Yo Abcximab a todos - Dr. Julio García Tejada

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El Dr. Julio García Tejada defiende el uso del Abcximab durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.

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Yo Abcximab a todos - Dr. Julio García Tejada

  1. 1. Yo abciximab a todos Julio García Tejada CONFLICTOS DE INTERÉS: NO
  2. 2. Mecanismo de acción. ABCIXIMAB Fibrinógeno GP IIb/IIIa Clopidogrel Ticagrelor ADP Prasugrel Cangrelor P2Y12 AAS COX1 TXA2 ↓AMPc Activación plaquetaria AGREGACIÓN PLAQUETARIA Plaqueta activada Plaqueta activada ↑Calcio
  3. 3. Farmacocinética. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15' 30' 1h 2h 6h 18-24h % P A I Tiempo GPI IIb/IIIa prasu/tica clopidogrel Alexopoulos D. Circ Cardiovasc Interv 2012;98:1617-19 Desch S et al. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24 Bertrand OF et al. Am J Cardiol 2010;105:1520-7 Valgimigli et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77
  4. 4. Estudios. (+) + HEPARINA - ADMIRAL - CADILLAC - ISAR 2 - ACE - RAPPORT - …. Seguimiento 3 años 41% IAM anterior 8,4% Shock cardiogénico Montalescot G et al. Eur Heart J 2007;28:443-9 EFICACIA: ↓ Mortalidad ↓ Re-IAM ↑ TIMI, blush, perfusión ↓ embolización distal SEGURIDAD: ≈ Sangrado Mayor ↑ sangrado menor *acceso femoral >90% 12,9 10,9 2,3 2,5 19 14,3 5,5 2 0 10 20 30 M+ReIAM MUERTE ReIAM Sangrado Mayor ABCIXIMAB CONTROL p=0,008 p=0,05 p=0,01 p=NS %
  5. 5. Estudios. (+) 16 estudios (13 con abciximab) N = 10.085 pacientes
  6. 6. Estudios. (?) + HEPARINA + clopidogrel 600 mg Estudio BRAVE-3 N = 800 p Bajo riesgo Tº síntomas-ICP = mediana 5 horas (hasta 24h) Mehilli J et al. Circulation 2009;119:1933-1944. % p= NS p= NS p= NS Bivalirudina vs heparina + GPI IIb/IIIa Estudio HORIZONS-AMI Stone GW. N Engl J Med 2008;358:2218-30. ¿EFICACIA? ¿SEGURIDAD?
  7. 7. Estudios. (+) 15,1 7 4,9 17,9 6,8 3,6 0 10 20 (1º) tamaño IAM (2º) MACE SangradoM ABCIXIMAB CONTROL + BIVALIRUDINA + tienopiridina Estudio INFUSE-AMI N = 452 Seguimiento 1 mes Stone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826. % p= 0,03 p= NS p= NS Seguimiento 1 año: (+ tromboaspiración) ↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534. I.C.
  8. 8. Guías clínicas. Recomendación clase IIa - Elevada carga trombótica. - Complicaciones: embolización, no-reflow, trombosis stent. - Alto riesgo (lesiones complejas, trombo abundante, inestabilidad). - Carga inadecuada P2Y12. FAVORABLE SUBJETIVA
  9. 9. Valoración de la carga trombótica. ¿ en qué momento ? ¿ con qué escala ? - Escala TIMI (grado 0-5) Gibson CM. Circulation 2001;103:2550-4. - Escala TIMI modificada Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83. - … 1) basalmente 2) tras recanalizar 3) tras tromboaspirar Grado 5 Grado 2 Grado 4 Grado 1
  10. 10. Utilización de GPI IIb/IIIa 15 39 60 66 46 47 31 63 63 69 47 0% 20% 40% 60% 80% 100% Romagnoli E. J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9 (n= 1.001) Sciahbasi A. Acute Cardiovascular Care 2014 (Epub) (n= 1.009) Hanssen M (French Registry). Heart 2012;98:699-705 (n= 1.171) Menees (Cath-PCI Registry). NEJM 2013;369:901-9 (n= 27.245) Hibbert B. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:805-12 (n= 2.317) Hess CN. Am Heart J 2014;167:576-84 (n= 6.218) Raber L (COMFORTABLE-AMI). JAMA 2012;308:777-87 (n= 1.157) Anderson ML (NCDR). Circ Cardiovasc Qual outcomes 2013;6:708-15 (n= 11.406 shock cardiogénico) Baklanov DV (Cath-PCI Registry). J Am Coll Cardiol 2013;60:2481-9 (n= 90.879) Freisinger E (German Registry). Eur Heart J 2014 (Epub) (n= 51.998) Shahzad A (HEAT-PPCI). ACC Congress 2014 (n= 1929)
  11. 11. Utilización. 74% 26% 58% HNF +ABCIXIMAB (60%) I.C. I.V. Perfusión Solo bolo n = 482 Julio-2012 a Abril-2014 ¿ Yo abciximab a todos ? 42% HNF (31%) Biv 9%
  12. 12. ¿Dónde? Estudio FINESSE Ellis SG. NEJM 2008;358:2205-17. Pequeños estudios: - Hassan AK. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:335-43. - Herrman HC. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:917-24. Registros: - Ortolani (REAL). Eur Heart J 2009;30:33-43. - Huber K (APEX-AMI). Eur Heart J 2010;31:1708-16. - Dudek D (EUROTRASFER). Heart 2008;156:1147-54. Meta-análisis: - De Luca G (EGYPT). Heart 2008;94:1548-58. Pre-Laboratorio Beneficio en: - Alto riesgo - Hospitales sin ICP - Primeras horas (<4h) En el Laboratorio Administración previa al inicio de la ICPP. Recomendación IIB (B)
  13. 13. ¿Cómo? ¿i.c. vs i.v.? Administración i.c. Ventajas teóricas: - Detrombosis -↓ síntesis de trombina -↓ inflamación 7 4,5 1,8 2,4 13,3 7,6 3,6 1,8 4,1 12,9 0 10 20 I.C. I.V. % Estudio AIDA Thiele H. Lancet 2012;379:923-31 N = 2065 pacientes. Seguimiento a 3 meses. p= NSp= NS p= NS p= NS - ↑ Perfusión - ↓ Microembolización. - ↓ Tamaño del infarto. Gu YL. Circulation 2010;122:2709-17. Thiele H. Circulation 2008;118:49-57. De Luca G. Eur Heart J 2009;30:2705-13. p=0,04
  14. 14. ¿Cuándo? basalmente Grado 5 Grado 5 Grado 4 tras recanalizar o tromboaspirar Complicaciones: - no-reflow - Trombosis intra-ICP Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83
  15. 15. ¿Cuál ? ST-segment elevation and … … Abciximab … Eptifibatide …Tirofibán Results 314 165 195 Abciximab Eptifibatide Tirofibán Recomendación IIa (A) IIa (B) IIa (B)
  16. 16. ¿Por qué? 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15' 30' 1h 2h 6h 18-24h % P A I GPI IIb/IIIa prasugrel clopidogrel 1º ECG recanalización mediana 85’ (RIQ 52’) ? Valgimigli. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77 Desch S. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24 Bertrand OF. Am J Cardiol 2010;105:1520-7 Rakowski T. J Thromb Thrombolysis 2014;37:243-5Antiagregación óptima 1 Farmacocinética
  17. 17. ¿Por qué? Farmacocinética n = 2.218 Estudio EUROMAX Zeymer U. Eur Heart J 2014 (Epub) n = 548 Estudio BRAVE 4 Schulz S. Eur Heart J 2014 (Epub) % TROMBOSIS AGUDAS media 2,3 horas *BIVALIRUDINA infusión 4h postICP p = 0,007 14,5 14,1 1,1 15,6 12 1,5 0 5 10 15 20 MACE SANGRADO TROMBOSIS AGUDAS BIVALIRUDINA + PRASUGREL HEPARINA + CLOPIDOGREL % p = NS p = NS p = NS 1
  18. 18. ¿Por qué? Eficacia Estudio INFUSE-AMI n = 452 + BIVALIRUDINA + tienopiridina ABCIXIMAB I.C. Seguimiento 1 mes: ↓ Tamaño del IAM Stone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826. Seguimiento 1 año: ↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534. Estudio AIDA n = 2065 pacientes. + HNF + tienopiridina Thiele H. Lancet 2012;379:923-31 2 %
  19. 19. ¿Por qué? Seguridad 7,1 0,7 1,3 2 10,4 1,1 1,5 3 0 10 20 MACE Sangrado Mayor Sangrado menor Sangrado total Bivalirudina Heparina + GPI IIb/IIIa P=0,88 P=0,83 P=0,27 P=0,80 % n = 1.009 Sciahbasi A. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 (Epub ahead of print) abordaje RADIAL 3
  20. 20. ¿Por qué? Candidatos 74 78 % con alta carga trombótica (score ≥3) % con riesgo alto / muy alto de sangrado Escala CRUSADE Romagnoli E et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9 Flores-Ríos E et al. Eur Heart J Cardiovasc Care 2013;2:19-26 Ariza-Solé et al. Thromb Res 2013;132:652-8 Sianos G et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83 51 4
  21. 21. ¿Por qué? Candidatos Herrman HC et al. J Am Coll Cardiol Intv2009;2:917-24 51% TIMI risk score for STEMI ≥3 n=2.452 Morrow DA et al. Circulation 2000;102:9:2031-7 50% n= 15.078 TRITON-TIMI 38 (STEMI) Amin ST. J Am Heart Assoc 2013 HORIZONS-AMI Parodi G. JACC Cardiovasc Intv 2010;3:796-802 EUROTRANSFER registry Rakowski T. Am Heart J 2009;158:569-75 36% 56% 19% 4
  22. 22. ¿Por qué? Compatibilidad J Am Coll Cardiol 2009;54:678-85. 5
  23. 23. ¿Por qué? Compatibilidad n=3.534 Prasugrel >> clopidogrel p=0,02 con GPI IIb/IIIa p=0,02 sin GPI IIb/IIIa p=0,5 GPI IIb/IIIa Sangrado TIMI Mayor Global (n=13.608) 54% 2,4% STEMI (n=3.534) 64% 1,2% 5
  24. 24. CONCLUSIÓN En ausencia de un elevado riesgo hemorrágico, se debe considerar (IIa) la administración de abciximab, especialmente en pacientes seleccionados con elevado riesgo o alta carga trombótica.

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