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Nota descriptiva N°311
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Guías y consensos
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Parámetro usados para definir Obeso metabólicamente sano (OMS):
Parámetro usados para definir Obeso metabólicamente sano (OMS):
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Resultados: El OMS se presentan 9.2% de los (H) y 16.4% (M) .
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INTERVENCIÓN INTENSIVA PARA
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Muchas gracias
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Evolución, gen ahorrador, industrialización,
abundancia, obesidad, SM, DM2, ECV = muerte
¿En la práctica clínica, qué significado tiene el concepto del obeso sano metabólico y él no sano? Screnning, evolución y ...
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¿En la práctica clínica, qué significado tiene el concepto del obeso sano metabólico y él no sano? Screnning, evolución y terapéutica diferente

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Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 - Programa Científico - FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBESIDAD - Dra. Imperia Brajkovich - Profesor Titular y Ex-Jefe de Catedra, Servicio de Medicina Interna B, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela.
Presidente Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad 2013-2016

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¿En la práctica clínica, qué significado tiene el concepto del obeso sano metabólico y él no sano? Screnning, evolución y terapéutica diferente

  1. 1. El Obeso metabólicamente Sano y el obeso metabólicamente no sano! “ 7 CONFERENCIA CIENTIFICA ANUAL SOBRE SINDROME METABOLICO” 13,14,15 de agosto del 2015 Vital Statistic:Vital Statistic: Waist CircumferenceWaist Circumference Dra. Imperia E. Brajkovich M. Medicina Interna-Endocrinologìa Profesor Titular y ex-Jefe de Catedra Servicio de Medicina Interna B Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela Presidente de FLASO Director de EIM Venezuela Presidente de SVEM Ex-presidente de AVESO (Venezuela)
  2. 2. PANORAMA ACTUAL DE LA OBESIDAD Coloquio Integral en Salud –”Pasos firmes hacia la Cobertura Universal “. Poliforum Leon . 24,25,26 septiembre 2015 Dr Antonio Gonzalez Chávez Servicio de Medicina Interna, Hospital General de México, Dr Eduardo Liceaga Miembro de la ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA.
  3. 3. Diabetes Mellitus tipo 2 descontrol glucemico Enfermedades cardiovasculares1Arterioesclerosis1 HTA 61.6%S/OBESIDAD 80% RESISTENCIAA LA INSULINA/INFLAMACION biomarcadores OBESIDAD ABDOMINAL74.6% INCREMENTO RCV Factores de riesgo asociados en el paciente con DM2 SINDROME METABOLICO 1Ginsberg H, MacCallum PR. The obesity, metabolic syndrome, and type 2 diabetes mellitus pandemic: part I. Increased cardiovascular disease risk and the importance of atherogenic dyslipidemia in persins with the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. J. Cardiometab. Syndr. 2009. 4(2): 113-119; 2Ghosh S, Ashcraft K. An IL-6 link between obesity and cancer. Front. Biosci. 2013. 5:461-478; 3Kivipelto M. Cerebral embolism and Alzheimer’s disease. B. M. J. 2006. 322(7550):1104-1105; 4Volzke H. Multicusality in fatty liver disease: is there a rationale to distinguish between alcoholic and non-alcoholic origin?. World J. Gastroenterol. 2012. 18(27):3492-3501. Dislipidemias TG≥150 (43.7),HDL-C menor 40(69.3). ACIDO URICO
  4. 4. Prevalencia del Sx. Metabólico en México.Ensanut 2006 0 10 20 30 40 50 CHD DM2 EVC OBA Porcentaje(%) 82.3 87.5 43.1 72.6 Síndrome Metábolico Fuente: Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. Et al.Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245 Fuente: Diabetes Care 2003:26:1635
  5. 5. “OBESIDAD: termino apropiado? (“obesity” derivada de obesitas, obdere, o ob + edere ) todos significando exceso de grasa o de alimentos “fatness” or “to overeat” y no reflejando la fisiopatologia : 18 de junio de 2013 Enfermedad crónica basada en adiposidad (adiposity-based chronic disease (ABCD)”
  6. 6. Nota descriptiva N°311 Enero de 2015 • Datos sobre el sobrepeso y la obesidad • En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso de los cuales, más de 600 millones eran obesos. • La prevalencia mundial de la obesidad se ha multiplicado por más de dos entre 1980 y 2014. 2014 sobrepeso obesidad hombres 38% 11% Mujeres 40% 15%
  7. 7. Obesidad en Latinoamérica
  8. 8. Dentro de las distintas causas que afectan la obesidad, es importante notar que la evolución de la obesidad en la población mayor a 15 años desde el año 2000 al 2012 ha crecido a una tasa anual promedio de 4,7%, porcentaje muy similar a la tasa de crecimiento en valor constante de la comida rápida que creció a un ritmo de 4,6%-.
  9. 9. 19 causas de muertes atribuidas en enfermedades crónicas causas por pais e ingreso económico, 2008 > 5,3 Millones muertes I-Min Lee et al, Lancet , 9-19, July 2012
  10. 10. Guías y consensos
  11. 11. Nueva clasificacion de los Estadios de obesidad : Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Estadios : descripción y sus modificaciones Conceptuales Modificaciones de la definición ESTADIO 0: • No aparente factores de riesgo (TA, lípidos, GA, no sintomas o signos o limitaciones ) • No reporte de datos alterados ESTADIO 1: • Presencia de factores subclínicos relacionados (TA borderline, enzimas hepáticas, lipidos y glucosa alteradas) • Sintomas leves (disnea, al ejercicio), fatiga, dolores artralgias, etc) • Psicopatología leve • Leve compromiso del bienestar • PA ≥130/85 y/o <125/75 mm Hg para individuos con DM2 • GA ≥100 and <125 mg·dL–1 • Colesterol ≥200 and<240 mg·dL–1 • Triglicéridos ≥150 and<200 mg·dL–1 • Disnea durante cualquier actividad física
  12. 12. Nueva clasificacion de los Estadios de obesidad : Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Estadios : descripción y sus modificaciones Conceptuales Modificaciones de la definición ESTADIO 2: • Presencia de comorbilidades establecidas (HTA, dislipidemia, DM2, osteartritis, SAOS, reflujo GE, SOP, ansiedad, etc) • Limitaciones moderadas en actividades cotidianas • Moderado compromiso del bienestar • HTA bajo tto BP ≥140/90 mm Hg or 130 /80 for individuos con DM2 • GA ≥125 mg·dL–1 • Colesterol ≥240 mg·dL–1 • Hipercolesterolemia en tto • hipertrigliceridemia en tto • Trigliceridos ≥200 mg·dL–1 • HDL < 40 mg·dL–1 • Gota • Depresión o luce triste, desanimado • Fatiga • Incontinencia urinaria • Dolor espalda • artralgia y/o rigidez • se siente enfermo o impedido
  13. 13. Nueva clasificacion de los Estadios de obesidad : Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Estadios : descripcion y sus modificaciones Conceptuales Modificaciones de la definición ESTADIO 3 : • Daño a organo (IM, ICC, complicaciones de DM , osteoartritis incapacitante, etc.) • bienestar comprometida • Dolor precordial en reposo • Dolor precordial al ejercicio • IM, ICC, paro cardíaco • Limitación funcional importante • Artritis limitante ESTADIO 4: • Severas limitaciones relacionados con comobilidades crónicas • Severo compromiso psicológico • Severa limitación física • Severo compromiso del bienestar • Compromiso severo e incapacitante
  14. 14. Curva de mortalidad-acondicionamiento físico: En 13.344 M/H edad media. Como será la curva en el futuro cuando hay > tiempo sentado y < ejercicio estructurado??? Porcentaje de cambios luego de 4 meses de ejercicio estructurado GP HbA1c CT HDL LDL TG
  15. 15. Conclusión: mayor ACR fue asociado a menor riesgo CV y mortalidad por todas las causas. Por cada 1-MET / 13% (H) y 15% (M). Siendo necesario 8 Mets para H y 6 Mets para M. A favor de: Baja ACR Alto ACR A favor de: Baja ACR Alto ACR A favor de: Baja ACR Alto ACR A favor de: Baja ACR Alto ACR Definir la relación cuantitativa entre ACR y mortalidad por todas las causas y por ECV en H y M aparentemente sanas. Revision sistemática por MEDLINE (1966-2008) y EMBASE (1980-2008).con dos autores independientes en mas de 84.000 participantes. El ACR cómo la máxima capacidad respiratoria expresada en METs. Los que tenian una ACR baja tenia un RR de 1.7 para cualquier causa de mortalidad y 1.5 para CV. Todas causas de mortalidad en hombres mortalidad CV en hombres Mortalidad CV en mujeres Todas causas de mortalidad en mujeres
  16. 16. VitalStatistic: VitalStatistic:WaistCircumference WaistCircumference La circunferencia de la cintura como surrogado de obesidad abdominal y de insulino resistencia Herramienta ùtil y fàcil de realizar para el clìnico con un sencillo entrenamiento Grasa Subcutánea Plano Muscular Grasa Intra Abdominal y Epicárdica
  17. 17. PC = 90 cm (Mujer) y 94 cm (Hombre)
  18. 18. Peso saludable
  19. 19. TABLA 2: Diagnóstico de las anormalidades metabólicas de los fenotipos por medio de sus marcadores cardiometabólicos: Anormalidades Cardiometabólicos a considerar: 1) TA elevada > 130/85 mmHg o en tto 2) Triglicéridos elevados > 150 mg/dl 3) Disminución de HDL : 40 mg/dl (H) y ,50 mg/dl (M) o tto 4) Glucosa elevada: GA > 100 mg/dl o tto 5) Insulino-resistencia: Homa-IR > 2.52 6) Inflamación sistémica: PCRus : 5.07 mg/L Diagnostico: Metabólicamente no sano: individuos con > 2 anormalidades Metabólicamente sano: < 1 anormalidad
  20. 20. Peso normal y diferentes % de grasa corporal con criterios de síndrome metabólico: HOMBRE Peso normal y diferentes % de grasa corporal con criterios de síndrome metabólico: MUJER
  21. 21. Caracteristicas Metabolicamente sano peso nomal Obeso a riesgo Obeso Metabolicamente sano Metabolicamante obeso peso normal Grasa visceral IMC __ Masa grasa Masa muscular __ __ Insulino-sensibilidad Grasa hepática __ __ trigliceridos HDL __ __
  22. 22. Son todos los obesos iguales?? Conceptos, prevalencia y riesgos fenotipo obeso sano
  23. 23. 5440 participantes del NHANES 1999-2004 , se midieron medidas antropométricas y metabólicas. Conclusiones: Entre los adultos de USA, haya alta prevalencia de anormalidades cardiometabólicas entre los de peso normal pero también hay obeso sanos que no presentan anormalidades. Mayores investigaciones se deben realizar. Mujer Hombre MS MNS A) Anormalidades Cardiometabólicos a considerar: 1) TA elevada > 130/85 mmHg o en tto 2) Triglicéridos elevados > 150 mg/dl 3) Disminución de HDL : 40 mg/dl (H) y ,50 mg/dl (M) o tto 4) Glucosa elevada: GA > 100 mg/dl o tto 5) Insulino-resistencia: (Homa-IR > 5.13 (90th percentil) 6) Inflamación sistémica: PCRus>0.1 mg/l (90th percentil) B) Criterio por fenotipos según peso: 1) PN metabólicamente sano: IMC < 25 y < 2 (SM) 2) PN metabólicamente no sano: IMC < 25 y > 2 (SM) 3) SP metabólicamente sano: IMC: 25.0 a 29.9 y < 2 (SM) 4) SP metabólicamente no sano: IMC: 25.0 a 29.9 y > 2 (SM) 5) OB metabólicamente sano: > 30 y < 2 (SM) 6) OB metabólicamente no sano: > 30 y > 2 (SM) MS MNS Peso normal sobrepeso obeso Peso normal sobrepeso obeso
  24. 24. Parámetro usados para definir Obeso metabólicamente sano (OMS):
  25. 25. Parámetro usados para definir Obeso metabólicamente sano (OMS):
  26. 26. Resultados: Entre los obesos (IMC X 30 kg/m2) la prevalencia de OMS varía: hombres entre 3.3 a 32.1% y en mujeres entre 11.4 a 43.3% de acuerdo al criterio usado. Usando el PC la prevalencia va entre 5.7 a 36.7% (hombre) y 12.2 a 57.5% (mujer). Cuando se usa el % de grasa corporal va de 6.4 and 43.1% (hombre) y 12.0 a 55.5% (mujer). Los OMS tiene menos historia familiar de DM y mayor actividad física. Conclusión: La prevalencia de OMS varía de acuerdo al criterio que se use, se necesita estandarizar el criterio. Usando SM o Homa IMC, PC, grasa corporal Diferentes criterios
  27. 27. Resultados: El OMS se presentan 9.2% de los (H) y 16.4% (M) . Tienen menor glucosa a los 120 min post CTG, menor score de NALFD y score Framinghan que los individuos de peso normal con SM. Prevalencia de personas con o sin SM en cada categoría de IMC en hombres y mujeres Hombres Mujeres NonoSM SM
  28. 28. 340 estudios de Pubmed, 156 de Web of Science y 20 de Cochrane library evaluaron por criterios de NCEP adultos, IR, Metabolicamente sano evaluaron : 1. todas las causas de mortalidad 30% 2. mortalidad CV 14% 3. incidencia de ECV 33% Concepto de metabolicamente sano: • ausencia de criterios de SM. • Otros agregan factores inflamatorios: PCRus como el mayor marcador predictivo CV y criterios de NAFLD. • PC > 90/80 cm., PCRus 3.0 mg/L y glicemia < 100mg/dl La medida mas común de enfermedad subclínica: • El patrón de oro para ateroesclerosis es CAC (CA arterial coronario) • CCT-IMT (mas usada) (grosor de intima media de carótida), • CAC, índice tobillo-brazo (ABI) para evaluar función endotelial. • Ausencia de NAFLD se ha estudiado como potencial marcador de salud metabólica , contribuye a la IR. • Acondicionamiento CR: una menor capacidad respiratorio con VO2 max en obesos no sano.
  29. 29. Factores de riesgo en diferentes fenotipos
  30. 30. TAD HDL Glucosa LDLHoma-IR TG PC TAS SPN ObS PNnS SPnS ObnS SPN ObS PNnS SPnS ObnS Sanos No sanos Sanos No sanos
  31. 31. Metodos: 15,547 participantes con EAC en 5 estudios en 3 continentes. Edad 66 años, 55% hombres. 4.699 muertes con un seguimiento de 4.7 años. Peso normal pero obesidad central. Conclusion:En pacientes con obesidad central y peso normal fue asociado a mayor mortalidad y peor supervivencia Riesgo de mortalidad con peso normal (IMC 22) , SP (IMC 26) y Ob (IMC 30). Medida de PC: 85 y 101 5 años mortalidad en pacientes con Enfermedad Coronaria según IMC y Ob.V. (PC) IMC: Normal:18.5-21.9; 22-24.5; SP: 24.5-29.5 y Ob:>30 1) IMB:22 PC: 85 2) IMC:22 PC: 101 3) IMC:26 PC: 85 4) IMC:30 PC: 85 5) IMC:30 PC: 101 Riesgo mortalidad “peso normal PC elevado; Ob.V.” (Persona 2): Persona 1: HR 1.1 p<0.0001 Persona 3: HR 1.20 (1.09-1.31) p<0.0001 Persona 4: HR 1.61 (1.39-1.86) p <0.0001 Persona 5: HR 1.27 (1.16-1.39) p<0.0001 5 años de mortalidad por grupo
  32. 32. Asociación de anormalidades metabólicas con todas las causas de mortalidad en los estratos según IMC. Análisis ajustado por edad, sexo, fumar, ingesta de frutas y verduras, estado civil y etnicidad. Peso normal sobrepeso Obeso Resumen Estos datos sugieren que el fenotipo OMS tiene una larga variedad según el criterio usado. Sin embargo los individuos OMS no parecen tener bajo riesgo comparado a MSPN sino son similares a los OMNS, por lo que se sugiere revisión de la definición. Todas las causas de mortalidad
  33. 33. Hombre Mujer FRCV óptimos: Colesterol < 180 TA: < 120/80 No fumar No diabetes
  34. 34. Infarto al Miocardio Insuficiencia CardíacaMnS MS M n S M S Riesgo acumulado ajustado por edad : 61.992 sujetos por 12 años M N S M S 34%
  35. 35. Sano Sano Sano No sano No sano No sano Infarto al miocardio Insuficiencia Cardiaca RR crudo y ajustado multivariable de Infarto al miocardio e Insuficiencia Cardíaca por categorías de IMC y estatus metabólico
  36. 36. 550 ptes sin DM por 6 años, siendo contactado cada 6 a 9 meses. Factor de riesgo asociado independiente fue SM y no el IMC Relación entre los 5 componentes de SM La presencia de SM, IMC y la incidencia de IC en 6 años de seguimiento
  37. 37. Incidencia de ICC MS+ MS+ MS + MS + MS + Peso Nornal Grupo sobrepeso Grupo Obeso Tto de acuerdo IMC y SM 550 ptes sin DM por 6 años, siendo contactado cada 6 a 9 meses. Factor de riesgo asociado independiente fue SM y no el IMC MS - MS - MS - No OV no SM no OV +SM OV noSM OV + SM obeso-SM obeso + SM Grupos de IMC con o sin SM
  38. 38. Conclusión: Para DM2 el fenotipo OMS esta asociado con bajo riesgo y para ECV el riesgo esta elevado en ambos fenotipos. MS MnS MS MnS MS MnS
  39. 39. MSPN MSSP MOS MNSPN MNSSP MNSO MSPN MSSP MSO MNSPN MNSSP MNSO MNSPN MNSSP MNSO MSPN MSSP MOS Curva de K-M de sobrevida según IMC y estatus metabólico para un evento CV Curva de K-M de sobrevida según IMC y estatus metabólico para DM2 MSPN MSO MNSPN MSPN MNSSP MNOS
  40. 40. OMS DM OMnS DM
  41. 41. Factores inflamatorios
  42. 42. Inflamación es el mecanismo que une Obesidad y riesgo CV: • Estudio de corte transversal 2047 participantes, 45-74 años en Irlanda (Mitchelstown cohort). • El objetivo principal fue evaluar si hay diferencias entre las citoquinas proinflamatorias, adipocitoquinas, proteinas de fase aguda , factores de coagulación y contaje blanco en las poblaciones divididas segun los diferentes criterios de OMS y OMNS • Resultados: El OMS y el individuo no obeso presenta: bajas concentraciones de componente del complemento C (odds ratios [ORs], 2–3.5) PCRus, TNF, IL-6 (ORs, 1.7–2.9), PAI-1 (ORs, 1.7–2.9), y contaje blanco (ORs, 2.1–2.5) y altos niveles de adiponectina (ORs, 2.6 –4.0) .
  43. 43. Interleucina 12 Peso normal Sobrepeso Obesidad 354 ± 68.39 382.04 ± 58.52273.94± 68.39 Suárez-Álvarez et al. Med Inflamm 2013: 967067
  44. 44. Interleucina 10 Caracterización de la inflamación crónica de origen metabólico en México Peso normal Obesidad mórbida 97.2 ± 10.9113.2 ± 12.1 León-Cabrebra et al. Med Inflamm 2015: 493409 Obesidad mórbida con apnea obstructiva del sueño 74.4 ± 17
  45. 45. Conclusión: Se observa altos niveles de citoquinas pro-inflamatorias y se detecta en etapas tempranas indicando riesgo de obesidad, ECV y SM. No obeso OMS OMNS No obeso OMS OMNS No obeso OMS OMNS Concentración citoquinas en 3 grupos No obeso OMS OMNS IL-6 TNF-α
  46. 46. Media del score de Calcio coronario por imágenes según IR y grados de disglicemia
  47. 47. Hígado graso: esteatosis hepática
  48. 48. El HGNA (NALFD) esta asociado a IR y DM • El progresivo aumento de contenido de IHTG esta asociado a deterioro de la acción de la insulina en los tejidos. • Por lo tanto NAFDL debe considerarse parte del sistema multiórgano a la perturbación de la sensibilidad a la insulina.
  49. 49. El HGNA (NALFD) esta asociado a IR y DM. El propósito de este trabajo fue determinar la relación entre el contenido de triglicerido intrahepático (IHTG) y la acción de la insulina en hígado, musculo esquelético y tejido adiposo en sujetos obesos no diabéticos. Por medio de un clamp euglicémico-hiperinsulinémico y una infusión de isotopo trazador para evaluar función de insulina y un RM por espectroscopia para determinar IHTG. La habilidad de la insulina para suprimir AG del tejido adiposo y estimular la captación de glucosa por el musculo estaba inversamente proporcional al contenido de IHTG. Siendo el mejor predictor de la acción de la insulina en hígado (34%), musculo (42%) y tejido adiposo (44%) independientemente de IMC. Conclusión: Demuestran que el progresivo aumento de contenido de IHTG esta asociado a deterioro de la acción de la insulina en los tejidos. Por lo tanto NAFDL debe considerarse parte del sistema multi órgano a la perturbación de la sensibilidad a la insulina. Tejido adiposo visceral vs contenido IHTG estimulación de glucosa vs contenido IHTGIndice de sensibilidad Hepática vs contenido IHTG
  50. 50. Estos resultados apoyan el concepto que el IHTG es un importante marcador de función metabólica del obeso y demuestra que el aumento de IMC y grasa corporal sola no necesariamente explica las complicaciones metabólicas. Encontramos que el aumento de IMC, grasa corporal y GV no esta asociada al incremento de insulino resistencia o alteraciones en VLDL-TG y VLDLapoB-100 cuando no hay incremento de IHTG.
  51. 51. Conclusiones: Estos resultados demuestran que el descenso de Grasa visceral por medio de la omectomía sola o en combinación con cirugía RYGB, no mejora la función metabólica de los pacientes obeso.
  52. 52. OMN : obeso metabólicamente sano n= 12 OMNS : obeso metabólicamente no sano n= 8 Carácteristicas metabólicas antes y después de la ganancia de peso
  53. 53. OMS : obeso metabólicamente normal n= 12 OMNS : obeso metabólicamente no sano n= 8
  54. 54. Conclusiones y reflexiones
  55. 55. • Primaria = Intervenciones que previenen la enfermedad antes que ocurra. Cambios en el estilo de vida y reducción de factores obesógenos y epigenéticos. • Secundaria= Intervenciones anteriores a la presencia de complicaciones. Cambios de estilo de vida, fármacos como tratamiento y medidas de prevención de complicaciones. • Terciaria = Intervenciones subsecuentes al desarrollo de la complicaciones para tratarlas y limitar sus consecuencias. Incluyendo CEV, tratamiento farmacológico conductual y cirugía bariátrica.
  56. 56. CONCLUSIONES: • KF.1. La obesidad es una enfermedad crónica , una vez diagnosticada debe evaluarse sus complicaciones, usando los algoritmos y centrar el tratamiento en CEV, fármacos o cirugía. • Siendo el sobrepeso tan importante como la obesidad , no debe ser subestimado y debe ser tratado con igual empeño y experticia. • KF.2. Es necesario mejorar los tratamientos dónde juega papel fundamental el cambio ambiental y conductual. • KF.3. Intervenciones que mejoren los desenlaces finales de los pacientes con sobrepeso y obesidad . Demostrando el valor de la combinación de un modelo médico y de salud pública .
  57. 57. Conclusiones: • Pacientes con obesidad tiene mayor riesgo CV que las persona de peso normal • Los datos sugieren que hay un fenotipo de obesidad sana, especialmente si se combina con un alto acondicionamiento físico, disminuyendo así su riesgo CV • Acondicionamiento físico es mas importante que el exceso de grasa (Fitness/fatness), mejorando su pronóstico • A pesar de las evidencias de la paradoja de la obesidad, se sigue insistiendo en la perdida de peso a largo plazo pero con mayor insistencia en la mejoría del acondicionamiento físico con incremento de la actividad cardiorespiratoria y fortaleza muscular
  58. 58. Futuras necesidades en investigación clínica: • consenso en la definición • Estudios que como identificarlo y la su pronóstico o respuesta • La estandarización de la evaluación de los factores de riesgo • Estudios epidemiológicos especialmente en poblaciones de estratos bajos o países emergentes • Determinar los factores epigenéticos que deben estar implícitos en los fenotipos obesos.
  59. 59. INTERVENCIÓN INTENSIVA PARA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA INTERVENCIÓN MÍNIMA Gracias ……………
  60. 60. Muchas gracias
  61. 61. Riesgo de Obesidad 15% infancia 25% edad preescolar 41% edad escolar 75% a los 12 años 90% adolescencia Tendré riesgo de ser un adulto obeso si………. Pediatrics in Review Vol.32 No.9 September 2011
  62. 62. Evolución, gen ahorrador, industrialización, abundancia, obesidad, SM, DM2, ECV = muerte

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