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BOLETIN DE INSCRIPCION
          VILLA MERCEDES. SAN LUIS. REPUBLICA ARGENTINA

DATOS PERSONALES


NOMBRE y APELLIDO_____________________________________________________


DNI:_________________/.- DOMICILIO_______________________________________


E-MAIL:_____________________________________________________/- CP:________


PROVINCIA:________________________/- PAIS:________________________________


TELEFONO:________________________/- CIUDAD _____________________________




EMPRESA-INSTITUCION-ORGANISMO AL QUE REPRESENTA: ________________


__________________________________________________________________________


ACTIVIDAD:______________________________________________________________


SUGERENCIAS:___________________________________________________________


__________________________________________________________________________


MEDIO POR EL QUE SE ENTERO DE ESTES II FORO:__________________________


CAPACITACION QUE LE GUSTARIA ASISTIR_________________________________
__________________________________________________________________________

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