsable de evaluación y mejora. Con órganos locales ligados a centros ICP que definen procedimientos a nivel local con autonomía (estructura multi-nodal). 5. Una oficina Bihotzez: Estructura administrativa que da soporte al funcionamiento de la red y mantiene los registros. Un coordinador y personal administrativo ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA RED
  4. 4. Al complementarlo con el helicóptero (vuela en horario diurno), se asegura una respuesta razonable a los pacientes con SCA. Si el recurso que corresponde a la zona se encuentra ocupado en otro aviso, es el recurso más cercano el que se desplaza para prestar la asistencia. En este caso, este recurso respeta el centro hospitalario de derivación de la zona en la que vive el paciente.
  5. 5. Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa” © Servicio de Planificación y Evaluación Sanitaria. Delegación Territorial de Salud de Gipuzkoa. Año 2007-2014
  6. 6. 9 Grupo de trabajo Kizkitza Arbelaitz Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Universitario Donostia Xabier Goikoetxea Subdirección médica Hosp. Universitario Donostia Pilar Marco Garde Servicio de Medicina Intensiva Hosp. Universitario Donostia Pedro Morrondo Servicio de Medicina Intensiva Hosp. Universitario Donostia José J. Artaecheverria Servicio de Medicina Intensiva Hosp. Universitario Donostia Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Universitario Donostia Patxi de la Cuesta Servicio de Cardiología Hosp. Universitario Donostia Victor Aramburu Servicio de Medicina Interna Hosp. Universitario Donostia José Antonio Alarcón Servicio de Rehabilitación Cardíaca Hosp. Universitario Donostia Mariano Larman Servicio de Hemodinámica Hosp. Universitario Donostia/Policlínica Gipuzkoa Igor Larrea Servicio de Urgencias OSI Goierri-Alto Urola Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba Bakarne Mentxaka Servicio de Urgencias OSI Bidasoa Edurne Cortés Servicio de Urgencias OSI Alto Deba Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa Belen Pagaldai Emergentziak Gipuzkoa Emergentziak Gipuzkoa Karlos Ibarguren Emergentziak Gipuzkoa Emergentziak Gipuzkoa
  7. 7. 10 Síndrome coronario Agudo (SCA) 1. Síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) 2. Síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST) (Angina inestable)
  8. 8. 11 Síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) versión 2014
  9. 9. 14 EMERGENTZIAK 943 46 11 11 (112, si comunica el anterior) UCI HOSPITAL DONOSTIA 943 00 70 03 Móvil 677 95 50 61 Fax 943 007591 HEMODINÁMICA 943 00 74 87 Guardia: 688 80 90 55 UCI HOSPITAL DONOSTIA
  10. 10. 15 Atención en Centro de Salud y/o en Domicilio Médico y Enfermería con turno de urgencia en horario normal y Médico /Enferm del PAC ① Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado ② Anamnesis y examen físico Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas ③ Llamar a Emergentziak para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior) ④ ECG de 12 derivaciones A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de rama izda. Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. ⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92% ⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico ⑦ Antiagregantes A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA.
  11. 11. 16 Atención en Centro de Salud y/o en Domicilio Médico y Enfermería con turno de urgencia en horario normal y Médico /Enferm del PAC ⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2- 3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro No dar AINES ⑨ Ansiolíticos si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual. ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 160 mmHg o TA diastólica > 100 mmHg) : Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril sublingual(25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
  12. 12. 17 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergentziak con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. ② Anamnesis -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc ③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. ④ Doble antiagregación A. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg) EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg , antecedentes de Ictus. En estos casos de contraindicación del Prasugrel o tratamiento previo con Clopidogrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg). Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg) B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg) EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg) Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA ⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O2 < 92%
  13. 13. 18 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergentziak con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100, Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la fosfodiesterasa- 5) en las últimas 48 horas. Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro. No dar AINES
  14. 14. 19 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergentziak con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular ⑦. Revascularización coronaria: 7.1- Pacientes atendidos en el HUDonostia: Todo paciente con SCACEST y dolor persistente se trasladará a la sala de hemodinámica para tratamiento con ACTP 1ª, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo. Se contactará con el servicio de hemodinámica y CMI. 7.2- Pacientes atendidos en Urgencias de Hospitales Comarcales (Ver algoritmo II): -Si el tiempo desde el inicio del dolor es inferior a 2 horas se realizará fibrinolisis. Excepto en los pacientes en killip III o IV, o presencia de contraindicación para la misma (ver pag.25 y 26).Posterior traslado directo al Servicio de Medicina Intensiva HUD. -Si el tiempo desde el inicio del dolor es superior a 2 horas: * Si tiempo de traslado previsto al HUD supera los 50 minutos se realizará fibrinolisis, excepto en los pacientes en killip III o IV, o presencia de contraindicación para la misma (ver pag.25 y 26).Posterior traslado al HUD. *Si tiempo de traslado previsto al HUD es inferior a 50 minutos se trasladará al HUD para tratamiento con ACTP 1ª previo contacto con servicio de hemodinámica. 7.3- Pacientes atendidos por Emergentziak (Ver algoritmo I): -Si el tiempo desde el inicio del dolor es inferior a 2 horas y se prevee un tiempo de traslado al HUD< 30 minutos se realizará dicho traslado a hemodinámica para tratamiento con ACTP 1ª. Si tiempo traslado previsto > 30 minutos realizar fibrinolisis. Excepto en los pacientes en killip III o IV, o presencia de contraindicación para la misma (ver pag.25 y 26). -Si el tiempo desde el inicio del dolor es superior a 2 horas:se trasladará al HUD para tratamiento con ACTP 1ª previo contacto con servicio de hemodinámica. 7.4- ACTP de rescate: Si ha sido revascularizado con fibrinolisis, traslado inmediato a HUD. Controlar criterios de reperfusión: ausencia de dolor, descenso del S-T (>50%). Si no presenta criterios de reperfusión a los 75 minutos, ACTP de rescate.
  15. 15. 20 Atención en Urgencias Hospitalarias (H Comarcales y H Donostia) o en Emergentziak con Unidad Medicalizada Presencia de Médico y Enfermería Ante emergencia coronaria EVITAR punción arterial (cuidado gasometrías) y vía intramuscular ⑧ Si existe: -HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 160 mmHg o TA diastólica > 100 mmHg) ó Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. -HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. ⑨ Medicación coadyuvante - Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual. - Protectores gástricos: Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV), o Ranitidina (comp 300 mgr) -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV) ⑩ Valorar existencia de otras complicaciones Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)
  16. 16. 21 Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd H.Comarcal Tiempo dolor >2h. Tiempo dolor <2h. Tiempo de traslado a HUD >50 min Killip III o IV o Contraindicación fibrinolisis Sin contraindicaciones para fibrinolisis Traslado HUD ACTP primaria Fibrinolisis En pacientes fibrinolisados: Traslado inmediato a HUD. Si no hay signos de reperfusión coronaria en 75 minutos, ACTP de rescate. Revascularización Coronaria en Hospitales Comarcales de Gipuzkoa. Algoritmo II Killip I o II, sin contraindicacion para fibrinolisis Fibrinolisis Ingreso en Servicio CMI Tiempo de traslado a HUD <50 min Traslado HUD ACTP primaria
  17. 17. 22 Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd Emergentziak Tiempo dolor >2h. Killip III o IV o Contraindicación fibrinolisis Traslado HUD ACTP primaria Revascularización Coronaria en Gipuzkoa(Emergentziak). Algoritmo I Killip I o II y no Contraindicacion para fibrinolisis Fibrinolisis Ingreso Servicio CMI Traslado HUD ACTP primaria En pacientes fibrinolisados: Traslado inmediato a HUD. Si no hay signos de reperfusión coronaria en 75 minutos, ACTP de rescate. Si Traslado >30’ Tiempo de dolor<2h y tiempo traslado a sala de hemodinámica <30’
  18. 18. Área asistencial Vitoria-Gasteiz: HUA- Santiago/Txagorritxu y Emergentziak Vitoria- Gasteiz Clínica <2-3h de evolución: fibrinolísis. Posteriormente, traslado a UMI de HUA-Sede Txagorritxu preferentemente, tras alertar a intensivista (945007473). Si el paciente se encuentra en HUA –Sede Txagorritxu (y casos seleccionados atendidos por Emergentziak) y la sala de hemodinámica esta inmediatamente disponible se podrá intentar realizar ICP primaria. Clínica >2-3h de evolución: ICP. El procedimiento se activa a través del 7473 / 945007473. Emergencias fuera del área de Vitoria: Emergencias Alto Deba y Miranda Clínica < 2-3h de evolución: fibrinolisis. Posterior traslado a UMI Txagorritxu, tras alertar a intensivista (817473/945007473). Clínica > 2-3 h de evolución: Considerar ICP primaria en función de los retrasos esperables. El procedimiento se activa a través del 817473/945007473. Hospitales fuera del área sanitaria de Vitoria: H. Alto Deba y H. Miranda de Ebro. Clínica < 6 h de evolución: fibrinolisis. Posterior traslado a UMI Txagorritxu, tras alertar a intensivista (817473/945007473). Clínica > 6 h de evolución: ICP primaria (en función de los retrasos estimados) El procedimiento se activa a través del 945007473 / 817473.
  19. 19. EL SISTEMA DE INFORMACION • Un conjunto de definiciones compartidas de todo el proceso • Una base de datos de registro • Una aplicación informática para gestionar la información DEFINICIONES LA BASE DE DATOS BIHOTZEZ Elaborada con un criterio muy restrictivo para que sea sostenible 93 variables estructuradas en siete módulos 01 IDENTIFICACION y demografía (6 variables): 02 DATOS BASALES (7 variables) 03 ITINERARIO / TIEMPOS DE ACCESO (28 variables) 04 REVASCULARIZACION PERCUTANEA (23 variables) 05 INGRESO (12 variables) 06 SEGUIMIENTO (9 variables) 07 INFORMES CLINICOS UCI/PLANTA
  20. 20. EL SISTEMA DE INFORMACION LA APLICACIÓN BIHOTZ
  21. 21. EL SISTEMA DE INFORMACION LA APLICACIÓN BIHOTZ
  22. 22. EL SISTEMA DE INFORMACION LA APLICACIÓN BIHOTZ
  23. 23. EL SISTEMA DE INFORMACION LA APLICACIÓN BIHOTZ
  24. 24. El registro temporal oct12-abr13 430 1.- Recogida de datos prospectiva oct12-abr13 2.- Control de calidad de los datos 3.- Búsqueda de datos perdidos • CIE9 410.xx excepto .7 (en hospitales Bihotzez y en comarcales) • Fallecidos en SU (en hospitales Bihotzez y en comarcales) 959 358 No son (oficina) 75 17 >24h 12-24h 97 Propuestos Incluidos 79 TOTAL BIHOTZEZ 509 509pacientes BIHOTZEZ 527 IAMEST < 24h 602 IAMQ Ingresados Previsión ingresos IAMceST 7 meses de 2013 en CAPV: 656. Dégano Rev Esp Cardiol. 2013;66:472
  25. 25. Presentación de los pacientes
  26. 26. REVASCULARIZACION PRIMARIA
  27. 27. ICP tras fibrinolisis Fibrinolisis SINTOMAS-AGUJA 107 min 75-170 Procedimiento de rescate: 60 pacientes (52,5%)  Retraso: 165 min (136-207)  Flujo TIMI 2-3 inicial: 34 (57%) Mortalidad 30 d. 5,0% Procedimiento diferido: 55 pacientes (47,0%)  Retraso: 42 h (24-67)  Flujo TIMI 2-3 inicial: 50 (90,9%) Mortalidad 30 d. 0,0%
  28. 28. ICP Primaria PCM-BALON 110 min 83-145 95 115 114 109 113
  29. 29. Supervivencia // Datos del Ingreso
  30. 30. INFLUENCIA DEL ITINERARIO EN EL RESULTADO
  31. 31. Análisis fraccionado tiempos ICP Primaria (Metodología de mejora)
  32. 32. ETAPAS A COMPLETAR A PARTIR DEL REGISTRO  Consolidar la estructura de la red (“modelo red de redes”) Comité coordinador/comités locales/oficina  Implicar a Osakidetza  Generación de protocolos/vías clínicas participadas. Implicar a AP 1er Sem. 2014  Progreso de la aplicación informática  Preparar nuevo “corte” de 7 meses (oct14-abr15)  Estructurar el proceso de evaluación/mejora Final 2014  Poner en marcha proceso de formación y acreditación  Estudiar reorganización del proceso asistencial 2015
  33. 33. 3 CONCLUSIONES // REFLEXIONES Aunque no existe en la CAPV un dispositivo organizativo estructurado de iniciativa institucional para el manejo del IAMceST los resultados de la asistencia son comparables o mejores que los de algunos programas existentes. o Alta tasa de revascularización o Alta tasa de ICP 1ª. Angiografía en el ingreso universal o Retrasos mejorables pero no peores que los descritos en redes del entorno. o Cumplimiento de protocolos acordes con las guías o Red extrahospitalaria de emergencias y transporte eficaz e integrada Es asumible la heterogeneidad en las estrategias reperfusión pero la practica muestra un claro margen de mejora. Se beneficiará de un sistema de información y procedimientos de mejora comunes, estructurados y transparentes El proceso puede ganar en eficacia y sostenibilidad se implica formalmente Osakidetza y el Departamento de Salud. Sin embargo la iniciativa y el control del programa por profesionales expertos es un valor que debe aprovecharse.
  34. 34. Puntos fuertes • Conciencia de que la mejor manera de revascularizar es la Angioplastia Primaria en tiempo y forma • Las personas que forman parte de la red
  35. 35. Aspectos económicos • Remuneración – Se paga una guardia localizada – Se paga guardia de presencia física si se acude, independientemente de las veces • El equipo que acude está compuesto – Cardiólogo Intervencionista – Dos ATS
  36. 36. DAFO Aún no hay apoyo oficial Osakidetza Difícil que doten de recursos económicos Difícil que doten de recursos humanos Falta y queda por hacer: Educación y campañas sociales a población y pacientes Voluntad de cooperación Conciencia de problema grave Implicación de los cardiólogos más jóvenes Por fin se entiende eso de ‘Trabajar en Red’ Que los políticos nos quiten todo el protagonismo Que sea excesivo el esfuerzo para la recompensa: económica, reconocimiento Que se ha empezado sin tener claro y diáfano el horizonte.. Tener una base de datos homogénea, fiable, bien estructurada y auditada Concentración de recursos, eficacia y eficiencia en la gestión La integración de un plan de salud más ambicioso

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