Reunion Anual Madeira 2015 Los Anticogulantes son la Mejor Opción para la Prevención del Embolismo en Pacientes con Fibrilación Auricular
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Los Anticogulantes son la Mejor Opción para la Prevención del Embolismo en Pacientes con Fibrilación Auricular
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Reunion Anual Madeira 2015 Los Anticogulantes son la Mejor Opción para la Prevención del Embolismo en Pacientes con Fibrilación Auricular
- 1. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago José R. González Juanatey Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Los Anticogulantes son la Mejor Opción para la Prevención del Embolismo en Pacientes con Fibrilación Auricular
- 2. Disclosures: Research Grants: AZ, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Novartis, Daichii-Sankyo, Sanofi-Aventis, Bayer, MSD, Servier, Ferrer Consultant/Honorarium. AZ, Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer, BMS, MSD, Daichii-Sankyo, Servier, Menarini; Ferrer
- 3. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Prevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en España Rev Esp Cardiol. 2014;67(4):259–269 Registro OFRECE 4,4% Hay más de 1 millón de pacientes con FA en la población española
- 4. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Fibrilación Auricular y Prevención del Embolismo
- 5. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago FibrilaciFibrilacióón y Flutter Auricularn y Flutter AuricularFibrilaciFibrilacióón y Flutter Auricularn y Flutter Auricular Valoració n de riesgo embolígeno / hemorragiaValoració n de riesgo embolígeno / hemorragiaValoració n de riesgo embolígeno / hemorragiaValoració n de riesgo embolígeno / hemorragia
- 6. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Atrial fibrillation Valvular AF* VKA Yes No antithrombotic therapy Yes 0 * Includes rheumatic valvular AF, hypertrophic cardiomyopathy, etc. ** Antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel, or – less effectively – aspirin only, may be considered in patients who refuse any OAC. Colour: CHA2DS2-VASc score; green = 1, blue = 2, red = ≤2. Line: Solid: best option; Dashed: alternative option. If absolute contraindications to any OAC or anti-platelet therapy, left atrial appendage closure device can be considered. AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = see text; HAS-BLED = see text; NOAC = novel anticoagulants; VKA = vitamin K antagonist. 1** ≥2 NOAC Oral anticoagulant erapyAssess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No (i.e. non-valvular AF) Assess risk of stroke (CHA2DS2-VASc score) No < 65 years and lone AF (including females) AF ESC Guidelines Choice of anticoagulant
- 7. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Cierre de orejuela izquierda
- 8. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Cierre de orejuela izquierda Las Recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica No Ofrecen Lugar a Dudas!!!! ¿Existen Pacientes con FA en los que el Cierre de la Orejuela sea una Opción Eficaz y Segura?
- 9. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Cierre de orejuela izquierda Cuestiones Pendientes: 1.¿Es el Cierre Superior a la Anticoagulació n con Anti-VitaminaK? 2.¿Qué sucede en el escenario actual de los anticoagulantes directos 3.¿Y en Pacientes con Contraindicaciones para los Anticoagulantes?
- 10. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago WATCHMANProtect AF • Ensayo multicentrico randomizado no inferioridad warfarina vs. Watchman • 59 centros EEUU y Europa. Febrero 2005 hasta Junio de 2008 Excluidos los pacientes peores
- 11. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago WATCHMANProtect AF 4998 patients screened 707 patients randomised
- 12. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Seguimiento medio 18 meses (1065 pacientes-añ o) Objetivo seguridad Hemorragia mayor, complicaciones periprocedimiento Ictus, embolia sistémica muerte cardiovascular Objetivo 1ª WATCHMANProtect AF
- 13. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago ACO Clopi+Aspirina Aspirina ACO+Aspirina Aspirina ACO 45 d- 6 m > 6 m • 86% (349) suspenden ACO a los 45 días • 92% (355) suspenden ACO a los 6 meses Ecocardiograma transesofágico 45 días, 6 meses y 12 meses Tratamiento antiatrombó tico en brazo intervenció n Criterios ETE WATCHMANProtect AF
- 14. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago No hubo diferencias significativas en el objetivo primario! WATCHMANProtect AF
- 15. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Anticoagulación en FAAnticoagulación en FA Reducción del riesgo ICTUS/TEReducción del riesgo ICTUS/TE Hart R, et al.Hart R, et al. Ann Intern MedAnn Intern Med 1999;131:492-5011999;131:492-501.. WarfarinWarfarin BetterBetter ControlControl BetterBetter AFASAKAFASAK SPAFSPAF BAATAFBAATAF CAFACAFA SPINAFSPINAF EAFTEAFT 100%100% 50%50% 00 -50%-50% -100%-100% AggregateAggregate
- 16. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Disminució n ictus hemorrágicos y muerte vs warfarina. Gran Problema de Conclusiones por Objetivos 2ª o 3ª con tan pocos eventos WATCHMANProtect AF -74%? -91%? ¿Alguien se lo puede creer?
- 17. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago FDA Drug Safety Communication: FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with dabigatran compared to warfarin Tasa de Incidencia por 1000 Pacientes-Año con FA no valvular con Dabigatran 75 mg ó 150 mg b.i.d. vs Warfarina. Basado en el Registro de Medicare 2010-12 (>134.000 pax. > 65 a.) Graham DJ et al. Circulation 2014; published online October 30, 2014. DOI:10.1161/circulationaha.114.012061 ¿Qué hubiera pasado si se compararan con los NACOs?
- 19. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Antiagregantes plaquetarios reducen un 20 % la incidencia de ictus Y además los meses que están con doble antiagregació n sangran mas q con ACO!!!
- 20. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Y además si hay poca experiencia hay muchas complicaciones WATCHMANProtect AF
- 21. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago JACC VOL. 64, NO. 1, 2014 6060
- 22. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago PREVAIL Ictus hemorrágico o isquémico ES muerte cardiovascular / no explicada Eficacia early safety ictus isquémico or ES late-ischemic efficacy > 7 días Muerte cualquier causa ictus isquémico, ES complicaciones procedimiento (requiriedno curia cardíaca abierta o endovascualr mayor) Objetivos co-primarios ¿?
- 23. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago PREVAIL PREVAIL Excluyendo 7 días tras el procedimiento alcanza no inferioridad en cuanto a ictus isquémico y embolsimo sistémico ¿? ictus isquémico or ES late-ischemic efficacy > 7 días
- 25. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Seguimiento medio 3,8 añ os 2621patient-years WATCHMANProtect AF Perdidas en el grupo de Warfarina Retiran consentimiento un 18,7 % en warfarina vs 3,7%
- 26. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Sigue sin prevenir el evento isquémico!!!!! WATCHMANProtect AF
- 27. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago 14% de trombosis del dispositivo en el seguimiento anticoagualció n enoxaparina s.c. 2 semanas + prolongació n DAPT (mas riesgo de sangrado que con warfarina!!!) Protocolo revisió n ETE más intensivo
- 28. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago La warfarina reduce el riesgo de ictus una media del 64%
- 30. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Cierre de orejuela izquierda
- 31. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Los anticoagulantes son CON MUCHO la mejor opció n para la prevenció n del riesgo de ictus en pacientes con FA Los anticoagulantes directos son una EXCELENTE OPCIÓN en pacientes con alto riesgo de hemorragia intracraneal o ictus previo La DAP reduce menos el riesgo que los anticoagulantes y el riesgo de SANGRADO ES MAYOR!!! No existen datos CONVINCENTES ni de EFICACIA ni de SEGURIDAD con los dispositivos de cierre y asi lo reconoce la FDA en su informe Lo MEJOR PARA LOS PACIENTES ES CUMPLIR LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PRACTICA CLINICA!!!!!!!
- 33. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago CHADSCHADS22:: Riesgo de ictus/TE a 1 añoRiesgo de ictus/TE a 1 año CHADSCHADS22 ScoreScore n#n# PacientesPacientes (n = 1733)(n = 1733) n# ICTUSn# ICTUS (n = 94)(n = 94) Tasa cruda deTasa cruda de ICTUS por 100ICTUS por 100 ptes-añoptes-año Tasa adjustada deTasa adjustada de ICTUSICTUS (95% CI)†(95% CI)† 0 120 2 1.2 1.9 (1.2-3.0) 1 463 17 2.8 2.8 (2.0-3.8) 2 523 23 3.6 4.0 (3.1-5.1) 3 337 25 6.4 5.9 (4.6-7.3) 4 220 19 8.0 8.5 (6.3-11.1) 5 65 6 7.7 12.5 (8.2-17.5) 6 5 2 44.0 18.2 (10.5-27.4) National Registry of Atrial Fibrillation Participants (NRAF) Scoring: 1 punto: C: Congestive heart failure, HTA, < 75 años, DM. 2 puntos: S: Stroke history or transient ischemic attack. † Tasa esperada de ICTUS por 100 ptes-año, assumiendo que no se toma aspirina. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Pub Med PMID: 11401607.
- 34. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago CHACHA22 DSDS22 -VASc:-VASc: Riesgo de ictus/TE a 1 añoRiesgo de ictus/TE a 1 año CHACHA22 DSDS22 -- VAScVASc ScoreScore n#n# nº# denº# de eventos TEeventos TE Tasa de TE aTasa de TE a 1 año1 año (95% CI)(95% CI) Tasa de TE al año,Tasa de TE al año, Ajustada por tto conAjustada por tto con AspirinaAspirina 0 103 0 0% (0-0) 0% 1 162 1 0.6% (0.0-3.4) 0.7% 2 184 3 1.6% (0.3-4.7) 1.9% 3 203 8 3.9% (1.7-7.6) 4.7% 4 208 4 1.9% (0.5-4.9) 2.3% 5 95 3 3.2% (0.7-9.0) 3.9% 6 57 2 3.6% (0.4-12.3) 4.5% 7 25 2 8.0% (1.0-26.0) 10.1% 8 9 1 11.1% (0.3-48.3) 14.2% 9 1 1 100% (2.5-100) 100% Total 1,084 25 P Value for trend 0.003 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Pub Med PMID: 19762550. 2009 Birmingham Schema Expressed as a Point-Based Scoring System
- 35. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278 Implicaciones en la práctica clínica 77,3 % CHADS ≥ 2 Rodriguez-Mañero M, Cordero A, et al Rev Esp Cardiol 2011; 64:649-653
- 36. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Prevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en EspañaPrevalencia de la FA en España Rev Esp Cardiol 2011; 64:649-653
- 37. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Grado de anticoagulación de pacientes con FANVGrado de anticoagulación de pacientes con FANV een el ámbito de lan el ámbito de la atención primaria en Galicia.atención primaria en Galicia. Estudio ANFAGALEstudio ANFAGAL Grado de anticoagulación de pacientes con FANVGrado de anticoagulación de pacientes con FANV een el ámbito de lan el ámbito de la atención primaria en Galicia.atención primaria en Galicia. Estudio ANFAGALEstudio ANFAGAL Cinza S, et al. Rev Esp Cardiol. 2015 (in press)
- 38. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago ESTUDIO FABAR-III Fibrilación Auricular. Características y Pronóstico Seguimiento 34,7 meses 796 pacientes FA permanente 74% Modifica status 5,2% ACO 76,2% (+6,2%) Ingresos CV 22,9% Exitus CV 8,3% Exitus/ingreso CV 27,4% Eventos TE 3,9% (3,5%/5,3%) Hemorragia 6,5% (8,2%/0,6%) Grupo Barbanza. Int J Cardiol 2013.
- 39. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Atrial fibrillation Valvular AF* VKA Yes No antithrombotic therapy Yes 0 * Includes rheumatic valvular AF, hypertrophic cardiomyopathy, etc. ** Antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel, or – less effectively – aspirin only, may be considered in patients who refuse any OAC. Colour: CHA2DS2-VASc score; green = 1, blue = 2, red = ≤2. Line: Solid: best option; Dashed: alternative option. If absolute contraindications to any OAC or anti-platelet therapy, left atrial appendage closure device can be considered. AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = see text; HAS-BLED = see text; NOAC = novel anticoagulants; VKA = vitamin K antagonist. 1** ≥2 NOAC Oral anticoagulant erapyAssess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No (i.e. non-valvular AF) Assess risk of stroke (CHA2DS2-VASc score) No < 65 years and lone AF (including females) AF ESC Guidelines Choice of anticoagulant
- 40. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Uso de anticoagulantes oralesUso de anticoagulantes oralesUso de anticoagulantes oralesUso de anticoagulantes orales 6.893 pacientes de EEUU Desay NR et al. Am J Med. 2014;127:1075-82 Olesen JB et al. Europace [Epub ahead of print] 18.611 pacientes de Dinamarca
- 41. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago FDA Drug Safety Communication: FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with dabigatran compared to warfarin Tasa de Incidencia por 1000 Pacientes-Año con FA no valvular con Dabigatran 75 mg ó 150 mg b.i.d. vs Warfarina. Basado en el Registro de Medicare 2010-12 (>134.000 pax. > 65 a.) Graham DJ et al. Circulation 2014; published online October 30, 2014. DOI:10.1161/circulationaha.114.012061
- 42. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago n= 1775 pacientes SPAF 3.1/100p-y VTE 4.1/100p-y Resultados: 1775 pacientes incluidos Se registraron: - 1082 eventos totales -66 eventos S.Mayor 41 tto conservador 25 Cx, endoscopia 6 pacientes PCC 0 -F. VIIa recombinante En los pacientes con S.Mayor la mortalidad relacionada fue de 5.1% a los 30 y 6.3% a los 90 días Beyer-Westendorf J. Blood 2014;124:955 Desterrando mitos: seguridad
- 43. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Beyer-Westendorf J, et al. Europace 2015;17:530 n= 1204 AF patients 473 (39.3%) from VKK 731 (60.7%) Rx news
- 44. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Causas para la discontinuación del tratamiento con Rivaroxaban en SPAF Beyer-Westendorf J, et al. DRESDEN Registry. Europace 2015;17:530 (Cont.)
- 45. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf • Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina. • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) • Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS- BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples. • Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% (método de Rosendaal) o al 60% (resto de métodos). El periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a procedimientos invasivos, etc. • Imposibilidad de acceso al control de INR convencional Marco RegulatorioMarco RegulatorioMarco RegulatorioMarco Regulatorio
- 46. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago IPT del Ministerio de SanidadIPT del Ministerio de SanidadIPT del Ministerio de SanidadIPT del Ministerio de Sanidad N Engl J Med 2011;365:2002- 12 http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios- anticoagulantes-orales.pdf • Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR. En estos pacientes no se recomienda cambiar a los nuevos anticoagulantes, salvo que exista alguna razón adicional que lo justifique • Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté indicada la anticoagulación. En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes • Fibrilación auricular con afectación valvular, definida como estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Situaciones en las que los AVK continúan siendo la opción terapéutica recomendada en el marco del SNS
- 47. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago N= 49312 pacientes (262 Centros de Salud). Pacientes con acenocumarol. Exclusión: valvulopatías, discontinuidad de los controles, rangos distintos a 2-3 Alonso Roca R et al. Med Clin (Barc) 2014 Proporción de pacientes según el % de TTR
- 48. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Estudio CHRONOS-TAO Resultados Alonso Roca R et al. Med Clin (Barc) 2014 49.312 pacientes (262 CS)
- 49. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Fibrilación auricular en España Lobos JM, et al., Med Clin (en prensa)
- 50. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Grado de anticoagulación de pacientes con FANVGrado de anticoagulación de pacientes con FANV een el ámbito de lan el ámbito de la atención primaria en Galicia.atención primaria en Galicia. Estudio ANFAGALEstudio ANFAGAL Grado de anticoagulación de pacientes con FANVGrado de anticoagulación de pacientes con FANV een el ámbito de lan el ámbito de la atención primaria en Galicia.atención primaria en Galicia. Estudio ANFAGALEstudio ANFAGAL Cinza S, et al. Rev Esp Cardiol. 2015 (in press)
- 51. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Control del INR en pacientes con FA & Ictus Martínez-Rubio et al. En preparación
- 52. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Coste-eficacia: TTRCoste-eficacia: TTRCoste-eficacia: TTRCoste-eficacia: TTR SAMe-TT 2 R 2 Score Poli D et al. Intern Emerg Med (2014) 9:443–447 Abumuaileq RR. Europace (2015). In press
- 53. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Cuestión económicaCuestión económicaCuestión económicaCuestión económica DABIGATRÁN 3,03 euros/día RIVAROXABÁN 2,12 euros/día APIXABÁN 3,03 euros/día EDOXABÁN xxxx euros/día SINTROM 0,07 euros/día
- 54. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Estudio Coste-efectividad Dabigatrán vs Warfarina en España Rev Esp Cardiol. 2012;65:901–10Rev Esp Cardiol. 2012;65:901–10
- 55. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Economic evaluations of NOAC vs. WAR in stroke prevention in NVAF published in peer review journals (3/2013)
- 56. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago VKA SHARE OF NEW PATIENT INITIATIONS IS FALLING WHILE NOACS ARE RISING Source: IMS LRx Patient Data *: Only patients initiated by CARDs or GPs are included VKA Share 80% VKA Share 60% VKA Share 86% VKA Share 53%
- 57. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Datos mercado NACOs vs Sintrom en España Market share en Unidades. Fuente: IMS febrero 2015
- 58. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago MS% NACOs vs AVK / por CCAA España Total España: 17.9% Total España: 17.9% CCAA. Por debajo la media en rojo 10%10% 14%14% 15%15% 8%8% 25%25% 21%21% 10%10% 10%10% 23%23% 9%9% 10%10% 16%16% 7%7% 17%17% 15%15% 19%19% 11%11% 19%19% 19%19%
- 60. Sociedad de Cirugía Torácica y Cardiovascular S E C T C VS E C T C V Quality markers in cardiology Main markers to measure quality of results (Outcomes) and Quality measures related with better results in clinical practice (performance metrics). A consensus position paper
- 61. Objetivos del proyecto Identificar los puntos más importantes en el manejo del paciente con riesgo de ictus con FANV y en el acceso a los ACODs (Anticoagulantes Orales Directos). Crear un documento de consenso entre la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Neurología sobre el manejo de pacientes con riesgo de ictus con FANV.
- 62. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Prioridades en la “optimización” del tratamiento anticoagulante en pacientes con FA La organización del Proceso Asistencial de Fibrilación Auricular debería constituir una prioridad asistencial en las diferentes áreas sanitarias Papel central de la enfermería en la identificación y seguimiento de pacientes con fibrilación auricular anticoagulados Puesta en marcha de estrategias de educación sanitaria para “optimizar” el tratamiento anticoagulante
- 63. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Pacientes prioritarios Los pacientes anticoagulados que pueden obtener un mayor beneficio adicional del tratamiento con NACO están bien identificados y priorizados en el IPT del Ministerio de Sanidad (23 Dic 2013) Adicionalmente, y con carácter prioritario, deberían estar indicados en todos los pacientes con ictus relacionado con la F. Auricular como primera elección en prevención secundaria sin ningún otro condicionante. La indicación debería extenderse, igualmente, a determinados pacientes ancianos (por ejemplo, con abundante comorbilidad) y/o que presentan mayor riesgo de hemorragia. Sería interesante disponer de un registro de pacientes para poder llevar a cabo un análisis que permita identificar más grupos de pacientes prioritarios para estos nuevos tratamientos.
- 65. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago 2014/Jan (MERCADO SPAF) MS NACOs ud 2014/Jan Unidades Andalucía 15,38% Aragón 16,33% Asturias 5,84% Baleares 6,39% Canarias 9,53% Cantabria 17,27% Castilla - León 11,01% Castilla La Mancha 12,76% Catalunya 7,90% Ceuta 15,48% Comunidad Valenciana 10,19% Extremadura 9,65% Galicia 9,89% La Rioja 7,59% Madrid 9,07% Melilla 23,24% Murcia 13,99% Navarra 8,30% País Vasco 14,82% Total España 11,00% Penetración NACOs en España
- 66. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Standard Units (mio.) % Market Share (Standard Units) Source: IMS Monthly Audit Data Dec 2013 *Australia, Brazil, Canada, China, France, Germany, Greece, India, Italy, Japan, Korea, Mexico, Netherlands, Russia, Spain, Turkey, UK, USA & Venezuela Understand the Market and Competition: market size
- 67. J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Resultados individuales de Dabigatran para la dosis de 150 mg BID Independent FDA study of Medicare patients Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061
Notas del editor
- The promulgation of 2 stroke-risk classification schemes (AFI and SPAF), each with cautions about how equivocal risk factors influenced the risk of stroke in low-risk participants, complicates the estimation of stroke risk. First, the 2 schemes conflict: many patients classified as low risk by one scheme are classified as moderate or high risk by the other.11- 13,16 Second, the classification schemes are sometimes ambiguous. For example, into which SPAF risk group should one classify a patient who initially presented with a systolic blood pressure higher than 160 mm Hg but whose blood pressure is controlled on follow-up evaluation? Third, the development of both classification schemes was data driven, and therefore the schemes could have captured apparent risk factors that represented idiosyncrasies in the data set rather than true associations.17 Fourth, because the original schemes were based on trial participants whose average age was 69 years, their performance in older and frailer populations is not well characterized.12 Given these limitations, we decided to validate the 2 existing classification schemes and their variations10,18,19 in an independent sample. ---------------------- We amalgamated the 2 classification schemes to form a new stroke-risk index, CHADS2. We then assessed the predictive accuracy of the AFI, SPAF, and CHADS2 schemes using data from a registry of Medicare beneficiaries who had AF. To create the CHADS2 index, we included independent risk factors that were identified in either the AFI or SPAF schemes: prior cerebral ischemia, history of hypertension, DM, CHF, and age 75 years or older. ---------------------- As with any simple score, the CHADS2 score has limitations, including that it takes no account of the independent risk of stroke conferred by age older than 65 years and female sex. Adjusted stroke rate is the expected stroke rate per 100 patient-years from the exponential survival model, assuming that aspirin was not taken. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Source Division of General Medical Sciences, Washington University School of Medicine Campus, Box 8005, 660 S Euclid Ave, St Louis, MO 63110, USA. bgage@im.wustl.edu CONTEXT: Patients who have atrial fibrillation (AF) have an increased risk of stroke, but their absolute rate of stroke depends on age and comorbid conditions. OBJECTIVE: To assess the predictive value of classification schemes that estimate stroke risk in patients with AF. DESIGN, SETTING, AND PATIENTS:Two existing classification schemes were combined into a new stroke-risk scheme, the CHADS( 2) index, and all 3 classification schemes were validated. The CHADS( 2) was formed by assigning 1 point each for the presence of congestive heart failure, hypertension, age 75 years or older, and diabetes mellitus and by assigning 2 points for history of stroke or transient ischemic attack. Data from peer review organizations representing 7 states were used to assemble a National Registry of AF (NRAF) consisting of 1733 Medicare beneficiaries aged 65 to 95 years who had nonrheumatic AF and were not prescribed warfarin at hospital discharge. MAIN OUTCOME MEASURE:Hospitalization for ischemic stroke, determined by Medicare claims data. RESULTS:During 2121 patient-years of follow-up, 94 patients were readmitted to the hospital for ischemic stroke (stroke rate, 4.4 per 100 patient-years). As indicated by a c statistic greater than 0.5, the 2 existing classification schemes predicted stroke better than chance: c of 0.68 (95% confidence interval [CI], 0.65-0.71) for the scheme developed by the Atrial Fibrillation Investigators (AFI) and c of 0.74 (95% CI, 0.71-0.76) for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) III scheme. However, with a c statistic of 0.82 (95% CI, 0.80-0.84), the CHADS( 2) index was the most accurate predictor of stroke. The stroke rate per 100 patient-years without antithrombotic therapy increased by a factor of 1.5 (95% CI, 1.3-1.7) for each 1-point increase in the CHADS( 2) score: 1.9 (95% CI, 1.2-3.0) for a score of 0; 2.8 (95% CI, 2.0-3.8) for 1; 4.0 (95% CI, 3.1-5.1) for 2; 5.9 (95% CI, 4.6-7.3) for 3; 8.5 (95% CI, 6.3-11.1) for 4; 12.5 (95% CI, 8.2-17.5) for 5; and 18.2 (95% CI, 10.5-27.4) for 6. CONCLUSION:The 2 existing classification schemes and especially a new stroke risk index, CHADS( 2), can quantify risk of stroke for patients who have AF and may aid in selection of antithrombotic therapy. PMID: 11401607 [PubMed - indexed for MEDLINE]
- Table 6—Stroke or Other TE at 1 Year Based on the 2009 Birmingham (CHA2DS2-VASc) Scoring System Theoretical TE rates without therapy: corrected for the % of patients receiving aspirin within each group, assuming that aspirin provides a 22% reduction in TE risk, based on Hart et al Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Epub 2009 Sep 17. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Source University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, UK. g.y.h.lip@bham.ac.uk BACKGROUND: Contemporary clinical risk stratification schemata for predicting stroke and thromboembolism (TE) in patients with atrial fibrillation (AF) are largely derived from risk factors identified from trial cohorts. Thus, many potential risk factors have not been included. METHODS: We refined the 2006 Birmingham/National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) stroke risk stratification schema into a risk factor-based approach by reclassifying and/or incorporating additional new risk factors where relevant. This schema was then compared with existing stroke risk stratification schema in a real-world cohort of patients with AF (n = 1,084) from the Euro Heart Survey for AF. RESULTS: Risk categorization differed widely between the different schemes compared. Patients classified as high risk ranged from 10.2% with the Framingham schema to 75.7% with the Birmingham 2009 schema. The classic CHADS(2) (Congestive heart failure, Hypertension, Age &gt; 75, Diabetes, prior Stroke/transient ischemic attack) schema categorized the largest proportion (61.9%) into the intermediate-risk strata, whereas the Birmingham 2009 schema classified 15.1% into this category. The Birmingham 2009 schema classified only 9.2% as low risk, whereas the Framingham scheme categorized 48.3% as low risk. Calculated C-statistics suggested modest predictive value of all schema for TE. The Birmingham 2009 schema fared marginally better (C-statistic, 0.606) than CHADS(2). However, those classified as low risk by the Birmingham 2009 and NICE schema were truly low risk with no TE events recorded, whereas TE events occurred in 1.4% of low-risk CHADS(2) subjects. When expressed as a scoring system, the Birmingham 2009 schema (CHA(2)DS(2)-VASc acronym) showed an increase in TE rate with increasing scores (P value for trend = .003). CONCLUSIONS: Our novel, simple stroke risk stratification schema, based on a risk factor approach, provides some improvement in predictive value for TE over the CHADS(2) schema, with low event rates in low-risk subjects and the classification of only a small proportion of subjects into the intermediate-risk category. This schema could improve our approach to stroke risk stratification in patients with AF. Comment in CHA2DS2-VASc risk scheme: not ready for clinical use. [Chest. 2010] Obstructive sleep apnea is a risk factor for stroke and atrial fibrillation. [Chest. 2010]
- De los 1775 pacientes incluidos en el estudio se registraron en los 720 días de seguimiento un total de 1082 eventos de sangrado (menor, no mayor o mayor). 66 de ellos fueron de sangrado mayor, de los cuales solo 25 necesitaron tratamiento quirúrgico o intervencionista (por ej, endoscópico) Solo 6 pacientes llegaron a precisar tto con CCP (concentrado de complejo protrombínico) y ninguno de ellos NovoSeven® (Factor VIIa Recombinante) La mortalidad en los pacientes con sangrado mayor se documentó una mortalidad de un 5.1% a los 30 días y 6.3 a los 90 días del sangrado.