11/9 DOCSセミナーでおこなった産婦人科救急レクチャーです

1. 産婦人科救急
淀川キリスト教病院 産婦人科 柴田綾子

2. 性器出血 or 下腹部痛： 妊娠
を否定
今日の一番ポイント！
１．妊娠－異所性妊娠
妊娠初期 ( 切迫流産 )
２．非妊娠
－ 卵巣茎捻転
－ 卵巣出血
－ PID
ー 子宮筋腫、腺筋症、月経困難症 etc...

3. 妊娠 の否定
・尿中 hCG
(25~50IU/L) ≒ 妊娠
4 週から検出可能
・ 陽性 →子宮内に胎嚢 (GS) があるか 経膣
エコー
・陰性 →妊娠は否定的
hCG 1000 以上で GS が見えないのは異常

4. 【 Advanced 】 尿中 hCG を推定
する
１．子宮外妊娠で胎嚢がみえないのか
2. 妊娠初期で胎嚢がみえないのか を区
別する
尿を 10 倍、 100 倍と希釈し、
希釈尿に対してｈ CG を検査する
5ml
5ml
5ml
5ml
50 IU/L
100 IU/L
200 IU/L
400 IU/L
800 IU/L
5ml

5. 女性
1. 女性 ＋ 下腹部痛
2. 女性 ＋ 突然の下腹部 ( 激痛 )
3 . 女性 ＋ 発熱

6. 症例１． 女性＋下腹部痛
• 30 才、１経産婦
• 本日食事後に下腹部痛が出現し来院。
・痛みは 4/10, 左下腹部に鈍痛あり。
・ 2 日前から生理が始まっている
・嘔気あり、嘔吐なし 発熱なし、下痢な
し
VS: BP96/60 ,HR 100, BT 37.2, RR18

7. 症例１． 女性＋下腹部痛
Q1.
どんな問診をしますか？
Q2. どんな身体診察をしますか？
Q3. どんな検査をしますか？

8. 症例１． 女性＋下腹部痛
【問診】
1. 痛みについて
痛みの性状、部位、発症時間、随伴症
状
2. 腹痛 → 消化器症状について
嘔気・嘔吐・下痢・便秘・生ものなど
腹部の手術歴について
3. 妊娠？ の症状について
嘔気 ( 悪阻 ) ・性器出血・乳房の張りな
ど

9. 症例１． 女性＋下腹部痛
【女性の問診】
・妊娠歴について：○回妊娠、○回出産
・月経について
周期：整か不整、 ○日周期、○日間続く
月経症状の有無
最終月経 (LMP ： Last Menstrial
Period)
その前の月経 (PMP ： Prior Menstrial Period)
最近の性行為・ 避妊の有無
性感染症の既往 ：あると外妊リスク↑

10. 症例１． 女性＋下腹部痛
【 MUST 診察】
・血圧低下の所見：抹消冷感
・貧血所見：眼瞼
・下腹部診察：
腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御
CVA 叩打痛
（直腸診）

11. 症例１． 女性＋下腹部痛
【検査】 尿中妊娠反応
1. 陽性 → 産婦人科コンサルト
± 経腹エコー、採血
2. 陰性 → 非妊娠性 or 内科 / 外科的
疾患
± 経腹エコー、採血、検尿

12. 妊娠反応陽性＋下腹部痛
⇒子宮外妊娠の可能性
1. 産婦人科コール
2. Red Flag チェック： 採血、経
腹エコー
頻脈、血圧低下、貧血、腹腔内出血
＝＞ 緊急手術の可能性高い
18-20G でライン確保、絶食、家族呼

13. FAST
Focused Assessment Sonography for Trauma
正常時
Image: Medscape

14. 女性
1. 女性 ＋ 下腹部痛
2. 女性 ＋ 突然の下腹部 ( 激痛 )
3 . 女性 ＋ 発熱

15. 症例 2. 女性＋下腹部痛 ( 突然 )
• 30 才、未経産、既往なし
• 本日朝方に突然の下腹部痛が出現し来院
。
• 痛みで動けない。
• 痛みは 10/10, 持続痛
・嘔気あり 発熱なし 下痢なし
VS ： HR 100 BP90/70 BT 37.2 RR 20

16. 女性＋下腹部痛 ( 突然 )
Q1.
どんな問診をしますか？
Q2. どんな身体診察をしますか？
Q3. どんな検査をしますか？

17. 女性＋下腹部痛 ( 突然 )
Q1.
どんな問診をしますか？
1. 痛みの性状、部位、発症時間、関連症状
2. 消化器症状
3. 妊娠歴について：○回妊娠、○回出産
月経について
周期：整か不整、 ○日周期、○日間続く
月経症状の有無
最終月経 (LMP ： Last Menstrial Period)
その前の月経 (PMP ： Prior Menstrial Period)
最近の性行為・ 避妊の有無
性感染症の既往 ：あると外妊リスク↑
性器出血・帯下の変化

18. 女性＋下腹部痛＋妊娠反応陰性
【
MUST 診察】
・血圧低下の所見：抹消冷感
・貧血所見：眼瞼
・下腹部診察：
腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御
CVA 叩打痛
（直腸診）

19. 女性＋下腹部痛 ( 突然 )
【検査】 尿中妊娠反応
1. 陽性 → 産婦人科コンサルト
± 経腹エコー、採血
2. 陰性 → 非妊娠性 or 内科 / 外科
的疾患
± 経腹エコー、採血、検尿

20. 性器出血 or 下腹部痛
１．妊娠－異所性妊娠
妊娠初期 ( 切迫流産 )
２．非妊娠
－ 卵巣茎捻転
－ 卵巣出血
－ PID
ー 子宮筋腫、腺筋症、月経困難症 etc...

21. 【問診】 妊娠反応陰性＋下腹部
痛
1. 卵巣茎捻転
以前に卵巣腫大を指摘されたことがあるか？
直前に性行為や激しい運動をしていたか？
2. 卵巣出血
卵巣出血の既往があるか？
直前に性行為や激しい運動をしていたか？
3. PID
発熱、帯下の変化、 PID の既往、パートナー
の症状
4. 子宮筋腫の変性

22. 卵巣茎捻転
◯ 突然発症の片側の下腹部痛
◯ 持続痛
＝＞組織壊死や捻転解除で痛みが軽減する
・５ｃｍ以上の卵巣のう腫でリスクが高い
・性行為や激しい運動で起こることもある
◯Must rule out ： 子宮外妊娠、卵巣出血
◯ 治療： 緊急手術
産婦人科当直医マニュアル

23. 妊娠反応陰性＋下腹部痛 + FAST 陽性
SlideShare :
Dr Anthony J Weekes

24. 卵巣出血
・ 20 ～ 30 才に多い
・突然の下腹部痛→腹部全体の持続痛
・約 40 ％が性行為がきっかけの発症
・約 60 ％が右側
◯ 貧血・腹腔内出血が軽度：経過観察
◯ 貧血・腹腔内出血が重度：緊急手術
産婦人科当直医マニュアル

25. 女性
1. 女性 ＋ 下腹部痛
2. 女性 ＋ 突然の下腹部 ( 激痛 )
3 . 女性 ＋ 発熱 + 下腹部痛

26. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱
• 23 才の 1 回経産の女性。
• 3 日前からの発熱・下腹部痛にて救急受診。
• 痛みは 4/10 、下腹部全体と腰に痛みを訴えてい
る。
• 随伴症状として嘔気はあるが嘔吐なし。
• 陰性症状： 下痢、頭痛、悪寒戦慄、上気道症状なし。排尿時
痛・頻尿なし。
• 月経周期は整で 30 日間隔。最終月経は 1 週間前。 不正性器
出血なし。
• 最終性行為は 2 週間前。

27. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱
Q1.
どんな問診をしますか？
Q2. どんな身体診察をしますか？
Q3. どんな検査をしますか？

28. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱
【問診】
1. 痛みについて
痛みの性状、部位、発症時間、随伴症
状
2. 腹痛 → 消化器症状について
嘔気・嘔吐・下痢・便秘・生ものなど
腹部の手術歴について
3. 妊娠？ の症状について
嘔気 ( 悪阻 ) ・性器出血・乳房の張りな
ど

29. 症例 3. 女性＋下腹部痛＋発熱
【鑑別に基づいた問診】
・ PID ：最近の性行為、パート
ナーの症状
・虫垂炎 ：嘔気、痛みの移動、右下
腹部痛
・腎盂腎炎 ：悪寒戦慄、腰部痛、排
尿時痛
・憩室炎 ：高齢者
・ヘルペス潰瘍：陰部の痛み、既往歴

30. 女性＋下腹部痛＋発熱
【 MUST 診察】
・咽頭発赤 ：淋菌
・皮疹 ： TSS 、ヘルペス
・腹部診察：
腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御
CVA 叩打痛
（直腸診）

31. PID :
婦人科ガイドライン
(2011)

32. 虫垂炎か PID か、それが問題
だ・・・
■ PID らしい所見
(Am J Emergency Med
2007)
・痛みの移動がない (OR4.2 )
・両側の下腹部圧痛 (OR16.7)
・嘔気・嘔吐がない (OR8.4)
(Step
beyond resident Vol 2)

33. 性器出血 or 下腹部痛： 妊娠
を否定
今日の一番ポイント！
１．妊娠－異所性妊娠
妊娠初期
２．非妊娠
－ 卵巣茎捻転
－ 卵巣出血
－ PID
ー 子宮筋腫、腺筋症、月経困難症 etc...

34. オススメ本
レジデントノート 女性の腹痛
2013 年 2 月号 Vol.14 No.16 ２０００円
産婦人科を専門としない人に是非！
産婦人科当直医マニュアル
2013 年 5 月 医学書院 8925 円
産婦人科当直業務・妊婦の救急について
詳しく知りたい方へ

35. 産婦人科ローテーション時に
• 学会 HP からダウンロード可
• もうすぐ 2014 年版が出る予定
• http://www.jsog.or.jp/activity/guideline.html

36. 参考文献
• SlideShare :Dr Anthony J Weekes
•
http://www.slideshare.net/u.surgery/emergency-ultrasound-in-trauma
・ Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory
disease from acute appendicitis in women of childbearing age.
Am J Emerg Med. 2007
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17276803