Reunion Anual Madeira 2015 MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA SALA DE HEMODINAMICA

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MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA SALA DE HEMODINAMICA

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  • Si pensamos en cómo trabajamos actualmente en las salas de hemodinámica, encaja perfectamente con este último párrafo: nuevas tecnologías, diferentes profesionales que interactúan entre sí y complejidad.
  • Uno de los principios clásicos de la medicina es el hipocrático“ primum non nocere”, lo que indica que siempre se ha reconocido la posibilidad de que la actuación médica produzca consecuencias indeseables.
    Sin embargo la información sobre errores médicos y Efectos Adversos (EA) es muy reciente ya que los primeros estudios datan de los años 60 y no es hasta la década de los 90 cuando se comenzó a disponer de evidencia científica. Pero es en el año 99 cuando el impacto entre los profesionales, autoridades y público general del informe «To Err is Human: Building a Safer Health System» , del Instituto de Medicina de EE.UU.(2), marca un antes y un después en la concienciación sobre este tema y ha hecho que la investigación sobre seguridad del paciente y las iniciativas para actuar sobre los riesgos evitables sea n una prioridad para todos las autoridades sanitarias. Este documento refleja la magnitud del problema de seguridad de la asistencia y la enorme repercusión sanitaria y económica que implica :cada año se producen en EE.UU. Un millón de efectos adversos cuyas consecuencias serán que entre 44.000 y 98.000 pacientes mueren cada año por errores médicos, cifras que superan la mortalidad de los accidentes de automóvil (43.000víctimas),cáncer de mama (42.000)o el SIDA (16.000)(cifras referidas a EEUU)
  • Las estrategias para mejorar los procesos y reducir los errores pueden clasificarse en cuatro grupos :
    1.Reducirlacomplejidad:La complejidad causa errores y aunque algunos procedimientos diagnósticos y tratamientos, así como casos individuales son complejos en si mismos, en otras ocasiones es posible la simplificación. Diferencias en las dosis o formas de administración de medicamentos , diferencias en la organización de las unidades de un mismo hospital, dependen en muchas ocasiones más de preferencias personales que de evidencias científicas.
    Por otra parte la organización del hospital en “compartimentos” poco cohesionados provoca que la asistencia no sea lo integral y estructurada que desearíamos. Este tipo de organización favorece la aparición de efectos adversos. 2.Optimizarlainformación.Evitar en lo posible que la asistencia dependa de la memoria de los profesionales y utilizar protocolos, vías clínicas, checklists, etc.
    3. Automatización. La utilización de tecnologías como l a prescripción electrónica asistida, automatizar la preparación de medicación, dispensadores de medicación, pueden ser de utilidad. No obstante siempre debe considerarse la automatización de procesos y la incorporación de nuevas tecnologías no como un fin en sí mismo, el objetivo es la mejora del proceso, usar la tecnología para facilitar el trabajo del personal no para sustituirlo.
    4.Implantar las innovaciones con las mayores precauciones pues son períodos en los que los errores pueden producir-se con más facilidad.
  • Todas ellas directamente aplicables en las salas de hemodinámica.
    Imágenes son de :5 momentos pr higiene de manos y del Listado de Verificación de Seguridad quirúrgica (LVSQ) de la OMS.
  • Los «checklist» o listados de verificación quirúrgica han surgido del mundo de la aviación. Desde la publicación de «Errar es humano», el mundo sanitario empezó a buscar soluciones para reducir el error humano y mejorar la seguridad del paciente fijándose en que se venía haciendo en industrias como la aviación y la energía nuclear (industrias de «hight stakes»).
    Enter Octubre del 2007 y Septiembre 8 hospitales de diferente localización mundial ( Canada, India, Jordania, New Zealand, the Philippines, Tanzania, the UK and the USA) participaron en el programa ‘Safe Surgery Saves Lives’, introducido por la OMS. Dicho programa implementó un checklist de 19 items quirúrgicos, conocido como “World Health Organization Safety Checklist”.Following the introduction of the checklist, there was a 36% reduction in major complications (from 11% to 7% (p<0.001)) and a 47% reduction in 30-day mortality rate (from 1.5% to 0.8% [p=0.047]).
  • En este sentido, el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica tiene como objetivo reforzar las prácticas seguras reconocidas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre las disciplinas quirúrgicas.
    En la práctica médica, los checklist se han diseñado para identificar errores potenciales antes de que puedan causar daño en el paciente. Cita: ((World Health Organization. Patient safety. The checklist effect. www.who.int/patientsafety/implementation/checklists/background/ en/index.html [Accessed 22 mayo 2015]. )))
    Mediante los checklist se elimina la dependencia de la memoria y se provee un marco estándar de comunicación entre los diferentes miembros del equipo. Además, pueden empoderar a los diferentes miembros del equipo , favoreciendo la participación.
  • LV= listado de verificación

  • (Esta parte se ha realizado gracias a la estancia realizada en el “Saint George´s Hospital” (Londres ) -Beca para la Estancia en Hospitales Europeos de la AEEC- y forma parte del trabajo realizado durante esa estancia-)
    El Reino Unido (RU) es, sin duda, uno de los países con más experiencia en implantación y utilizaciuón de checklist de seguridad.

    El primer “WHO Surgical Safety Checklist (WHO checklist)” se hizo público a nivel mundial en el 2008. Ya en Enero del 2009 el NPSA (National Pacient Safety Agency) emitió una alerta/aviso recomendando que todas las organizaciones del NHS (National Health Service) garantizasen que el WHO checklist se completase para cada paciente sometido a una intervención quirúrgica, incluyendo aquellos procedimientos realizados bajo anestesia local.




  • Cada columna constituye una de las tres fases o mementos del checklist. No se puede pasar a la siguiente sin completar la anterior.
    Comentar que el coordinador debe dirigir las verificaciones del checklist dirigiéndose en voz alta y clara a TODOS los miembros del equipo.
  • A continuación se explican las tres fases establecidas por el LVQ de la OMS.
    1º.- El periodo previo a la inducción anestésica –ya sea general o local-: Entrada o Sign In

    La fase de Entrada ha de completarse antes de la inducción/administración de anestesia. Las recomendaciones para el LVQ establecen que esta fase requiere como mínimo de la presencia del anestesista y del personal de enfermería. En hemodinámica, sin embargo, y tal como lo aplican, estarían presentes operador, enfermería y el anestesista (si fuese necesario en el procedimiento).
    En la Entrada (Sign In), el coordinador/responsable de la lista confirmará verbalmente con el equipo y también con el paciente (cuando sea posible):
    Identidad
    La localización de la intervención ( lesión a tratar) , el procedimiento a realizar y vía de abordaje
    Obtención del consentimiento informado
    A pesar de que puede resultar reiterativo, este paso es una parte esencial del proceso para asegurar que el equipo no interviene a un paciente equivocado, en una localización incorrecta o un procedimiento erróneo. Cuando sea imposible la confirmación por parte del paciente, como en el caso de niños o pacientes incapacitados, un tutor o miembro de la familia puede asumir este rol. En el caso de que no esté presente el tutor o un familiar y se omita este paso, por ejemplo en una emergencia, se dejará sin marcar la casilla correspondiente.
    ¿Están disponibles las imágenes necesarias para el procedimiento? Visualización de las imágenes esenciales.
    Este paso en el LVQ se dispone en la siguiente fase, sin embargo las salas de hemodinámica del UK NHS han optado por realizarlo durante la primera fase del LV.
    Las imágenes pueden ser críticas para asegurar una adecuada planificación y guiarse en muchas intervenciones. El coordinador/responsable del Listado preguntará al hemodinamista si el caso requiere mostrar imágenes. Si es así, el coordinador/responsable deberá confirmar verbalmente que las imágenes esenciales están disponibles en sala y pueden mostrarse claramente para su utilización durante la intervención.
    Si se necesitan imágenes pero no se dispone de ellas, deben conseguirse. El hemodinamista será quien decida si interviene o no sin el apoyo de esas imágenes cuando sean necesarias pero no estén disponibles; si se decide a operar, la casilla se dejará sin marcar. Si la imagen no es necesaria, se marca la casilla de “No procede”.
    ¿La monitorización, equipamiento y medicación está revisada y preparada?
    Confirmar su disponibilidad y funcionamiento
    ¿Tiene el paciente alguna alergia conocida? El coordinador/responsable del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica realizará esta y las siguientes dos preguntas al anestesista. Primero preguntará si el paciente tiene o no alergias conocidas, y si es así cuál. Esto ha de hacerse incluso si se conoce la respuesta, a fin de confirmar que el anestesista está enterado de cualquier alergia que ponga en riesgo al paciente. Sólo entonces se marcará la casilla correspondiente. Si el coordinador/responsable tiene conocimiento de alguna alergia que el anestesista desconozca, debe comunicarle esa información.
    ¿Se han revisado los factores de riesgo de Nefropatía por contraste?
    Este aspecto supone una clara adaptación para la sala de hemodinámica, pues no forma parte del LVQ y sin embargo, es de una medida profiláctica importante a tener en cuenta.
    ¿Hay posibilidad de una pérdida sanguínea ˃500cc?
    El coordinador/responsable preguntará si el paciente tiene riesgo de perder más de medio litro de sangre durante la intervención, a fin de asegurar el reconocimiento y preparación de este evento crítico. Se recomienda tener al menos dos accesos intravenosos de gran calibre en pacientes con riesgo significativo de pérdida de sangre. Ya que carecer de un acceso intravenoso adecuado en caso de reanimación puede poner en peligro la vida del paciente con una pérdida de sangre 500cc (ó 7 ml/Kg en el caso de niños). El Listado de Verificación está diseñado para confirmar que se reconoce a los pacientes con este riesgo, y se prepara para ellos una posible reanimación que incluye acceso IV y disponibilidad de sangre / fluidos.
    ¿Hay alguna consideración específica que le gustaría compartir con el equipo sobre el procedimiento?
    Otro claro ejemplo de adaptación, ya que tampoco forma parte del LVQ original. Se deja una pregunta abierta para favorecer la comunicación, participación y autorizar (empoderar) a los diferentes miembros del equipo.
    La siguiente sección solo se llevará a cabo en caso de que el procedimiento requiera de anestesista, es decir, se omitiría y pasaríamos al siguiente paso ( otro claro ejemplo de adaptación)
    Se realiza un chequeo de seguridad anestésica:
    ¿Esta´ correctamente monitorizado el paciente y funcionando?
    Las recomendaciones del LVQ hablan exclusivamente de pulsioximetría. Sin embargo, en una sala de hemodinámica se debe realizar una monitorización de registro EKG
    ¿Tiene el paciente alguna dificultad en la vía aérea o riesgo de aspiración?
    Aquí el coordinador/responsable confirmará verbalmente con el anestesista que este ha valorado objetivamente si el paciente presenta dificultad en la vía aérea( evaluación objetiva de la vía aérea utilizando un método validado -hay múltiples-). Si la evaluación indica alto riesgo de dificultad en la vía aérea, ha de preverse la ayuda necesaria: ajustar el abordaje de la anestesia (ejemplo: una anestesia regional, si es posible), la preparación de un equipo de emergencia, un ayudante preparado –un segundo anestesista, el operador, o un miembro del equipo de enfermería-, físicamente presente para ayudar en la inducción de la anestesia en tales casos. En pacientes con una reconocida dificultad de la vía aérea, la casilla debería marcarse sólo (empezada la inducción anestésica) una vez que el anestesista confirma que dispone de un adecuado nivel de asistencia presente junto al paciente.
    Como parte de la evaluación de la vía aérea también debe examinarse el riesgo de aspiración. Si el paciente padece reflujo activo sintomático o tiene el estómago lleno, el anestesista debe prepararse para una posible aspiración. El riesgo puede limitarse modificando el plan anestésico (por ejemplo, utilizando técnicas de inducción rápida o solicitando la ayuda de un asistente que aplique presión sobre el cartílago cricoides durante la inducción). Ante un paciente con vía aérea difícil o riesgo de aspiración, sólo deberá marcarse la casilla (e iniciarse la inducción) después de que el anestesista haya confirmado que dispone del equipo adecuado y que la asistencia necesaria está presente junto a la mesa de operaciones.
    → Llegados a este punto se completa la fase de Entrada (Sign IN),y el equipo puede proceder a la administración de la anestesia (o inducción anestésica en su caso).

  • La “Pausa quirúrgica” es una pausa momentánea de todo el equipo justo antes de realizar la incisión/punción de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los controles de seguridad esenciales.
    Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y función en la intervención.
    Los miembros de los equipos pueden cambiar con frecuencia. La gestión eficaz de situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del equipo sepan quién es cada uno y cuál es su papel y capacidad en la intervención. Ello se consigue con una simple presentación. El coordinador/responsable del Listado pedirá a cada una de las personas presentes en el quirófano que se presente por su nombre y papel. Los equipos que ya se conozcan pueden confirmar que todos se conocen, pero los nuevos miembros o las personas que hayan entrado en el quirófano después de la última operación, entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal, deben presentarse personalmente.
    Hemodinamista, enfermera (y anestesista, si fuese el caso) confirman verbalmente: el paciente, procedimiento a realizar, la localización y la vía de abordaje.
    Justo antes de que el hemodinamista pinche al paciente la persona que coordina el LV pedirá al equipo en la sala que se detengan (PAUSA), y confirmen verbalmente el nombre del paciente, la intervención a realizar, la localización de la misma y la vía de abordaje, con el fin de evitar intervenir a un paciente equivocado o en una localización errónea. Concretamente, el coordinador/responsable del Listado podría decir: “Vamos a realizar una pausa” y a continuación proseguir “¿Está todo el mundo de acuerdo que este paciente X (nombre), va a someterse (por ejemplo) a una angioplastia en CD proximal a través de ARD?”
    Esta casilla no debería marcarse hasta que el hemodinamista, enfermera y anestesista (si es el caso), individual y explícitamente, confirman que están de acuerdo. Si el paciente no está sedado, es útil que confirme esto mismo también.
    Anticipación (previsión) de incidentes críticos.
    La comunicación efectiva del equipo es un componente esencial de la seguridad. Para asegurar que se comunican aquellas cuestiones críticas del paciente, durante la “Pausa quirúrgica” el coordinador/responsable del LV dirigirá al equipo a través de una rápida discusión del hemodinamista, del personal de anestesia y del personal de enfermería acerca de los peligros críticos y de planes de la intervención. Esto puede hacerse simplemente preguntando en voz alta las consideraciones (o preocupaciones) específicas de cada miembro del equipo. El orden de la discusión no importa, pero cada casilla se chequea sólo después de que cada disciplina proporcione la información requerida.
    Durante los procedimientos de rutina o aquellos que resultan familiares para todo el equipo, el hemodinamista simplemente expone “Este es un caso de rutina de X tiempo de duración”, y luego pregunta al anestesista y a la enfermera si tienen alguna preocupación o consideración especial.
    El operador repasa: ¿cuáles son los pasos críticos o inesperados, cuál es la duración de la intervención, y la previsión de pérdida de sangre?
    El operador debe informar al resto del equipo sobre cualquier paso que pueda poner en riesgo al paciente, por una pérdida rápida de sangre, lesión u otra morbilidad seria. Es también una oportunidad para revisar aquellos pasos que pueden requerir una preparación o equipamiento especial.
    Profilaxis antibiótica administrada en los últimos 60 minutos.
    ( Este paso, a diferencia del LVQ que se hace al final y para todo el equipo, lo incluyen dentro de las cuestiones planteadas al operador/hemodinamista, probablemente porque es el que tomará la decisión sobre la profilaxis antibiótica, si se da el caso)
    Para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el coordinador del LV preguntará en voz alta si se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos. Si la profilaxis antibiótica no se ha administrado, debería administrarse ahora, antes de la incisión. Si la profilaxis antibiótica se ha administrado hace más de 60 minutos, el operador/ (equipo según indica instrucciones OMS) puede decidir si repite o no la dosis; la casilla debe dejarse en blanco si no se proporciona dosis adicional. Si no es necesario realizar profilaxis antibiótica se marca la casilla de “No procede” una vez confirmado verbalmente por el equipo.
    El anestesista repasa: ¿cuáles son las consideraciones específicas del paciente, si las hay y los planes de reanimación?
    En pacientes en riesgo de una pérdida importante de sangre, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad grave derivada del procedimiento, en anestesista debe revisar en voz alta el plan de reanimación, el uso de productos sanguíneos y/o cualquier complicación, característica o comorbilidad, (ejemplos: enfermedad cardiaca, respiratoria o arritmias). Se entiende que en muchas intervenciones, no hay riesgos particulares o precauciones que compartir con el equipo. En tales casos, el anestesista puede simplemente decir “No hay ninguna precaución especial en este caso”
    La enfermera repasa: ¿cuál es el resultado de los indicadores de esterilidad, aspectos del equipamiento y material u otras precauciones con el paciente?
    (Este apartado lo aplican tal cual el LVQ de la OMS y debería adaptarse mejor al contexto de hemodinámica, en el que es bastante inusual el uso de cajas quirúrgicas y quizás debiera re-enfocarse más hacia las medidas de esterilidad en general y en particular hacia el material a utilizar en la intervención, sólo confirmando indicadores de esterilización en caso de utilización de instrumental quirúrgico.)
    La enfermera instrumentista deberá confirmar verbalmente el indicador de esterilización, que verifica que el instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente. Cualquier discrepancia entre los resultados esperados y los resultados reales de los indicadores de esterilidad deberá comunicarse a los miembros del equipo y solucionarse antes de la incisión. Es también una oportunidad para discutir sobre cualquier problema con el equipamiento u otros preparativos para la intervención, o cualquier otra precaución sobre seguridad que la enfermera instrumentista o la enfermera circulante puedan tener, particularmente aquellas no tratadas por el hemodinamista (y/o el anestesista). Si no existen precauciones especiales, la enfermera instrumentista puede decir “Esterilidad verificada. No hay precauciones especiales”.
    Otras verificaciones
    Los equipos han de tomar en consideración añadir otras posibles verificaciones de seguridad para procedimientos específicos. El propósito es usar la “Pausa quirúrgica” como una oportunidad para verificar que las medidas críticas de seguridad se han completado de manera consistente.
    Como medidas adicionales incluyen la confirmación de la profilaxis de trombosis venosa (utilizando medios mecánicos, como balones y medias de compresión secuencial) y la comprobación del desfibrilación y colocación de las palas.
    Otras medidas que se podrían incluir podrían ser:
    medidas médicas (administración de heparina/ antiagregantes cuando estén indicados)
    disponibilidad de los implantes esenciales (stents u otras prótesis);
    revisión de los resultados de una biopsia preoperatoria, resultados de laboratorio, o tipo de sangre.
  • 3º.-Última fase: Fin del procedimiento, justo antes de la salida del paciente de la sala: Salida o Sign Out
    La Salida (Sign out) ha de completarse antes de que el paciente salga del quirófano con TODO el equipo aún presente.
    Puede iniciarse por la enfermera, hemodinamista o anestesista, y ha de cumplimentarse idealmente durante la preparación final (durante la colocación de cierre vascular o dispositivo de hemostasia (DHV)) y antes de que el hemodinamista abandone la sala. El hemodinamista, el anestesista (si lo hay) y la enfermera deberían revisar los eventos intraprocedimiento importantes (en particular aquellos que podrían no ser fácilmente evidentes para el resto de miembros del equipo), el plan del post-operatorio. Confirmar el etiquetado de muestras (en caso de que las haya) y el adecuado recuento/revisión del material empleado. Cada casilla se chequea únicamente después de que cada una de las personas revisa en voz alta todas las partes de su control de Salida. El objetivo es facilitar el intercambio de información importante con los equipos sanitarios que se encargarán de atender al paciente después de la operación.
    El coordinador/responsable del LV repasa en voz alta, con todo el equipo:
    Qué procedimiento se ha realizado
    Los eventos intra procedimiento importantes
    El plan de recuperación previsto.
     
     
    De forma esquemática:
    Operador/hemodinamista revisa con todo el equipo
     
    Anestesista revisa con todo el equipo
     
    Enfermer@ revisa con todo el equipo y verifica:
     
     
    Procedimiento realizado.-
    El procedimiento puede haberse cambiado o ampliado, dependiendo de los hallazgos intra- procedimiento o las dificultades técnicas
     
     
    El recuento/revisión de material utilizado/implantado.
    La identificación de muestras, leyendo en voz alta el nombre del paciente, la descripción de la muestra, y cualquier otra marca orientativa.
    Eventos intra-procedimiento importantes:
    Particularmente aquellos no evidentes para todo el equipo
    Cualquier evento durante la cirugía que puede poner en riesgo al paciente o incrementar los riesgos en el postoperatorio (lesiones secundarias ocasionadas, por ejemplo)
    Eventos intra - procedimiento importantes relativos a la anestesia.,
    Particularmente aquellos no evidentes para todo el equipo Hipotensión, alteraciones del ritmo o frecuencia cardiaca y dificultades relacionadas con la vía aérea, los fluidos o accesos intravenosos.
    Eventos intra-procedimiento importantes
    Particularmente aquellos no evidentes para todo el equipo
    Plan de recuperación).
    Indicaciones sobre:
    -Manejo del paciente
    -Hemostasia (DCV) y manejo.
    -especificaciones sobre la medicación y otros aspectos del tratamiento y cuidados del paciente
     
    El plan de recuperación.
    Revisar y añadir, si lo considera cualquier recomendación adicional al plan de recuperación postoperatoria.
    Plan de recuperación
    Revisar/añadir cuidados de enfermería derivados del procedimiento importantes para la recuperación del paciente.
    Si el procedimiento ha sido rutinario y se ha ido de acuerdo con el plan previsto, el operador puede simplemente afirmar “Este ha sido un procedimiento de rutina y no hay precauciones especiales”.
    Si no hay eventos críticos o añadidos al plan de recuperación que comunicar, el anestesista puede simplemente afirmar: “La anestesia ha sido rutinaria, y no hay precauciones especiales”.


    El profesional coordinador/responsable del listado debe revisar también en voz alta con el equipo cualquier suceso intraprocedimiento importante o previsiones para la recuperación que no hayan sido tratadas por los otros miembros del equipo. Se incluyen problemas de seguridad durante el caso y planes para el manejo de drenajes, medicación, y fluidos que no estén claros.
     
    → Con este paso final se completa el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica. Sería deseable que en el mismo figure la firma y fecha y que se adjunte a la historia del paciente, o que se conserve simplemente para revisiones de garantía de calidad.
     


  • Es importante diferenciar entre lo que es un Listado de verificación de Seguridad o Checklist de Seguridad según directrices de la OMS de un Listado de Verificación de la preparación del paciente (o simplemente checklist).
    En los últimos años parece que están en auge los «checklist». En la mayor parte de los casos utilizados en hemodinámica (no hay en quirófano, donde el uso del LVSQ dela OMS es más extendido) estos checklist nos reflejan Listados de verificación de la preparación del paciente y son realizados única y exclusivamente por la enfermería. Son una herramienta útil desde luego pero distan mucho de alcanzar los beneficios derivados de la aplicación del LV según la OMS. Es importante tener esta diferenciación clara cuando hablamos de Checklist.

    Existen múltiples problemas en su implantación. El principal es el rechazo del propio personal que considera «retrasa el procedimiento» y que simplemente es un ejercicio de trámite o de «poner rayitas». (un «coñazo»).En general, el rechazo es mayor en los médicos.

    La adaptación del checklist a la unidad de trabajo es un paso CLAVE. Si el checklist no refleja /prioriza los problemas y realidades del propio contexto de trabajo el personal siente que es un instrumento inútil y que no aporta nada en la seguridad del paciente: RECHAZO.
    Sería necesario un adecuado entrenamiento/formación de los profesionales para garantizar un uso correcto.

    Múltiples estudios realizados tras su implementación reflejan un alto índice de cumplimentación incompleta, lo cual genera una infrautilización y una menor eficacia.

  • EA= Efecto Adverso
  • A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL.
  • Los procedimientos en las salas de hemodinámica son cada día más complejos (TAVIs, Mitraclip, etc.,…) y en pacientes de alto riesgo; requieren equipos multidisciplinares e incluso anestesia general.
    Los Checklist de Seguridad de la OMS proporcionan un marco de seguridad , favoreciendo el trabajo en equipo y la comunicación.
    La adaptación es crucial y puede servir para reflejar los problemas de Seguridad de cada organización /unidad /comunidad/país…e incluso de cada especialidad en la que se apliquen.
    Su implementación requiere de un liderazgo firme y un cambio de MENTALIDAD desde la autonomía clínica dirigida por el médico hacia un equipo para la seguridad del paciente. Se requiere un cambio de actitud que no es fácil de conseguir.

    Existe ya evidencia científica que refleja la utilidad de su utilización en especialidades médicas fuera de la cirugía.



    Medical procedures are becoming more complex and the patients who undergo them present increasingly high risks. Procedures often require multidisciplinary management and sometimes involve general anaesthesia. Use of the WHO checklist is aimed at providing a framework for procedural safety and at promoting effective team-working and communication. National and local modifi cations of the checklist provide the opportunity to highlight the safety issues pertinent to different healthcare systems and specialties. Implementation of these checklists requires strong leadership and a move away from the clinical autonomy of the lead clinician towards a team approach to patient safety. An attitude change is frequently required and can be diffi cult to achieve. Staff engagement through communication, training and education is also essential for successful implementation. The evidence from the traditional surgical specialties is that well-designed, fully implemented, procedural checklists will be of benefi t to patients. There is no evidence to suggest that this would not also be the case in procedural medical practice and, in fact, there is evidence to support the use of procedural checklists in medicine. Further research is needed to assess the impact of the introduction of these checklists on procedural morbidity and mortality in the UK. Through our own experience of introducing a modifi ed three- phase WHO checklist in our cath lab, we aimed to provide a standardised framework for multi-disciplinary communication and patient safety specifi c to the specialty, and we have demonstrated the improved use of this safety tool. While our re-audit demonstrated fewer patient safety incidents, further work is needed to assess the impact of this safety tool on patient safety. ■
  • Reunion Anual Madeira 2015 MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA SALA DE HEMODINAMICA

    1. 1. «PRIMUM NON NOCERE» No hacer daño es el principio primero y esencial del código hipocrático, y por extensión de todas las actuaciones relacionadas con el mundo sanitario
    2. 2. Introducción I  «La atención sanitaria actual es cada vez más compleja: los procesos asistenciales suponen una combinación de actuaciones, tecnologías e interacciones humanas de un gran número de profesionales. Esto se asocia a un riesgo creciente de efectos adversos y perjuicios involuntario para el paciente.» (Seguridad del paciente. Muiño M A, et al, Anales de Medicina Interna. • «Todos los pacientes tienen derecho a una atención eficaz y segura en todo momento.»
    3. 3. Introducción II: Orígenes  «Primum non nocere» → siempre se ha reconocido la posibilidad de que la actuación médica produzca consecuencias indeseables.  Establece la magnitud del problema: Cada año se producen en EE.UU. Un millón de efectos adversos cuyas consecuencias serán que entre 44.000 y 98.000 pacientes mueren cada año por errores médicos.  Marca el inicio de la investigación sobre seguridad del paciente y que las iniciativas para actuar sobre los riesgos evitables sean una prioridad para todas las autoridades sanitarias. • «To Err is Human: Building a Safer Health System» (Instituto de Medicina de EE.UU,1999):
    4. 4. Introducción III : En España → ESTUDIO ENEAS (2005): Estudio Nacional de Efectos adversos Incidencia de pacientes con EA relacionado directamente con la asistencia hospitalaria 8,4%. El 42,8% evitables. •Uso Medicamentos 37,4% •Infecciones hospitalarias 25,3% •Procedimientos quirúrgicos 25,0% •Cuidados 7,6% Estudio: 24 hospitales N= 5624 historias clínicas
    5. 5. Legislación sobre Seguridad  El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad establece la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, situando la seguridad del paciente en el centro de las políticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad, quedando así reflejado en la estrategia nº8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS), que se viene desarrollando desde el 2005 en coordinación con las Comunidades Autónomas  Objetivo general de la Estrategia en Seguridad del Paciente : Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS.→ Norma UNE 179003 (Abril 2013): Gestión de riesgos para la seguridad del paciente. Finalidad: «Servir de guía a las organizaciones sanitarios que deseen implementar un sistema para la gestión de riesgos. “
    6. 6. El modelo del queso suizo en la producción de accidentes: Peligro s Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769
    7. 7. Estrategias de actuación: Cómo reducir los errores en la práctica real  Reducir la complejidad: simplificar y estandarizar  Optimizar la información : Evitar en lo posible que la asistencia dependa de la memoria de los profesionales y utilizar protocolos, vías clínicas, checklists, etc.  Automatización  Implantar las innovaciones con las mayores precauciones pues son los períodos en los que los errores pueden producirse con mayor facilidad. (NolanTW.System changes to improve patient safety.BMJ2000;320: 771-3.21. )
    8. 8. Algunas iniciativas de mejora ante problemas universales de la seguridad del paciente (OMS).  Higiene de manos y prevención de infecciones asociadas a la atención sanitaria  Cirugía y Anestesia Segura  Errores en la medicación  Pacientes por la Seguridad de los pacientes
    9. 9. Cirugía y anestesia segura: Checklist quirúrgico de la OMS.  Se implementó un checklist quirúrgico de 19 ítems, bautizado como “World Health Organization Safety Checklist”.  Se verificó una ↓ de mortalidad y morbilidad asociadas a errores médicos. • Los Listados de Verificación (LV ) o Checklist surgen del mundo de la aviación. • Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS desarrolla el programa “La cirugía segura salva vidas” entre Octubre de 2007 y Septiembre del 2008. Participaron 8 países de diferentes localizaciones a nivel mundial.
    10. 10. Qué es un Checklist de Seguridad (LVS)  Objetivo: Reforzar las prácticas seguras reconocidas y fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre las disciplinas. • Cada uno de los puntos de control ha sido incluido basándose en la evidencia científica, o en la opinión de los expertos de que su inclusión puede reducir la probabilidad de daño serio y evitable. • Consiste en una lista de pasos clave en un procedimiento donde cada uno de ellos debe verificarse por todo el equipo que interviene en el procedimiento antes de pasar al siguiente. Fuente: : Manual de Instrucciones para el Uso del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS . El equipo al completo se convierte en el responsable de la seguridad del paciente, y no sólo se limita a “seguir” al clínico/ médico.
    11. 11. Los procedimientos realizados en hemodinámica son cada vez más invasivos y complejos : ↑de la posibilidad de errores El uso de un checklist de seguridad adaptado es crucial para permitir que todo el personal se comunique de forma acertada y trabaje de forma segura y como equipo.  Pacientes con múltiples comorbilidades que son rechazados por la cirugía convencional.  Salas híbridas  Pueden/suelen realizarse bajo anestesia general:. Los anestesistas trabajan con pacientes de «alto riesgo», rechazados por cirugía, en procedimientos con los que están menos familiarizados y en áreas del hospital no habituales para ellos. Lo mismo ocurre para la enfermería.  Para el hemodinamista es frecuente que la intervención sea el primer contacto con el paciente.  Equipo multidisciplinar que trabaja de forma conjunta por primera vez.
    12. 12. Adaptación del checklist  Precisan de una adecuada adaptación .  En general, partimos de las directrices y modelos establecidos por la OMS pero cada país (Sistema Sanitario), cada hospital, y más en concreto, cada unidad, deben readaptarlos a su propia realidad.  Especialmente en aquellos casos para los que no ha sido diseñado en origen: salas de hemodinámica, radioterapia ,etc.,…
    13. 13. ¿Cómo hacer el checklist según OMS? Puesta en práctica. Experiencia en el R.U. El R. U. es uno de los países con más experiencia (participó en el programa piloto).  Enero 2009 : NPSA (National Pacient Safety Agency) recomienda a todas las organizaciones del NHS que garanticen que el WHO checklist se complete para cada paciente sometido a una intervención quirúrgica, incluyendo aquellos procedimientos realizados bajo anestesia local. (NHS National Patient Safety Agency) WHO surgical safety checklist, 2009.www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860 [Accessed 25 Mayo 2015]. ) • En los laboratorios de cateterismo cardíaco (“cath labs”) del NHS el uso del checklist de seguridad está prácticamente generalizado.
    14. 14. Checklist de seguridad adaptado para los laboratorios de cateterismo cardíaco.  Una versión INTEGRADA más completa.- Se inicia en la planta y que debe continuarse en el laboratorio, garantizando una continuidad al proceso.  Una SENCILLA (“ stand-alone”) .- Únicamente aplicable en el laboratorio de hemodinámica • La Sociedad Cardiovascular Británica (British Cardiovascular Society) ha publicado un Checklist de Seguridad adaptado para los laboratorios de cateterismo cardíaco (Cahill TJ, et al). • Para ello han dispuesto 2 versiones:
    15. 15. Checklist «modelo» SIGN IN (para leer en voz alta y clara) ANTES DE ADMINISTRAR ANESTESIA (AL MENOS OPERADOR Y ENFERMERA PRESENTES) OPERADOR, ANESTESISTA (SI LO HAY) Y ENFERMERA CONFIRMAN VERBALMENTE: □ Nombre del paciente □ Procedimiento, lugar y vía de abordaje planificados. ¿Ha firmado el paciente el consentimiento informado? □ Si ¿Están disponibles las imágenes relevantes del procedimiento? □Si □No/No procede ¿Está la monitorización, equipamiento y medicación revisada y preparada? □Si □No/No procede ¿El paciente presenta alguna alergia? □Si □No/No conocido ¿Se han revisado los factores de riesgo de Nefropatía por contraste? □Si □No/No conocidoCreatinina:______ ¿Hay posibilidad de una pérdida sanguínea ˃500cc? □ Si □No/No conocido Hemoglobina:_______ INR:___________ Fecha de la analítica: □No hay parámetros analíticos disponibles. ¿Hay algo que le gustaría compartir con el equipo sobre el procedimiento? □ Si □ No ANESTESISTA: □ No procede Omitir esta sección en caso de anestesia local. ¿Esta´ correctamente monitorizado el paciente y funcionando? □ Si ¿Dificultad en la vía aérea o riesgo de aspiración? □ No □ Si, equipo/ asistencia disponible. NOMBRE: FIRMA: TIME OUT JUSTO ANTES DE EMPEZAR EL PROCEDIMIENTO (LEER ALTO Y CLARO CON TODO EL EQUIPO PRESENTE) OPERADOR , ENFERMER@S Y ANESTESISTA □ ¿Todo el equipo confirma que se ha presentado por su nombre y función? □ Confirmación del nombre del paciente, procedimiento, localización y vía de abordaje ANTICIPACIÓN DE SITUACIONES CRÍTICAS PARA EL OPERADOR (RESPONDER ALTO Y CLARO) □ ¿Hay algún paso fuera de la rutina o crítico? □ Discutir la duración aproximada de la intervención ¿Se ha administrado la profilaxis antibiótica dentro de los últimos 60 minutos? □ Si □ No/No procede PARA EL ANESTESISTA (RESPONDER ALTO Y CLARO) □ Comentar preocupaciones específicas respecto del paciente ¿El paciente necesita calentamiento o enfriamiento? □ Si □ No/No procede PARA LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA (RESPONDER ALTO Y CLARO) □ ¿Se ha confirmado la esterilidad? □ ¿Alguna consideración especial acerca del caso o del equipamiento/material? ¿Desfibrilador comprobado? □ Si ¿Palas del desfibrilador colocadas? □ Si □ No/No procede ¿Medidas para la profilaxis de trombosis venosa? □ Si □ No/No procede NOMBRE: FIRMA: SIGN OUT (LEER EN VOZ ALTA Y CLARA) ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA (ENFERMERA, ANESTESISTA Y OPERADOR) OPERADOR, ANESTESISTA (si lo hay)Y ENFERMERA: □ ¿Hay aspectos claves para el manejo y la recuperación del paciente? ENFERMERA INSTRUMENTISTA VERBALMENTE CONFIRMA: □ Nombre y localización del procedimiento □ Contabilización del instrumental, agujas y cualquier otro material utilizado en el procedimiento. □ Registro correcto de material implantado. □ Etiquetado correcto de muestras (incluyendo el nombre del paciente) □ ¿Hay algún problema o suceso que deba ser enviado y/o documentado con respecto al instrumental o al equipo? ¿A QUIÉN SE ENTREGA? NOMBRE: FIRMA: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE APELLIDOS NOMBRE NHC PROCEDIMIENTO DÍA: El coordinador liderará la aplicación del LV dirigiéndose siempre en voz alta y clara a todos los miembros del equipo, que deberán responder en igual forma, con el fin de conseguir una comunicación eficaz.
    16. 16. 1ºEntrada o Sign In SIGN IN (para leer en voz alta y clara) ANTES DE ADMINISTRAR ANESTESIA (AL MENOS OPERADOR Y ENFERMERA PRESENTES) OPERADOR, ANESTESISTA (SI LO HAY) Y ENFERMERA CONFIRMAN VERBALMENTE: □ Nombre del paciente □ Procedimiento, lugar y vía de abordaje planificados. ¿Ha firmado el paciente el consentimiento informado? □ Si ¿Están disponibles las imágenes relevantes del procedimiento? □Si □No/No procede ¿Está la monitorización, equipamiento y medicación revisada y preparada? □Si □No/No procede ¿El paciente presenta alguna alergia? □Si □No/No conocido ¿Se han revisado los factores de riesgo de Nefropatía por contraste? □Si □No/No conocidoCreatinina:______ ¿Hay posibilidad de una pérdida sanguínea ˃500cc? □ Si □No/No conocido Hemoglobina:_______ INR:___________ Fecha de la analítica: □No hay parámetros analíticos disponibles. ¿Hay algo que le gustaría compartir con el equipo sobre el procedimiento? □ Si □ No ANESTESISTA: □ No procede Omitir esta sección en caso de anestesia local. ¿Esta´ correctamente monitorizado el paciente y funcionando? □ Si ¿Dificultad en la vía aérea o riesgo de aspiración? □ No □ Si, equipo/ asistencia disponible. NOMBRE: FIRMA: • Hechas todas las verificaciones se completa la fase de Entrada (Sign IN),y el equipo puede proceder a la administración de la anestesia (o inducción anestésica en su caso).
    17. 17. 2º Justo antes de la punción/incisión percutánea: Pausa quirúrgica o “Time out” TIME OUT JUSTO ANTES DE EMPEZAR EL PROCEDIMIENTO (LEER ALTO Y CLARO CON TODO EL EQUIPO PRESENTE) OPERADOR , ENFERMER@S Y ANESTESISTA □ ¿Todo el equipo confirma que se ha presentado por su nombre y función? □ Confirmación del nombre del paciente, procedimiento, localización y vía de abordaje ANTICIPACIÓN DE SITUACIONES CRÍTICAS PARA EL OPERADOR (RESPONDER ALTO Y CLARO) □ ¿Hay algún paso fuera de la rutina o crítico? □ Discutir la duración aproximada de la intervención ¿Se ha administrado la profilaxis antibiótica dentro de los últimos 60 minutos? □ Si □ No/No procede PARA EL ANESTESISTA (RESPONDER ALTO Y CLARO) □ Comentar preocupaciones específicas respecto del paciente ¿El paciente necesita calentamiento o enfriamiento? □ Si □ No/No procede PARA LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA (RESPONDER ALTO Y CLARO) □ ¿Se ha confirmado la esterilidad? □ ¿Alguna consideración especial acerca del caso o del equipamiento/material? ¿Desfibrilador comprobado? □ Si ¿Palas del desfibrilador colocadas? □ Si □ No/No procede ¿Medidas para la profilaxis de trombosis venosa? □ Si □ No/No procede NOMBRE: FIRMA: Tras todas las verificaciones, la «Pausa quirúrgica «se ha completado, y el equipo puede proceder con la intervención (punción/incisión).
    18. 18. 3º.Justo antes de la salida del paciente de la sala: Salida o Sign Out SIGN OUT (LEER EN VOZ ALTA Y CLARA) ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA (ENFERMERA, ANESTESISTA Y OPERADOR) OPERADOR, ANESTESISTA (si lo hay)Y ENFERMERA: □ ¿Hay aspectos claves para el manejo y la recuperación del paciente? ENFERMERA INSTRUMENTISTA VERBALMENTE CONFIRMA: □ Nombre y localización del procedimiento □ Contabilización del instrumental, agujas y cualquier otro material utilizado en el procedimiento. □ Registro correcto de material implantado. □ Etiquetado correcto de muestras (incluyendo el nombre del paciente) □ ¿Hay algún problema o suceso que deba ser enviado y/o documentado con respecto al instrumental o al equipo? ¿A QUIÉN SE ENTREGA? NOMBRE: FIRMA: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE APELLIDOS NOMBRE NHC PROCEDIMIENTO DÍA: Objetivo : facilitar el intercambio de información importante con los equipos sanitarios que se encargarán de atender al paciente después de la intervención. → Sería deseable que en el mismo figure la firma y fecha y que se adjunte a la historia del paciente, o que se conserve simplemente para revisiones de garantía de calidad.
    19. 19. Reflexiones y discusión • Diferenciar el “Listado de verificación de Seguridad o Checklist de Seguridad” según directrices de la OMS del Listado de Verificación de la preparación del paciente. • Adaptación es clave: debe reflejar/priorizar los problemas y realidades de cada contexto de trabajo . • Formación específica del personal para uso correcto. • Si elevado índice de cumplimentación incompleta: infrautilización y menor eficacia. • Uno de los principales problemas: Rechazo del propio personal.
    20. 20. Reflexiones y Discusión  En vuestro día a día, ¿qué situaciones de riesgo pueden contribuir a la ocurrencia de incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes? ¿cómo podemos actuar? ¿sería útil la implantación del Checklist de Seguridad?  Cuantos de vosotros realizáis de forma rutinaria en vuestra unidad el Checklist de Seguridad tal y como recomienda la OMS?
    21. 21. Conclusiones I  Errar es humano y el sistema no es infalible  La Seguridad del Paciente requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). • Tienen múltiples causas :infraestructura y equipos, los espacios, los recursos. ENFOQUE SISTÉMICO. • Hayque dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. • APRENDER del incidente.
    22. 22. Conclusiones II •Los Checklist de Seguridad según directrices de la OMS proporcionan un marco de seguridad , favoreciendo el trabajo en equipo y la comunicación. •Existe ya evidencia científica que refleja la utilidad de su utilización en especialidades médicas fuera de ámbito de la cirugía. •Su implementación no es sencilla. Requiere de un liderazgo firme y un cambio de ACTITUD que no siempre es fácil de conseguir.
    23. 23. Y…
    24. 24. ¡Muchas gracias! Montserrat Seoane Bello monseobel@hotmail.com Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Unidad de hemodinámica-Electrofisiología.

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