Armando Bethencourt González
Jefe Servicio Cardiología
Hospital Universitario Son Espases
Palma de Mallorca
ICP Primaria I...
Años 2006-2007
Año 2008
Año 2008
Año 2009
Estrategia de reperfusión
Primeras 21-32
horas
Fibrinolisis prehospitalaria1,2
ICP primaria (si puede
hacerse en <90 min.)...
Algoritmo de ICP primaria
Coordinador 061 Unidad Móvil del 061
HEMODINAMISTA DE GUARDIA
CÓDIGO INFARTO
Enf.Hemodin UCI Car...
Objetivos iniciales pactados
• Tiempo consulta Urgencias-ECG ≤ 10 min
• Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis ≤ 30 min
• Tiem...
Registro del SCACEST en la
Comunidad Balear. Registro CI-IB.
Dr.Armando Bethencourt
Años 2008 - 2010
Registro del SCACEST en la comunidad balear:
Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)
Registro del SCACEST en la comunidad balear:
Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)
(Datos actualizados hasta el 02/03/2010)
¿Tiempo inicio síntomas-ECG diagnóstico?
Variable no modificable
1-Marzo-2008 27-Nov-2009
%
Criterio de selección: todos
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Global1
(n=847)
Hospital Referencia
(n=378)
Hospital Comarcal
p valueMallorca (n=276) Menorca (n=81)
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Formentera
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¿Dónde se realiza el primer ECG diagnóstico?
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Influencia Transf.ECG
Criterio Selección= IAM + ICPp+ 061
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¿Qué tratamiento de revascularización se
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Tiempo consulta Urgencias-ECG
Objetivo ≤ 10 min
Criterio Selección= TODOS
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Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis
Objetivo ≤30 min
PACIENTESSOMETIDOSATROMBOLISIS
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TNK
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IAM Q al alta
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Curva de supervivencia a 28 días según el tratamiento de reperfusión administrado
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Cambios de estrategias ?
• Estrategia farmaco-invasiva
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Aspectos mejorables
• Tiempo ECG diagnóstico-aviso hemodinámica
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Debilidades y amenazas del programa
• La voluntariedad y el entusiasmo por medir se acaba
• La cumplimentación de los dato...
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JAMA. 2011;305(16):1677-1684
Debilidades y amenazas del programa
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El desarrollo de registros nos permite:
 Monitorizar la actividad asistencial:
 Grado de cumplimiento:
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-Dirección Proyecto:
+Dr. Armando Bethencourt
+Dr. Miquel Fiol
-Responsable de la estrategia en Cardiopatía Isquémica:
+Dr...
Muchas gracias por su atención
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Presentación sobre la ACTP Primaria en Baleares realizada por el Dr. Armando Bethencourt González durante las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria, organizadas por la SHCI los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.

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La ACTP Primaria en Baleares - Dr. Armando Bethencourt González

  1. 1. Armando Bethencourt González Jefe Servicio Cardiología Hospital Universitario Son Espases Palma de Mallorca ICP Primaria Islas Baleares Estrategia de reperfusión en el Infarto Agudo de Miocardio REGISTRO C I – IB
  2. 2. Años 2006-2007 Año 2008 Año 2008 Año 2009
  3. 3. Estrategia de reperfusión Primeras 21-32 horas Fibrinolisis prehospitalaria1,2 ICP primaria (si puede hacerse en <90 min.) 3 Entre 3-12 horas ICP primaria3 > 12 horas Individualizar Entre 3-6 horas Fibrinolisis en pacientes de alto riesgo con demora >60 min. seguido de ICP en 12 horas4 ICP primaria en pacientes sin demora3 Registro del SCACEST en la comunidad balear: Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)
  4. 4. Algoritmo de ICP primaria Coordinador 061 Unidad Móvil del 061 HEMODINAMISTA DE GUARDIA CÓDIGO INFARTO Enf.Hemodin UCI Cardiólogo Urgencias Monitor de UrgenciasMonitor UCIMonitor Hemodi Transferencia ECG Código infarto, Illes Balears
  5. 5. Objetivos iniciales pactados • Tiempo consulta Urgencias-ECG ≤ 10 min • Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis ≤ 30 min • Tiempo ECG a la apertura de ARI ≤ 90 min • Complicaciones hemorrág. mayores ≤3% (Ictus hemorrágicos, HDA, necesidad transfusión) • Estancia hospitalaria ≤5 días • Uso de aspirina tras el diagnóstico ≥ 95% • Clopidogrel tras el diagnóstico ≥ 50%
  6. 6. Registro del SCACEST en la Comunidad Balear. Registro CI-IB. Dr.Armando Bethencourt Años 2008 - 2010
  7. 7. Registro del SCACEST en la comunidad balear: Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)
  8. 8. Registro del SCACEST en la comunidad balear: Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears)
  9. 9. (Datos actualizados hasta el 02/03/2010)
  10. 10. ¿Tiempo inicio síntomas-ECG diagnóstico? Variable no modificable 1-Marzo-2008 27-Nov-2009 % Criterio de selección: todos N= 746 p (5,3% missing) (31,5%) (27,3%) (12,1%) (15,3%) (7%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 <=60 >60-<=120 >120-<=180 >180-<=360 >360-<=720 >720- <=1440 Manacor Inca HMO CM+F HSLL HSD 70,9% ≤3 h 86,2% ≤6 h 13,8% >6 h
  11. 11. Global1 (n=847) Hospital Referencia (n=378) Hospital Comarcal p valueMallorca (n=276) Menorca (n=81) Ibiza/ Formentera (n=112) Tiempos: Síntomas-ECG (min) mediana (1q-3q) 98 (52-199) 80 (44-149) 114 (60-237) 78 (48-151) 140 (80-304) 0,000 ≤ 1 horas % 31,6 38,2 26,8 37,0 7,1 0,001 ≤ 2 horas 60,9 69,0 54,2 69,1 42,9 0,000 ≤ 3 horas 72,9 79,8 67,0 77,8 59,2 0,000 >3 horas y ≤ 6 horas 14,9 11,6 20,1 7,4 19,4 0,013 >6 horas y <=12 horas 7,1 6,1 6,4 9,9 10,2 0,212 >12 horas y ≤ 24 horas 4,5 2,2 6,4 3,7 8,2 0,020 Consulta a Urgencias-ECG (min) mediana (1q-3q) 13 (7-23) 11 (5-17) 12 (5-24) 15 (7-29) 17 (10-25) 0,001 ECG-Diagnóstico clínico(<=10 min) % 80,8 81,9 77,6 75,0 89,6 0,027 ECG-terapia de reperfusión: +TL mediana (1q-3q) 40 (25-61) 38 (23-53) 35 (20-60) 34 (21-54) 50 (30-65) 0,101 % <=30 min 36 33 41 35 29 0,366 +AP (apertura ARI) mediana (1q-3q) 102 (75-152) 92 (68-124) 166 (117-243) 0,000 % <60 min 12,2 16,0 0,9 0,000 % <90 min 40,3 49,1 13,6 0,000 % <120 min 62,6 73,7 29,1 0,000 ECG-Aviso a Hemodinámica (min) mediana (1q-3q) 27 (10-69) 21 (9-53) 60 (18-135) 0,000 Aviso Hemodinámica-apertura ARI mediana (1q-3q) 66 (51-88) 60 (47-76) 94 (77-120) 0,000 Inicio síntomas-terapia reperfusión Apertura ARI, mediana (1q-3q) 205 (140-335) 180 (132-267) 306 (224-491) NA NA 0,000 Trombolisis(inicio infusión), mediana (1q-3q) 145 (95-220) 85 (63-149) 155 (105-215) 105 (75-155) 165 (105-308) 0,025 Tiempos de retraso y actuación según las áreas geográficas
  12. 12. ¿Dónde se realiza el primer ECG diagnóstico? 23,1% 2,4% 2,7% 27,2% 42,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% S.Urg.H O61 PAC UCI Otros
  13. 13. Análisis tiempo: “del ECG a la apertura de ARI”. Influencia Transf.ECG Criterio Selección= IAM + ICPp+ 061 Transferencia ECG Media Mediana: 100,2 ± 37,62 93 134,5± 115,3 109,5 p=0,001 PACIENTESSOMETIDOSAICPPRIMARIA No Sí Media 119,5 ± 91,5 min Mediana: 100 min n=411 GLOBAL 061 061: Aplicación nuevas tecnologías
  14. 14. ¿Qué tratamiento de revascularización se decide tras su diagnóstico? Criterio Selección= IAM seguros 25% 27,0% 16,8% 56,3% 32% 43% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Mecánica Farmac. Ninguna CI-IB Mascara Study* nCI-IB= 704 (*) Ferreira-González I et al. Mascara Study. Rev Esp Cardiol 2008; 61(8): 803 nMascara= 3034 (396) (190) (118)
  15. 15. Terapia de reperfusión decidida tras su diagnóstico 0 50 100 150 200 250 23,4 % Registro del SCACEST en la comunidad balear: Registro CI-IB (Código infarto. Illes Balears) 23,4 % 53,1 % 61,2 % 38,8% 33,8 % 35,2 % 30,9% 68,6 % 31,4 % 79,2% 20,8 % 93,8 % 3,6 % 2,7 % 60 % 20 % ICP TNK Ninguna Otros
  16. 16. ¿Qué precisión diagnóstica tiene nuestro sistema de salud? Criterio Selección= TODOS 1,5%0,9%1,3% 3,2%0,8%0,1% 90,4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% IAM A.Inest Disec.Ao DolorAtip Inf.Sub.M Pericard Otros n= 776
  17. 17. Tiempo consulta Urgencias-ECG Objetivo ≤ 10 min Criterio Selección= TODOS Media 22,1 ± 29 min Mediana: 14 min n=315 40% Objetivo conseguido:
  18. 18. Tiempo ECG diagnóstico-trombolisis Objetivo ≤30 min PACIENTESSOMETIDOSATROMBOLISIS Media 54,7 ± 66,6 min Mediana: 40 min n=193 35,2% Objetivo conseguido:
  19. 19. Tiempo ECG a la apertura de ARI Objetivo ≤ 90 min Criterio Selección= ICPp PACIENTESSOMETIDOSAICPPRIMARIA Media 142,4 ± 158 min Mediana: 105 min n=390 40,5% Objetivo conseguido:
  20. 20. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Manacor Inca HSLL HUSE ICP TNK Tiempo total de isquemia (mediana en minutos) P<0,05
  21. 21. ¿Acortamos las estancias al implantar un programa de angioplastia? Objetivo ≤ 5 días Criterio Selección= IAM Media 8,6 ± 7,2 Mediana: 7 días n=670 p=ns Media Mediana: 7,9 ± 5,3 7días 8,6 ± 7,6 7días 9,8 ± 8,6 8días 24,3%Objetivo conseguido:
  22. 22. Registros totales n=400 Año 2013 16% 84% Diagnóstico definitivo IAM Q al alta 335 Otros dx IAM Q al alta Otros diagnósticos n Infarto subagudo de miocardio >24h 17 Angina inestable 6 Dolor atípico 4 Pericarditis 4 Otros 19 Vacias 15
  23. 23. Tipo reperfusión Año 2013 13% 6% 75% 6% Dx definitivo IAMQ n=335 Trombolisis efectiva Trombolisis - Rescate Primaria No reperfusión
  24. 24. Curva de supervivencia a 28 días según el tratamiento de reperfusión administrado
  25. 25. 35% 22% 43% Lugar Trombolisis O61 Urgencias UCI 32% 68% TBL islas Mallorca Otras islas Trombolisis n=65 Año 2013
  26. 26. Mortalidad hospitalaria Año 2013 6% 94% Dx definitivo IAM n=335 Muerte hospitalaria Vivo al alta
  27. 27. El problema insular ● ● ●● ● ●
  28. 28. Coordinador 061 Unidad Móvil del 061 HEMODINAMISTA DE GUARDIA CÓDIGO INFARTO Enf.Hemodin UC Cardiólogo Urgencias Monitor de UrgenciasMonitor UCMonitor Hemodi Transferencia ECG Hemodinamista Guardia UC Guardia Cardio Coordinador CI-IB Director CI-IB Otros
  29. 29. 101 min 86 min 107 min Atendidos 061 y sometidos a ICP primaria
  30. 30. Programa de transferencia transtelefónica del ECG Influencia en la decisión terapéutica Transferencia ECG p Global (n=445) Sí (n=140) No (n=305) ICP TL Ninguna 65,8% (293) 21,8% (97) 12,4% (55) 85% (119) 12,1% (17) 2,9% (4) 57% (174) 26,2% (80) 16,7% (51) 0,000 0,002 0,000
  31. 31. Cambios de estrategias ? • Estrategia farmaco-invasiva – Tiempo total de isquemia (replantearse fibrinolisis cuando el Tº ECG-ICP va a superar claramente los 120 minutos) – De rutina en otras islas • Tratamiento antiagregante – protocolo consensuado de farmacia hospitalaria comunitaria
  32. 32. IAM EXTENSO ECG: IAM anterior con imagen especular de descenso de ST inferior o IAM inferior con hipoTA Ictus previo, en cualquier edad y peso, insuf renal, necesidad no urgente de cualquier cirugía IAM NO EXTENSO PRASUGREL + AASTICAGRELOR + AASCLOPIDOGREL + AAS NO ALTOALTO Si cateterismo posterior y dependiendo del resultado y riesgo trombótico IAMCEST Valorar: edad >80 años; ictus previo; HTA severa; antecedentes hemorrágicos; Anemia severa; ACO; vasculopatía periférica; acceso femoral; neoplasia activa; IRC severa; IQ reciente o ineludible VALORAR CRUSADE¡¡¡ No ictus previo, > 60 Kg y ≤ 75 años, preferiblemente diabéticos TROMBOLISIS IMPOSIBILIDAD ICP 1ARIA KILLIP IV Ó SOSPECHA COMPLICACIÓN MECÁNICA Riesgo hemorrágico CONFIRMAR REALIZACIÓN DE ICP 1ARIA Posibilidad de ICP
  33. 33. Aspectos mejorables • Tiempo ECG diagnóstico-aviso hemodinámica (coordinación Urgencias-UCI, Urgencias- cardiólogo) • Tiempo aviso Hemodinámica-ARI (el 061 debería mandar todos los ECG, conseguir un sistema para visualizar los ECG de los comarcales)
  34. 34. Aspectos económicos • Guardia localizada de Cardiología Intervencionista mal retribuida – Pago a cardiólogos intervencionistas (1 intervencionista diario) • Días laborales (17 h de guardia localizada) 11,80 €/h • Días festivos (24 h de guardia localizada) 13,00 €/h • Complemento de productividad variable por día de guardia localizada 52,00 € – Pago a enfermería 2 DUES de guardia diarios • Días laborables (17 h de guardia localizada) 5,40€/h • Días festivos (24 h de guardia localizada) 5,40€/h • Complemento de productividad variable por día de guardia localizada 26,00€ – Hemodinamista No libranza post-guardia – Enfermería de guardia en turno corrido o solapado 13h a 21h • Data Manager imprescindible – Un médico de familia a dedicación completa/parcial – Soportado por una beca no condicionada de Laboratorio Farmacéutico Astra Zeneca
  35. 35. Registros mensuales del CIIB 0 10 20 30 40 50 60 70 mar-08 jun-08 sep-08 dic-08 mar-09 jun-09 sep-09 dic-09 mar-10 jun-10 sep-10 dic-10 mar-11 jun-11 sep-11 dic-11 mar-12 jun-12 sep-12 dic-12 Por fecha acontecimiento
  36. 36. Debilidades y amenazas del programa • La voluntariedad y el entusiasmo por medir se acaba • La cumplimentación de los datos del Registro CI-IB no puede continuar siendo de obligado cumplimiento para los facultativos asistenciales involucrados en la atención al paciente con IAM • Se precisa apoyo activo de la Administración Sanitaria – Recursos económicos, organizativos y estructurales (ambulancias medicalizadas)
  37. 37. Adherencia Supervivencia JAMA. 2011;305(16):1677-1684
  38. 38. Debilidades y amenazas del programa • Pero mucho ojo: Es imprescindible para la mejora continua de la calidad asistencial, seguir las deficiencias asistenciales en la atención a los pacientes con IAM
  39. 39. El desarrollo de registros nos permite:  Monitorizar la actividad asistencial:  Grado de cumplimiento: De los protocolos consensuados. De los objetivos pautados.  Precisión diagnóstica del Sistema Sanitario.  Herramienta de gestión sanitaria:  Actuación precoz en las deficiencias detectadas. Conclusiones
  40. 40. -Dirección Proyecto: +Dr. Armando Bethencourt +Dr. Miquel Fiol -Responsable de la estrategia en Cardiopatía Isquémica: +Dr. Dr.Vicente Peral -Coordinadores del proyecto: +Dr. Andrés Carrillo, Dr. Marcos Pascual +Hospital Son Llàtzer: -Dra.Catalina Rubert -Dr. Lorenzo Socias -Dr. Joan Torres -Dr. Tomás Ripoll +Hospital Inca: -Dra.M.Generelo +Hospital Manacor: -Dr. Sebastián Roig -Dra. Marga Vilar -Dr.Bernardo Garcia +Hospital Can Misses y Hospital Formentera: -Dra. Beatriz Siciliano +Hospital Mateu Orfila: -Dr. Ramón Fernández Cid +Servicio de Emergencias Médicas (061): -Dr.Elena González +Hospital Universitario Son Dureta: -Dr. Vicente Peral -Dr. Alfredo Gómez -Dr. Julio Velasco -Dr. Alberto Rodriguez -Dra. Cristina Royo -Dra. Mireia Ferreruela -Responsables clínicos de los distintos centros participantes: -AlamoConsulting +César Aparicio +Marc Sansalvador +Luis Riesco -OTIC +Carlos Juan Bermell +Sergio Suárez +Gabriel Picó +Luis F. Manzanero - Responsables del seguimiento telefónico: Inma Prieto, Mónica Pérez - Data Manager: Dra. Ginna Rodríguez -Ib-Salut +Joan Pou +Luis Alegre +Antonia Salvá -Telefonistas 061 +Juana Maria Vidal
  41. 41. Muchas gracias por su atención Muchas gracias por su atención

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