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ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN                                                   1   1.1. Justificación                            ...
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  1. 1. Portada_OK 6.0 12/5/10 10:26 Página 1 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gastroenteritis aguda en el niño Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP 2010 Dr. Joan Costa i Pagès Dra. Isabel Polanco Allué Dr. Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria P4209 Jun’10
  2. 2. Portada_OK 6.0 12/5/10 10:26 Página 2 Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción pre- vista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra © 2010 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona ISBN: 978084-8473-855-8 Depósito Legal: M-?????-2010
  3. 3. ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN 1 1.1. Justificación 1 1.2. Objetivos de la guía 1 1.3. Usuarios diana 1 1.4. Pacientes diana 1 1.4.1. Criterios de inclusión 1 1.4.2. Criterios de exclusión 12. METODOLOGÍA 1 2.1. Equipo de Elaboración de la Guía (EEG) 1 2.1.1. Autores de la Guía 1 2.1.2. Documentalista 2 2.2. Declaración de conflicto de intereses 2 2.3. Revisión de la literatura 2 2.3.1. Fuentes consultadas 2 2.4. Desarrollo del contenido 2 2.5. Niveles de evidencia y grado de las recomendaciones 3 2.6. Procedimiento de difusión y actualización de la Guía 33. GASTROENTERITIS AGUDA 4 3.1. Definición de gastroenteritis aguda (GEA) 4 3.2. Epidemiología y etiología 44. CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES 5 4.1. Valoración clínica 5 4.2. Diagnóstico 6 4.3. Complicaciones 65. ÁRBOL DE DECISIONES Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN 8 5.1. Árbol de decisiones 86. TRATAMIENTO 8 6.1. Introducción 8 6.2. Rehidratación 8 6.3. Alimentación 9 6.4. Tratamiento farmacológico 10 6.4.1. Antieméticos 10 6.4.2. Inhibidores de la motilidad 10 6.4.3. Antisecretores 10 6.4.4. Probióticos 11 6.4.5. Homeopatía 13 6.4.6. Plantas medicinales 13 6.4.7. Oligoelementos (micronutrientes) 14 6.4.8. Ácido fólico 14 6.4.9. Antiinfecciosos 14 6.5. Prevención y vacunación 16 6.5.1. Medidas generales para la prevención de las GEA 16 6.5.2. Vacunación frente a rotavirus 177. BIBLIOGRAFÍA 19
  4. 4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 1 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO 1.3. USUARIOS DIANA 1. INTRODUCCIÓN Todo profesional médico que diagnostique y/o trate una GEA en el niño: pediatras, médicos de familia, así como1.1. JUSTIFICACIÓN médicos de urgencias, gastroenterólogos pediatras y espe- La gastroenteritis aguda (GEA) es un síndrome clí- cialistas en enfermedades infecciosas pediátricas.nico de comienzo brusco caracterizado por diarrea acom-pañada o no de náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdo-minal como consecuencia de una infección del tracto 1.4. PACIENTES DIANAgastrointestinal. Es una enfermedad autolimitada que, en la mayoría 1.4.1. Criterios de inclusiónde los casos, no precisa más que una valoración clínica El paciente diana es todo niño afecto de GEA, defi-del paciente a través de una adecuada historia clínica y nida clínicamente como un cuadro de diarrea de instau-una cuidadosa exploración física. ración rápida. Entendiendo por diarrea una disminución Sin embargo hay niños que requieren ingreso hos- en la consistencia de las heces y/o un aumento en elpitalario cuando hay diarrea mucosa o sanguinolenta número de deposiciones (hasta de 3 en 24 horas). El cua-sugestiva de colitis, niños de alto riesgo, como los inmu- dro puede o no ir acompañado de fiebre o vómitos ynodeficientes, y en aquellas situaciones en las que el tener una duración menor de 7 días.diagnóstico es incierto. En los países desarrollados, la GEA no conlleva los 1.4.2. Criterios de exclusióníndices de mortalidad observados en los países en vías Se excluyen como población diana de esta GPC ade desarrollo, pero comporta un elevado número de con- aquellos niños cuya situación clínica supone un riesgosultas médicas u hospitalarias con el consecuente impac- importante de complicación o hace más difícil su mane-to sobre la calidad de vida familiar. jo terapéutico, con lo que se hace necesaria su deriva- Para facilitar el abordaje de la gastroenteritis aguda ción a la atención especializada, en base a la presenciaen el niño y unificar criterios terapéuticos, surge la con- de una o varias de las siguientes circunstancias:veniencia de crear esta guía. • Deshidratación grave o pérdida de peso > 9%. • Padres o cuidadores incapaces de manejar la rehi- dratación oral en casa.1.2. OBJETIVOS DE LA GUÍA • Fracaso de la rehidratación oral inicial por vómitos, empeoramiento clínico, etc. TABLA 1. OBJETIVOS DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍ- • Situaciones que no recomienden la rehidratación NICA (GPC) DE GEA EN EL NIÑO oral. • Duración del cuadro diarreico superior a 7 días. 1 Unificar criterios, a nivel nacional, en las recomenda- ciones terapéuticas de las GEA en el niño • Inmunodeficiencia u otra enfermedad crónica de base. 2 Disponer de una guía de recomendación terapéutica para la GEA en el niño, avalada por distintas socieda- des médicas y que pueda ser asumida por las diferen- tes Comunidades Autónomas 2. METODOLOGÍA 3 Contribuir a reducir la variabilidad de la práctica clíni- ca en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de niños 2.1. EQUIPO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA (EEG) 4 Proporcionar elementos de concienciación para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada posi- 2.1.1. Autores de la Guía ble por parte de los profesionales • Dr. Joan Costa i Pagès. Jefe de Servicio de Farma- 5 Establecer claramente los criterios de derivación de estos cología Clínica. Hospital Universitario Germans Trias pacientes a la atención especializada i Pujol. Badalona (Barcelona). Profesor titular de Far- macología. Universidad Autónoma de Barcelona.
  5. 5. 2 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO• Dra. Isabel Polanco Allué. Jefe de Servicio de Gas- diversas fuentes, según una estrategia diseñada previa- troenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Uni- mente para la realización de la revisión sistemática. En versitario La Paz. Madrid. Catedrático de Pediatría. una primera etapa las búsquedas fueron restringidas a Sociedad española de gastroenterología, hepatolo- revisiones sistemáticas, metanálisis y guías de práctica gía y nutrición pediátricas. clínica. Los criterios de inclusión fueron acute gastroen-• Dr. Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria. Jefe de Servi- teritis, diarrea, children, pediatric, treatment, management cio de Pediatría. Hospital Universitario Germans Trias y guidelines. i Pujol. Badalona (Barcelona). Profesor titular de La búsqueda en la base de datos MEDLINE por el Pediatria. Universidad Autónoma de Barcelona. término “acute gastroenteritis” se recuperaron 19.705 citas, Sociedad española de infectología pediátrica. por “children” se recuperaron 1.549.693 citas y por “gui- Los miembros del EEG provienen de diferentes ámbi- delines”se recuperaron 174.511 citas. De la combinacióntos médicos relacionados con la patología objeto de esta de estos términos mediante el operador boleano “and”GPC, como son farmacología clínica, enfermedades diges- se obtuvieron 96 citas.tivas pediátricas y enfermedades infecciosas pediátricas, Se seleccionaron los recursos de Internet específicosy pertenecen a diferentes sociedades científicas involu- o conocidos de búsqueda de guías de práctica clínica:cradas en la asistencia pediátrica. Para la elaboración de • National Guideline Clearinghouse.esta GPC han contemplado minimizar el posible impac- • CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines (CPGs).to que las propuestas diagnósticas o terapéuticas pudie- • NLH Guidelines Finder.ran causar en el niño y para ello también han tenido en • GAC Guidelines.cuenta valoraciones o consideraciones de otros colecti- • Guía Salud.vos sanitarios involucrados como enfermería. Todo ello • Fisterra.permite aportar una visión multidisciplinar a esta Guía. • New Zealand GuidelinesGroup. • Scottish Clinical Guidelines.2.1.2. Documentalista Se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica Agueda Mercadal Torres. Licenciada en Documen- publicadas por sociedades científicas e instituciones,tación por la Universidad de Barcelona. Actualmente además de acceder a bases de datos de uso restringidoefectuando actividades de documentalista en Antares (MD Consult) y fuentes de datos secundarias (TRIP). SeConsulting, Fundación Biblioteca Josep Laporte y de utilizó también la base de datos de revisiones sistemá-investigación en la Facultad de Biblioteconomia y Docu- ticas de la Cochrane (Tabla 2).mentación de la Universidad de Barcelona. Se hizo una revisión manual de las publicaciones seleccionadas y se consultaron dirigidamente las citas bibliográficas del apartado de bibliografía que parecie-2.2. DECLARACIÓN DE CONFLICTO ron relevantes entre los referenciados en las publicacio-DE INTERESES nes revisadas. La selección de artículos y materiales a Esta Guía de Práctica Clínica ha contado con la finan- incluir fue realizada por dos personas de manera inde-ciación externa de Laboratorios Zambon. Los patroci- pendiente, y se estudiaron y valoraron las referenciasnadores no han influido en su elaboración. relevantes de los diferentes documentos que se fueron Todos los participantes en el desarrollo de esta GPC obteniendo durante el desarrollo de esta GPC.han declarado la ausencia de conflicto de intereses. Así mismo, se procedió a recuperar, en una segun- da fase, aquellos artículos y documentos relevantes para el desarrollo de los diferentes apartados de esta2.3. REVISIÓN DE LA LITERATURA GPC.2.3.1. Fuentes consultadas Para la realización de la búsqueda bibliográfica se 2.4. DESARROLLO DEL CONTENIDOcontó con la colaboración de una documentalista inde- Para el desarrollo de esta GPC cada uno de los miem-pendiente, quien realizó una búsqueda sistemática en bros del EEG participó en el diseño de la estructura de
  6. 6. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 3 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO TABLA 2. FUENTES CONSULTADAS MÁS DESTACADAS AHQR Agency for Health Research and Quality www.ahrq.gov Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) www.agreecollaboration.org Base de datos Cochrane de revisions sistemáticas www.cochrane.org CMA Infobase: Clinical Practice Guidelines (CPGs) www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm Directorio de guías clínicas en español – FISTERRA www.fisterra.com GuiaSalud www.guiasalud.es Guidelines Advisory Committee-(GAC) Guidelines www.gacguidelines.ca/ Instituto Nacional de Estadística (España) www.ine.es MD Consult www.mdconsult.com Medline – PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed National Guideline Clearinghouse www.guidelines.gov NLH Guidelines Finder www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/ New Zealand Guidelines Group www.nzgg.org.nz PRODIGY – NHS Clinical Knowledge Summaries www.cks.nhs.uk/home Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) www.sign.ac.uk TRIP Database www.tripdatabase.com Otras Consultar bibliografíaesta así como en el desarrollo del contenido. Se realiza- Aunque se está trabajando para desarrollar un sis-ron reuniones de los miembros del EEG, en las cuales tema homogéneo para la gradación de la evidencia comose discutieron los puntos clave y se consensuaron los el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assess-planteamientos presentados en esta GPC. ment, Development and Evaluation Working Group) o como Debido a que esta GPC está enfocada a la GEA en el sistema SIGN modificado del Centro de Medicinapediatría no se ha considerado evaluar la visión de los Basada en la Evidencia de Oxford (CMBE), se ha opta-pacientes afectados, por la dificultad que entraña valo- do por el sistema utilizado por la ESPGHAN y la ESPIDrar su opinión debido a la edad. en su Guía Europea1 por su adecuación a la patología La GPC ha sido revisada por los Comités Científicos involucrada.de la SEGHNP y la SEIP. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se describen en la tabla 3.2.5. NIVELES DE EVIDENCIA YGRADO DE LAS RECOMENDACIONES 2.6. PROCEDIMIENTO DE DIFUSIÓN Revisando la documentación existente en España, se Y ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍAdetectó una gran diferencia a la hora de evaluar y clasi- El fin de esta primera edición de la Guía es alcan-ficar la evidencia, encontrándose múltiples formas de zar el máximo grado de cumplimiento de los objetivosinterpretar los grados de evidencia: en el Servicio Vas- de esta GPC, así como contribuir a alcanzar las mayo-co de Salud-Osakidetza se utiliza la clasificación SIGN, res cotas de calidad en la práctica asistencial en torno alen el Institut Català de la Salut la clasificación de la Agency tratamiento de la GEA en el niño.of Healthcare Research and Quality (AHQR), en otros la La primera edición de esta GPC sobre GEA en elclasificación del Centre for Evidence-Based Medicine de niño fue consensuada en Enero de 2010. Se solicitará laOxford (CMBE), etc. inclusión de la misma en Guía Salud (www.guiasalud.es),
  7. 7. 4 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO da”. La ESPGHAN y la ESPID en su Guía Europea1 y TABLA 3. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE LAS RECOMENDACIONES más recientemente la Guía Ibero-Latinoamericana2 han adoptado la siguiente definición: NIVEL DE EVIDENCIA I La evidencia procede de un o más de un metanálisis de Definición ensayos clínicos controlados y aleatorizados Gastroenteritis aguda: II La evidencia procede de al menos un ensayo clínico con- Disminución de la consistencia de las heces (blandas o trolado y aleatorizado con un número de participantes líquidas) y/o un incremento en la frecuencia de evacua- adecuado ción (más de 3 en 24 horas) con o sin fiebre o vómitos, III La evidencia procede de ensayos bien diseñados no ale- de una duración habitualmente menor de 7 días y nun- atorizados, grupos únicos pre y post, cohortes, series ca superior a 14 días temporales o estudios caso-control apareados IV La evidencia procede de ensayos bien diseñados, estu- dios no experimentales de más de un centro o grupo de En general, la disminución de la consistencia de las investigación deposiciones es la característica más importante sobre Va La evidencia procede de opiniones de autoridades de todo en los primeros meses de vida, aunque en general prestigio la definición más utilizada ha sido la relacionada con la Vb La evidencia procede de la evidencia clínica, de estudios frecuencia de deposiciones3. descriptivos o de notificaciones de comités de expertos GRADO DE RECOMENDACIÓN 3.2. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA A Soportado por nivel I de evidencia, altamente recomen- dable En Europa, la incidencia de la diarrea varía entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años. B Soportado por nivel II de evidencia, recomendable El agente etiológico más frecuente es el rotavirus; de C Soportado por nivel III de evidencia, se pueden consi- entre las bacterias, la más común es el Campylobacter o derar apropiadas varias posibles actuaciones clínicas la Salmonella según el país1. D Soportado por niveles IV y V de evidencia, se debería Pocos estudios han analizado en Europa la frecuen- adoptar una vía de consenso cia de los agentes etiológicos de la diarrea en los niños. En la tabla 4 se exponen las frecuencias relativas publi-así como su incorporación como Guías Terapéuticas de cadas en menores de 5 años1.las dos sociedades que la avalan. En España, los principales agentes etiológicos en niños Su próxima revisión se prevé a finales del 2011 o con menores de 5 años son los virus4; el más importante esanterioridad si existiera alguna nueva evidencia cientí- rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus.fica relevante. Cualquier modificación durante este perí- Rotavirus es también la primera causa de gastroenteritisodo de tiempo quedará reflejada en el formato elec- de origen nosocomial. Entre las bacterias, Campylobactertrónico consultable en las páginas Web de las sociedades jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más frecuen-médicas que han colaborado en el consenso de la Guía. te, seguido por Salmonella spp. Los parásitos (Giardia Lam- blia, Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos1. En un estudio clínico realizado en Valencia, basado en una población de asistencia primaria, la incidencia 3. GASTROENTERITIS AGUDA global de gastroenteritis aguda en niños menores de 5 años durante un año fue de 138/1.000, y la de rotavirus3.1. DEFINICIÓN DE GASTROENTERITIS AGUDA fue de 15/1.000 en niños menores de 5 años.(GEA) En los menores de un año, la incidencia de gastro- La GEA suele considerarse como “una inflamación enteritis por rotavirus fue de 31/1.0005.de la mucosa gástrica e intestinal que se traduce clíni- En una reciente investigación multicéntrica para ana-camente en un cuadro de diarrea de instauración rápi- lizar la incidencia de gastroenteritis nosocomial por rota-
  8. 8. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 5 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO TABLA 4. FRECUENCIA DE ENTEROPATÓGENOS EN TABLA 5. PRINCIPALES PATÓGENOS SEGÚN LA EDAD NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EUROPA < 1 año 1-4 años > 5 años Patógenos Frecuencia (%) Rotavirus Rotavirus Campylobacter Rotavirus 10-35 Norovirus Norovirus Salmonella Norovirus 2-20 Adenovirus Adenovirus Rotavirus Campylobacter 4-13 Salmonella Salmonella Adenovirus 2-10 Campylobacter Salmonella 5-8 Yersinia EPEC 1-4,5 (Adaptada de 1). Yersinia 0,4-3 Giardia 0,9-3 Cryptosporidium 0-3 EAggEC 0-2 nes. El pico de incidencia de rotavirus se sitúa entre ene- Shigella 0,3-1,4 ro y marzo1. STEC 0-3 Los patógenos bacterianos Campylobacter jejuni y Sal- ETEC 0-0,5 monella spp se distribuyen a lo largo de todo el año, con Entamoeba 0-4 picos de mayo a junio y de septiembre a octubre. Sin No agent detected 45-60 embargo, la incidencia de enteropatógenos se ve afec- tada por el clima y la estación. Los parásitos son una EPEC: Escherichia coli enteropatogénica; EAggEC: E. coli causa poco frecuente de diarrea aguda en niños sanos. enteroagregante; STEC: E. coli productora de toxina tipo Shiga. ETEC: cepas de E. coli enterotoxigénico (Adaptada Los parásitos que con más frecuencia causan diarrea en de 1). los niños inmunodeprimidos o en los niños de los paí- ses en vías de desarrollo son Cryptosporidium y Giardia, y la diarrea tiende a ser crónica en ambos casos7.virus en España en niños de 1 a 24 meses de edad condiarrea iniciada después de 24 horas del ingreso hospi-talario6, se identificó rotavirus en el 59% de los casos (35de 59). La incidencia acumulada de gastroenteritis porrotavirus de origen intrahospitalario fue de 2,8 casos por 4. CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES1.000 pacientes, con una tasa de 4,8 casos por 1.000 díasde hospitalización. Las tasa de incidencia de diarrea en pacientes 4.1.VALORACIÓN CLÍNICApediátricos es consistentemente mayor en los niños La mayoría de las GEA pediátricas son autolimita-con edades comprendidas entre 6 y 11 meses y entre das. En aquellos casos en los que la clínica dura más12 y 23 meses que en cualquier otro grupo de edad. de 15 días se considera como gastroenteritis prolonga-En la tabla 5 se muestra la distribución etiológica da. La clínica se basa en el aumento del número de depo-según la edad1. siciones, de consistencia disminuida, pudiendo conte- En mayores de 5 años de edad Campylobacter es el ner sangre o moco. En ocasiones se acompaña deenteropatógeno más común, especialmente en los paí- vómitos, dolor abdominal de características cólicas, fie-ses del norte de Europa. bre y deshidratación8. El mecanismo patogénico más La GEA ocurre con más frecuencia entre octubre y importante de las gastroenteritis, independientementemayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. de su causa, es la alteración en la absorción y secreciónLa mayoría de los casos se deben a infecciones víricas, de agua y electrólitos a través de la mucosa intestinal,con el rotavirus y norovirus como los agentes más comu- lo que va a conllevar un riesgo de desarrollar, sobre todo
  9. 9. 6 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO TABLA 6.VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INTENSIDAD DE LA DESHIDRATACIÓN (DH) Síntomas DH mínima o ausente DH leve o moderada DH grave (pérdida de peso < 3%) (pérdida de peso 3-9%) (pérdida de peso >9%) Estado mental Bien, alerta Normal, cansado o inquieto; irritable Apático, letárgico, inconsciente Sed Bebe normal; puede rehusar líquidos Sediento, impaciente por beber Bebe mal; incapaz de beber Frec. cardiaca Normal Normal o aumentada Taquicardia Pulso Normal Normal o algo débil Débil, filiforme, impalpable Respiración Normal Normal; rápida (taquipnea) Profunda (batipnea) Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos Lágrimas Normal Disminuida Ausente Boca y lengua Húmedas Secas Resecas Pliegue cutáneo Retracción inmediata Retracción lenta en < 2 seg Retracción tardía > 2 seg. Relleno capilar Normal Enlentecido Muy lento; mínimo Extremidades Calientes Frescas Frías Diuresis Normal o algo disminuida Disminuida Mínima Adaptada de 1.en el lactante, una deshidratación aguda. Esta situación ble etiología, así en la invernal es más frecuente laclínica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal infección por rotavirus, mientras que en la estivalobjetivo a la hora de valorar clínicamente a un pacien- lo es más la infección por bacterias.te con esta patología. La práctica de exploraciones complementarias sólo está indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves:4.2. DIAGNÓSTICO • Hemograma. El diagnóstico clínico requiere valorar y evaluar los • Ionograma, urea, creatinina y glucemia.siguientes aspectos: • Gasometría.• Existencia de historia familiar de gastroenteritis o • Análisis de orina: uroanálisis, densidad u osmolali- contactos con población afectada. dad, etc.• La edad. En los lactantes el agente causal más fre- La recogida de coprocultivo está indicada sólo en cuente es el rotavirus. aquellos casos que muestren un interés epidemioló-• Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemen- gico o de salud pública, en casos de diarrea prolonga- te contaminados (huevos, pollos). da, en niños inmunodeprimidos o con deposiciones• Antecedentes de introducción de alimentos nuevos. con sangre y moco que puedan ser susceptibles de tra-• Historia previa de ingestión de medicamentos (laxan- tamiento, para el diagnóstico diferencial cuando se tes, antibióticos). sospecha otro diagnóstico (como enfermedad infla-• Características de las deposiciones. matoria intestinal) o en presencia de un brote epidé-• La fiebre elevada (> 40ºC), la presencia de sangre en mico. las heces, el dolor abdominal y las manifestaciones neurológicas centrales sugieren una etiología bacte- riana, mientras que los vómitos y la sintomatología 4.3. COMPLICACIONES respiratoria van a favor de una causa vírica. La complicación principal –y casi exclusiva– a tener• La época del año también nos orienta hacia la posi- en cuenta es la deshidratación9.
  10. 10. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 7 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO TABLA 7. UTILIDAD DE 10 PARÁMETROS CLÍNICOS INDIVIDUALES EN EL DIAGNÓSTICO DE DESHIDRATACIÓN(10) Hallazgo clínico Sensibilidad Especificidad VPP* VPN** Elasticidad cutánea ↓ 0,35 0,97 0,57 0,93 Relleno capilar > 2 seg 0,48 0,96 0,57 0,94 Estado general 0,50 0,91 0,42 0,95 Ausencia de lágrimas 0,67 0,89 0,40 0,96 Respiración alterada 0,43 0,86 0,37 0,94 Mucosas secas 0,80 0,78 0,29 0,99 Ojos hundidos 0,60 0,84 0,29 0,95 Pulso alterado 0,43 0,86 0,25 0,93 Taquicardia (>150 l/min) 0,46 0,79 0,20 0,93 Diuresis ↓ 0,85 0,53 0,17 0,97 * VPP: valor predictivo positivo. **VPN: valor predictivo negativo. Valoración clínica Nivel de evidencia y grado de recomendación El diagnóstico de la GEA es clínico I-A Algunos síntomas pueden sugerir la etiología vírica o bacteriana III-C Las exploraciones complementarias sólo son de utilidad en casos específicos Vb-D La valoración más infalible para determinar la gravedad e instaurar el tratamiento específico es el grado de deshidratación I-A Hay signos clínicos que permiten evaluar el grado de deshidratación III-C Las deshidrataciones pueden ser: suele hacer evaluando una serie de datos clínicos, y es• Isotónicas o isonatrémicas, como consecuencia de la esencial para efectuar un tratamiento adecuado. pérdida de agua y electrólitos en la misma propor- Gorelick et al.10 llevaron a cabo un estudio que nos ción (Na = 130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300 proporciona una información muy útil para valorar clí- mOs/l). Son las más frecuentes. nicamente el estado de hidratación del niño. Para la valo-• Hipotónicas o hiponatrémicas (Na < 130 mEq/l, ración clínica utilizan 10 parámetros clínicos que se osmolaridad < 280 mOs/l), en las que el riesgo de muestran en la tabla 7 y concluyen que la presencia de shock es más importante. menos de 3 hallazgos corresponde a una deshidratación• Hipertónicas o hipernatrémicas (Na >150 mEq/l, leve, 3 o más hallazgos corresponden a una deshidrata- osmolaridad > 300 mOs/l), que si son graves a menu- ción moderada y al menos 6 o 7 deben estar presentes do dan lugar a síntomas neurológicos. para diagnosticar una deshidratación grave. Los tres sig- Según la intensidad, las deshidrataciones se clasifi- nos clínicos mejores para evaluar una deshidratacióncan en leves (pérdidas hídricas del 3-5% del peso cor- son el relleno capilar enlentecido, la disminución de laporal), moderadas (pérdidas del 6-9%) y graves (pérdi- turgencia de la piel (signo del pliegue cutáneo) y unadas superiores al 9%). En la práctica, la catalogación se respiración anormal.
  11. 11. 8 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO 5. ÁRBOL DE DECISIONES Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN 6.2. REHIDRATACIÓN5.1. ÁRBOL DE DECISIONES Diarrea aguda Datos clínicos de causas distintas a una gastroenteritis Sí No Valoración de otros posibles diagnósticos Gastroenteritis aguda Abdomen quirúrgico Invaginación intestinal Valoración de la deshidratación S. hemolítico-urémico No Leve/moderada Grave Factores de riesgo: • SRO 50-100 ml/kg en 4 h • Rehidratación iv • Menor de 6 meses de edad • Valoración • Ingreso hospitalario • Gran número de deposiciones y/o vómitos No Sí Normal No mejoría No mejoría Alta Observación • Rehidratación por sonda • Alimentación ad libitum • Alimentación ad libitum nasogástrica o iv • SRO • SRO (10 ml/kg/deposición) • Valoración 6.2. REHIDRATACIÓN 6. TRATAMIENTO En líneas generales, la actuación en los casos en que hay sospecha o evidencia de deshidratación consiste6.1. INTRODUCCIÓN en1,2,9: En cuanto al abordaje terapéutico debe tenerse en 1. Rehidratación oral durante 4-6 horas, salvo en des-cuenta que la rehidratación es la clave del tratamien- hidrataciones graves, shock o vómitos persistentesto, debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible que lo impidan.y durante el tratamiento de la GEA no debe interrum- 2. Reintroducir la alimentación pronto, ya que esto favo-pirse la alimentación regular. Generalmente los fárma- rece la recuperación de la mucosa intestinal (dis-cos no son necesarios, sin embargo, la duración y la minuye el aumento de su permeabilidad, reduce laintensidad de los síntomas pueden reducirse median- gravedad y duración del cuadro diarreico y reduce elte probióticos seleccionados. El tratamiento antibióti- riesgo de malnutrición). La realimentación se debeco, en la mayoría de los casos, no es necesario y pue- hacer con una dieta normal (líquidos y sólidos) perode inducir el estatus de portador en el caso de infección de fácil digestión, manteniendo la administración depor Salmonella. El tratamiento antibiótico es efectivo solución de rehidratación oral (SRO) de manteni-principalmente en la shigelosis y en los estadios ini- miento si persisten las pérdidas diarreicas. No estáciales de la infección por Campylobacter. La prevención indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni decon vacunas antirrotavirus se recomienda para todos leche diluida. Si el niño tomaba leche materna, estalos niños. no debe suspenderse en ningún momento.
  12. 12. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 9 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO De forma pormenorizada, la actuación recomenda- 6.3. ALIMENTACIÓNda según el grado de deshidratación es1: Diferentes estudios11-20 indican que la alimentaciónA. Deshidratación mínima o sin deshidratación: habitual de los niños con GEA debe mantenerse en el a) Terapia de rehidratación: no aplicable. caso que el niño no esté deshidratado. Si lo estuviera, b) Reposición de las pérdidas: debe reiniciarse la alimentación no más allá de las 6 – < 10 kg de peso: 60-120 mL de SRO por cada horas tras el inicio de la rehidratación. deposición diarreica o episodio de vómitos; Con esta intervención se reduce la duración de la – > 10 kg de peso: 120-240 mL de SRO por cada diarrea, se acelera la ganancia de peso y se reduce la deposición diarreica o episodio de vómitos. estancia hospitalaria. Aunque la heterogeneidad de los c) Nutrición: continuar con la lactancia materna o pacientes en estos estudios era muy amplia, hay una reiniciar la dieta normal para la edad tras la hidra- gran unanimidad en los resultados obtenidos. tación inicial, asegurando una ingestión calórica En relación a la utilización de fórmulas diluidas o no, adecuada de mantenimiento. un metanálisis de 14 estudios21 muestra que las diferen-B. Deshidratación leve o moderada: cias entre fórmulas no diluidas o diluidas en cuanto a a) Terapia de rehidratación: SRO, 50-100 mL/kg de fracaso terapéutico está al límite de la significación esta- peso en 3-4 horas. dística (16% frente al 12%, p= 0,05). Sin embargo, se b) Reposición de pérdidas: igual que en A. observa que en los casos más graves las fórmulas no c) Nutrición: igual que en A. diluidas tienen más fracasos que las fórmulas diluidasC. Deshidratación grave tributaria de ingreso hospita- (20% frente al 13%, p= 0,003). Esta diferencia no se ve lario: en los casos de GEA leve o moderada. a) Terapia de rehidratación: suero fisiológico o solu- Estudios más recientes22-28 corroboran estos resulta- ción Ringer lactato, 20 mL/kg de peso por vía dos. endovenosa, repetido a la misma dosis hasta que En cuanto a la utilización de leche libre de lactosa mejore la perfusión y el estado mental; a partir de u originaria de la soja, no existe ninguna evidencia de entonces, administrar 100 ml/kg de SRO en 4 que mejore los resultados terapéuticos21,25,26,29,30. horas o solución glucoelectrolítica intravenosa En relación a la utilización de una dieta astringente (glucosado al 5% en suero salino 1/2) en cantidad como arroz, manzana, pan tostado, yogures, etc., no hay doble a las necesidades de mantenimiento. estudios bien diseñados que permitan aportar eviden- b) Reposición de pérdidas: igual que en A. Si fuese cias concluyentes. incapaz de beber, administrar los líquidos a tra- Las bebidas con alto contenido en azúcar como vés de una sonda nasogástrica o administrar una zumos, refrescos o infusiones no deben administrarse. solución endovenosa con glucosa al 5% en sue- En dos estudios31-33 se ha observado que incrementan el ro salino 1/4 con 20 mEq/L de cloruro potásico. número de deposiciones aunque permitan una más rápi- c) Nutrición: igual que en A. da ganancia de peso. La rehidratación se hace con una SRO hipotónica(Na: 60 mmol/L, glucosa: 74-111 mmol/L). Nunca se Alimentación Nivel de evidencia y grado recomendacióndeben utilizar preparados caseros debido al riesgo de Mantener la alimentación en los I-Adesequilibrio en sus componentes. niños con GEA o reintroducirla En principio, la presencia de vómitos esporádicos no antes de las 5 h de la instauracióncontraindica la rehidratación oral. de la rehidratación La realimentación se debe hacer I-A con una dieta normal (líquidos y Rehidratación Nivel de evidencia y sólidos) pero de fácil digestión, grado recomendación manteniendo la administración de SRO de mantenimiento si persisten Rehidratación oral durante 4-6 horas, I-A las pérdidas diarreicas. No está salvo en deshidrataciones graves, shock indicado el uso de fórmulas lácteas o vómitos persistentes que la impidan especiales ni de leche diluida .../...
  13. 13. 10 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO con 1.788 participantes se evaluó la eficacia de la lope- Alimentación Nivel de evidencia y ramida en el tratamiento de la diarrea aguda en niños grado recomendación menores de 12 años35. La mayoría de los ensayos clíni- Si el niño recibía lactancia materna, III-C cos presentaban importantes limitaciones. Ocurrieron ésta no debe suspenderse en ningún momento efectos adversos graves, definidos como letargia o muer- te, en 8 de los 972 pacientes tratados con loperamida y No utilizar fórmulas diluidas como I-A sustitución de las fórmulas normales en ninguno de los 764 tratados con placebo. Todos los efectos adversos graves sucedieron en menores de 3 No hay evidencias sobre la utilidad de V-D dietas restrictivas años. Los autores concluyeron que en niños menores de 3 años, malnutridos, moderada o gravemente deshidra- No se recomiendan bebidas o zumos III-C con alto contenido en azúcar tados o con diarrea sanguinolenta, el riesgo de efectos adversos contrarrestaba los beneficios del fármaco, inclu- so a dosis menores de 0,25 mg/kg/día. Por el contrario, en los niños mayores de 3 años sin o con deshidratación6.4.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO mínima, la loperamida puede resultar una ayuda útil a la rehidratación oral1.6.4.1. Antieméticos A pesar de que los vómitos son un síntoma habitual Inhibidores de la motilidad Nivel de evidencia yen los niños con gastroenteritis, su tratamiento es con- (loperamida) grado recomendacióntrovertido. Si bien las sociedades científicas y los grupos No deben utilizarse en el tratamiento II-Bde expertos recomiendan no usar los antieméticos debi- de la GEA en niñosdo a los efectos adversos potenciales (por ejemplo, seda-ción y efectos extrapiramidales con la metoclopramida)y los cuestionables beneficios, los médicos y cuidadores 6.4.3. Antisecretoresestán interesados en intervenciones que faciliten la rehi- El racecadotrilo es un profármaco que necesita serdratación oral. Aunque los antieméticos reducen el hidrolizado a su metabolito activo tiorfán, un inhibidornúmero de episodios de vómitos, pueden producir un de la encefalinasa, que al evitar la destrucción de las ence-aumento de la incidencia de diarrea, independiente- falinas (opioides endógenos) prolonga su efecto antise-mente del efecto procinético de algunos, que se ha con- cretor. Reduce la secreción de agua y electrólitos en elsiderado como resultado de la retención de líquidos y intestino. Un ensayo clínico aleatorizado en 135 niñostoxinas que se hubieran eliminado por el proceso del hospitalizados de entre 3 y 35 meses (media 13 meses)vómito. Sin embargo los antieméticos pueden ser valio- con diarrea acuosa demostró que, aquellos que se some-sos en niños seleccionados con vómitos graves1,33,34. Hay tieron a tratamiento con racecadotrilo más rehidrataciónque considerar además que el ondansetron no tiene la oral presentaron una media de evacuaciones durante 48indicación aceptada en nuestro entorno sanitario. horas menor de forma estadísticamente significativa, que los que recibieron placebo más rehidratación oral. Tam- Antieméticos (metoclopramida, Nivel de evidencia y bién requirieron una menor ingesta de solución de rehi- ondansetrón) grado recomendación dratación oral y el número de curaciones en 5 días fue A pesar de algunos beneficios clíni- II-B superior en el grupo con tratamiento activo que no en cos, se sugiere que los antieméticos el grupo con placebo. Los grupos no difirieron en cuan- no se usen rutinariamente para tratar to a la presentación de efectos adversos36. los vómitos En otro ensayo clínico con el mismo producto, se reclutaron 172 niños de entre 3 meses y 4 años (media6.4.2. Inhibidores de la motilidad 12,8 meses), llegando a las mismas conclusiones que el La loperamida es un agonista de los receptores opioi- trabajo anterior. En este estudio no se encontraron dife-des que reduce la motilidad intestinal. En una revisión rencias entre tratamientos en función de la infección porsistemática con un metanálisis de 13 ensayos clínicos rotavirus37.
  14. 14. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 11 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO Finalmente, un tercer ensayo clínico en 166 niños de las cepas entéricas patógenas. También se les atri-hospitalizados de edades comprendidas entre los 3 buye la secreción de substancias antibacterianas, com-meses y los 3 años, halló una reducción estadísticamen- pitiendo con los patógenos y previniendo su adhesiónte significativa en el número de visitas al departamen- al epitelio intestinal, compitiendo por los nutrientesto de urgencias y en el número de deposiciones después necesarios para la supervivencia de los patógenos, pro-de haber iniciado el tratamiento con racecadotrilo38. duciendo un efecto antitoxina y revertiendo algunas de Durante la revisión de la versión final de la Guía las consecuencias de la infección en el epitelio intesti-Europea para el Tratamiento de la Gastroenteritis Agu- nal, tales como los cambios secretorios y la migraciónda en Niños, el uso de racecadotrilo fue ampliamente de neutrófilos. Los probióticos son capaces de modu-discutido. La evidencia recopilada en los tres estudios lar el sistema inmune y de regular la respuesta inmu-citados, estudios relativamente pequeños y con proble- ne celular a la alergia39.mas metodológicos, realizados en países desarrollados Existen en la literatura cuatro metanálisis sobre la efi-y en vías de desarrollo, se basa principalmente en datos cacia de los probióticos en el tratamiento de la GEA.de pacientes ingresados y no tiene en cuenta aspectos En el primero40 se evaluaron diez ensayos clínicos alea-concernientes a la seguridad pendientes de resolverse torizados y controlados de probióticos frente a placebodurante la vigilancia postcomercialización. Debería por en niños de 1 a 48 meses con diarrea infecciosa aguda.tanto considerarse su uso después de estudios prospec- Todos los estudios involucraron pacientes hospitalizadostivos bien diseñados de eficacia y seguridad en niños excepto uno que incluía un pequeño grupo de pacientesambulatorios1. ambulatorios, la mayoría en países desarrollados. El segundo metanálisis41 evaluó 9 ensayos clínicos Fármacos antisecretores Nivel de evidencia y aleatorizados y controlados en donde se comparaba el (racecadotrilo) grado recomendación tratamiento con distintas especies de Lactobacillus y pla- Podría considerarse su uso en la GEA II-B cebo. Sería recomendable hacerlo después El tercer metanálisis42 incluyó un total de 18 ensayos de confirmar su eficacia y seguridad clínicos aleatorizados y controlados con diferentes cepas en estudios ad hoc de probióticos. El cuarto metanálisis43 incluyó un total de 23 estu- dios y 1.917 pacientes distribuidos en 1.449 niños o jóve-6.4.4. Probióticos nes menores de 18 años y 352 adultos. Se evaluaron dis- Los organismos productores de ácido láctico se intro- tintos probióticos, todos fueron bacilos acidolácticos,dujeron como fármacos con la idea de acidificar el con- excepto en dos estudios en los que se utilizó la levadu-tenido intestinal y, de este modo, evitar el crecimiento ra Saccharomyces boulardii.de los gérmenes de la putrefacción. Los cultivos vivos En todos los estudios incluidos en los metanálisisdiseñados para restablecer o mantener una flora micro- existía una gran variación en los regímenes de trata-biana sana se han denominado probióticos. El Lactoba- miento, así como en el número de organismos admi-cillus bulgaricus, que aparece en la leche que se agria de nistrados, momento de la intervención, modo de admi-modo natural, fue el germen utilizado originariamen- nistración y duración del tratamiento. Los ensayos erante; sin embargo, dada la dificultad existente para que dispares en cuanto a la calidad metodológica así comocrezca en el intestino se emplea el Lactobacillus acido- en la definición y en los resultados de la diarrea. A pesarphilus, que habita en el intestino humano. Los prepa- de la amplia variabilidad entre los estudios, casi todosrados que contienen diversas especies de Lactobacillus mostraban el beneficio de los probióticos en la reduc-se han utilizado en el tratamiento de trastornos gas- ción de la diarrea, siendo este efecto significativo entrointestinales. Otro microorganismo utilizado es la muchos de ellos. En el último metanálisis, el máslevadura Saccharomyces boulardii. La racionalidad para amplio, los resultados agrupados mostraron la reduc-el uso de los probióticos para tratar y prevenir las afec- ción en el riesgo de diarrea a los tres días (riesgo rela-ciones diarreicas se basa en la modificación de la com- tivo 0,66; intervalo de confianza del 95%: 0,55 a 0,77;posición de la flora intestinal evitando el crecimiento modelo de efectos aleatorios; 15 estudios) y la duración
  15. 15. 12 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑOmedia de la diarrea a 30,48 horas (IC 95%: 18,51 a 42,46 sistente en la mezcla de 4 probióticos (Lactobacillus del-horas; modelo de efectos aleatorios, 12 estudios). La bruecki variedad bulgaricus, Streptococcus thermophilus,conclusión de los autores fue que los probióticos pare- Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum) acor-cen ser un complemento útil del tratamiento de rehi- taron la duración de la diarrea en comparación con ladratación para la diarrea infecciosa aguda en adultos y solución de rehidratación oral, mientras que los otrosniños. tres (Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii y Enterococ- Los microorganismos utilizados para la producción cus faecium SF68) no afectaron las variables primariasde yogurt, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bul- (duración de la diarrea y número diario y consistenciagaricus, no se consideran probióticos debido a que no de las heces). Las variables secundarias (duración de lossobreviven la acidez del estómago para poder coloni- vómitos y de la fiebre y tasa de hospitalizaciones) fue-zar el intestino. Un estudio en niños malnutridos ron similares en todos los grupos.encontró que el yogurt en comparación a la leche no La diarrea asociada con antibióticos se define comofue efectivo en la reducción de la duración de la dia- la diarrea sin otra causa que ocurre en asociación con larrea44. administración de antibióticos, siendo su incidencia de La utilización de metanálisis en la verificación de hasta un 30%. Un metanálisis de 5 ensayos clínicos ale-la eficacia de los probióticos ha sido criticada con el atorizados y controlados que evaluaban la eficacia deargumento de que los efectos beneficiosos parecen Saccharomycies boulardii en la reducción de la diarreadeberse a las cepas específicas, y que la agrupación de infecciosa aguda (1.076 participantes) incluyó sólo undatos de diferentes cepas puede comportar conclusio- ensayo realizado en niños de 6 meses a 14 años (269).nes erróneas. Tres recientes metanálisis se han enfoca- En este trabajo se observó como la levadura Saccharomy-do a probióticos únicos. El primero45 efectuado con cin- ces boulardii redujo el riesgo de diarrea asociada a anti-co ensayos clínicos aleatorizados y controlados (619 bióticos de un 17,2% a un 6,7% (RR = 0,43, IC 95%: 0,23pacientes) demostró que la levadura Saccharomyces bou- a 0,78, modelo de efectos aleatorios). El número nece-lardii redujo la duración de la diarrea en comparación sario de pacientes a tratar para prevenir un caso de dia-con el placebo o la no intervención. Estos resultados rrea fue 10 (IC 95%: 7 a 16). Los autores concluyeronse han corroborado en otro metanálisis más reciente que Saccharomyces boulardii era efectivo para prevenir ladel mismo autor en el que se han incluido 7 estudios diarrea asociada a antibióticos en pacientes con trata-y 944 pacientes en el análisis46. El tercero47 a partir de miento antibiótico principalmente por afecciones del8 ensayos clínicos aleatorizados y controlados en 988 tracto respiratorio49.niños con diarrea infecciosa aguda, encontró que, com- En otro metanálisis se evaluaron 31 ensayos clíni-parado con los controles, Lactobacillus GG no tuvo nin- cos aleatorizados y controlados realizados en 3.164 suje-guna repercusión en el volumen de las heces (2 ensa- tos para evaluar la capacidad de los probióticos en layos clínicos con 303 participantes). Sin embargo, este curación de la diarrea asociada a antibióticos y en el tra-probiótico se vinculó con una disminución estadística- tamiento de la infección por Clostridium difficile50. De lamente significativa de la duración de la diarrea (7 ensa- agrupación de 25 de los ensayos clínicos (2.810 sujetos)yos clínicos con 876 pacientes), particularmente en la se dedujo que los probióticos reducían significativa-diarrea producida por rotavirus y en el riesgo de dia- mente el riesgo relativo de la diarrea asociada a anti-rrea de duración superior a 7 días. Se concluyó que el bióticos (RR = 0,43, IC 95% 0,31 a 0,58; p < 0,001). Deuso de Lactobacillus GG se asocia con un beneficio clí- los 6 restantes ensayos clínicos se dedujo eficacia esta-nico moderado. Estos hallazgos se deben interpretar dísticamente significativa en la prevención de la infec-con prudencia debido a las importantes limitaciones ción por Clostridium difficile (RR = 0,59, IC 95%: 0,41metodológicas y a la heterogeneidad de la mayoría de a 0,85; p < 0,005). Destacan como efectivos tres tiposlos estudios. de probióticos, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG En un reciente ensayo clínico48 aleatorizado y con- y mezclas de probióticos en las que como elementotrolado con 5 preparados de probióticos administrados común aparecía Lactobacillus acidophilus. Tan sólo Sac-en paralelo a pacientes ambulatorios con GEA, dos de charomyces boulardii se mostró útil en la infección porestas preparaciones, la de Lactobacillus GG y una con- Clostridium difficile.
  16. 16. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 13 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO En una revisión de la Cochrane de 10 ensayos clí- tratamiento de la diarrea acuosa (principalmente pornicos aleatorizados y controlados en 1.015 niños trata- rotavirus) en niños.dos y 971 controles, en los que se evaluaba la eficacia de En nuestro entorno sanitario, alguno de los probió-los probióticos coadministrados con antibióticos en la ticos existentes en forma de especialidad farmacéuti-prevención de la diarrea secundaria al uso de antibióti- ca en el mercado tan sólo contienen bacterias muer-cos en niños (de 0 a 18 años), seis de los estudios utili- tas, no existe en la oferta el Lactobacillus GG comozaron un agente probiótico de una cepa y cuatro com- especialidad farmacéutica, pero sí se encuentra en algu-binaron dos cepas de probiótico. En siete estudios, la na fórmula láctea de continuación. Tan sólo existe unaintervención de probióticos se comparó con un grupo especialidad farmacéutica que contenga Saccharomy-controlado con placebo, dos ensayos compararon los ces boulardii.probióticos con atención convencional y un ensayo com-paró los probióticos con ningún tratamiento. El análisis Probióticos (Lactobacillus GG Nivel de evidencia ypor protocolo de 9 de los 10 ensayos que informaban y Saccharomyces boulardii) grado recomendaciónsobre la incidencia de diarrea, dio resultados estadísti- Los probióticos, utilizados a dosis II-Bcamente significativos a favor de los probióticos sobre apropiadas, han mostrado beneficioslos controles activos/no activos (RR 0,49; IC del 95%: en metanálisis de ensayos clínicos0,32 a 0,74). Sin embargo, el análisis por intención de aleatorizados y controlados comotratar reveló resultados generales no significativos (RR terapia adyuvante a la rehidratación0,90; IC del 95%: 0,50 a 1,63). La dosificación diaria deprobiótico/s varió enormemente (de 2 a 40 mil millones Lactobacillus GG ha demostrado I-A eficacia en metanálisis de ensayosde UFC/día). Los análisis efectuados en relación con las clínicos aleatorizados y controladosdosis utilizadas revelaron que cuando se utilizaban dosiselevadas se obtenían resultados significativos en cuan- Saccharomyces boulardii ha demostrado I-Ato a la prevención de la diarrea. No se informó sobre eficacia en metanálisis de ensayosningún evento adverso grave en 5 de los ensayos en los clínicos aleatorizados y controladosque se describían los efectos adversos (n= 647). El usode Lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii se planteacomo una opción prometedora para la coadministracióncon antibióticos, aunque todavía no se refiere su uso 6.4.5. Homeopatíarutinario51. El papel de la homeopatía en el tratamiento de la Un estudio reciente en 100 niños de 3 meses a 10 diarrea aguda infantil es controvertido. Un metanálisisaños de edad evaluó la eficacia de Saccharomyces boular- relativamente reciente53 de 3 ensayos clínicos aleatori-dii en la diarrea aguda52. Se asignaron de forma alterna- zados y controlados, llevados a cabo en Nicaragua yda, a la mitad se les trató con la levadura 250 mg dos Nepal, que involucraban a 242 niños de 6 meses a 5 añosveces al día durante 5 días junto con la solución de rehi- de edad sugería que algunos tratamientos homeopáti-dratación oral, y al grupo control tan sólo con la solu- cos disminuían la duración de la diarrea aguda en losción de rehidratación oral. La duración media de la dia- niños.rrea en el grupo tratado fue de 3,08 días, mientras que En un ensayo clínico aleatorizado y controlado enen el grupo control se mantuvo en 4,68 días (p < 0,05). 292 niños hondureños con diarrea aguda en el que seLa consistencia de las heces al tercer día fue normal en probaba una combinación de los cinco tratamientos38 de 50 (76%) pacientes en el grupo tratado con Sac- homeopáticos únicos más habituales, la combinacióncharomyces boulardii y en 12 de 50 (24%) en el grupo no redujo de forma significativa la duración o severidadcontrol (p = 0,019). de la diarrea aguda54. En resumen, los datos de varios metanálisis mues- Los resultados de estos estudios no se pueden extra-tran efectos estadísticamente significativos y beneficios polar a la población europea y los mecanismos exactosclínicos moderados de determinadas cepas de probió- de acción de los productos homeopáticos no se hanticos (Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii) en el demostrado.
  17. 17. 14 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑO Homeopatía Nivel de evidencia y Oligoelementos (zinc) Nivel de evidencia y grado recomendación grado recomendación No hay evidencias suficientes que III-C A pesar de que la UNICEF y la III-C recomienden su uso en GEA en niños OMS recomiendan la administración de suplementos de zinc para la diarrea, no hay evidencias para recomendar su uso en niños europeos a menos que exista malnutrición6.4.6. Plantas medicinales No existen revisiones sistemáticas sobre plantasmedicinales para el tratamiento de la GEA en niños. Unensayo clínico aleatorizado y controlado efectuado con 6.4.8. Ácido fólicoun extracto de raíz de Potentilla tormentilla en 40 niños Aunque se había sugerido que el ácido fólico podríarusos de 3 meses a 7 años con diarrea por rotavirus mos- ser eficaz en el tratamiento de la diarrea aguda en niños,tró una reducción estadísticamente significativa en la un ensayo clínico aleatorizado y controlado en 106 niñosduración de la diarrea, sin embargo el tamaño de la de 6 a 23 meses de edad no halló diferencias entre elmuestra es pequeño, la preparación del extracto no esta- ácido fólico y el placebo en el tratamiento de la diarreaba bien estandarizada y podían aparecer efectos adver- acuosa aguda56.sos gastrointestinales55. Ácido fólico Nivel de evidencia y grado recomendación Plantas medicinales Nivel de evidencia y grado recomendación No se recomienda el ácido fólico II-B para el tratamiento de la GEA en niños Hay evidencias insuficientes para III-C pronunciarse a favor o en contra del uso de las plantas medicinales para el tratamiento de la GEA en niños 6.4.9. Antiinfecciosos Independientemente del microorganismo causante, raramente conocido al inicio del cuadro, la GEA es gene-6.4.7. Oligoelementos (micronutrientes) ralmente autolimitada. Incluso sin un tratamiento anti- El zinc es un ión metálico que interviene en la fisio- microbiano específico, la recuperación clínica ocurre enlogía de la absorción a nivel de las microvellosidades unos pocos días y el microorganismo causante se elimi-intestinales. Su déficit es habitual en los niños en los paí- na en un breve período de tiempo, generalmente unosses en vías de desarrollo, dificultando la absorción de pocos días o semanas. Las complicaciones son inhabi-agua y electrólitos e impidiendo la inmunidad celular y tuales1.humoral. Dado que su pérdida es importante durante ladiarrea aguda, hay ensayos clínicos que han evaluado los Antiinfecciosos Nivel de evidencia yefectos de la suplementación en las enfermedades dia- grado recomendaciónrreicas. En los países en vías de desarrollo la suplemen- No debe tratarse con antiinfecciosos II-B a la gran mayoría de niños que,tación con zinc da como resultado reducciones clínica- independientemente de la GEA,mente importantes en la duración y severidad de la suelen estar sanosdiarrea aguda cuando se dan como adyuvante a la tera-péutica de rehidratación oral1. La UNICEF y la OMS reco-miendan la suplementación con zinc (10 mg en niñosmenores a 6 meses de edad y 20 mg en más mayores 6.4.9.1. Antimicrobianos en la GEA bacterianadurante 10-14 días) para los niños con diarrea en los paí- Los antibióticos a los cuales el germen es suscep-ses en vías de desarrollo. El papel de la suplementación tible in vitro no tienen porque ser clínicamente efica-con zinc en niños bien nutridos o en países desarrolla- ces. Las recomendaciones terapéuticas en antibiotico-dos requiere una evaluación más profunda. terapia de la GEA bacteriana deben basarse en
  18. 18. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 15 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑOresultados de estudios clínicos. No hay evidencias y tan Antibióticos en la gastroenteritis Nivel de evidencia ysólo las hay para unas pocas excepciones indicadas más por Salmonella grado recomendaciónadelante. No se recomienda el uso de I-A antibióticos en la GEA por Antibióticos Nivel de evidencia y Salmonella porque puede inducir grado recomendación un estado de portador sano El tratamiento antibiótico para la Vb-D Se sugiere su uso en niños de alto Vb-D GEA bacteriana no es necesario de riesgo, para reducir la posibilidad de forma rutinaria, reservándose a bacteriemia e infección extraintestinal. patógenos específicos o situaciones Se incluyen niños con: deficiencia clínicas definidas inmune subyacente, asplenia anatómica o funcional, tratamiento con corticoides o terapia inmunosupresora, enfermedad inflamatoria intestinal o aclorhidria, y neonatos o lactantes menores de 3 meses6.4.9.1.1. Gastroenteritis por Shigella El tratamiento antibiótico adecuado reduce la dura-ción de la fiebre, la diarrea, la excreción fecal del pató- 6.4.9.1.3. Gatroenteritis por Campylobactergeno y su contagiosidad, así como el riesgo de compli- Un metanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorizados58caciones. La prescripción se guiará por los patrones de doble ciego, controlados con placebo demostró que elsusceptibilidad y resistencias locales. Los antibióticos tratamiento antibiótico de la gastroenteritis causada porefectivos para la shigelosis incluyen las cefalosporinas Campylobacter spp reduce la duración de los síntomasde tercera generación, la azitromicina, el ácido nalidí- intestinales en 1,3 días, siendo el efecto más pronuncia-xico y las fluoroquinolonas cuando no existen otras do si el tratamiento se inicia en los tres primeros días.alternativas. Debido al alto grado de resistencias a nivel El tratamiento también reduce la duración de la excre-mundial, el trimetoprim-sulfametoxazol y la ampicili- ción fecal de Campylobacter spp y por ende su contagio-na sólo se recomiendan si la cepa aislada es suscepti- sidad1.ble o los datos microbiológicos locales sugieren sus-ceptibilidad1. Antibióticos en la gastroenteritis Nivel de evidencia y por Campylobacter grado recomendación Se recomienda principalmente el II-B Antibióticos en la gastroenteritis Nivel de evidencia y por Shigella grado recomendación uso de antibióticos en la forma disentérica de la gastroenteritis Se recomienda el tratamiento II-B por Campylobacter para reducir su antibiótico para la shigelosis cuando contagio. Puede reducir los síntomas existe un alto grado de sospecha o se en los 3 primeros días de la aparición ha comprobado por cultivo de la enfermedad6.4.9.1.2. Gatroenteritis por Salmonella 6.4.9.2 Terapéutica antibiótica empírica en casos esporá- Una revisión sistemática de la Cochrane57 ha demos- dicos de GEAtrado que el tratamiento antibiótico de la gastroenteri- La etiología de la GEA esporádica generalmente setis por Salmonella no afecta la duración de la fiebre o la desconoce al inicio. La clasificación de estos casos endiarrea en niños o adultos sanos cuando se compara con invasiva (o inflamatoria) y acuosa (o no invasiva) nosplacebo o ausencia de tratamiento. El uso de antibióti- ayuda en la decisión de iniciar el tratamiento empíricocos da como resultado cultivos de heces negativos en la con antibióticos1.primera semana de tratamiento, pero un mayor núme- Se define gastroenteritis invasiva (inflamatoria) aque-ro de cultivos positivos después de 3 semanas, acompa- lla con diarrea muco-sanguinolenta de aparición súbi-ñándose de unas tasas de recaída mayores si se compa- ta con fiebre alta. Las etiologías más habituales son Shi-ra con su no utilización1. gella spp, Campylobacter spp y Salmonella enterica. Es
  19. 19. 16 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑOimportante tratar a los niños hospitalizados y a los que heterogeneidad significativa. No hubo pruebas de unaacuden a centros de día para reducir la transmisión. La reducción en la duración o la frecuencia de diarrea conelección de los antimicrobianos se hará en base a la pre- nitazoxanida (RR: 0,83 [IC del 95%: 0,36; 1,94]) y paro-valencia y patrones de resistencia locales de los tres pató- momicina (RR: 0,74 [IC del 95%: 0,42; 1,31]) en compa-genos. Puede considerarse el uso de antibióticos para la ración con el placebo59.diarrea invasiva grave. La Giardia se ha detectado en portadores sanos con La diarrea sanguinolenta con poca fiebre o ausencia una frecuencia del 8-10%. El tratamiento debe conside-de ella es típica de la toxina Shiga producida por la E. rarse cuando no se detecten otros patógenos y los sín-coli pero puede encontrarse en shigelosis o salmone- tomas sean graves o persistentes. Los fármacos de elec-losis leves. Los antibióticos no se recomiendan a menos ción son el metronidazol o el tinidazol1.que la epidemiología sugiera shigelosis. 6.4.9.4. Antimicrobianos en la diarrea del viajero Antibióticos empíricos en el Nivel de evidencia y No existe evidencia en niños menores de 5 años60. tratamiento de casos grado recomendación Sin embargo, los resultados de una revisión sistemática esporádicos de GEA demuestran que el tratamiento antibiótico es efectivo en Puede considerarse el uso de antibió- Vb-D la reducción de la duración y la gravedad de la diarrea en ticos para la diarrea invasiva grave. pacientes adultos con diarrea del viajero, a expensas de No se recomienda el tratamiento antibió- Vb-D un aumento de la incidencia de efectos adversos61. tico en la diarrea acuosa a menos que el niño haya viajado recientemente o haya podido estar expuesto al cólera 6.5. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN Los antibióticos no se recomiendan en Vb-D la diarrea sanguinolenta a menos que la 6.5.1. Medidas generales para la prevención de las epidemiología sugiera shigelosis. GEA La vía parenteral se recomienda antes Vb-D Dado que la vía de contagio principal es la fecal-oral que la oral en: • Niños incapaces de tolerar la es primordial reforzar la higiene ambiental en el medio medicación oral familiar, con una limpieza adecuada de las manos y los • Niños con déficit inmune subyacente objetos empleados en la manipulación de niños con cua- que tienen GEA febril dros de diarrea. • Toxemia severa o sospecha de bacteriemia La GEA por rotavirus (RV) es la que ha motivado más • Neonatos o lactantes menores de 3 meses con fiebre esfuerzos de prevención en nuestro medio. En teoría, evitar el contacto con personas infectadas reduce al míni- mo el riesgo de desarrollar una GEA. Sin embargo, en la práctica su utilidad es limitada ya que la infección por6.4.9.3. Antimicrobianos en la gastroenteritis inducida rotavirus es omnipresente y la mayoría de los niños sepor parásitos infectan al menos una vez antes de los 5 años de edad. Los parásitos que más frecuentemente causan dia- Algunas infecciones son asintomáticas, pero contagio-rrea son Cryptosporidium y Giardia lamblia, aunque el sas, y además a menudo la eliminación fecal de rotavi-papel de la última es incierto en los países europeos. La rus es prolongada62.infección por Cryptosporidium es frecuente en los dos Entre los niños hospitalizados, es esencial estable-primeros años de vida y los síntomas son generalmen- cer medidas rigurosas de aislamiento de contacto.te leves, no precisando intervenciones diagnósticas o El rotavirus puede sobrevivir en las manos por loterapéuticas. Un metanálisis de la Cochrane confirma la menos 4 horas, en tejidos y materiales como la ropa o ins-ausencia de evidencia para fármacos eficaces en el tra- trumentos médicos durante varios días y hasta 10 días entamiento de la criptosporidiosis. Se incluyeron siete ensa- superficies no porosas en un ambiente seco de baja hume-yos con 169 participantes. En cinco estudios se reclu- dad. La propagación a través del medio ambiente se pue-taron 130 adultos con SIDA. Había pruebas de una de minimizar con el uso de ciertos desinfectantes, tales
  20. 20. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA 17 GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑOcomo el hipoclorito o dicloroisocianato de sodio o una gran cantidad de muertes que este microorganismo oca-solución de etanol al 70% que también inactiva el virus. siona en los países en vías de desarrollo. No obstante, El lavado de manos con agua y jabón es la princi- la necesidad de la vacuna no ha sido igualmente apre-pal medida higiénica, pero no hay que olvidar el uso de ciada en los países industrializados63 donde el rotavirusdesinfectantes hidroalcohólicos para eliminar los rota- es la causa principal de GEA en el niño en Europa y lavirus de la piel: el isopropanol al 70% y el etanol al 70% mayoría de niños sufren un episodio de GEA en los 3son más eficaces que los jabones en la reducción de los primeros años de su vida.títulos de RV en las yemas de los dedos. Sin embargo, En la actualidad disponemos de dos vacunas, unano se ha estudiado adecuadamente mediante ensayos monovalente de virus humanos atenuados (cepaclínicos controlados la eficacia de estas intervenciones RIX4414): Rotarix® (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixen-para la prevención de la GEA por rotavirus. Por otra par- sart, Bélgica), y otra pentavalente a base de virus huma-te, es difícil conseguir un cumplimiento sostenido rigu- nos y bovinos reagrupados: RotaTeq® (Sanofi Pasteurroso de estas medidas a largo plazo. MSD, París, Francia). Los rotavirus humanos salvajes no La lactancia materna tiene múltiples beneficios para dan lugar a un mayor riesgo de invaginación intesti-el desarrollo de los niños. Diversas organizaciones, inclui- nal, por lo que una vacuna derivada de virus humanosdas la Organización Mundial de la Salud y la Academia es poco probable que se asocie con invaginación. PorAmericana de Pediatría, recomiendan que los niños sean otra parte, los rotavirus de la especie bovina se multipli-alimentados con leche materna exclusivamente duran- can de manera mucho menos eficiente en el huéspedte los primeros 5 a 6 meses de vida, y que sean alimen- humano que los rotavirus de mono Rhesus, y rara veztados con leche materna junto con otros alimentos provocan síntomas clínicos tales como fiebre, indican-durante al menos 12 meses. do una vez más la falta de asociación con invaginación La lactancia materna constituye sin ninguna duda el intestinal. Pero lo más definitivo ha sido que ambas vacu-alimento ideal para el recién nacido y el lactante. nas se han sometido a rigurosos ensayos clínicos, inclui- Varios estudios observacionales han demostrado que dos los ensayos de seguridad a gran escala para la inva-la lactancia materna exclusiva protege contra las enferme- ginación intestinal, con cifras de 60.000 a 70.000dades diarreicas en los niños tanto en los países desarro- pacientes en cada estudio. Los resultados, garantizan-llados como en los países en vías de desarrollo. Aunque do su seguridad y la total ausencia de relación con ellos resultados de los estudios observacionales son varia- desarrollo de invaginación intestinal, han permitido lables y muchos de ellos están sujetos al sesgo, parece que aprobación de las dos vacunas.la lactancia materna exclusiva puede ofrecer algún grado Hay varias razones de peso para la adopción de lade la protección contra la GEA por RV durante los prime- vacunación frente a rotavirus en los niños sanos en paí-ros meses de vida; sin embargo, no hay evidencia de que ses de toda Europa. En primer lugar, la infección porla protección sea a más largo plazo una vez que la alimen- rotavirus afecta de manera universal a los niños peque-tación con lactancia materna exclusiva se acaba. ños, y no hay factores de riesgo conocidos que permi- tan predecir con la suficiente sensibilidad y especifici- Prevención Nivel de evidencia y dad la gravedad potencial de la infección, lo que impide grado recomendación establecer un programa de inmunización selectiva. Las medidas higiénicas favorecen I-A En segundo lugar, las mejoras en las prácticas higié- la prevención del contagio del rotavirus nicas generales y especialmente de las manos compor- La lactancia materna constituye una II-B tan beneficios limitados para la prevención de la enfer- medida preventiva frente a las GEA medad, y el cumplimiento a largo plazo con estos regímenes puede ser problemático. En tercer lugar, aunque en Europa está generaliza- do el uso de soluciones de rehidratación como trata-6.5.2.Vacunación frente a rotavirus miento médico de los niños con GEA, el rotavirus toda- Está ampliamente aceptado a nivel mundial la impor- vía causa considerable morbilidad, con al menos 87.000tancia de la vacunación frente al rotavirus debido a la niños de corta edad hospitalizados cada año como con-
  21. 21. 18 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GASTROENTERITIS AGUDA EN EL NIÑOsecuencia de una GEA por rotavirus con deshidratación. denció un riesgo mayor de invaginación intestinal enPor último, la infección natural con diferentes serotipos el grupo vacunado en comparación con el grupo pla-de rotavirus reduce la frecuencia de episodios posterio- cebo.res y protege contra la enfermedad de manera clínica- RotaTeq®. En los ensayos clínicos realizados la efi-mente significativa. Por tanto, la vacunación en los pri- cacia de la vacunación con pauta completa de tres dosismeros meses de vida, antes de la primera infección por frente a gastroenteritis por rotavirus de cualquier gra-rotavirus, prevendrá la mayoría de los casos más graves vedad fue del 75%, llegando al 98% en la protecciónde la enfermedad en los niños. frente a gastroenteritis severa por rotavirus, con una reducción del 86% en la demanda de visitas médicas yInmunogenicidad, eficacia y seguridad del 94,5% de las hospitalizaciones por gastroenteritis Rotarix®. Durante el primer año de vida, la eficacia por rotavirus (59% de reducción de las hospitalizacio-de la vacuna contra la gastroenteritis grave por rotavi- nes por gastroenteritis de cualquier etiología) en los dosrus tras dos dosis de Rotarix® fue del 95,8%, y del 79% años siguientes a la vacunación. No se ha evidenciadoen el segundo año de vida. La eficacia de la vacuna con- una menor respuesta inmune en la administración simul-tra cualquier gastroenteritis por rotavirus estuvo com- tánea con las vacunas frente a Hib; antineumocócicaprendida entre el 79,6% y el 92,1%. La eficacia en la pre- conjugada; HB; IPV; DTaP.vención de la hospitalización por gastroenteritis por La eficacia vacunal no se ve afectada por la lactan-rotavirus fue cercana al 100%. En todos los estudios de cia materna, por la administración de otras vacunaseficacia se ha demostrado protección para la cepa homó- infantiles ni por la edad gestacional del neonato.loga G1 y protección cruzada para otros serotipos no En el estudio de efectos adversos en 71.725 niñosG1, como G2, G3, G4 y G9. Globalmente, la eficacia incluidos en los ensayos clínicos de fase III no se evi-de la vacuna fue del 74% para la gastroenteritis grave denció una mayor frecuencia de efectos adversos gra-causada por serotipos diferentes al G164. ves o riesgo de muerte súbita mayor en vacunados que Los estudios de coadministración han demostrado en niños no vacunados. Los efectos secundarios meno-que Rotarix® puede administrarse concomitantemente res demostrados en los 42 días tras la vacunación fue-con las vacunas, monovalentes o combinadas: DTPw, ron diarrea (presente en el 24% en vacunados frente alDTPa, Hib,OPV, IPV, hepatitis B, vacuna antineumo- 21% en no vacunados), vómitos (15% frente al 14%)cócica conjugada y antimeningocócica C conjugada. nasofaringitis (7% frente al 6%), otitis media (15% fren- La seguridad de la vacuna fue estudiada tras la admi- te al 13%) y broncoespasmo (1,1% frente al 0,7%)65.nistración de más de 72.930 dosis de Rotarix® a 37.216 El riesgo de invaginación intestinal ha sido evalua-lactantes en los primeros 6 meses de vida64. El perfil de do también en los 71.725 niños estudiados65, con segui-reacciones adversas observado en los lactantes que reci- miento a los 7,14 y 42 días tras la aplicación de cada dosisbieron Rotarix® fue similar al de los lactantes que reci- y 6 meses y 1 año tras la vacunación completa. Se detec-bieron placebo. No se observó incremento en la inci- taron 6 casos en niños vacunados frente a 5 en no vacu-dencia o severidad de estas reacciones con la segunda nados (RR 1,6; CI = 0,4-6,4) en los 42 días tras la vacu-dosis. Las reacciones adversas más frecuentes fueron nación, y 13 frente a 15 casos en el año de seguimientoirritabilidad y pérdida de apetito, diarrea, vómito, flatu- RR 0,9; CI = 0,4-1,9).lencia, dolor abdominal, regurgitación de la comida, fie-bre y fatiga. Menos del 1% de los niños vacunados pre-sentaron llanto o alteraciones del sueño, siendo muy Vacunación Nivel de evidencia yraros los efectos secundarios como rash, rinorrea o gas- grado recomendacióntroenteritis. La vacunación frente a rotavirus I-A La incidencia de invaginación intestinal fue estu- protege de la GEA por este virusdiada en el seguimiento de 63.225 lactantes. No se evi-

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