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GENERALIDADES:
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GENERALIDADES
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GENERALIDADES (ejemplos)
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GENERALIDADES (ejemplos)
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Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico - Programa de Nutrición en Enfermedades Crónicas -
En el embarazo: Programación perinatal y síndrome metabólico
* Dra. Rosalía Beristain

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En el embarazo: Programación perinatal y síndrome metabólico

  1. 1. 0 5 10 15 20 25 30 Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto Peso al nacer IMC adulto Yarbrough DE, et al. Diabetes Care 1998; 21:1652-1658.
  2. 2. Regulación epigenetica: La programación en la vida temprana de las enfermedades del adulto y procesos metabólicos fue descrito por la bien conocida hipótesis de Barker en el 2004, ésta establece que la exposición prenatal a extremos nutricionales o exposición ambiental durante el desarrollo in útero puede programar subsecuente homeostasis fisiológica y metabólica en la vida adulta, esto ha sido reconocido por la observación de que los niños con peso bajo al nacer están en riesgo elevado de enfermedades metabólicas y cardiovasculares como adulto Roth CL, Sathyanarayana S. 2012 Gluckman PD, 2007
  3. 3. Los efectos epigenèticos sobre la expresión génica durante el desarrollo fetal, debido a la obesidad materna y/o hábitos alimentarios durante el embarazo, pueden representar efectos permanentes sobre la expresión génica en las vidas adultas de la descendencia, ignoramos los efectos en la vida postnatal temprana de las interacciones entre la alimentación-genes, alimentación-epigenes y alimentación-microbiota intestinal, sobre la progresión de las vías de desarrollo que llevan a alteraciones en la grasa corporal, distribución de la grasa corporal, secreción de hormonas adipocíticas o maduración del intestino y el apetito hipotalámicos y los sistemas reguladores de la saciedad Bier 2007
  4. 4. GENERALIDADES: - El tradicional enfoque de la genética en el desarrollo de las enfermedades enfatiza cambios en la secuencia del ADN, tales como los polimorfismos, mutaciones, deleciones e inserciones - En años recientes un nuevo concepto en los cambios genéticos y en la herencia ha emergido, mejorando nuestra habilidad para entender como todas las células pueden contener el mismo ADN pero ha variado la expresión de genes dependiendo del tejido y medio ambiente específico - Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  5. 5. GENERALIDADES - La epigenètica, es el estudio de los cambios heredables en la expresión potencial de los genes que puede ocurrir sin cambios en la secuencia del ADN - Factores exógenos que causan cambios epigenèticos, que pueden ocurrir sobre el curso de una vida, tales como el estrés y la exposición a tóxicos ambientales - Las células responden a señalizaciones a través de hormonas endógenas, factores nutricionales, exposición ambiental por lo que la expresión de los genes cambia de acuerdo a esto Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  6. 6. GENERALIDADES - Actuales investigaciones epigenèticas se enfocan sobre la impronta o impresión metabólica donde los efectos sobre la expresión del gen y la programación del metabolismo ocurre - La expresión de los genes puede ser afectado por múltiples mecanismos epigeneticos , dos de los cuales son, la metilación del ADN y la modificación de las histonas Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  7. 7. GENERALIDADES - La metilación del ADN ocurre usualmente en las citosinas dentro de las islas del genoma citosina- guanina (CpG), que son regiones de más de 500 pares de bases con contenido de GC mayor del 55% en las secuencias del ADN que están localizadas en las regiones promotoras del 40% de los genes de los mamíferos, haciendo sus funciones extremadamente importantes para la expresión de los genes normalmente - La metilación, adición de un grupo metilo, - CH3, por enlace covalente a estas islas puede llevar a silenciar la expresión de los genes Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  8. 8. GENERALIDADES (ejemplos) - La hipometilaciòn ha sido asociada con estabilidad reducida de los cromosomas y la función del genoma cambiada - La metilación del ADN puede regular numerosos procesos celulares, incluyendo estructura/ remodelación de la cromatina, inactivación del cromosoma X e impronta o impresión genómica - Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  9. 9. GENERALIDADES (ejemplos) - Mutaciones en los genes que codifican a la leptina pueden causar obesidad en los humanos y la región promotora de este gen tiene alta densidad de sitios CpG, haciéndola altamente susceptible a la metilación del ADN - En la diabetes neonatal transitoria se han encontrado patrones de metilación anormales en varios genes impresos dentro de los leucocitos - Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  10. 10. GENERALIDADES (ejemplos) - El Sx de Prader-Willi, caracterizado por obesidad hiperfàgica y casos concretos son el resultado de una región impresa del cromosoma 15 como clásico ejemplo de silenciador epigenètico - En suma la nutrición en una generación puede cambiar el riesgo para diabetes en el futuro, sugiriendo que los cambios epigenèticos pueden afectar el riesgo de diabetes Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  11. 11. GENERALIDADES - La modificación de histonas es otro mecanismo epigenètico, el cual puede funcionar por sí mismo o en combinación con la metilación del ADN para producir cambios en la expresión de los genes - En su estructura física normal, el ADN se envuelve alrededor de las proteínas histonas en una forma llamada cromatina Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  12. 12. GENERALIDADES - Las modificaciones de las histonas tales como la acetilación, metilación y fosforilaciòn pueden inactivar o activar la transcripción - La acetilación de las colas de las proteínas H3 y H4 generalmente tiende a significar regiones transcripcionalmente activas competentes y la hipoacetilaciòn ha sido encontrada en regiones transcripcionalmente inactivas - La metilación de histonas puede ser un marcador de incrementada actividad de la cromatina Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  13. 13. GENERALIDADES - La epigenètica explica la modulación de la transcripción de los genes por mecanismos diferentes a los cambios en la secuencia de ADN subyacente - Esto permitirá algo de plasticidad necesaria para compensaciones metabólicas y responder al RCIU (retraso en el crecimiento intrauterino), llevando a cabo modificaciones sutiles en el fenotipo - El RCIU está acompañado por cambios en la cantidad y actividad de las enzimas responsables de los cambios epigenèticos(esto ha sido bien ejemplificado en animales de experimentación) Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  14. 14. Actualmente se ha aclarado gracias a estudios de experimentación animal que el “cableado” de los circuitos neuronales hipotalámicos responsables de la regulación del apetito y la saciedad está influido por la leptina circulante durante períodos de desarrollo críticos, con el resultado de cambios permanentes en el modo de funcionamiento del sistema regulador hipotalámico e intestinal a lo largo de la vida ulterior. Por lo tanto, cabe la posibilidad de no lograr fácilmente soluciones simples para reequilibrar la ecuación del equilibrio energético durante las últimas fases de la infancia o en la vida adulta Bier 2007
  15. 15. Fisiopatogenia - Señalamiento de péptidos producidos en tejidos periféricos tales como intestino, tejido adiposo y páncreas se comunican con centros cerebrales , como el hipotálamo y rombencefalo, para manejar la homeostasis energètica - Estos mecànismos regulatorios de ingesta de energía y almacenamiento han evolucionado durante largos períodos de hambre en la evolución del hombre para proteger a las especies de la extinción Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  16. 16. Fisiopatogenia - Esta ahora claro que estos circuitos están influenciados por factores ambientales pre y postnatales que incluyen disrupciones químicas endocrinológicas - El sistema regulatorio del apetito hipotalámico se desarrolla y madura in útero y en la infancia temprana e involucra vías de señalización que son importantes también para la regulación de la instalación de la pubertad Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  17. 17. Fisiopatogenia - Recientes estudios en humanos y en animales han mostrado que las vías metabólicas involucradas en la regulación del crecimiento, ganancia del peso corporal y maduración sexual son grandemente afectadas por la programación epigenètica que puede impactar tanto a las generaciones actuales como futuras - En particular, las fase de desarrollo intrauterino y de la infancia temprana (de alta plasticidad), son susceptibles a factores que afectan la programación metabólica que por lo tanto afectan la función metabólica a través de la vida Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  18. 18. Fisiopatogenia - Los niños nacidos pequeños para la edad gestacional, con condiciones de pobreza nutricional durante la gestación pueden modificar sus sistemas metabólicos para adaptarse a una expectativa de subnutrición crónica - Son potencialmente pobremente equipados para hacer frente a las dietas densamente energéticas y son posiblemente programados para almacenar tanta energía como sea posible, llevando a posterior obesidad, síndrome metabólico, regulación alterada de la pubertad normal y pronta instalación de enfermedad cardiovascular Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  19. 19. Fisiopatogenia Los niños con peso bajo para edad gestacional (PBEG) están en riesgo de desarrollar anormalidades endocrinológicas : * Disminuida sensibilidad a la hormona de crecimiento (talla baja) * Prematura o exagerada adrenarca Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  20. 20. Fisiopatogenia * Temprana y rápida progresión de la pubertad, mayor HFE y HL, menor inhibina B (niñas con mayor riego de enfermedad de ovarios poliquìsticos y menarca prematura, 5-12 meses más temprana y los niños con mayor probabilidad de testículos no descendidos) * Mayor probabilidad de desarrollar adiposidad central, resistencia a la insulina y leptina, síndrome metabólico, dislipidemia, diabetes y enfermedad cardiovascular en su vida posterior que los niños nacidos de peso normal Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  21. 21. Mecànismos Endocrinológicos de la Regulación del Peso Corporal y del Crecimiento: * El hipotálamo es el centro regulador de la homeostasis energética, ya que sus núcleos son el órgano blanco de nutrientes como ácidos grasos, glucosa y aminoácidos, péptidos circulantes, incluyendo leptina, insulina, hormonas intestinales como el péptido YY y la grelina, cambios en los niveles circulantes de estas señales metabólicas pueden disparar potentes respuestas que afectan la ingesta de alimentos y el gasto de energía Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  22. 22. Mecànismos Endocrinológicos de la Regulación del Peso Corporal y del Crecimiento: * La insulina y la leptina juegan un papel clave en la ingesta alimentaria y gasto de energía, ya que los niveles de ambas son proporcionales a la grasa corporal ya que interactúan con sus respectivos receptores expresados en el núcleo arcuato , un área clave hipotalámica cerebral , la cual transmite señales periféricas de regulación de peso a otras áreas cerebrales Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  23. 23. * El principal fenotipo neuronal en la regulación hipotalámica de la ingesta de energía y gasto energético parece ser por la proopiomelanocortina (POMC) y el neuropèptido Y/péptido agouti-relacionado (NPY/AgRP) producidos en neuronas que se encuentran concentradas en el núcleo arcuato * Adicionalmente una hormona estimulante α- melanocito (α-MSH) un producto post- traduccional de la prohormona POMC, es también una neuropèptido clave de la regulación del peso Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  24. 24. * Otra región cerebral involucrada en la homeostasis energètica es el núcleo ventromedial el cual contiene neuronas con acido gama amino butírico (GABA) ergico y el factor neurotròfico derivado cerebral anorexigènico (BDNF), que es importante para la neurotransmisión dependiente de insulina y la regulación del sistema nervioso autónomo salida del cerebro * El núcleo paraventricular contiene una variedad de péptidos supresores del apetito tales como el factor liberador de corticotrofina (CRF) y la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) y así regula la secreción endócrina periférica Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  25. 25. *Existe una cercana relación entre el BDNF y la leptina, por lo que este juega un importante papel en la regulación del apetito * En el neonato domina la regulación neuropèptido Y (ergica) * En el neonato domina la regulación neuropèptido Y (ergica), así promoviendo al parecer el balance energético positivo necesario para el crecimiento, posteriormente en el desarrollo el aporte del NPY disminuye mientras que el de la melanocortina aumenta * Estos cambios indican un “switch de desarrollo” en la regulación del balance energético Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  26. 26. Consecuencias del Retraso en el Crecimiento Intrauterino Sobre la Composición Corporal: - Esta bien establecido que el RCIU y peso bajo al nacer (SGA), son asociados con incremento en la proporción de obesidad, enfermedad cardiaca coronaria e infarto en la vida de adulto - Los niños pueden compensar su pequeño peso al nacer por un crecimiento de recuperación sí después del nacimiento son expuestos a una mejor nutrición, sin embargo un crecimiento rápido agrava el riesgo de las enfermedades descritas Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  27. 27. Consecuencias del Retraso en el Crecimiento Intrauterino Sobre la Composición Corporal: - En RCIU inducido por carencia de adecuada nutrición esta asociado con incrementado riesgo de desarrollar reducida masa celular β y diabetes tipo 2, esta reducción de la masa celular β puede estar presente al nacer o desarrollarse después durante la adolescencia, la mayor expansión de esta masa celular toma lugar en la segunda mitad del desarrollo prenatal, por lo que se produce una deficiente secreción de insulina posteriormente en la vida Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  28. 28. *La mayor ingesta calórica con fórmulas lácteas comparadas con el seno materno se ha asociado con mayor riesgo de obesidad en la vida posterior * En modelos animales al comparar ratas con peso normal y desnutridas se observo que la proporción en la disposición de proteínas era igual pero la aposición o acreción de grasa era el doble, potencialmente causada por supresión sostenida de la termogénesis y del gasto energético Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  29. 29. * El metabolismo ahorrador que lleva al catch-up en la ganancia de peso, pero desproporcionada acumulación de grasa esta caracterizada por la resistencia a la leptina y a la insulina en el músculo esquelético así como a la híper-sensibilidad a la insulina por el tejido adiposo * Estas alteraciones en el metabolismo de la insulina y de la leptina permite la homeostasis de la glicemia y la rápida reposición de las reservas grasas, pero produce el riesgo de obesidad y enfermedades cardiovasculares en particular en el contexto de un estilo de vida occidentalizado con escasa actividad física y alta ingesta de dietas densamente energéticas ricas en grasas y carbohidratos refinados Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  30. 30. * Aunado al peso bajo para la edad gestacional (SGA), incrementado peso al nacer, desnutrición materna así como la obesidad materna y diabetes mellitus han sido identificados como factores de riesgo para consecuencias metabólicas a largo plazo y obesidad en el niño * En algunos estudios se ha asociado el aumento de 1 kg en el peso promedio de un R/N de término con un incremento en un 40% del riesgo de ser obeso a la edad de 9-14 años, así como una rápida y desproporcionada expansión de la masa grasa en comparación a la masa magra en niños nacidos con SGA en comparación con niños con peso adecuado para edad gestacional (AGA) Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  31. 31. * También la adiposidad paterna y materna se correlacionan con un mayor peso al nacer de sus hijos, siendo de mayor fuerza de asociación la adiposidad materna que la paterna, sugiriendo que junto con los factores genéticos el medio ambiente intrauterino juega un papel importante en el desarrollo de obesidad posterior * En la vida perinatal, la exposición al medio ambiente metabólico alterado tiene consecuencias en la programación de los circuitos regulatorios de energía de la descendencia Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  32. 32. *En ratas la inducción exógena de hiperleptinemia durante los primeros 10 días de vida llevo a resistencia a la leptina en la edad adulta y fue asociada a la disminución de la expresión del receptor de leptina hipotalámico y una incrementada expresión de la SOCS-3, un regulador de la señalización de leptina que media la resistencia a la leptina Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  33. 33. * La subnutrición prenatal tiene consecuencias metabólicas a largo plazo resultando en incremento de la grasa corporal total así como elevada concentración de leptina y triglicéridos plasmáticos, hiperfagia, incrementados niveles del NPY y reducida expresión del transductor de señales y activador de transcriptor 3 (STAT3), un efector de la POMC Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  34. 34. * La adaptación permite al feto sobrevivir en una limitada fuerza medio ambiental limitada energéticamente, involucrando la reprogramación de las funciones mitocondriales como expedidor energético que están disminuidas. Y el RCIU en animales exhiben marcada resistencia a la insulina tempranamente en su vida Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  35. 35. * Disminución en la oxidación del piruvato, glutamato, succinato y α-cetoglutarato se ha encontrado en las mitocondrias aisladas del hígado de cachorros con RCIU antes de la instalación de la diabetes * En contraste también el exceso de nutrientes lleva al riesgo del establecimiento de cambios homeostáticos energéticos, llevando a inapropiada percepción de hambre o inanición Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  36. 36. * Incrementada exposición a nutrientes puede llevar a inflamación celular en el hipotálamo activando el señalamiento del factor nuclear κB (NF κB) y llevando a resistencia a la insulina y leptina central y alterando la saciedad resultando en obesidad *Ratones expuestos a temprana sobre nutrición postnatal exhibieron resistencia a la insulina y leptina así como a una elevada propensión al desarrollo de obesidad después de la exposición a una dieta alta en grasas, estos mecanismos pueden explicar el incrementado riesgo de desarrollar obesidad en niños nacidos con SGA Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  37. 37. * Una vez que la obesidad esta instalada las vías regulatorias del peso llegan a estar aún más alteradas lo cual perpetua la ingesta calórica excesiva y la ganancia de peso Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  38. 38. * Se ha encontrado que en niños obesos la fisiología alterada de las hormonas reguladoras del apetito pueden ser encontradas aún antes de que los cambios de los niveles de glicemia ocurran, incluyendo una exagerada elevación de la insulina, aumento romo de la hormona de la saciedad PYY y una disminución roma de la grelina, hormona del hambre, después de una carga oral de glucosa en niños obesos versus niños delgados Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  39. 39. * El crecimiento humano esta regulado por la hormona de crecimiento, la insulina, el factor de crecimiento parecido a la insulina (IGF)-1 y particularmente durante la vida fetal el IGF-II. El peso al nacimiento es un fuerte predictor de crecimiento durante el primer año de vida * En un estudio de estos autores encontraron que gemelos con síndrome de transfusión gemelo- gemelo, encontraron que el IGF-1, la proteína fijadora IGF2 (IGFBP-2), IGF-II, adiponectina, leptina y grelina (en cordón umbilical), estaban asociadas con el peso al nacer y con el crecimiento postnatal en gemelos monocigotos con peso diferente. Identificando al IGF-1 como un buen indicador de crecimiento fetal Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  40. 40. * También encontraron que el peso al nacimiento se correlaciona positivamente con el IGF-1 pero negativamente con la IGFBP2 * Investigaron también los péptidos que juegan un papel importante en la homeostasis energética al nacimiento y después de 1 año, los niveles de adiponectina estaban reducidos en los niños con SGA, la grelina tuvo un fuerte valor pronóstico para el catch-up del crecimiento (p=0.0035) y el aumento en el perímetro cefálico estuvo significativamente correlacionado al aumento del IGF-1 (p < 0.01) así como con el aumento en la leptina (p<0.01), una hormona que juega un papel crítico en el desarrollo neuronal y conexiones intrahipotalamicas y su maduración Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  41. 41. * La leptina, hormona inhibidora del apetito, estimula la secreción de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), un factor permisivo en la instalación de la pubertad de los mamíferos y potencialmente de la menarca, así como los niveles de GnRH y HL dependen de una acumulación crítica de masa grasa como fuente para el inicio de la vida reproductiva de la mujer. Mientras que el NPY, neuropèptido orexigènico, inhibe la instalación de la pubertad Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  42. 42. *Esto puede explicar porque el incremento de adiposidad, como en niñas nacidas con SGA, puede estar asociado con una edad más joven o menor de presentación de la menarca (vía incremento de la leptina), así como la deficiencia de leptina retrasa la maduración puberal debido a niveles bajos de LH, pudiendo ser corregido esto con tratamiento de leptina Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  43. 43. * Filogenéticamente se ha mostrado que la GnRH y la hormona adipocinètica comparten una señalización común en el origen de la evolución * También la instalación de la pubertad es influenciada por complejas redes regulatorias de genes (poligènica) * Por lo que las niñas que tienen sobrepeso presentan su pubertad a edades más tempranas Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  44. 44. * La talla final del adulto depende del crecimiento en las etapas críticas del crecimiento, la mayoría de los adultos con talla baja son el resultado de un crecimiento subnormal en múltiples fases, tales como retardo en crecimiento intrauterino y en etapas tempranas de la vida, aunque los mecanismo aún no se han determinado, se ha mostrado que la nutrición en la etapa postnatal temprana tiene profundos efectos sobre la función somatotròpica en los ratones * En ratas ha sido demostrado que la programación metabólica inducida por el RCIU causa cambios en la acetilación de las histonas en la región promotora del IGF-1 Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  45. 45. *La disrupción de la impronta en el cromosoma 11p15 resulta en dos desordenes de crecimiento fetal con fenotipos opuestos: el Sx de Beckwith- Wiedemann (fenotipo obesogènico) y el de Silver- Russell (fenotipo de falla para crecer/talla baja), en ambos hay defecto en la impronta IGF-2 , lo cuál son dos clásicos ejemplos de impronta o impresión genética * La exposición en la vida temprana a disruptores químicos endócrinos pueden programar la fisiología metabólica a través del mecanismo de los PPARγ (los PPAR α, δ y γ regulan la adipogènesis en el cuerpo, individuos con ciertas variantes de PPARγ muestran obesidad y sensibilidad a la insulina mientras que otros tienen baja masa corporal Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  46. 46. GENOTIPO HEREDADO Medio ambiente prenatal Medio ambiente postnatal EPIGENOTIPO Control hormonal/enzimatico Cambios mùltiples que permiten alta plasticidad del metaboloma F E CRECIMIENTO N O GANANCIA DE PESO T I MADURACION SEXUAL P O Crecimiento Fetal Infancia Niñez Adolescencia
  47. 47. * Estudios epidemiológicos humanos deberían incorporar factores etiológicos múltiples incluyendo nutrición así como exposición a químicos medioambientales * Hay una gran superposición entre los mecanismos neuroendocrinos en la regulación del crecimiento, homeostasis energètica y pubertad * La subnutrición fetal esta acompañada por cambios de secreción hormonal y epigeneticos resultando en un fenotipo ahorrador Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  48. 48. * Esta adaptación puede ser inapropiada para las condiciones medioambientales postnatales resultando en acumulación de grasa corporal y alteración en el crecimiento y maduración sexual, así como desarrollo de obesidad y enfermedad cardiovascular posteriormente en la vida * El rápido catch-up del crecimiento obesogènico puede originarse desde la programación metabólica pre y postnatal temprana, de puntos de ajuste resultantes en resistencia a la insulina y leptina Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  49. 49. * El crecimiento, homeostasis energètica y maduración sexual son regulados por hormonas, genes y epigenètica y son susceptibles a alteraciones debidas a factores ambientales, incluyendo químicos desorganizadores endócrinos * Las vías regulatorias se sobreponen entre los mecànismos neuroendocrinos que regulan la homeostasis energética y la instalación de la pubertad, pueden explicar porque el RCIU afecta no solo el crecimiento postnatal y la ganancia de peso sino también la instalación de la pubertad Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  50. 50. * Mecànismos exactos que unen los factores nutricionales y químicos ambientales con funciones epigenèticas y neuroendocrinas son grandemente desconocidos * En suma la identificación de factores de riesgo que promueven programas metabólicos aberrantes, requieren desarrollar estrategias preventivas nuevas * Por ejemplo, es aún desconocido cual debería de ser la trayectoria óptima para la ganancia de peso y talla en niños nacidos con SGA, para prevenir efectos perjudiciales en la vida posterior (rápido versus crecimiento catch-up “controlado” y ganancia de peso) Roth CL, Sathyanarayana S. 2012
  51. 51. *Futuras investigaciones deberían de incluir modelos complejos de análisis de patrones de crecimiento humano y también de potencial programación metabólica, utilizando enfoques de alto rendimiento genético y epigenètico así como sistemas biológicos y de enfoque metabolomico * La mayoría de los casos de balance energético alterado parecen ser el resultado de una combinación de factores genéticos, epigenèticos y medio ambientales Roth CL, Sathyanarayana S. 2012

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